Enfoque-de-la-paciente-con-hemorragia-uterina

1. …………………………………………………
ENFOQUE DE LA PACIENTE
CON HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL

2. DEFINICIÓN: HUA
• “Sangrado del cuerpo uterino que es
anormal en volumen, regularidad y/o el
tiempo, que ha estado presente en la
mayoría de los últimos 6 meses"
FIGO 2009
• La pérdida excesiva de sangre menstrual,
que interfiere en la vida de la mujer a nivel
físico, social, emocional y/o material "
RCOG y ACOG

3. Afecta 14 – 25% de
mujeres en edad
reproductiva
4º causa más comun de
las consultas
ginecológica (RU)
<1% infancia
20% en adolescentes
50% perimenopausia

4. CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual normal es
una manifestación de la
interacción coordinada
dentro del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario.

5. TÉRMINOS
Menorragia Metrorragia
Polimenorrea Oligomenorrea
Menometrorragia
El sistema de la
terminología FIGO
Alteración de la frecuencia
menstrual
Sangrado Menstrual
Irregular
Duración o cantidad
anormal
“ Heavy Menstrual
Bleeding”
Sangrado intermestrual
The FIGO classification system (“PALMCOEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in
non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J
Gynaecol Obstet 2011;113:3-13.

6. CARACTERÍSTICAS DEL CICLO

8. PÓLIPOS
• Proliferaciones epiteliales
derivadas del estroma y
glándulas endometriales.
• Asintomático
• HUA 3,7% - 65%.
• 25% perimenopausia
• Edad
• 1-2% maligna.

10. ADENOMIOSIS
• Glándulas + estroma endometrial en
el espesor del miometrio.
• Diagnóstico histopatológico.
• S e asocia
coexistir
con la
con
edad y puede
los fibromas
(leiomiomas).
• Puede ser tanto focal ó difusa.

11. ADENOMIOSIS
•Adenomioma: adenomiosis
encapsulada por tejido endometrial
(diferenciar de leiomioma).
•Prevalencia 5 – 70%
•Diagnóstico preoperatorio 2.6 – 26%
•Resonancia
•Ecografía tv
•Factores de riesgo: multiparidad, Cx
uterinas (legrados).

13. LEIOMIOMAS
Tumores benignos origen músculo liso (conectivos - fibrosos).
• Subserosos, intramurales, submucosos, ligamentarios.
• 20 - 40% edad reproductiva.
• Edad media 50 años.
• Mujeres negras > blancas.
• Indicación más común histerectomía.

23. MALIGNIDAD
Cáncer de endometrio
• Neoplasia ginecológica más común en el mundo occidental.
• Raro en mujeres premenopáusicas
• Obesidad
• S. metabólico.
• Evaluación ecográfica del endometerio.

24. MALIGNIDAD
FACTORES DE RIESGO
•Edad
•Terapia de estrógenos sin progestágeno
•Tamoxifeno
•Menarca temprana
•Menopausia tardía (55)
•Anovulación crónica
•Obesidad
•Diabetes mellitus
•Tumor secretor de estrógenos
•Antecedente familiar ca de endometrio, ovario, mama o colon

25. MALIGNIDAD
Ca. de cérvix: sangrado intermenstrual persistente.
Ca. Ovario: rara vez se presenta con HUA.
Sarcoma uterino:
• Raro (3 – 7/100.000 en los EE.UU)
• Cirugía por miomas "benignos” (1/340 mujeres).
• La raza negra: doble de riesgo
• Aumenta con la edad (tamoxifeno, radiación pélvica,
herencia y Ca. de celulas renales).

27. COAGULOPATÍA
• 13% con HUA.
• Von Willebrand.
• Anticoagulantes y la
terapia antiagregante
CRITERIOS:
1. Sangrado abundante desde la menarca
2. Uno de los siguientes:
• Hemorragia posparto
• Sangrado quirúrgico
• Sangrado en trabajo dental
3. Dos o mas de los siguientes:
• Equímosis 1-2 veces/mes
• Epistaxis 1-2 veces/mes
• Sangrado por encías frecuente
• Historia familiar

29. OVULACIÓN
• Ciclos anovulatorios: Engrosamiento endometrial
• Extremos de la edad reproductiva:
• Perimenopausia 50%
• Pubertad 25%
• Edad adulta 25%
• SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo.
• Obesidad, anorexia, pérdida de peso, el estrés mental y
la práctica de ejercicio.
• Alteraciones estructurales que empeoran la condición

30. Causas de Anovulación
Fisiológicas Patológicas
Adolescencia Anovulación hiperandrogénica: SOP, tumores
productores de andrógenos
Perimenopausia Enfermedades crónicas
Lactancia Trastornos alimentación (anorexia nerviosa, bulimia)
Embarazo Exceso de ejercicio físico
Hiperprolactinemia/Hipotiroidismo
Enfermedad primaria de la hipófisis
Iatrogenia (Rx o Qx)
Alcohol o abuso de sustancias

32. ENDOMETRIAL
• Diagnóstico por descarte
• Hiperplasia endometrial típica:
• Hiperplasia endometrial
simple: estímulo
estrogénico permanente
• Hiperplasia endometrial
compleja: hiperplasia
adenomatosa sin atipias.

34. IATROGÉNICA
• Terapia hormonal
• Estrógenos sin progestágeno
• Progestina continua
• Agonistas de GnRH ó inhibidores de aromatasa.
• Endometritis asociada a DIU

36. NO CLASIFICADAS
Malformaciones
arteriovenosas
Pseudoaneurismas
endometriales
Hipertrofia
miometrial
Endometritis
crónica (no
asociada a DIU)

38. Imagen
Eco TV, Sonohisterografía, RM o TC
Paraclínicos
PIE, HLG, TSH, TP, TPT, D y G flujo, hormonas, infección.
HC Y EF
Historia ginecológica
ENFOQUE DIAGNÓSTICO

43.  Procedimiento diagnóstico de elección
 Guía para solicitar otras ayudas diagnósticas
 Sensibilidad 80%
 Especificidad 69%
 Endometrio > 4 mm PosMeno
 Sensibilidad 92% Patología Endometrial
Pólipos
Miomas
ULTRASONOGRAFÍA

44. HISTEROSONOGRAFÍA

45. BIOPSIA DE ENDOMETRIO
HUA
• Posmenopausia
• >45 años
• <45 años HUA persistente, falla del manejo médico, factores de riesgo
RESULTADO DE CITOLOGÍA
• AGC – endometrial
• AGC – 35 años o mayor – F.R o síntomas ca endometrio
• Células endometriales en >40 años con HUA o F.R
Otros
• Monitoreo hiperplasia endometrial
• Alto riesgo (ej. Síndrome de Lynch)

46. Anovulación
1 a 2 años postmenarca
50 – 80%.
Persistir 5 años 28%.
Falta maduración H-H-O.
SOP
Alteración eje H-H-O
Exceso de ejercicio
Estrés mental
Anorexia, bulimia
Normal
Ciclos normales son
diferentes mientras
maduración del eje.
HUA: ADOLESCENTES

47. Embarazo Anticonceptivos Endocrinas
Pólipos,
leiomiomas
Infección Neoplasias
HUA: EDAD REPRODUCTIVA

48. Neoplasia
Hiperplasia
endometrial
Hormonal
Pólipos
endometriales
Estrógenos
exógenos,
endometritis
atrófica
Infección
HUA: PERI Y POSMENOPAUSIA

49. Deseo de
fertilidad
Control de
síntomas
Manejo de
comorbilidades
Tratamiento de
causa
subyacente
Objetivos  Individual
ENFOQUE DE MANEJO

50. ¡Gracias!
• Érika Molina Duque
• Médica ginecoobstetra – colposcopia y
patología del TGI