Presentafion

1. HUA
Maria Kamila Rozo

2. Definiciones
• Es un sangrado uterino anormal durante al menos 4 de 6 meses, con sangrado
anormal expresado con un aumento de volumen, irregularidad y/o tiempo.
• La HUA aguda se define como un episodio único de hemorragia uterina grave
que es suficiente para requerir una intervención inmediata para evitar una
mayor pérdida de sangre.
• El término metrorragia ha sido reemplazado por sangrado intermenstrual que
es el sangrado uterino que ocurre entre ciclos menstruales regulares. Puede
ser aleatorio o predecible.
• El sangrado menstrual abundante se define por la descripción de la mujer
del aumento del volumen menstrual que interfiere con su calidad de vida física,
emocional y social. Puede definirse objetivamente por una caída en la
hemoglobina y la cantidad de productos menstruales utilizados, como
tampones y/o toallas sanitarias por día.
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440

3. Patrones de normalidad
Volumen Intervalo Duracion
Menor de 80 ml durante todo el
periodo; se mide por el número de
toallas empapadas, tampones, con la
copa menstrual,
(En volumen se habla de Hiper o hipo)
Debe sangrar cada 28 a 34 días,
algunos libros hablan de 21. Puede
ampliarse el intervalo entre 21-34.
Si sangra antes de cumplir los 21 días
se llama polimenorrea y si los ciclos
tardan más de 34 días se
llama oligomenorrea.
4-7 días. Williams dice que puede ser
de 3-5 días ± 2.

4. CLASIFICACIÓN
FIGO
En la clasificación PALM-COEIN,
PALM se refiere a las causas
estructurales de la HUA y COEIN a las
disfuncionales o no estructurales.
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440

5. P: PÓLIPO
• Los pólipos son proliferaciones epiteliales de las glándulas
endometriales. y tejido estromal, con un pedículo vascular.
• Usualmente son la causa de HUA y de infertilidad.
• Etiología  desconocida.
• Rara vez se malignizan (< 1%)
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440

6. P: PÓLIPO
¿Cómo hacer el diagnóstico?
• Endocervical: al poner el espéculo se puede evidenciar
• Endometrial: se evidencia en ecografía pélvica transvaginal
o si no ha tenido relaciones sexuales transabdominal
¿Cómo es el manejo?
• Endocervical: por medio de torsión, de manera ambulatoria
se gira sobre el mismo eje y sale completo, además, tiene
que mandarse a estudiar por su porcentaje de malignidad.
• Endometrial: se puede hacer legrado/biopsia que raspe la
cavidad endometrial o histeroscopia.

7. • Se ve el útero (borde rojo) que es grande y señalados por las flechas se evidencian los pólipos.
• En la imagen izquierda se ve el pólipo desde una histeroscopia, se ve que tiene un pedículo, por eso
cuando tenemos pólipos endocervicales se pueden girar en su mismo eje.
• Es vascularizado, bien delimitado y rosado; si fuera algo maligno tendría necrosis u otras
características.

9. A: ADENOMIOSIS
• Se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma
dentro del miometrio. Puede ser difuso, focal o polipoide.
• Es una afectación común que causa agrandamiento del útero,
dismenorrea severa, HUA crónica y es usualmente diagnosticada en
mujeres entre los 30-45 años.
• Común posterior a cx uterina, cesárea, etc.

10. A:
ADENOMIOSIS
• Pacientes con dolor menstrual
que se irradia en ocasiones a
región lumbar o miembros
inferiores.
• Al examen físico se tiene un
útero blando porque hay algo
que impide la contracción
muscular.
Leiomioma, quiste miometrial, engrosamiento asimétrico y
heterogéneo del miometrio anterior, irregularidad entre el
endometrio y el engrosamiento del miometrio

11. A: ADENOMIOSIS
• Diagnóstico presuntivo:
• Por las características del dolor de la paciente en su ciclo
menstrual.
• Puede confirmarse con una ecografía transvaginal donde
se evidencian lagunas a nivel del miometrio.
• Diagnóstico definitivo:
• Retirando el útero (no se hace), dx histopatologico. Solo
cuando ya se intentó todo, la paciente se encuentra con
anemia y paridad satisfecha; en pacientes con HUA de
difícil manejo.

12. A: ADENOMIOSIS
• Tratamiento: No existe un tratamiento estándar.
• Asintomática  No se haría nada
• AINES para el dolor
• En algunas ocasiones, como lo que necesito es hacer un bloqueo
hormonal para que el endometrio no viaje hacia el miometrio, se
pueden usar:
• Análogos del GnRH
• ACOS
• Acetato de medroxiprogesterona. (provera 5-10 mg/día desde el
día 16-25 del ciclo, puede darse hasta por 10-14 días cada mes)
• DIU liberador de levonogestrel (Mirena, Kyleena, Jaydess)
• El tratamiento debe mantenerse por lo menos 4 meses para ver si la
paciente tiene mejoría.

13. L: LEIOMIOMA
• Son tumores fibromusculares benignos del miometrio.
• El útero se pone duro e irregular, por eso se debe hacer tacto bimanual.
• Usualmente son asintomáticos, pero cuando incrementan en tamaño
pueden causar morbilidad, dolor perlvico y HUA.

14. L: LEIOMIOMA
• Diagnóstico: ecográfico, histeroscopia
• El mioma que más sangra es el
submucoso o uno de gran tamaño.
• Un mioma pediculado no genera
sangrado en exceso.
• Normalmente son benignos pero
tienen un proceso de degeneración;
un mioma puede volverse quiste, se
puede necrosar, calcificar o hialinizar,
se puede volver un sarcoma uterino
(sería maligno).
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440

15. Clasificación según su
localización

16. L: LEIOMIOMA
• El tratamiento solo debe ser considerado en pacientes sintomáticas
por los efectos adversos del manejo medico y de cirugía.
• Es un tratamiento sintomático
• Leiomioma asintomática:
• No requiere TTO
• Seguimiento ecográfico cada 6-12 meses para ver crecimiento.
• Leiomioma sintomática:
• Depende de la paciente, su fertilidad, comorbilidades y severidad de los síntomas.
• Post-menopausicas: ptes con pariedad satisfecha  manejo medico,
miomectomia

17. L: LEIOMIOMA
• Manejo medico:
• ACOS para reducir sangrado y dolor
• IUD controla el sangrado y el dolor mas no los fibroides
• Anti fibrinoliticos (Acido tranexamico) para reducir sangrado y se utiliza en pacientes que no
quieren utilizar anticonceptivos hormonales.
• AINES para la dismenorrea
• Agonistas del GnRH (leuprolide, gosereline)
• Optimo para el manejo antes de cirugía, no utilizar > 6 meses por riesgo de osteoporosis, depresión, etc.
• Disminuye tamaño y vascularización de leiomiomas y el crecimiento de nuevos tumores
• Quita la menstruación por lo que mejora la anemia en ptes con baja Hb
• Efecto rebote
• Agonistas androgénicos (DANAZOL)  disminuye crecimiento pero tiene EA (perdida de cabello,
edema, acné)

18. L: LEIOMIOMA
• Manejo quirúrgico:
• Miomectomia: se prefiere en fibroides de crecimiento rápido, recurrentes y con
sangrado refractario a manejo medico con síntomas severos.
• Miomectomía histeroscópica: en submucosa, algunos intramurales
• Miomectomia abdominal: por laparoscopia, subserosos e intramurales
• Embolizacion de la arteria uterina (procedimiento radiológico en el que un agente
es inyectado a la arteria uterina para bloquear el flujo sanguíneo al tumor)
• Pacientes con HUA refractaria al manejo medico, dolor severo sin respuesta al tratamiento,
contraindicaciones para cx, deseo de preservar útero mas no fertilidad.
• Histerectomía: manejo definitivo

19. M: MALIGNIDAD
• Se puede tener pacientes con HUA y cáncer de:
• Vulva
• Vagina
• Cervix
• Endometrio
• Pueden tener un proceso antecedente a un cáncer  Hiperplasia
(simple, compleja, con atipia o sin atipia), endometrio grueso {(en
pacientes menopausicas (VN < 4 mm)}
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379. doi:10.1111/jmwh.12440

20. M: MALIGNIDAD
• Debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y
especialmente con factores predisponentes
• Obesidad
• Anovulación crónica asociada por ejemplo a hipotiroidismo
• Endometrio hipertrofiado mayor 15 mm
• Cáncer de cérvix
• Posmenopáusica mayores de 5 mm
• Cérvix de aspecto sano con zona de transformación visible. Dentro del
examen físico indispensable hacer especuloscopia

21. C: COAGULOPATIA
• Espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar
HUA
• Aproximadamente un 13% de las mujeres con sangrado menstrual
abundantes tiene trastornos sistémicos de la hemostasia
bioquímicamente detectables
• Von willenbrand (enfermedad autosomica dominante)
• Pacientes con un historial de epistaxis, anemia y equimosis
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379. doi:10.1111/jmwh.12440

22. C:
COAGULOPATIA
• Tener en cuenta que se
sospecha causa de
trastorno hematológico en
la hemostasia con ciertos
criterios:

23. C: COAGULOPATIA
• Pedir hemograma, factores, tiempos y valoración
por hematología.
• Manejo medico incluye el acido tranexamico,
ACOS, IUD, o ablación endometrial. La
histerectomía es recomendada si fracasa el
manejo medico y si la paciente esta en riesgo
hemodinámico.

24. O: TRASTORNOS O DISFUNCIONES
OVÁRICAS
• Se debe de sospechar si la paciente reporta la menstruación poco
predecible en duración, volumen y tiempo del ciclo durante 4-6 meses.
• La ovulación impredecible o anovulación da como resultado una
sobreestimulación del endometrio debido a la exposición al estrógeno
endógeno
• SOP, obesidad, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, anorexia, perdida de
peso, ejercicio extremo.
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440

25. O: TRASTORNOS O
DISFUNCIONES OVÁRICAS
• Normalmente no causan HUA por grandes
volúmenes, sino que se presentan con cuadros de
oligomenorrea, ciclos más allá de 35 días
• Pedir: TSH, PRL, FSH y LH (bajas: se puede
pensar en una menopausia precoz)
• TTO: ACOS, Provera, medroxiprogesterona
inyectable, IUD

26. E: CAUSAS ENDOMETRIALES / DISFUNCION
ENDOMETRIAL
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440
• Ciclos de frecuencia habitual y de duración normal, con sangrado abundante
• Se han descartado otras causas
• Se da por un trastorno primario en los mecanismos reguladores locales de la
hemostasia endometrial secundarios a 
• Deficiencias en la producción local de vasoconstrictores (la endotelina 1 y la
prostaglandina f2alfa)
• Producción excesiva de activador de plasminógeno  lisis prematura del coagulo en el
endometrio
• Mayor producción local de prostaglandina E2 y prostaciclina I2

27. E: CAUSAS ENDOMETRIALES /
DISFUNCION ENDOMETRIAL
• Normalmente la paciente lo presenta después de
un aborto algún tipo de alteración a nivel del
endometrio, se reporta endometritis, fiebre;
incrementa sospecha
• Terapias recomendadas: AINES, ácido
tranexamico, ACOS, DIU

28. I: IATROGENICAS
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440
• Surge a causa de legrado por aborto retenido, raspado
de endometrio con perforación uterina, sangrado
posterior a la instalación de un DIU.
• Por la toma de algunos medicamentos:
• Si tiene una valvulopatía con recambio valvular y
actualmente usa warfarina (nunca le hicieron control de INR
o tiempos de coagulación)
• Esteroides
• Depresivos hipotalámicos
• Digitalicos
• Fenitoina

29. N: NO CLASIFICABLE
Deneris, A. (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 376–
379. doi:10.1111/jmwh.12440
• Causas inexplicables del HUA o poco entendidas a
causa de inestabilidad endometrial
• Alteraciones/malformaciones arteriovenosas
• Desorden bioquímico que no se ha podido determinar
• Rara vez se enfrenta a una pte sin poder averiguar
la causa.