Las alteraciones del ciclo menstrual son un motivo de consulta frecuente en el grupo de adolescentes, siendo un motivo de preocupación para ellas y sus padres. En la mayor parte de los casos, se debe a una inmadurez del eje hipotálamo -hipófisis- ovario (HHO), sin embargo, es importante destacar que pueden corresponder a la primera manifestación de una enfermedad aguda o crónica o tener implicancias en el futuro reproductivo

1. Trastornos
Mestruales
Modelio de GY0
R2MF Sagrario Aguilar
Sangrado
Uterino Anormal

2. Los trastornos menstruales engloban una serie de procesos relacionados con el ciclo
menstrual, ya sea por alteración en el patrón de sangrado
● por defecto: amenorrea
● por exceso: hemorragia uterina),
● dolor en la aparición del mismo (dismenorrea).
Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de
consulta médica entre las adolescentes
Trastornos Mestruales
Trastornos menstruales de la adolescencia M.J. Rodríguez Jiménez (*) , I. Hernández de la Calle (**) (*) Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. 2014

4. Amenorrea
La amenorrea primaria
es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal
y características sexuales secundarias. Sin embargo, la ausencia de
menarca y cierto desarrollo mamario a los 13 años debe instar a una
evaluación inmediata de la amenorrea primaria.
La amenorrea secundaria
es la ausencia de menstruaciones durante 3 meses en pacientes con ciclos
menstruales regulares o durante ≥ 6 meses en pacientes con menstruaciones
irregulares
“Ausencia de menstruación”
. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice
guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131

5. Fisiológica
■Antes de la pubertad
■Durante el embarazo y la
Lactancia
■Después de la menopausia
Adolescente que:
1. No ha menstruado antes de los 15 a. o dentro de
los 3 a. post telarca
2. No ha menstruado a los 14 a. + signos de
hirsutismo, ejercicio excesivo
Amenorrea secundaria durante 3 meses
Menos de 9 ciclos al año.
Otros: Sx de Turner, virilización evidente,
antecedente de legrado uterino
¿A quiénes evaluar?
Amenorrea. Ho man B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Scha er J.I.(Eds.),
(2020). Williams Ginecología, 4e. McGr

6. La menstruación regular y espontánea requiere:
• Eje endocrino hipotalámico-hipofisario-ovárico funcional
• Endometrio competente para responder a la estimulación de las hormonas
esteroides
• Conducto intacto de salida de los genitales internos a los externos

7. Anamnesis
■Etapas puberales de Tanner
■Menarca
■Características del ciclo
Menstrual
■TA, ejercicio intenso, estrés
■Antecedentes quirúrgicos
■Infecciones
■Otros síntomas
■AHF
■Fármacos
Exploración física
■Aspecto general
■Alteraciones
■Exploración de genitales y patrón de vello
Amenorrea. Ho man B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Scha er J.I.(Eds.), (2020). Williams
Ginecología, 4e. McGr

8. Estudios
Concentraciones de β-hCG
Descartar embarazo
Concentraciones séricas de hormonas
Pruebas primarias
■FSH
■Estradiol
■Prolactina
■TSH con o sin T4 libre
FSH
●Baja: disf(x) hipotalámico-hipofisaria
●Elevada: insuficiencia ovárica prematura
●Normal: defecto anatómico o eugonadotrópico
o enfermedad tiroidea

9. Dismenorrea
● Dolor abdominal bajo o calambres uterinos que ocurren durante los días
previos a la menstruación y/o durante ésta, que generalmente desaparecen al final
de la menstruación. “Menstruación dolorosa”
● Se clasifica en dismenorrea primaria y secundaria
GPC Diagnóstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atención

10. Los factores de riesgo:
• La edad
• Raza
• IMC menor de 20
• Ocupación con alto estrés,
• Tabaquismo
• menarca precoz,
• Síndrome de Tensión premenstrual
• Enfermedad inflamatoria pélvica
crónica
• Oclusión tubaria Bilateral(OTB)
• Infertilidad
• Pérdida repetida de la gestación
• Síndrome ansioso-depresivo
• Abuso sexual
• Alcohol, drogas.
• hiperpolimenorrea,
• Antecedentes familiares de
dismenorrea
Factores protectore
• Multiparidad
• Uso de anticonceptivos
orales
• Ejercicio físico

11. La dismenorrea primaria es causada por actividad miometrial, modulada por la
síntesis de prostaglandinas, ocasionando isquemia uterina la cual desencadena
el dolor.
prostaglandinas F2 (alfa) aumenta = Dismenorrea
Se ha identificado que otro factor que contribuye a la dismenorrea es la
sobreproducción de la vasopresina, hormona que estimula la contracción del
tejido muscular.
Fisiopatología dismenorrea primaria

12. Fisiopatología
dismenorrea
secundaria
Los mecanismos
fisiopatológicos de la
patología pélvica se
sobreponen con los de
la dismenorrea primaria
Causas comunes:
■Endometriosis
■Enfermedad pélvica inflamatoria
■Adenomiosis
■Leiomioma uterino
Causas menos comunes:
■Quiste ovárico con hemorragia
■Torsión ovárica
■Anomalías obstructivas de los conductos müllerianos
■Estenosis cervical
Causas raras:
■Sx. de Asherman
■Sx. de congestión pélvica
■Otras anormalidades uterinas congénitas
■Dispositivos anticonceptivos intrauterinos

13. Diagnostico
Interrogatorio
Semiología del dolor: inicio, localización ,
duración, características, atenuantes,
agravantes, síntomas asociados
Exploración física
1° Sin anormalidades
Inicio:
●Primeros 6 m desde la menarca:
sospechar malformación obstructiva en
tracto genital.
●Después de los 25 a. de edad, sin historia
previa de dolor: endometriosis, EPI,
adenomiosis
Adolescentes sin IVSA: examen pélvico
no necesario; revisar genitales externos
●Px con VSA: exploración pélvica
bimanual y con espejo.

14. ■Sin respuesta al tx
■Sospecha de patología agregada
■Adolescentes: exámen pélvico imposible
o no satisfactorio
■Malformación obstructiva
■Focos endometriósicos grandes
■Tumores pélvicos palpables
■Enfermedad rectovaginal
USG
pélvico Gold Standard en dolor
pélvico crónico
Laparoscopia
dx
RM

15. Tratamiento
No Farmacológico Farmacológico

16. Criterios De Referencia
• Se enviarán las pacientes sin respuesta al tratamiento ofrecido hasta
por 6 meses
• Se enviarán las pacientes con dismenorrea secundaria con sospecha
de:
• Endometriosis
• Malformación Mulleriana
• Pólipos endometriales
• Pacientes con recidiva de dismenorrea posterior a tratamiento
quirúrgico.
• Pacientes con dolor persistente posterior a tratamiento médico y
quirúrgico se recomienda su envió a clínica del dolor.
La referencia debe incluir
• Biometría hematica,
• pruebas de coagulación,
• química sanguínea
• exámen general de orina
• frotis, cultivo de secreción vaginal
• VDRL, HIV (en grupos de riesgo)
• USG Pélvico según el caso y si se cuenta con el recurso.

17. Vigilancia y seguimiento
• En primer nivel se citara a la paciente a los 3 meses posteriores al
tratamiento, si hay mejoría se revalorará en tres meses más.
• Las pacientes a quienes se les realizo algún procedimiento quirúrgico
se les citara a los 7 días y posteriormente cada 3 meses hasta
completar 6 meses.

18. Sagrado uterino anormal
Es la variación del ciclo menstrual normal, e
incluye cambios en la regularidad, frecuencia
del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad
de sangrado menstrual asociadas a su
etiología.
Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orígen no Anatómico

21. Polipo
• La prevalencia se estima entre 10-15% en pacientes
asintomáticas pero puede llegar al 20-30% en pacientes
con sangrado uterino anormal.
Signos y síntomas:
● Menorragia
● Metrorragia
● Sangrado después de las relaciones sexuales (pólipos
endocervicales)
● Dispaurenia (pólipos endocervicales
factores de riesgo.
• Edad
• Obesidad
• HTA
• Uso de tamoxifeno
Pólipo, es una protrusión nodular benigna de la superficie
endometrial, constituida por: glándulas, estroma y vasos
sanguíneos característicos.
)

22. Adenomiosis (A)
Es la existencia de tejido endometrial en el miometrio.
Etiologías:
● Remanentes mullerianos en miometrio
● Reparación tisular miometrial que ocasiona que el endometrio se invagine (cesárea,
legrado con lesión de miometrio)
Factores de riesgo:
● Multiparidad
● Edad
● Mayor exposición a estrógenos
Clínica:
● Dismenorrea
● Dolor pélvico crónico no cíclico
● Infertilidad
Diagnóstico:
● Exploración física con tacto vaginal
(agrandamiento uterino y sensibilidad)
● Ecografía transvaginal
● Resonancia magnética
● Histeroscopia
Tratamiento:
● Histerectomía en pacientes que no desean
reservar su fertilidad
● Anticonceptivos orales combinados
● DIU de levonorgestrel
● Inhibidores de la aromatasa

23. Leiomiomas
Son tumores benignos que se originan a partir del músculo liso del miometrio.
Prevalencia del 20-30% durante la edad reproductiva pero puede llegar hasta el 70%.
Tipos: Submucoso, intramural, subseroso
Factores de riesgo:
● Menarquia temprana
● Nuliparidad
● SOP
● Factores genéticos
● Diabetes
Clínica:
● Menorragia
● Molestias urinarias
● Dismenorrea
● Dispaurenia
Diagnóstico:
● Ultrasonido transabdominal otransvaginal
● Resonancia magnética
Tratamiento:
● Miomectomía
● Histerectomía en pacientes que no
gustan preservar su fertilidad

24. La hiperplasia con atipias, clasificada hoy en día como neoplasia endometrial
intraepitelial Representa el 10% de los casos de sangrado uterino anormal, con
mayor prevalencia en mujeres mayores
Factores de riesgo:
● Obesidad
● Menarquia temprana
● Menopausia tardia
● Diabetes
● Nuliparidad
● SOP
● Antecedentes familiares de
cáncer
● Terapia con tamoxifeno
Diagnóstico:
● Biopsia endometrial
● Histeroscopia
● Legrado
Malignidad
Clínica:
● Asintomatica
● Menorragia
● Hemorragia uterina Tratamiento:
● Miomectomía
● Histerectomía en pacientes
que no gustan preservar su
fertilidad

25. Coagulopatias
El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia
causantes de sangrado uterino anormal.
Diagnostico :
● cuadro hemático
● tiempo de protrombina
● tiempo parcial de tromboplastina
● factor VIII
● factor von Willebrand

26. Trastornos ovulatorios
Causas fisiológicas y patológicas causantes de anovulación

27. Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones
abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores, aumento excesivo en la
producción de plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación y la
prostaciclina.
Pueden existir otros síntomas como:
● Anormalidades en la respuesta inflamatoria local
● Inflamacion o infeccion endometrial
● Aberraciones de la vasculogénesis endometrial
Diagnostico:
● No existen pruebas específicas se debe diagnosticar por medio de exclusión.
Endometriales

28. Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a sangrado uterino anormal:
● dispositivos intrauterinos
● anticonceptivos orales
● Progestágenos
● moduladores de receptores progestacionales
● agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
● anticonvulsivantes
● antibióticos,
● antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de
la dopamina y los anticoagulantes que entran en la categoría
Iatrogenicas

29. No clasificadas
Algunas afecciones pueden contribuir o no a la HUA pero se han definido en forma
deficiente, evaluadas en forma inadecuada o son muy raras. Incluyen :
● Malformaciones arteriovenosas
● Defectos de la cicatriz uterina
● Endometritis crónica
● Hipertrofia del miometrio.

30. CRITERIOS DE REFERENCIA
De primer a segundo nivel de atención
1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han recibido
terapia médica no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.
2. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que persistan
con episodios de sangrado en quienes se han corregido causas posibles de
hemorragia.
3. Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.
4. Pacientes con sospecha de coagulopatía.
5. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la
menarca
HC y EF completa que incluya exploración
ginecológica,
BHC
prueba inmunológica de embarazo,
USG pélvico
resultado de papanicolau:
Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orígen no Anatómico

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