Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 48 años que acude a consulta por disuria, eritema vulvar, prurito vaginal y fiebre. Tras exámenes físicos y de laboratorio, el diagnóstico presuntivo es vaginitis bacteriana. Se realizan pruebas adicionales que muestran la presencia de bacilos gram negativos en la secreción vaginal, confirmando el diagnóstico de vaginitis bacteriana.

1. ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA: MEDICINA INTERNA
SEMESTRE: OCTAVO “A”
PERTENECIENTE: VERÓNICA CABABDIANA
TEMA CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre:G.A.L.A
Edad:48 años.
Sexo:Femenino.
Raza:Mestiza.
Religión:Católica.
Estado Civil:Unión Libre.
Lugar de Nacimiento:Quito.
Residencia Habitual:Riobamba.
Residencia Ocasional:Ninguna.
Instrucción:Bachiller.
Ocupación:Comerciante de madera.
Profesión:Ninguna.
Dirección:Rocafuerte y 12 Octubre.
Fecha ingreso: 15/10/2012
Fecha y hora de elaboración:17/10 /2012. 11:30 pm
Motivo de consulta:
Disuria
Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace 7 días como fecha real y 3 días como fecha aparente sin
causa, presenta disuriade gran intensidad, que se acompaña de eritemavulvar, prurito
vaginal y alza térmica no cuantificada , motivo por el cual utiliza oxido de Zinc(crema
cero) y se realiza ducha vaginales sin obtener resultados. Al momento persiste
sintomatología, razón por la cual acude a consulta externa de este centro de salud,
donde posterior alavaloracióndel facultativo se decide su ingreso.

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Revisión del estado actual y aparatos y sistemas.
Piel y anexos:Sin presencia de patología.
Órganos de los sentidos:Sin presencia de patología.
Cardiocirculatorio:Sin presencia de patología.
Respiratorio:Sin presencia de patología.
Gastrointestinal:Sin presencia de patología.
Anoperineal:Sin presencia de patología.
Osteomuscular:Sin presencia de patología.
Psíquica:Sin presencia de patología.
Antecedentes Personales
PATOLÓGICOS
Clínicos:
DIABETES TIPO 2 desde hace 8 años en tratamiento con INSULINA
LANTUS 46 UI AM - 26 UI PM/ INSULINA CRISTALINA 18-10-
12UI/METFORMINA 1000MG.
HTA desde hace 5 años en tratamiento con ENALAPRIL 20 MG BID
HIPOTIROIDISMO desde hace 8 años en tratamiento con LEVOTIROXINA
O.1 MG QD
Quirúrgicos:
Histerectomía: Hace 3 años por miomatosis.
Traumatismos:
No refiere
Alergias:
No refiere
Antecedentes Patológicos Familiares:
Otros Familiares: No refiere
GINECO – OBSTETRICO
Menarquía:12 años
G: 2 P: 0 C: 2 A: 0
Hijos vivos: 2
FUM: Hace 3 años
Mamografía: Hace dos años

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HÁBITOS
Alimentario: 3 veces al día, dieta, hipoproteica e hipocalórica
Miccional: 10 veces al día.
Defecatorio: 1 vez al día.
Alcoholismo: Negativo.
Tabaquismo: Negativo.
Drogas: Negativo.
Condiciones Socioeconómicas
La paciente vive con esposo y 2 hijos en casa propia, de hormigón armado, cuenta con
3 dormitorios, cocina, baño, posee todos los servicios básicos.
Relaciones intrafamiliares son buenas el ingreso económico es aproximadamente
$300 cada mes.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa dela paciente.
FECHA:17/10/12
REALIZADO POR: Verónica Maribel Cabadiana Morocho
Examen Físico
Signos vitales
 Presión arterial:
o 120/90 (Brazo derecho paciente en posición sentada).
o 110/ 90 (Brazo Izquierdopaciente en posición sentada).
 Pulso:78x´
 Frecuencia Cardiaca:78x´
 Frecuencia Respiratoria:19x´
 Temperatura:36.6°C
Medida Antropométricas
 Peso: 103 kilos
 Talla: 1.62 metros
 IMC: 39.2
 Biotipo: Pícnico.

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Examen Físico General
Paciente consciente, lúcida orientada en tiempo espacio y persona.
Apariencia General:Buena
Estado Nutricional:Regular
Actitud:Decúbito dorsal activo
Piel y anexos
Piel de elasticidad y turgencia conservada,presencia de hematoma a nivel de
muslo derecho de aproximadamente 3 cm de longitud.
Onicomicosis en uñas de los pies.
Llenado capilar 3 segundos.
Cabeza y cuello
Cráneo:Normocefálico, cabello negro de implantación de acuerdo al sexo
Cara:Facies normal.
Ojos:Parpados normales, pupilas isocóricasnormorreactivas a la luz y
acomodación, esclerasanictéricas.
Oídos:Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal.
Nariz:Pirámide nasal de forma y tamaño normal, fosas nasales permeables.
Boca y labios:Mucosas orales húmedas, lengua húmeda rosada de forma y
tamaño normal, piezas dentales completas en buen estado, orofaringe
normal.
Cuello: Tiroides OB, no se palpan adenopatías.
Tórax
Pulmones
Inspección:Caja torácica simétrica, movimientos respiratorios conservados.
Palpación: Frémito y expansibilidad conservada.
Percusión:Claridad Pulmonar conservada.
Auscultación:Murmullo Vesicular presente.
Corazón
Inspección:Ápex no visible.

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Palpación:Ápex palpable a nivel del quinto espacio intercostal línea medio
clavicular izquierda.
Auscultación:R1 y R2 rítmicos, no soplos
Abdomen
Inspección: Globoso.
Auscultación: Ruidos Hidroaéreos conservados.
Palpación: Suave, depresible, puntos ureterales medios dolorosos a la palpación
++/++++.
Percusión: Timpanismo conservado.
Región Lumbar
Inspección: Normal.
Palpación: No doloroso a la digito presión.
Percusión: Nodoloroso a la puño percusión.
Región Anoperineal
No valorada.
Región Inguinogenital
Eritema a nivel de labios mayores,menores,meato urinario y orificio vaginal
Extremidades
Superiores: Simétricas, movimientos activos y pasivos normales, no edemas,
pulsos radiales presentes
Inferiores:Simétricas,no edemas, pulsos tibiales y pedios presentes, varices
grado II bilaterales.
Examen Neurológico:
El paciente Lucido, consiente orientado en tiempo, espacio y persona.
Funciones mentales superiores: normales
Pares craneales: normales.
Tono y fuerza muscular: conservado
Reflejos: normoreflexia.
Mini mental state: 35/35

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Vaginitis Bacteriana
LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS SINTOMAS
Puntos ureterales medios Disuria
Eritema Vulvar Alza térmica
Hematoma 3 cm de longitud muslo
derecho
Prurito Vaginal
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
SINDROME
GENITOURINARIO
•Disuria
•Eritema Vulvar
•Prurito Vaginal
•Puntos ureterales
medios
SINDROME DEL
ESTADO GENERAL
Alza temica
SINDROME
TEGUMENTARIO
•Hematoma 3 cm
de longitud
muslo derecho

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
VAGINOSIS BACTERIANA
Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus, bacteroides, Mycoplasma.
Leucorrea blanco grisácea, poco
densa,homogénea,con olor a pescado Escasa inflamación No dispareunia
VAGINOSIS ATROFICA
Dolor vaginal Atrofia del epitelio de las paredes, sequeda Flujo vaginal leve Dispauremia
VAGINITIS POR TRICOMONAS
Transmicion
sexual
Leucorrea verde-
amarrillenta de mal
olor
Dispauremia
Cérvix enrojecido y
edematoso con aspecto
de frambuesa

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EXÁMENES COMPLEMENTAIOS
2012/10/15
LEUCOCITOS (WBC) 8.21
HEMOGLOBINA (HCG) 18.1
HEMATOCRITO (HCT) 53.8
PLAQUETAS 218.000
TIEMPOS:
TP10.4
% 124.3
INR 0.90
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 17.48
GLUCOSA BASAL 432
CREATININA 1.2
EMO: INFECCIOSO -- GRAM: NEGATIVO
GLUCOSA 100
LEUCOCITOS EN ORINA 500
HEMOGLOBINA 25
VULVITIS
Enrojecimiento e
hinchazón vulvar
Prurito vulvar
Pequeñas grietas
en la vulva
Posible secreción
vaginal
VAGINOSIS POR CANDIDIASIS
Leucorrea
blanquecina, densa, "asp
ecto de requesón" no
mal oliente
Dispareunia
Eritema y edema
vulvar
Prurito vaginal

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HEMATIES 3-5
CELULAS RENALES 1-3/C.
GRAM ORINA NEGATIVO
GLUCOSA BASAL 191
GLUCOSA CAPILAR 22:00 400MG/DL
2012/10/16
BIOMETRÍA:
COAGULOGRAMA
.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 17.48
GLUCOSA BASAL 432
CREATININA 1.2
ORINA (EMO+GRAM)
GLUCOSA 100
LEUCOCITOS EN ORINA 500
HEMOGLOBINA 25
HEMATIES 3-5
CELULAS RENALES 1-3/C.
GRAM ORINA NEGATIVO
HEMOGLUCOTEST
2012/10/17
LEUCOCITOS EN ORINA 500
NITRITOS POSITIVO
HEMOGLOBINA 150
LEUCOCITOS8.21
HEMOGLOBINA 18.1
HEMATOCRITO 53.8
PLAQUETAS 218.000
TP 10.4
% 124.3
INR 0.90
22:00: 400MG/DL
06:00: 159 MG/DL

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PROTEINAS 25
UROBILINÓGENO NORMAL
PIOCITOS NUMEROSOS
HEMATIES 8-10
BACTERIAS ++
CÉLULAS EPITELIALES 8-10
GRAM: BACILOS GRAM NEGATIVOS 0-1
.
HEMOGLUCOTEST
22:00: 276 MG/DL
06:00: 126 MG/DL
2012/10/18
HEMATIES0-2/c
BACTERIAS++
TRICOMONAS NEGATIVO
HEMOGLUCOTEST
21:00: 89 MG/DL
06:00: 104 MG/DL
2012/10/19
EXAMEN: GRAM/FRESCO SECRE.VAGINAL - MICROBIOLOGIA
BACILO GRAM NEGATIVO MODERADOS
BACILO GRAM POSITIVOS ESCASOS
CELULAS EPITELIALES 10/12 C
LEUCOCITOS 2-3/c
HEMOGLUCOTEST
21:00: 83 MG/DL
06:00: 112 MG/DL

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2012/10/22
HEMOGLUCOTEST
21:00: 83 MG/DL
06:00: 149 MG/DL
EXÁMEN FRESCO-GRAM Y KOH SECRECIÓN VAGINAL:
EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - URIANALISIS
VALOR REFERENCIAL
Color p.yel
Aspecto lig t
Densidad 1.020
PH 5
Glucosa 50 mg/dL
Cetonas NEGATIVO /cruces
Bilirrubinas NEGATIVO /cruces
Leucocitos en orina 500 /UL
Nitritos NEGATIVO
Hemoglobina NEGATIVO /UL
Proteinas. NEGATIVO mg/dl
UrobilinógenoNORMAL mg/dL
Piocitos numerosos 0.0 - 3.0 /campo
Hematies 2-4/c 0.0 - 3.0 /campo
Bacterias ++ 0 - 1 /cruces
Hifas de hongos + /cruces
Células Epiteliales 6-10/c /campo
BACILOS GRAM NEGATIVO MODERADOS
BACILOS GRAM POSTIVO ESCASOS
CELULAS EPITELIALES 10-12/C
LEUCOCITOS 2-3/C
HEMATIES 0-2/C
BACTERIAS ++
TRICOMONAS NEGATIVO
KOH NEGATIVO

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Caso Clínico Página 13
EXAMEN: GOTA FRESCA (GRAM ORINA) - URIANALISIS
VALOR REFERENCIAL
GRAM ORINAbacilos gram negativos 1-3/c
2012/10/23
EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA+VSG – HEMATOLOGIA
VALOR REFERENCIAL
Leucocitos (WBC) 10.29 4.50 - 10.00 K/µL
Hemoglobina (HCG) 15.7 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito (HCT) 47.8 37.0 - 47.0 %
Volúmen Corp. Medio (MCV) 90.1 81.0 - 99.0 fL
Conc. media.hemog.(MCH) 29.6 pg
Corp.media (MCHC) de hemo32.9 32.0 - 36.0 g/dL
Diámetro glob. medio (RDW) 11.8
Vólumen Medio Plaquetario (MPV) 7.8 7.4 - 10.4 fL
Plaquetas 260.000 130.00 - 400.00 K/µL
Recuento de Glóbulos Rojos 5.31 4.20 - 5.40 M/µL
Monocitos % 12.0 5.5 - 11.7 %
Eosinófilos % 1.6 0.9 - 2.9 %
Linfocitos % 33.2 40.5 - 45.5 %
Neutrófilos % 50.6 40.0 - 65.0 %
Basófilos % 2.6 0.2 - 1.0 %
EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA
VALOR REFERENCIAL
Glucosa Basal...................: 146 70.00 - 100.00 mg/dl
EXAMEN: UREA – QUIMICA
VALOR REFERENCIAL
UREA............................: 36 10 - 50 mg/dl
BUN.............................: 17 4 - 22 mg/dl
EXAMEN: CREATININA - QUIMICA

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VALOR REFERENCIAL
Creatinina......................: 1.0 0.5 - 0.9 mg/dl
EXAMEN: ACIDO URICO - QUIMICA
VALOR REFERENCIAL
AcidoUrico en Suero............: 5.4 3.4 - 7.0 mg/dl
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Vaginitis Mixta
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensión Arterial
Hipotiroidismo
Obesidad grado 2
Onicomicosis
Varices grado II
TRATAMIENTO
1. DIETA PARA DIABETICO HIPOSÓDICA CON 1600 CAL FRACCIONADA EN 6
TOMAS
2. CSV C/8H
3. CONTROL I/E.
4. SEMISENTADA
5. ASEO VAGINAL TID
6. SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000 CC + 10 CC K IV C/12H
7. CEFTRIAXONE 1 G IV C/12H (6)
8. INSULINA CRISTALINA 18 UI + INSULINA NPH 42 UI SC AM 15'ANTES DEL
DESAYUNO
9. INSULINA CRISTALINA 12 UI + INSULINA NPH 28 UI SC PM 15'ANTES DE LA
MERIENDA
10. METFORMINA 850 MG 1 TAB DESPUÉS DEL DESAYUNO Y DE LA MERIENDA.
11. LEVOTIROXINA 0.1 MG 1 TAB EN AYUNAS
12. ENALAPRIL 20 MG VO C/12H
13. HBPM 0.6 ML SC QD
14. NOVEDADES
INDICACIONES DE DERMATOLOGIA
1. FLUCONAZOL 150MG VO CADA JUEVES DESPUES DEL ALMUERZO
2. NISTATINA MAS OXIDO DE ZINC (NISTAGLOS) TOPICO BID

15. ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CIMBORAZO
Caso Clínico Página 15