1. La paciente presenta una neumonía causada por Legionella pneumophila y Candida glabrata, diagnosticada mediante lavado broncoalveolar. 2. La paciente también presenta un trastorno esquizofrénico-depresivo que causa una polidipsia psicógena. 3. La paciente se encuentra desnutrida y en recuperación con un plan nutricional.

1. CASO CLÍNICO
Dr. Víctor Raudales Donaire
Residente de III año de Medicina Interna
ASESORES:
DR. JOEL FALLA - INTENSIVISTA
DR. JORGE LAYNEZ - INFECTÓLOGO

2. DATOS GENERALES
 A.L.M.G
 Edad: 25 años
 Alfabeta
 Católica
 Bachillerato en Ciencias y Letras
 Ama de casa
 Unión libre
 O/R: Ciudad de Guatemala, Guatemala

3. Motivo de Consulta
“ Fiebre y debilidad de 2
semanas de evolución”

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Previo a este momento paciente sana sin enfermedad,
refiere que 2 semanas atrás inicia con fiebre, no
cuantificada por termómetro, sin predominio de horario,
y atenuada parcialmente con acetaminofén, remitiendo
nuevamente. Al inicio de cuadro febril refiere que inicia
con tos, sin expectoración, con duración de 4 días, la cual
se autolimita sin ninguna medicación. Refiere que con
este cuadro presenta diaforesis nocturna.

5.  Al interrogatorio refiere sentirse fatigada, con
debilidad, la cual progresa hasta impedirle realizar sus
actividades diarias, manteniéndola en cama durante
todo el día, y en los últimos 5 días acompañada de leve
dificultad respiratoria, por lo que decide consultar a
centro medico privado donde es referida a este centro
hospitalario por no contar con recursos económicos.

6. ANTECEDENTES
 Familiares: No refiere
 Médicos: No refiere
 Quirúrgicos: Refiere Cesárea realizada hace 1 año y medio en
centro médico privado, BPN y prematuro.
 Traumáticos: No refiere
 Gineco-Obstétricos:
G:2; C:1; A:0; O:1; HV:1 ;FUM: hace 1 mes, ciclos irregulares.

7.  Perfil Social:
Alquila casa, techo de cemento, paredes de cemento, piso de cerámica, no cuenta con
animales, COMBE negativo.
 Hábitos - Manías:
Micciona: 9-11 veces al día en abundante cantidad.
Defeca: 1 vez cada día.
Alimentación: 2-3 tiempos de comida al día, bebe 2 a 3 galones de agua al día.
Alcohol: Refiere que le gusta tomar solo tequila en ocasiones, niega ingesta de cerveza.
Tabaquismo: Fumó 2 cajetillas de cigarrillos diarios por 5 años, lo abandono por 1 año, y
actualmente en los últimos 6 meses inicio nuevamente con media cajetilla diaria.

8.  Drogas: Fuma marihuana desde los 19 años de edad, aproximadamente 10 cigarrillos a la
semana, suspendiendo su consumo durante sus embarazos
 Frecuenta los fines de semana una piscina a la orilla del lago de Amatitlán, refiriendo
que después de la ultima visita inició con la sintomatología inicial antes descrita.
 Riesgo de VIH:
IVS: 15 años de edad
# de PS: 4
ETS: niega
Transfusiones: no refiere
Tatuajes: no refiere

9. EXAMEN FISICO DE INGRESO:
 Paciente con biotipo asténico, orientada en tiempo, lugar y
espacio, ansiosa, con presencia de temblor fino.
P/A: 100/60, FC:103, FR:28, T:36.8°C, SO2%:98% con
oxigeno a 3lts
Peso: 35.4Kg; Talla: 1.68m, IMC: 13Kg/m2
 Cabeza: Normocefalo, no masas, no exostosis, áreas de
alopecia.
 Ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, no se observa tinte
ictérico en escleras.
 Orofaringe: mucosa oral luce hidratada, faringe sin exudados
purulentos, halitosis, piezas dentales erosionadas, no
presenta leucoplaquias.

10. EXAMEN FISICO DE INGRESO:
 Cuello: No presenta adenopatías
retroauriculares o cervicales, no se palpan
masa.
 Tórax/Pulmones: costillas y cuerpos
vertebrales visibles, leve tiraje intercostal, a
la auscultación con presencia de crépitos
basales de predominio derecho, no hay
presencia de pectoriloquia o egofonía, no
matidez a la percusión.
 Corazón: Choque de punto visible, ritmo
regular, sincrónico con el pulso, no se
auscultan soplos, no tercer o cuarto ruido,
no hay frote pericárdico

11.  Abdomen: Excavado, con presencia de
cicatriz en región suprapúbica por cesárea
anterior, con ruidos intestinales presentes,
sin presencia de dolor a la palpación, no se
palpa visceromegalia, timpánico a la
percusión, no presenta adenopatías
inguinales.
 Extremidades: sin evidencia de edema,no
lesiones dermatológicas, llenado capilar
menor a dos segundos, no presenta cianosis,
pulsos periféricos presentes.
 Neurológico: Glagow 15 puntos.
 Reflejos Osteotendinosos, nivel sensitivo y
fuerza muscular conservada.

12. HEMATOLOGIA
WB 16.90 K/ul
NEUTROFIL
OS
93% (15.84)
LINFOCITOS 3.10%(0.52)
EOSINOFILO
S
1.10%(0.18)
HB 9.30 g/dl
HTC 30.30 %
PLAQUETAS 142,000 K/ulVCM 86.3
HCM 34.4
Química Sanguínea
Ph 7.29
Pco2 19.8
Po2 133
So2% 98.5
Lac 1.2
Biacbo
nato
12.2
EB -16
GSA
TP 17.5
TPT 49.8
INR 1.62
Fibrin
ógen
o
468
Tiempos
Coagulación
Laboratorios de Ingreso
Glucosa 79.20 mg/dl
Creatinina 3.24 mg/dl
BUN 41.6 mg/dl
Na 132 meq/L
K 3.24meq/L
Bil. total 0.35 mg/dl
Bil. directa 0.31 mg/dl
Prot. Totales 4.62 g/dl
Albumina 1.44 g/dl
TGO 16.60 U/I
TGP 6.50 U/I
LDH 205U/I
FA 159 U/I
Cl 110

13. RX DE TÓRAX DE INGRESO

15. IMPRESIÓN CLINICA DE INGRESO
1. Neumopatía a estudio:
A. D/C etiología fúngica
B. D/C etiología bacteriana
2. Falla renal aguda:
A. Aki II
3. Acidosis Metabólica AG normal
4. Transtornos Hidroelectroliticos:
A. Hiponatremia Iso-osmolar hipovolémica B. Hipopotasemia leve
5. Anemia normocitica-normocromica
6. D/C Inmunocompromiso Adquirido
7. Desnutrición proteico calórico del adulto

17. EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

18.  15 de Mayo del 2016:
Se ingresa al servicio de Urgencia de Mujeres: Se presenta caso a infectología quien inicia
cobertura con Piperacilina/Tazobactam, Vancomicina y Fluconazole IV, se traslada al servicio
medicina D2, con plan de hidratación IV y compensación de electrolitos y trastorno
metabólico.
 16 de Mayo del 2016:
Es evaluada por la unidad de Neumología, quien sugiere realizar cultivo de esputo y BK
seriados y compensar metabólicamente para realizar broncoscopía.
Se consulta a la unidad de Nefrología quienes consideran que paciente no presenta criterios
de hemodiálisis de urgencia y que habrá que considerar etiología de falla renal a su proceso
séptico.
Prueba rápida para VIH Negativa

19.  17 de Mayo del 2016:
Paciente es trasladada al servicio de cuidados intensivos ya que persiste con
empeoramiento de la acidosis metabólica, aun dependiente de oxigeno, sin alteración
neurológica, con GSV:
Ph 7.20 Pco2
26.2
Po2: 149 So2%: Lac: 1.4 HCo3: EB: -
Glucosa 114
mg/dl
Creatinina 3.09
mg/dl
BUN 37.40
Na 139
mEq/L
K 2.78mEq/
L
WB 8.27 K/ul
Neu 90% ( 7.50)
Lin 6.40% (0.53)
Hb 9.10 g/dl
Htc 29.1%
Plq 114 K/ul
FENA 4.91%
NTA
AG
Urinario
+17 ATR

20. Poliuria • Ingería mas de 7lts de agua/día
Polidipsia • Orina mas de 3lts al día
Definir que tipo
de trastorno
Poliúrico?
• Osm urinaria Y Osm
plasmática.

21. Densidad
Urinaria
1.005
Osmolaridad
Urinaria
132 mOsm/Kg
Osmolaridad
Plasmatica
283 mOsm/Kg
TRATAMIENTO

22.  18 de Mayo del 2016:
ph 7.38
Pco2 33.9
Po2 26.8
So2% 37.9
Lac 1.7
Hco3 20.1
EB -4.5
Na 146
K 3.8
• Disminuye el aporte de
O2
• Fr: 20
• Disminuye la diuresis a
2.7ml/kg/hr
• Mejoría clínica evidente
Paciente es programada para broncoscopía

23.  Resultados a la fecha:
 Hemocultivo: estéril a los 5 días
 Urocultivo: estéril a los 48 horas
 Ziehl Neelsen de esputo: paciente no presentaba muestra.
 Lam en orina para TB: negativo

24.  19 de Mayo del 2017:
Se realiza broncoscopía, donde se observa observa abundante secreción
mucupurulenta, en especial a nivel de la pirámide basal derecha,
obteniéndose lavado bronquial del segmento superior del lóbulo inferior
derecho, se decide iniciar Azitromicina IV
 20 de Mayo del 2017:
Se logra omitir oxigeno , se inicia espirometria incentiva,falla renal a la
resolución, sin presentar fiebre, paciente ansiosa por abstinencia, se inicia
lorazepam 1mg cada 8 horas, se realiza Rx de tórax de control.

26. Glucosa 103 mg/dl
Creatinina 1.51 mg/dl
BUN 21.8 mg/dl
Na 144 mEq/l
Potasio 3.68 mEq/l
WB 8.47 K/ul
Neutrofilos 86% (7.35)
Linfocitos 7.60% (0.64)
Hb 9.6 g/dl
Htc 29.10 %
Plaquetas 147 K/ul
Resultados:
Antígeno Galactomanano: Negativo
Antígeno de Histoplasma en orina: Negativo
Hemocultivo para Hongos: Negativo

27.  23 de Mayo del 2017:
Resultado de lavado broncoalveolar Negativo para:
 Aspergillus
 Coccidiodes Immitis
 Histoplasma Capsalatum
 G Xpert para TB
 Positivo:
 Klebsiella Pneumoniae
 Candida Glabrata

28.  24 de Mayo del 2017:
Se realiza Conteo de CD4: 282
ADN Proviral para VIH: Negativo
 PCR del lavado Broncoalveolar:
Legionella spp.
Klebsiella pneumonia
Haemophilus Influenzae

29.  29 de Mayo 2017: Paciente es evaluada por el servicio de
Salud Mental, que de acuerdo a los test de personalidad
realizados les impresiona una trastorno esquizofrénico y
depresivo menor por lo que tendrá seguimiento por
ConsultaExterna.
 Nutrición inicia un plan de dieta de recuperación de peso
gradual, con alto contenido en proteínas, minerales y
carbohidratos.

30. Diagnósticos:
 Enfermedad de Legionario:
Neumonía por Legionella pneumphilia
 Trastorno Esquizofrénico-Depresión Menor.
A) Polidipsia psicógena secundaria
 Desnutrición Proteico Calórica del Adulto

31. Revisión Bibliográfica
y Discusión del Caso
Clínico

32. Cannabis spp
 Cannabis es de las primeras plantas cultivadas por el hombre, familia
Cannabaceae……Cannabis sativa.
 4000 a.c
 Fue descrita en la farmacopea mas antigua del mundo: Pen Tsao Ching.
 Introducida siglo XIX por el Dr. William BrooKe al mundo occidental.
 Hay mas de 80 compuestos a partir de esta planta.

34. A través de la historia…………..
¿ Por que el efecto de los cannabis en el ser humano?

35. Receptores CB2:
 Modulan liberación de citoquinas, responsables de la
inflamación (regulación del sistema inmunológico).
–Por eso es el blanco de la investigación de las
aplicaciones terapéuticas de los cannabinoides como
analgésico, antiinflamatorio y antineoplásico.
 Su activación selectiva no causa efectos psicológicos.

41. ¿Los mecanismos por los que los cannabinoides
median la inmunosupresión?
1. Apoptosis
2. Inhibición de la proliferación de células T.
3. Supresión de producción de citoquinas
4. Inducción de células T reguladoras

43. ¿ Como modifica se modifica esta
respuesta inmune?
9-delta-tetrahidrocanabinol:
 Suprime la activación de linfocitos TH1
 Aumenta la activación de los linfocitos TH2

44. y el tabaco…..?
 Cambios fisiológicos y estructurales.
 Aumento de la virulencia bacteriana.
 Desregulación del sistema inmune

45. Legionella pneumophila…..
 Es una bacteria Gram negativa que produce la enfermedad del legionario.
 Se contrae a través de inhalación de aerosoles o microaspiración de agua que contiene
el microorganismo.
 Factores de riesgo: Inmunosupresion, recrearse en piscinas, jacuzzis, balnearios de aguas
termales, estar en contacto con aparatos de refrigeración.
 Puede presentar una sintomatología clásica sin embargo algunas casos es inespecífica.
 La detección del antígeno en orina es el método mas solicitado para el diagnóstico.
Mandell.Douglas.Bennett.Enfermedades.Infecciosas. 7ª.Ed

46. Mandell.Douglas.Bennett.Enfermedades.Infecciosas. 7ª.Ed

47. ¿Por qué no se tomo en cuenta los otros
agentes infeccioso?

50. Agradecimiento:
 Dra. Fabiola Castillo
 Dra. Regina Reynoso
 Dr. Carlos Morales
 Residentes de Medicina D
 Unidad de Neumología
 Unidad de Salud Mental
 Departamento de Radiología
 Nutrición