de urologia

1. HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO
Md DIEGO JAVIER CHAMBA VELEPUCHA
R1 POSGRADO UROLOGIA

2.  NOMBRE: PABLO NARANJO MANUEL DE JESUS
 CI: 1302410269
 H.C:797918
 Sexo: MASCULINO
 F. Nac: 1959/08/29
 Edad: 59 Años 8 Meses
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Lugar de Nacimiento: Manta
 Lugar de Residencia: Guayaquil
 Teléfono: 0995746450
 Estado civil: Casado
 Lateralidad: Derecha
 Raza: Mestiza
 Tipo de Sangre: ARH +
 Instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Comerciante
 Tipo de Seguro: Seguro General
 Fecha de Elaboración de Historia Clínica: 21-05-2019
 Informante: El Paciente
HISTORIA CLINICA

3. MOTIVO DE CONSULTA:
IMPOTENCIA SEXUAL

4. ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente refiere que hace aproximadamente 25 años y teniendo como causa aparente
trauma de pene por agresión física (patada), presentando dolor e hinchazón de pene
el cual cede con analgésicos y hielo local ,luego de lo cual después de dos meses
paciente comienza con disminución del deseo sexual que ocasiona impotencia sexual
que impide realizar el acto sexual durante varios meses ocasionando estrés, ansiedad,
por lo que acude a especialista de urología luego de 5meses de iniciados los síntomas
se realiza exámenes complementarios encontrándose dentro de parámetros normales
prescriben medicación que no recuerda mejorando sintomatología temporalmente,
refiere que cuando tenía erección de pene las mismas que eran esporádicas
presentaba lateralización del mismo hacia la izquierda , síntomas evolucionaron de
manera progresiva presentando además eyaculaciones dolorosas y precoces , refiere
tomar tratamientos empíricos, sin mejoría hasta hasta evolucionar con el paso de los
años a una impotencia sexual severa que impide totalmente el acto sexual.

5. Acude a una nueva valoración por Urología quienes prescriben medicación continua a
base de inhibidores de fosfodiesterasa (silfenafil-tadalafil) durante 3 años toma
medicación esporádicamente sin ninguna mejoría , luego de lo cual debido a la falta
de respuesta a medicación se ha mantenido sin tratamiento continuo, hace 1 año
acude a Consulta de Urología de esta casa de Salud donde indican que paciente es
candidato para colocación de Prótesis de Pene, tratamiento que provoca expectativa
en paciente adicional es valorado por otras especialidades psiquiatría quien prescribe
medicación de inhibidores selectivos de la receptación de Serotonina (fluotexina)
medicación que toma por aproximadamente 6 meses sin evidenciar cambios por la
cual abandona tratamiento, nuevamente es valorado por servicio de Urología y se
incluye a paciente en el programa de colocación de prótesis de Pene por tener
disfuncional eréctil Severa según la Escala Internacional de Función Eréctil.

6. APP
Antecedentes Fisiológicos
 Gestación: Parto a término , sin complicaciones
 Parto: Eutócico-hospitalario
 Lactancia: Presente
 Inmunizaciones: Aparentemente Completas
 Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente Normal
 Pubertad y Adolescencia: Aparentemente Normal
 Vida Sexual: Inicio de Desarrollo Sexual: 15 años, frecuencia 2 veces al día duración 30
minutos , 3 Parejas Sexuales
 Opción Sexual: Heterosexual.

7. Antecedentes Patológicos:
 Enfermedad de CROHN: Dg Hace 8 años con tratamiento mesalazina 1 gr BID.
 Hipertensión Arterial primaria : dg hace 20 años con tratamiento Amlodipino 5 mg
Valsartan 160 mg hidroclorotiazida 12.5 mg QD
 Síndrome de Colon Irritable: Dg hace 4 años con tratamiento Magaldrato mas
Simeticona, Enzimas Pancreáticas 1 tableta cada 8 horas.
 Gastritis Crónica: Dg hace 4 años con tratamiento Omeprazol 20 mg QD.
 Disfunción Eréctil: con tratamiento inhibidores de la fosfodiesterasa esporádicos.

8. Quirúrgicos:
 Laparotomía más colocación de colostomía hace 8 años por perforación de colon debido a
CROHN de paciente.
 Apendicetomía hace 45 años cirugía convencional
 Osteosíntesis de clavícula derecha hace 40 años
Alergia
 Alergia medicamentosa: no refiere
Transfusiones:
 Si (2 ocasiones)
Hospitalizaciones:
 Si

9. Antecedentes Patológicos Familiares
 Padres fallecidos (HTA –insuficiencia cardiaca)
 Hermano: accidente cerebro vascular
 Hermana: lupus eritematoso sistémico
 Hermana: fallecida (insuficiencia renal crónica)
 Esposa: Vive de 55 años Aparentemente Normal .

10. Hábitos:
 Alimentación: 3 veces al día rica en vegetales
 Deposición: 2 veces al día
 Micción: 5 veces al día
 Ejercicio: no refiere sedentarismo
 Tabaco: ex fumador 1 cajetilla diaria, no fuma hace 10 años
 Alcohol: esporádico 1 vez al mes social.

11. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
 TA: 140/70
 FC: 84
 FR: 14
 T: 36.5
 SAT: 95%
 PESA: 72.7
 TALLA: 164 CM
 IMC: 27 MG/KG

12. EXAMEN FISICO
 Paciente Lucido Orientado en Tiempo Espacio Y Persona fascie pscicoexpresiva y
somatoexpresiva normal, Posición decúbito Supino Activo,
 Piel y Faneras: Tono, Elasticidad y temperatura están conservadas, Mucosas orales Húmedas,
Estado Nutricional Normal, Relleno Capilar < de 2 segundos
 Cabeza :Normo cefálica no se aprecian masas o traumatismos
 Ojos: Simétricos , móviles reflejo pupilar presente, Conjuntivas pálidas, escaleras pálidas ,Visión:
Utiliza Lentes de Descanso
 Nariz: Normorrinea, centrada, tabique nasal centrado, fosas Nasales Permeables, Senos
paranasales no dolorosos. Olfato conservado.
 Boca: Centrada, Móvil, Mucosas Orales Húmedas Piezas Dentales completas no se evidencia
caries dental en buen estado. Aliento Normal.
 Orofaringe: No congestiva Úvula central amígdalas eutróficas
 Oídos: conductos auditivos externos permeables no signos de hipoacusia.
 Cuello: Móvil, no se palpan adenopatías cervicales Glándula tiroides normal. No se auscultan
soplos carotideos

13. Tórax
 Inspección: Simétrico- Móvil a la respiración no retracciones subcostales
 Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones Vocales positivas.
 Percusión: sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares
 Auscultación: murmullo vesicular respiración normal, No se auscultan ruidos
respiratorios agregado.
Cardiovascular
 Inspección: No se observa choque de Punta
 Palpación: Pulsos Presentes
 Percusión: Matidez cardiaca
 Auscultación: R1-R2 rítmicos normofonéticos no se auscultan soplos ni frote pericárdico.

14. Región Lumbar
 Inspección: No se encuentran masas en hipocondrios ni flancos ni región lumbar
 Palpación: Puño percusión y digito presión bilateral negativos: No se palpan
masas renales Guyon (-) ,Glenard (-)
Genital
 Testículos: Escroto de características normales no se palpa masas ni edema.
 Prepucio: Redundante no fimosis ni parafimosis.
 Pene: Glande de contextura normal disminución de sensibilidad, no se evidencia
masas ni lesiones, al momento flácido de características blandas no se evidencia
signos de fibrosis o rigidez en cara dorsal ni ventral de pene, anillo
normal meato uretral permeable no se evidencia estenosis.

15.  Tacto rectal: Esfínter normo tónico, Próstata de características blanda 4*3 cm de aproximadamente 40
gr; no se palpan nódulos ni masas.
Osteoarticular
 No Deformidades no dolores articulares, extremidades simétricas
Linfático
 No se palpan adenopatías
Neurológico
 Paciente orientado en tiempo espacio y persona.
 Pares craneales sin Novedades.
 Motilidad tono y Trofismo conservado.
 Fuerza muscular conservada al igual que la sensibilidad profunda y superficial.

16.  ESCALA INTERNACIONAL DE FUNCION ERECTIL:
PUNTUACION DE 5 PUNTOS EN ESCALA SE CLASIFICA COMO DISFUNCION SEXUAL
SEVERA

17. Laboratorio (25-05-2019)
ANTIGENO PROSTATICO
PSAT: 1.22 ng/ml
PSAL: 0.22 ng/ml
EXAMENES HORMONALES VALORES DE REFERENCIA
T4……………………………………0.84 0.89 - 1.76 ng/dL
TSH................................................ 3.02 0.4 - 4 ulU/ml
CORTISOL AM..............................5.3 6.2 - 19.4 ug/dL
FSH FOLICULO ESTIMULANTE....... 2.2 HOMBRES 1.5 - 2.4 mUI/ml
TESTOSTERONA TOTAL.................. 4.55 1.93 - 7.4 ng/ml
PROLACTINA ………………..7.2 2.5-17 NG/DL

18. Laboratorio (25-05-2019)
 VIH: 0,09 NO REACTIVO
 VDRL: NO REACTIVO
 Leucocitos (WBC)................6.71 4.5 - 10 K/µL
 Hemoglobina (HGB)............14.8 14 - 18 g/dL
 Hematocrito (HCT)...............40.1 42 - 52 %
 Plaquetas.............................194000 130000 - 400000 µl
 GLUCOSA.............................95.00 70 - 100 mg/dl
 CLORO..................................102 98 - 106 mmol/L
 POTASIO................................3.67 3.5 - 5.1 mmol/L
 SODIO....................................140 135 - 148 mmol/L
 UREA........................................39.90 12.6 - 42.6 mg/dl
 CREATININA...........................1.06 0.4 - 1.2 mg/dl

19.  TRIGLICERIDOS.......................336 44 - 150 mg/dl
 COLESTEROL..........................193 135 - 200 mg/dl
 BILIRRUBINA DIRECTA........... 0.20 0.1 - 0.5 mg/dl
 BILIRRUBINA INDIRECTA........0.34 0.21 - 0.8 mg/dl
 BILIRRUBINA TOTAL................0.54 0 - 1.1 mg/dl
 AST (SGOT).............................37 15 - 41 U/L
 LDH....................................... 182 135 - 225 U/L
 GLOBULINA........................... 2.90 1.5 - 3 g/dL
 PROTEINAS TOTALES............. 7.8 6.6 - 8.7 g/dL
 ALBUMINA..............................4.9 3.5 - 5 g/dL
 HDL COLESTEROL................. 28.70 40 - 60 mg/dl
 LDL COLESTEROL...................122.3 100 - 129 mg/dl

20. UROCULTIVO
 RESULTADO: Sin crecimiento bacteriano hasta 48 hs. de incubación

21. Valoración Cardiológica
PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS DE EDAD, SE REALIZA VALORACION PREVIO CIRUGIA
UROLOGICA.
APP: HTA HACE 20 AÑOS
APQX: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA - PERFORACION INTESTINAL.
COLOSTOMIA .
MEDICACION: EXFORGE 160MG/5
OCUPACION: COMERCIANTE.
HABITOS TOXICOS: EX FUMADOR 1 CAJETILLA, ALCOHOL SOCIAL +
NO ANGOR, CF II/IV

22. CUELLO NO ING YUGULAR, NO SOPLO CAROTIDEO
CSPS VENTILADOS RSCS RITMICOS NO SOPLOS
EXTREMIDADES NO EDEMA MII
EKG RITMO SINUSAL:
FC 75 X MIN EJE NORMAL, PR Y QT NORMAL QRS 80 MSEG
ST-T NORMAL. BUENA PROGRESION R.
ERGOMETRIA
PRUEBA NEGATIVA PARA ISQUEMIA
SIN ALTERACIONES HASTA LA ETAPA ALCANZADA
ECOCARDIOGRAMA
HVI CONCENTRICA NO OBSTRUCTIVA CON MASA INCREMENTADA,MOTILIDAD AL REPOSO NORMAL
FUNCION SISTOLICA BIVENTRICULAR NORMAL. FE: 70 % ,DISFUNCION DIASTOLICA TIPO 1
ESCLEROCALCIFICACION DE V. AORTICA CON DOBLE LESION A PREDOMINIO DE IA
O LEVE A MODERADA Y ESTENOSIS LEVE (A.V.AO: 1.63 CM2). HAP LEVE

23. RX TORAX
INDICE CARDIOTORACICO <0,5 BOTON AORTICO NO IMPRESIONA AUMENTADO, NO ASI AORTA DESCENDENTE ASPECTO FUSIFORME
AUMENTO DE TRAMA PARA HILIAR. NO DERRAME NI CONSOLIDACION
ENZIMAS CARDIACAS
TROPONINA.......................: 10.08 Menor a 14 ng/L : Baja probabilidad de IAM
CPK.............................: 113 0 - 190 U/L
CK-MB...........................: 17.20 7 - 25 U/L
SE DESCARTA ISQUEMIA, HALLAZGO DE PATOLOGIA AORTICA TIPO INSUFICIENCIA LEVE A MODERADA - ESTENOSIS LEVE.
PLAN
AMLODIPINO 5 MAS HIDROCLOTIAZINA 160 MG PO QD
CARVEDILOL 3,25MG CADA 12 HORAS
SIMVASTATINA 40MG VO QD
RIESGO QUIRURGICO: RIESGO PREQUIRURGICO 0,9% PARA COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES MAYORES SEGUN
ESCALA DE LEE. PARA CIRUGIA NO CARDIACA.

24. VALORACION PSIQUIATRIA
VALORACION PARA PROCEDIMIENTO : PROTESIS PENE
RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
 MASCULINO 59 AÑOS, CASADO, 4 HIJOS, NEGOCIO PROPIO, AL MOMENTO DESPIERTO,
TRANQUILO,CONSCIENTE, ORIENTADO, COLABORA, LE ACOMPAÑA FAMILIAR.
 EUTIMICO, SUEÑO FISIOLOGICO NORMAL, NO ALTERACION SENSOPERCEPCION. AL
MOMENTO NO PRESENTA PSICOPATOLOGIA EVIDENTE
PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO
 PACIENTE APTO PARA PROCEDIMIENTO, NO AMERITA TTO

25. GRACIAS