1. Área de la Salud Humana Carrera de
Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
Estudiante: Leyda Merchán
Víctor Flores
CASO CLINICO

2. HISTORIA
CLÍNICA

3. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN.
Edad: 68 años.
Sexo: Masculino
Nacionalidad Ecuatoriano
Lugar y fecha de nacimiento: San Lucas. 22-02- 1946
Residencia actual: San Lucas
Residencias ocasionales: Ninguna.
Estado civil: Casado
Raza: Indígena
Religión: Católico.
Instrucción: Primaria Incompleta.
Ocupación: Agricultor - Albañil
Profesión: Ninguna.
Lateralidad Diestro
Grupo sanguíneo: Desconoce
Fecha de realización de la H.C 19/08/2011(10:00am)

4. MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR
ABDOMINAL

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años y teniendo
como causa aparente esfuerzo físico intenso presenta masa en región
inguinal bilateral, que aumenta de tamaño progresivamente; hace 6
meses presenta dolor a nivel de zona menciona luego de realizar
esfuerzo; hace seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se
irradia hacia el abdomen en forma generalizada provocando lipotimia
motivo por el cual acude a esta casa de salud.

6. Cardiopulmonar: Disnea de medianos
esfuerzo
Los demás aparatos y sistemas no refieren
alteraciones
REVISIÓN DE SISTEMAS

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
• ninguno
•
Hernioplastia hace 8 años (Hernia inguinal escrotal derecha +
hernia epigástrica)
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere ninguno

8. FISIOLÓGICOS:
ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta variada
MICCIÓN: 3 v/día
DEPOSICIONES: 1 v/día
SUEÑO: 7 horas
EJERCICIO: No
PATOLÓGICOS:
ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez
 TABACO: cuando consume alcohol
DROGAS Y SEDANTES: No
AUTOMEDICACIÓN: No
HÁBITOS PERSONALES

9. HISTORIA SOCIAL
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
PERSONALIDAD: Introvertida
COMENTARIOS: Paciente poco colaborador
Paciente refiere vivir en sector rural, ubicado en San Lucas, en casa propia
de hormigón armado, la cual consta de 2 cuarto y cocina, cuenta con todos
los servicios básicos, habita con su familia (5 integrantes).
El sustento económico es por el mismo.
Mantiene buena relación intra y extra familiar

10. EXAMEN FÍSICO

11. SIGNOS VITALES
 INGRESO:
TA: 120/60 mmHg
FR: 20 por min.
FC: 80por min.
P: 82 por min.
T: 36 ºC axilar
AL REALIZAR LA HC :
• TA: 110/77 mmHg acostado MSI
• FR: 20 por min.
• FC: 80 por min.
• P: 80 por min.
• T: 36.5 ºC axilar.

12. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lucido,
orientada en tiempo espacio y persona.
ACTITUD: Decúbito dorsal activo
EDAD APARENTE: Concuerda con edad biológica.
FASCIES: Somatoexpresiva: normal.
Psicoexpresiva: tranquilo.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico
MARCHA: No valorada.
PIEL: Turgencia y elasticidad conservada.
LLENADO CAPILAR: 2 segundos.

14. Cráneo
Normocefálica, tamaño proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de
distribución de acuerdo al género e implantación normal.
OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos a la luz y a la acomodación
conservadas. Conjuntivas: rosadas,
 NARIZ: Fosas nasales permeables.
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable
 BOCA: tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales secas. Ausencia de
algunas piezas dentales.Orofaringe: normal, no muestra signos de congestión.
CABEZA

15. CUELLO
Cuello corto, simétrico, movimientos activos y pasivos
conservados, Glándula tiroides grado OA, No
adenopatías.

16. Simétrico, , color de piel concuerda con el resto del
cuerpo, sin presencia de cicatrices Respiración: de
acuerdo a su genero, Frémito normal, en tórax anterior y
posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad:
conservada.
PULMONES: Murmullo alveolar conservados No se
ausculta de ruidos patológicos sobreañadidos
CORAZÓN: R1 y R2 rítmico, tono e intensidad
disminuido. No presencia de soplos.
TÓRAX

17. ABDOMEN
Piel concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz
supraumbilical aprox 4cm, Suave, depresible, no dolorosa a la
palpación profunda ni superficial.
Timpanismo a nivel de marco colónico.
Ruidos hidroaéreos presentes normales
REGION LUMBAR
Puntos costovertebral y costomuscular no dolorosos,
puño percusión negativo.

18. REGION GENITAL
Surco inguinal derecho se aprecia masa de
aproximadamente 2 cm de diámetro con dolor de leve
intensidad, que se reduce manualmente y protruye con
maniobraras de Valsalva
Surco inguinal izquierdo se aprecia maza inguinal de 1 cm
de diámetro con las mismas característica que la anterior.
Maniobras:
-Edward wyllys y William coley: : hernia inguinal derecha
indirecta; hernia inguinal izquierda directa

19. EXTREMIDADES
Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y
elasticidad disminuida. Pie derecho masa anexa al
quinto dedo

21. BIOMETRIA HEMÁTICA
GLOBULOS BLANCOS 4.04 K/uL 4.80 - 10.80
GLOBULOS ROJOS 4.99 K/uL 4.20 – 5.40
HEMOGLOBINA 16.1 g/dl 12 - 16
HEMATOCRITO 47.8% 37 - 47
VCM 95.80 (f/L) 81 - 99
PLAQUETAS 197 130 - 400
NEUTRÓFILOS 42.3% 43 – 65%
LINFOCITOS 34.2% 40.5 – 45.5%
MONOCITOS 9.2% 5.5 – 11.7%
EOSINÓFILOS 14.1% 0.9 – 2.9%
BASÓFILOS 0.2% 0.2 – 1.0%
RANGO NORMAL
GLUCOSA 93. mg/dl 70 - 110
UREA 39 mg/dl 10 - 50
CREATININA 0.68mg/dl 0.50 – 1.40
QUÍMICA SANGUÍNEA

22. HERNIA INGUINAL
BILATERAL

23. NOTA
POSTQUIRURGICA
Hallazgos:
- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta con saco herniario
de 8 cm y tejido fibrótico periherniario
- Hernia inguinal izquierda directa con saco herniario de 10 cm de
diámetro con debilitamiento de pared abdominal posterior

24. - Hernia inguinal derecha recidivante indirecta : liberación de tejido fibrótico
e identificación de canal inguinal, liberación de adherencias, invaginación de saco
herniario colocación de malla de polipropileno a nivel de orificio inguinal profundo
con técnica de ruthcot

25. - Hernia inguinal izquierda directa : liberación de tejido fibrótico e
identificación de canal inguinal y defecto de pared posterior, liberación de
adherencias, invaginación de saco herniario colocación de malla de polipropileno
con técnica de lichtenstein y fijación con puntos de prolene

26. Durante el acto quirúrgico no se presenta ninguna complicación
Indicaciones:
- NPO
- Lactato de Ringer IV a 125 cc /h
- Ranitidina 50 mg IV c/8h
- Cefazolina 1gr IV c/8h x 3dias
-Ketorolaco 30 mg IV c/8h
-Tramadol 50 mg IV c/8h
- Valoracion por medicina interna por infradesniveles

27. DH: 3 dias Post quirúrgico: 2 dias Edad 67 años
Dg: Hernia inguinal bilateral
S: Paciente permanece tranquilo, refiere dolor de leve intensidad a nivel de
heridas quirúrgicas .
O: Ta: 110/70 FC: 80x´ FR: 20 x’
paciente lucido orientado hidratado en tiempo espacio y persona,
conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, cardiopulmonar
normal, Abdomen : RHA + , distendido , dolor a la palpación en heridas
quirúrgicas +/4, apósitos secos. Extremidades tono y fuerza muscular
conservado
A: Paciente evoluciona favorablemente, heridas quirugicas en buen proceso de
cicatrizacion.
P. Alta mas indicaciones