Caso clinico peritonitis

Universidad Nacional De Loja
Área de la Salud Humana Carrera de
Medicina Humana
Paralelo B3
CIRUGÍA

Caso clínico
Alumnos :
Mary Castillo
Edgar Chuquihuanca
Andrea Jaramillo
Jonathan Martínez
Yuli Peña
Daniel Ruiz
Javier Rivera
Freddy Vera

Docente:

Dr. Washington Orellana

Establecimiento: Hospital Regional Isidro Ayora.

Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: NN
Edad: 20 años.
Género: Masculino
Raza: Mestizo.
Estado civil: Soltero
Instrucción: Primaria completa.
Profesión: Ninguna.
Ocupación: Agricultor.
Religión: Católico.
Lateralidad: Diestra.
Lugar de nacimiento: Olmedo
Lugar de residencia: Chaguarpamba
Residencias ocasionales: ninguna.

MOTIVO DE
CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente de 20 años con antecedente de trauma penetrante abdominal qu
e produce lesión colonica por lo que realizaron colostomía hace 4 meses ,
mas cirugía de restitución intestinal hace 1 mes, refiere que desde hace ap
roximadamente 48 horas antes de su ingreso, teniendo como causa apare
nte caída desde moto 4 días atrás; presentó dolor abdominal generalizado
continuo, tipo punzante, de gran intensidad (9/10), que se exacerba al tose
r y con cambios de decúbito. Concomitantemente presentó diarrea por 8 o
casiones en una cantidad de 250ml cada una, liquidas, fétidas y de color a
marillentas; además diaforesis y alza termina no cuantificada. Para lo cual
se automedica con ibuprofeno por un día (2 tab de 600mg), el cuadro no c
ede por lo que acude al hospital de Catacocha, de donde es transferido a
esta casa de salud.

Revisión de aparatos y
sistemas

• Aparato digestivo: lo referido
en la enfermedad actual.

• Resto de aparatos y
sistemas aparentemente
normales

ANTECEDENTES PERSONALES

-Trauma de abdomen penetrante (pared anterior abdominal
en fosa iliaca izquierda) hace 4 meses en el que realizan
una laparotomía exploratoria encontrando: hemoperitoneo,
peritonitis, hematoma subseroso en colon descendente,
mas apendicetomia incidental.
-Colostomía (4 meses).
-Restitucion intestinal realizada el 13 – 12- 2013

Antecedentes Patológicos
Familiares

NINGUNO

HABITOS PERSONALES
 FISIOLÓGICOS:
Alimentación: 3 veces al día, variada (cereales, proteínas, enlatados, escasos v
egetales y abundantes frutas).
Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador.
Micción: 3 veces en el día
Deposición: 1 vez al día
 PATOLÓGICOS:
Alcohol: No
Tabaco: Si (1 diario e inicia a los catorce)
Drogas: No.
Automedicación: No

PERSONALIDAD: Paciente extrovertido.
FUENTE DE INFORMACIÓN:

Directa.

COMENTARIO: Paciente colaborador al momento de realizar la
Historia Clinica.

SIGNOS VITALES
TA: 117/57 mmHg (MSI)
FC: 137x’
Pulso: 72 x’
FR: 22x’
Temperatura: 38, 2°C(bucal ).

Mensuración
Peso: 65, 6 kg
Talla: 1, 70m
IMC: 22, 69 Kg/m2

EXAMEN SOMáTICO GENERAL
• Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientado en TEP.
• Edad Aparente: Concuerda con la real

• Actitud: De cúbito dorsal pasivo
• Biotipo constitucional: normosomico
• Sistema tegumentario:
• Piel: palida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de
acuerdo con la edad
• Faneras: Llenado capilar: <2”
• Marcha: eubásica.
• Facies:
• Somato-expresivo: no álgico
• Psico-expresivo: tranquilo

Cráneo:
• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello negro,
lisótrico, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.

Cara:
• Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel, color en sincronía con el
resto del cuerpo, elasticidad conservada.
• OJOS: Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de
implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales pálidas,

escleras blanquecinas.
• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.
• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.
• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral, con buena

movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

• Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con
adecuado movimientos. Sin presencia de
adenopatías. Tiroides 0A no palpable y no visible

• No valorada

PULMONAR:
•A la inspección: Tórax simétrico, color en sincronía con el resto del
cuerpo; Respiración toracicoabdominal, cuya frecuencia respiratoria es de
22resp/min.
•A la palpación: expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal
conservado.
•A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
•A la auscultación: murmullo alveolar conservado, sin ruidos
sobreañadidos

CARDIOVASCULAR:
• A la inspección: Ápex no visible.
• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.
• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.
• A la auscultación: R1 y R2 ritmicos, frecuencia e intensidad normal, en
foco mitral y en sincronía con el pulso.

•A la inspección: distendido, piel concuerda con el resto del cuerpo.

Presencia de cicatriz supra e infra umbilical de aproximadamente 15
cm. Funda de colostomía a nivel de fosa iliaca izquierda.
•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos.
•A la percusión: Timpánico.
•A la palpación: tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda.
Blumberg +

•Simétrica, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, temperatura y
sensibilidad conservada. No doloroso a la puño percusión. Puntos costovertebral y costo-lumbar (negativos).

• No valorada

• Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas,

presencia de vía permeable en MSD, no dolorosas a la palpación tono
y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado.
Movimientos pasivos y activos conservados
• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades
simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia
de edema.

•

ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente lúcida y orientada en tiempo,
espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• Repuesta ocular: 4
• Respuesta verbal: 5
• Respuesta motora: 6

PROBLEMAS
Dolor abdominal
Diarrea

Diaforesis
Alza termina
Distensión abdominal
Aumento del dolor abdominal al toser y con
cambios de posición
Ruidos hidroaéreos abolidos.

Timpánismo
Rigidez abdominal
Blumberg +

Taquicardia

PROBLEMA
Dolor abdominal

APAR.
C-V

APAR.
DIGESTIVO

APAR.
G-U

X

APAR.
RESPIRATOR
IO

X
X
X
X

X

Diarrea
Diaforesis
Fiebre

X
X

X
X

X

Distensión abdominal
Aumento del dolor
abdominal al toser y con
cambios de posición

X

X

Ruidos hidroaéreos
abolidos.
Timpánismo
Rigidez abdominal
Blumberg +
Palidez
Taquicardia

MUSCULO
ESQUELETICO

X
X

ENDOCRINO

X
X

X

X
X
X
X
X
X

X
X
X

HEMATOLOGIC
O

X

x
X

Abdomen Agudo Inflamatorio
(Peritonitis secundaria)
Abscesos Abdominales

Diverticulitis

Colitis Ulcerosa

Ileo obstructivo

Enfermedad de Crohn

26/12/2013
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
RSW-SD
VOLUMEN PLAQUETARIO

38.5
10.8

11.5 - 15.5
7.4 - 14.5

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA BASAL
UREA
PCR
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA INDIRECTA

122 mg/dl
65 mg/dl
45.58 mg/dl
1.34 mg/dl
0.14 mg/dl

70 10.0 0.00 0.00 0.21 -

100
50.0
0.50
1.10
0.80

GLOBULOS BLANCOS
LINFOCITOS
LINFOCITOS %
MONOCITOS
NEUTROFILOS
NEUTROFILOS%
HEMOGLOBINA

14.56
0.72
4.9
4.7
13.12
90.1
40.6

4.80 - 10.80
1.10 - 3.20
30.5 - 45.5
5.5 - 11.7
2.20 - 4.80
40.0 - 65.0
42.0 - 52.0

COPROLOGIA
POLIMORFONUCLEARES
EN HECES
COLOR
CONSISTENCIA
MOCO
HEMATIES
FLORA BACTERIANA
PARACITOS EN HECES

70

AMARILLO
LIQUIDO
+++
2
NORMAL
NEGATIVO

INFORME DE IMAGENEOLOGIA
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA
EN EL TORAX INFERIOR SE OBSERVA DISCRETO DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
EL HIGADO PRESENTA TAMANO NORMAL, DENSIDAD HOMOGENEA. NO LESIONES FOCALES NI DIFUSAS. NO HAY
ECTASIA DE LAS VIAS BILIARES
EL BAZO, LAS SUPRARRENALES Y LOS RINONES SE OBSERVAN DE TAMANO Y CARACTERISTICAS NORMALES. EL
RINON DERECHO PRESENTA PEQUEÑO QUISTE CORTICAL ANTERIOR DE 7 mm.
A NIVEL DE LA GRASA PERIRRENAL SE OBSERVAN PEQUENAS COLECCIONES.
EXISTEN SIGNOS DE INPORTANTEDILATACION DE ASAS INTESTINALES, EN EL ABDOMEN SUPERIOR CON
DESPLASAMIENTOY COMPRESION DEL ESTOMAGOY DEL PANCREAS.
EN EL FLANCO IZQUIERDO SE OBSERVAN IMÁGENES INTESTINALES CON APARRENTE INTUSECEPSION?
EN LAPELVIS ASI MISMO SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE DILATACION DEL SIGMA Y EL RECTO PROXIMAL, EN EL
SEGMENTO DEL RECTO ANO, SE OBSERVA MANIFIESTA DISMINUCION DEL DIAMETRO CON CIERRRE Y SIN
CONTENIDO.
EN LA FID SE DETERMINA POR EL CONTRARIO ASAS DE INTESTINO DELGADO, DELGADAS CON SIGNOS DE EDEMA
Y AIREEN LA MUCOSA
LA FASE POST CONTRASTE NO DETERMINA REFORZAMIENTOS PATOLOGICOS
CONCLUCIONES:
-SIGNOS COMPATIBLES CON ILEO DE PROBABLE ORIGEN OBSTRUCTIVO.
-INTUSECEPSION INTESTINAL?

Biometría Hemática

Resultado

Valores de Referencia

Glóbulos blancos

14.60 K/ul

4.80-10.80

Linfocitos

0.63 K/ul

1.10-3.20

Linfocitos %

4.3 %

30.5-45.5

Monocitos

0.79 K/ul

0.30-0.80

Monocitos %

5.5 %

5.5-11.7

Neutrófilos

13.15 K/ul

2.20-4.80

Neutrófilos %

90.1 %

40.0-65.0

Eosinofilos

0.00 K/ul

0.00-0.00

Eosinofilos %

0.00 %

0.5-2.9

Basófilos

0.03 K/ul

0.00-0.00

Basófilos %

0.2 %

0.2-1.0

Glóbulos rojos

5.15 M/ul

4.70-6.10

Hemoglobina

13.8 g/dl

14.0-18.0

Hematocrito

40.6 %

42.0-52.0

MCV

80.82 FL

80.00-94.00

MCH

27.8 Pg

27.0-31-2

MCHC

34.0 g/dl

32.0-36.0

RDW-SD

39.0 fl

11.5-15.5

RDW-CV

14.1 %

11.5-15.5

PLAQUETAS

294.000 K/ul

130.00-400.00

VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO

10.2 fl

7.4-10.4

Rutina

Resultado

Valores de Referencia

Glucosa Basal

126 mg/dl

70.0-110.0

BUN

26

Urea

50 mg/dl

10.0-50.0

Creatinina

0.91 mg/dl

0.50-1.40

PCR Cuantitativo

42.33 mg/dl

0.00-0.50

-

GASOMETRIA ARTERIAL
pH

7.388

PCO2

29.7 mmHg

PO2

55 mmHg

HCO3

17.9 mmol/L

BEecf

-7 mmol/L

SO2

89 %

Fecha: 28/12/2013


Tiempo parcial de tromboplastina
Globulos blancos
Linfocitos
Linfocitos %
Monocitos
Neutrófilos
Neutrófilos %
Eosinofilos
Eosinofilos %
Basófilos
Basófilos %
Glóbulos rojos
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCH
MCHC
RDW – CV
Plaquetas
Tiempo de protrombina (TP)
INR

32
BIOMETRIA HEMATICA
11,33
0,57
5,0
1,04
9,65
85,5
0,00

0,00
0.00
0.6
3,95
10,7
31,6
81,02
27,1
33,9
14.5
237.000
Tiempo de protrombina simple (TP)
12
1.00

seg

20.0-42.0

k/ul
k/ul
%
k/ul
k/ul
%
k/ul
%
k/ul
%
m/ul
g/dl
%
Fl
pg
g/dl
%
k/ul

4.80-10.80
1.10-3.20
30.5-45.5
0.30-0.80
2.20-4.80
40.0-65.0
0.00-0.00
0.5-2.9
0.00-0.00
0.2-1.0
4.20-5.40
12.0-16.0
37.0-47.0
81.00-99.00
27.0-31.2
32.0-36.0
11.5-15.5
130.00-400.00

seg

10.8-14.5

Fecha: 28/12/2013
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL
BUN
UREA
CREATININA
AST
ALT
GAMA GT
FOSFATASA ALCALINA
DEHIDROGENASA
LACTICA (LDH)
PROTEINAS TOTALES
ALBÚMINA
GLOBULINA
LIPASA
AMILASA
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA

106
19
40
0.76
70
34
43
77
229

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L

70.0-110.0
10.0-50.0
0.50-1.10
0-80
0-80
8 -61
0-270
240-480

4,4
2,5
1,90
10
27
1.5
1.40
0.20

g/dl
g/dl
g/dl
U/L
UI/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

6.6-8.7
3.5-5.5
1.50-3.00
13.0 - 60
28 - 100
0.00-1.10
0.21-0.80

Fecha: 28/12/2013
IONOGRAMA
ELECTROLITROS PERFIL
CALCIO IONICO

1,12

0.90-1.20 mmo/L

SODIO EN SUERO

137

135.0-155.0 meq/L

POTASIO EN SUERO

4,6

3.50-5.50 meq/L

HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

Fecha: 28/12/2013

Hora: 06:49

GASOMETRÍA
pH

7,323

7,35-7,45

PO2

120

83-108 mmHg

PCO2

39,3

27-40 mmHg

HCO3

20,4

24-28 mmol/l

SO2

98%

29/12/2013

Gasometría arterial
PH

7,359mm/l

PCO2

44,9mmHg

PO2

81mmHg

HCO3

25,3mmol/l

SO2

95%

29/12/2013

Ionograma
Calcio
iónico

1.16mm/l

Sodio
en
Suero

141mmHg

Potasio
en
suero

4,7meq/

GLUCOSA BASAL
BUN

20

UREA

42ng/dl

CREATININA

0,77ng/dl

AST(TGO)

75/UI

ALT(TGP)

33UI

GAMA /GT)

50UI

FOSFATASA
ALCALINA

95UI

PROTEINAS
TOTALES

5.0g/dl

ALBUMINA

2,6g/dl

GLOBULINA

2,40g/dl

LIPASA

36UI

AMILASA

35UI

PCR CUANTITATIVO

35.08mg/dl

Química sanguínea

89mg/dl

CALCIO TOTAL

7.00

HDL CLESTEROL

5.3

LDL
COLESTEROL

68

HEMATOLOGIA
TTP

34 seg

TP

13seg

INR

1,15

BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS

10.4

LINFO

16.4%

MONOCITOS

13.0%

NEUTROFILOS

68.4%

EOSINOFILOS

0,2%

BASOFILOS

2.0%

GLOBOLOS ROJOS

4.05m/uL

Hb

10.8g/dl

Hto

32.9%

MCV

81.22 fl

MCH

26.7pg

MCHC

32.8 g/dl

RDW-CV

15.1

PLAQUETAS

257.000

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

GLUCOSA BASAL
BUN
UREA
CREATININA
AST
ALT
GAMA GT
FOSFATASA ALCALINA
DEHIDROGENASA
LACTICA (LDH)
PROTEINAS TOTALES
ALBÚMINA
GLOBULINA
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA

Fecha: 31/12/2013
QUÍMICA SANGUINEA
99
mg/dl
10
21
mg/dl
0.52
mg/dl
77
U/L
50
U/L
↑ 336
U/L
255
U/L
310
U/L

70.0-110.0
10.0-50.0
0.50-1.10
0-80
0-80
8 -61
0-270
240-480

↑ 5.7
3.2
2.50
↑ 3.2
3.19
↓ 0.01

6.6-8.7
3.5-5.5
1.50-3.00
0.00-1.10
0.21-0.80

g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

Fecha: 31/12/2013
BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS
BLANCOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
MONOCITOS
NEUTROFILOS
NEUTROFILOS
EOSINOFILOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
BASOFILOS
GLOBULOS ROJOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
PLAQUETAS

↑11.99

k/uL

4,80-10,80

1.32
↑ 1.25
10.4
↑ 9.18
↑ 76.5
0,15
1.3
0,09
0,8
↓ 3.77
↓ 10.0
↓ 30.2
80.12
↓ 26.5
33,1
↑ 40.2
14,6
252.000

k/uL
k/uL
%
k/uL
%
k/uL
%
k/uL
%
M/uL
g/dL
%
fL
Pg
/dL
fL
%
fL

1,10-3,20
0,30-0,80
5,5-11,7
2,20-4,80
40,0-65,0
0,00-0,00
0,5-2,9
0,00-0,00
0,2-1,0
4,70-6,10
14,0-18,0
42.0-52.0
80.00-94.00
27.0 - 31.2
32,00-36,0
11,5-15,5
11,5-15,5
7.4 – 10.4

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN

Fecha: 31/12/2013
IONOGRAMA

CALCIO IONICO

1.02

0.90-1.20 mmo/L

SODIO EN SUERO

141

135.0-155.0 meq/L

POTASIO EN SUERO

↓ 3.00

3.50-5.50 meq/L

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

Fecha: 02/01/2014

Hora: 06:49

GASOMETRÍA

PO2

100 mmHg

83-108 mmHg

PCO2

35.8 mmHg

27-40 mmHg

HCO3

28.0 mmol/L

24-28 mmol/l

BEecf

5 mmol/L

mmol/L

SO2

98%

Fecha: 01/01/2014
BASOFILOS
BASOFILOS %
GLOBULOS ROJOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
PLAQUETAS
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
TIEMPO DE
PROTOMBINA
INR

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
0.00
k/uL
0.7
%
3.80
M/uL
9.9
g/dL
30.4
%
80.02
fL
27.1
pg
32.6
g/dL
14.1
%
320.000
K/uL
10.1
fL
14

Seg

1.34

0.00 – 0.00
0.2 – 1.0
4.70 – 6.10
14.0 – 18.0
42.0 – 52.0
80.00 – 94.00
27.0 – 31.2
32.0 – 36.0
11.5 – 15.5
130.00 – 400.00
7.4 – 10.4
10.8 – 14.5
Fecha: 01/01/2014

IONOGRAMA Y GASOMETRIAS

ELECTROLITOS PERFIL
CALCIO IÓNICO
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO

1.8
142
3.50

mmol/L
meq/L
meq/L

0.90 – 1.20
135.0 – 155.0
3.50 – 5.50

Fecha: 02/01/2014
GLUCOSA BASAL
BUN
UREA
CREATININA
AST
ALT
GAMA GT
FOSFATASA ALCALINA
DEHIDROGENASA
LACTICA (LDH)
PROTEINAS TOTALES
ALBÚMINA
GLOBULINA
LIPASA
AMILASA
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA
BILIRRUBINA
INDIRECTA

QUÍMICA SANGUINEA
128
mg/dl
11
24
mg/dl
0.60
mg/dl
50
U/L
41
U/L
294
U/L
231
U/L
267
U/L

70.0 - 110.0
10.0 - 50.0
0.50 - 1.10
0 - 80
0 - 80
8 - 61
0 - 270
240- 480

6.6
3.5
2.80
34
36
1.61
1.5
0.11

6.6 - 8.7
3.5 - 5.5
1.50- 3.00
13.0 - 60
28 - 100
0.00 - 1.10
0.21 - 0.80

g/dl
g/dl
g/dl
U/L
UI/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Fecha: 01/01/2014
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLATINA
(TTP)
GLOBULOS
BLANCOS
LINFOCITOS
LINFOCITOS %
MONOCITOS
MONOCITOS %
NEUTROFILOS
NEUTROFILOS %
EOSINOFILOS
EOSINOFILOS %

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
28
seg

BIOMETRÍA HEMÁTICA
12.35
K/uL
1.70
13.8
1.02
8.3
9.35
75.7
0.00
1.5

K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%

20.0 – 42.0

4.80 – 10.80
1.10 – 3.20
30.5 – 45.5
0.30 – 0.80
5.5 – 11.7
2.20 – 4.80
40.0 – 65.0
0.00 – 0.00
0.5 – 2.9
Fecha: 01/01/2014
pH

GASOMETRÍA
7,511

7,35-7,45

PCO2

40.8

83-108 mmHg

PO2

106

27-40 mmHg

HCO3

32.6

24-28 mmol/l

SO2

99

%

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 02/01/2014
Tiempo parcial de tromboplastina
33
seg
BIOMETRIA HEMATICA
Globulos blancos
9.81
k/ul
Linfocitos
1.93
k/ul
Linfocitos %
19.7
%
Monocitos
0.73
k/ul
Monocitos %
7.4
%
Neutrófilos
6.87
k/ul
Neutrófilos %
70.1
%
Eosinofilos
0.00
k/ul
Eosinofilos %
2.0
%
Basófilos
0.00
k/ul
Basófilos %
0.8
%
Glóbulos rojos
3.59
m/ul
Hemoglobina
9.4
g/dl
Hematocrito
29.9
%
MCV
82.82
Fl
MCH
27.2
pg
MCHC
32.4
g/dl
RDW – CV
14.1
%
Plaquetas
326.000
k/ul
Volumen medio plaquetarios
Tiempo de protrombina (TP)
INR

10.3
fl
Tiempo de protrombina simple (TP)
12
1.0063

seg

20.0-42.0
4.80-10.80
1.10-3.20
30.5-45.5
0.30-0.80
5.5-11.7
2.20-4.80
40.0-65.0
0.00-0.00
0.5-2.9
0.00-0.00
0.2-1.0
4.20-5.40
12.0-16.0
37.0-47.0
81.00-99.00
27.0-31.2
32.0-36.0
11.5-15.5
130.00-400.00
7.4-10.4
10.8-14.5

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN

GLUCOSA BASAL
BUN
UREA
CREATININA
AST
ALT
GAMA GT
FOSFATASA ALCALINA
DEHIDROGENASA
LACTICA (LDH)
PROTEINAS TOTALES
ALBÚMINA
GLOBULINA
LIPASA
AMILASA
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA

Fecha: 02/01/2014
QUÍMICA SANGUINEA
110
mg/dl
13
28
mg/dl
0.43
mg/dl
38
U/L
38
U/L
210
U/L
172
U/L
234
U/L

70.0-110.0
10.0-50.0
0.50-1.10
0-80
0-80
8 -61
0-270
240-480

6.2
3.5
2.70
60
59
1.38
1.3
0.08

6.6-8.7
3.5-5.5
1.50-3.00
13.0 - 60
28 - 100
0.00-1.10
0.21-0.80

g/dl
g/dl
g/dl
U/L
UI/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN

Fecha: 02/01/2014

Hora: 07:36

IONOGRAMA

CALCIO IONICO

1.16

0.90-1.20 mmo/L

SODIO EN SUERO

139

135.0-155.0 meq/L

POTASIO EN SUERO

3.6

3.50-5.50 meq/L

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

Fecha: 02/01/2014

Hora: 19:03

IONOGRAMA
CALCIO IONICO

1.19

0.90-1.20 mmo/L

SODIO EN SUERO

139

135.0-155.0 meq/L

POTASIO EN SUERO

3.8

3.50-5.50 meq/L

LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN

Fecha: 02/01/2014

Hora: 06:49

GASOMETRÍA
pH

7,46

7,35-7,45

PO2

104

83-108 mmHg

PCO2

41.9

27-40 mmHg

HCO3

30.1

24-28 mmol/l

SO2

98%

Ionograma y gasometría.

03-01-2014

Calcio iónico

1, 19 mmol/L

0, 90 - 1, 20

Sodio en suero

140 meq/L

135 - 155

Potasio en suero

4, 7 meq/L

3, 5 - 5, 5

Gasometría arterial.

03-01-2014

PH

7, 445

PCO2

40, 5 mmHg

PO2

102 mmHg

HCO3

27, 8 mmol/L

SO2

98%

Química sanguínea.

04-01-2014

Glucosa basal

99 mg/dl

70-110

BUN

10

Urea

22 mg/dl

10 -50

Creatinina

0.63 mg/dl

0,5-1,4

AST

44 U/L

0 -80

ALT

50 U/L

0- 80

LDH

280 U/L

240-480

Proteínas totales

7 U/L

6, 6 - 8, 7

Albumina

4 U/L

3, 5 - 5, 5

Globulina

3 U/L

1, 5 - 3

Lipasa

58 U/L

13 - 60

Amilasa

61UI/L

28 -100

Bilirrubinas totales

*1, 20 mg/dl

0 - 1,1

Bilirrubina directa

1, 1 mg/dl

Bilirrubina indirecta

*0, 1 mg/dl

0, 21 - 0, 80

Hematología y coagulación.

04-01-2014

Glóbulos blancos

*13, 77 K/ul

4, 8 - 10, 8

Linfocitos

2, 72 k/ul

1, 1 - 3, 2

Linfocitos %

* 19, 8%

30, 5 - 45, 5

Monocitos

*1, 27 K/ul

0, 3 - 0, 8

Monocitos %

9, 2 %

5, 5 - 11, 7

Neutrófilos

*9, 55 k/ul

2, 2 - 4, 8

Neutrófilos %

*69, 4%

40 - 65

Eosinofilos

0, 00 k/ul

0, 0 - 0, 0

Eosinofilos %

1, 2%

0, 5 - 2, 9

Basófilos

0, 00 k/ul

0, 0 -0, 0

Basófilos %

0, 4%

0, 2 - 1, 0

Hematología y coagulación.

04-01-2014

Glóbulos rojos

*3, 91 M/ul

4, 7 - 6, 1

Hemoglobina

*10.3 g/dl

14 - 18

Hematocrito

*32 %

42 - 52

MCV

81, 82 fl

80 - 94

MCH

27, 3 pg

27 - 31, 2

MCHC

32, 2 g/dl

32 - 36

RDW-SD

*39, 1 fl

11, 5 - 15, 5

RDW -CV

13.8

11, 5 - 15, 5

Plaquetas

400.100 K/ul

130000 - 400000

TP

11 seg.

10, 8 - 14, 5

TTP

35 seg.

20 - 42

INR

0, 838

----

Ionograma

04-01-2014

Calcio iónico

1, 19 mmol/L

0, 90 - 1, 20

Sodio en suero

141 meq/L

135 - 155

Potasio en suero

3, 8 meq/L

3, 5 - 5, 5

Nota de Ingreso:
HORA:
18:00

Paciente de 20 años de edad nacido en Olmedo, soltero
APP: Qx.
Trauma abdominal penetrante hace 4 meses
Alergias: no
Motivo de Consulta:
Dolor abdominal
Alza térmica
Deposiciones diarreicas
Distención abdominal
Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente
presenta dolor abdominal de gran intensidad que se acompaña de
deposiciones diarreicas liquidas amarillentas de mal olor en número de 8,
alza térmica no cuantificada
Paciente álgido febril
Examen físico:
M.O secas
C.P: pulmones ventilados, murmullo alveolar disminuido en bases, corazón
rítmico, taquicardia (138x´) FC: 24X´
Abdomen: doloroso y térmico a la palpación Blumberg (+) RHA abolidos
Exámenes: creatinina 1.12, PCR 45, leucocitosis 14.560, neutrofilia 90%,
hiperbilirubinemia 1.34, hiponatremia 1.34

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

NPO
CSV (mantener continuo)
Posición semifowler 30º
Colocar SNG a caída libre
Colocar sonda vesical
S/Salina al 0.9% 1000cc pasar
500cc STAT, luego a 125cc/h
Ranitidina 50mg IV STAT
Tramadol 50mg IV diluido en
100cc de S/Salina pasar en
30min
Metroclopramida 10mg IV
STAT
Gasometría
Rx estándar de tórax de pie
Rx abdomen de pie y
acostado
Colocar oxígeno a 3 litros por
bigotera
Reponer perdida de sonda
nasogástrica en L de ringer,
volumen por volumen c/4h
Expectativa quirúrgica

26/12/13
20:00 hrs

26/12/13
22:10 hrs

Paciente con signos claros de SIRS y sepsis, de origen probablemente
abdominal que requiere resolución quirúrgica
 Abdomen agudo inflamatorio

1.
2.
3.
4.

Se recibe reportes radiográficos, mismos que no demuestran distención
de asas intestinales, se aprecian niveles hidroaéreos en escalera que
predominan en cuadrante superior derecho, se aprecia la presencia de
aire en ampolla rectal, no se evidencia la presencia de SNG en estomago
Rx de tórax: infiltrado alveolar difuso.
NOTA
Paciente se retira la sonda y no permite que se le coloque nuevamente.

Recolocar SNG
Repetir RX de abdomen de
pie y acostado
BH, QS, PCR, 2H 00
TAC simple y contrastada
de abdomen

FECHA

NOTAS DE EVOLUCION

PRESCRIPCIÓN

EDAD:20a

1.

Monitoreo Continuo

2.

SO2 C/2h

3.

DH: 2 días

27/12/2013

Oxigeno por canula nasal a 3 L ^x

Dg: Abdomen agudo traumàtico
S Paciente intranquilo, álgico.

min.
4.

SS: al 0,9% 1000 cc Iv a 120 cc/h
pasar bolo 1000 cc STAT.

FC: 112X' FR: 28X' TA: 118/66 mmHg. Sat. O. 99%

5.

Meropenem 500 mg IV C/ 8 h (1)

T: 38,1 ºC

6.

Ranitidina 50 mg IV c/8 h.

7.

BH –QS –TP-albumina-Globulina-

Paciente responde al interogatorio , mucosas orales

Prueba de función hepática-PCR

secas, cuello móvil. Tórax: Corazon ritmicos
taquicardicos, murmullo alveolar disminuido en bases
O

bilateral. Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de
todo el abdomen , RHA abolidos Región genital con
sonda vesical con orina de aprox. 100cc.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

Sin edema. Presencia de SNG con liquido bilioso aprx.
200 cc.
Paciente estable, se necesita realizar exámenes para
A

llegar al diagnóstico.
Evaluar el plan medido luego de exámenes de laborat
P

orio.

VSG
8.

Glicemia STAT

9.

Tramal 500 mg IV lenta diluido c/
6h

10. Resolución quirúrgica y luego pase
a UCI.

PROTOCOLO DE OPERACIÓN
DIAGNOSTICOS
Pre-Operatorio: Abdomen agudo inflamatorio mas
fuga de anastomosis colónica mas peritonitis.
Post-Operatorio: IDEM +
OPERACIÓN
Proyectada: Laparotomía exploratoria mas
colostomía mas lavado de cavidad.
Proyectada: IDEM
Día: 27 Mes: 12 Año: 13 Hora: 18:15 Hora de
terminación: 01:30
Tipo de anestesia: General

DIERESIS: Apertura de insición anterior mas ampliación media supra e infraumbilical.
EXPOSICIÓN: Manuel e Instrumental
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:
1.

Cicatriz media supra e infraumbilical con signos de inflamación de aprox. 20 cm de
longitud.
2. Cicatriz horizontal en el cuadrante inferior izquierdo de aprox. 8cm y otra cicatriz a
3cm por arriba y por dentro de espina iliaca antero superior izquierda.
3. Adherencias SHULKE III-IV de epiplón a pared en toda la pared anterior de la
cavidad.
4. Trayecto fistuloso con material fecal a 3cm debajo del ombligo que se dirige hacia
anastomosis de colon izquierdo, donde se encuentra una colección de aprox. 50 cc
purulenta.
5. Colección pélvica de aprox. 1000 cc contenido purulento.
6. Colección submesocolica de aprox. 500 cc contenido purulento.
7. Múltiples colecciones interasas contenido puruleto.
8. Gleras fribinopurulentas distribuidas en toda la cavidad.
9. Liquido libre inflamatorio en la cavidad aprox. 1000 cc.
10. Presencia de anastomosis colónica con orificio de fuga de aprox. 0,5 cm en la cara
antimesenterica.
11. Sangrado aproximado 400 ml.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Asepsia y antisepsia
Colocación de campos
Diéresis descrita
Liberación de adherencias descritas en hallazgos.
Drenaje de colecciones
Identificación de fuga anastomotica.
Claup intestinal proximal y distal a 3cm de anastomosis.
Resección a 3cm de anastomosis colónica, distal y proximal.
Confección de muñón distal tipo Hartman.
Confección de muñón proximal abocado a flanco derecho
(colostomía)
Lavado de cavidad con aprox. 10,000 cc de Sol. Salina a 37º.
Revisión y control de hemostasia.
Sutura de aponeurosis de los rectos.
Colocación de apósito
Colocación de guante estéril en colostomía.

NOTA DE INGRESO A UCI
EDAD: 20 años

FECHA: 2013/12/28

CAUSA DE INGRESO

Manejo postquirúrgico de Abdomen
agudo inflamatorio

SCORE DE GRAVEDAD

Apache II-IV
SOFA
MODS

VALORACION DEL ESTADO

Mental Glasgow: 15/15
Respiratorio: 42x´ saturacion: 90%
FIO2 21%
Circulatorio: TA: 100/60

En UCI 2013/12/28 02h00

Luego de aproximadamente 9 horas paciente ingresa a quirófano en donde realizan
cirugía según protocolo quirúrgico, diagnostico postoperatorio: Abdomen Agudo
Inflamatorio, fuga de anastomosis colonica mas peritonitis.
Medico tratante de cirugía indica que por riesgo de dehiscencia no se cierra herida y
si en caso necesita abrir por la parte inferior de la herida, no colocan funda de
colostomía porque no hay en el hospital.
Al examen físico de ingreso a UCI TA: 138/70 FC: 110x´ SO2: 90%. Paciente bajo
efectos de sedación, pupilas reactivas, con tinte ictérico, nariz con presencia de
sonda nasogástrica vacía, boca con tubo endotraqueal. Cuello movilidad
conservada. TORAX: corazón rítmicos, pulmones disminución de la entrada de aire
en el lado izquierdo. ABDOMEN: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco
izquierdo y apósito en la línea media. Región genital con sonda vesical con orina
clara aproximadamente 200cc. EXTREMIDADES: no edema

Fecha de ingreso: 2013/12/28

Edad: 20 años
Admitido por: Manejo postquirúrgico de Abdomen Agudo Inflamatorio
SISTEMAS

VALORES

PIEL,NEUROLÓGICO

Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia
de sonda nasogástrica vacía

RESPIRATORIO

FR: 20 FIO2: 50% SATO2: 99% Tórax corazón rítmico pulmones disminución de la entrada
de aire en el lado izquierdo

CARDIOVASCULAR

TA: 126/70mm Hg TAM: 88mm Hg FC: 100 lpm Corazón: R1-R2 rítmicos, no auscultan
soplos.

GASTROINTESTINAL

Abdomen RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea
media PIA 15

RENAL Y METABÓLICO

I: 932cc E: 700cc CREA: 0.76 UREA: 40 BUN:19 GLU: 106mg/dl T: 37°C máxima
Glicemias 113-104

EXTREMIDADES

Extremidades: no edema

HEMATOLÓGICO E
INFECCIOSO

Leu: 11.33 Neu: 85.2% Linf: 5.0% GR: 3,95 HTO: 31.6 HB: 10.7 PLQ: 237,000 TP:12 INR: 1.0
TPT:32 TGO: 70 TGP: 34 GGT: 43 FA: 77 LDH: 229 PT: 4.4 AL: 2.5 Globulinas: 1.90 PCR:
45.67 VSG: 35 Lipasa: 10 Amilasa: 27 BT: 1.5 BD: 1.4 BI: 0.10 GS: ORH+

MEDIDAS GENERALES
1.

NPO

2.

Reposo absoluto

3.

Cabecera elevada a 35° semisentada

4.

Cuidados habituales de enfermería

5.

Control de signos vitales cada hora

6.

Control de I y E. Estricto, DH Y BH

7.

Medidas antiescaras cambios de posición C/2h

8.

Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas

9.

Cuidados de colostomía y cuantificar producción

10. Mantener sonda vesical
11. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol salina cada 6 horas
12. Medir PIA STAT y cada 8 horas
13. Manejo interdisciplinario por cirugía
14. Colocación de vía central

HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
HORA

INFUSION

08H00

ADITIVO

Solución salina
al 0.9%
1000CC

VIA
IV

VOLUME
N
2880cc

08H00

08H00

VOLUMEN/HO
RA
120cc/h

c/8h

7 Amp de
midazolam de
15mg mas 1
Amp de
fentanil

IV

240cc

10cc/h

MEDICACIÓN
1.

Imipenen 500mg IV cada 8 horas (1)

2.

Ondasetron 4mg IV cada 8 horas

3.

Ciprofloxacina 200mg IV cada 12h (1)

4.

Furosemida 20mg IV STAT

5.

Metamizol 1 IV PRN

6.

Ranitidina 50mg IV cada 8 horas

7.

Acido ascórbico 1g IV QD

8.

Complejo B3 CC IV QD

9.

Reponer perdidas por sonda con lactato de Ringer

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
1.

BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA,
ELECTROLITOS NA-K-CL, CALCIO SERICO, CALCIO TOTAL, TP, TPT, INR, PERFIL
HEPATICO COMPLETO, LDH, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR 5h00

2.

GASOMETRIA 5h00 Y PRN

3.

CONTROL DE GLICEMIA C 6h Y CORRECCION DE INSULINA R

4.

HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO
Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECION DE CAVIDAD ENVIADO 2013-12-28 CODIGO 1228509

VENTILACION
Ventilación: Modo A/c FIO2 500% Volumen: 420cc FR: 16 PEEP: 0

2013/29/12
•Dg: abdomen agudo inflamatorio
•Fuga de anastomosis colónica.



Peritonitis



Hipoalbuminemia

paciente bajo efectos de sedación, Ramsay 5.

FC: 116X'
TA: 120/62 mmHg.- TAM: 80mmHg.
SAT. O2: 94%
T°: 37.6°C
Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda
nasogástrica a caída libre, con eliminación de 100cc.
Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos.
Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre
añadidos. Gasometría: PH:7,35 HCO3:25,3 PaO2:81 PCO2:44,9
Renal y metabólico: I: 3948cc; E: 4520cc; CREA: 0.77 UREA: 42UI; BUN:20 GLU:
89mg/dl Electrolitos: Na:141; K: 4,7; CA: 1,16
Hematológico: TP: 13;INR: 1,15; TPT:34;.
Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y
apósito en línea media. TGO:75; TGP:50; LIPASA: 36; AMILASA 35;
PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO

A
Paciente en su primer día de postquirúrgico en la hemodinámica permanece estable, l
os parámetros de la FC;TA permanecen en parámetros normales se encuentra acoplad
o a la ventilación mecánica con seudoanalgesia, la PIA hoy está en 22,aun no hay ruid
os intestinales, la colostomía es esta con escasa producción en 24h. se intento colocar
vía central en el lado izquierdo pero no fue posible, por lo que se intentará en el lado de
recho, el balance hídrico es negativo.

MEDIDAS GENERALES:

1. NPO
2. Reposo absoluto
3. Cuidados de enfermería
4. CSV cada hora

5. Control estricto de I y E.
6. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h.
7. Cuantificar la producción de colostomía.
8. Mantener sonda vesical.
9. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h.
10. Medir PIA c/8h
11. Manejo interdisciplinario con cirugía.

2.
1.
2.
3.

HIDRATACION Y SOLUCIONES
Solución salina al 0,9% 120cc/h
Plasma fresco congelado c/8h
7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa
IV. 10cc/h.

•MEDICACION
1.

Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.

2.

Ondasetron 4mg IV c/8h.

3.

Metamizol 1g IV PRN

4.

Ranitidina 50mg IV c/8h

5.

Acido ascórbico 1gr IV QD

6.

Complejo B 3cc IV QD

7.

Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h.

8.

Furosemida 20mg IV c/8h.

•EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS :
•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteínas totales y parciales, albumina y electrolitos:
Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa, GGT,PCR
Gasometría.
•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico.
Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr

2013/30/12

•Dg: abdomen agudo inflamatorio
 Fuga de anastomosis colonica



Peritonitis



Hipoalbuminemia

S: paciente bajo efectos de sedación,Ramsay 5.

O






FC: 108X'
FR: 18 X'
TA: 110/60 mmHg.- TAM: 93mmHg.
SATO2: 98%
FIO2: 50%

Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasograstrica
a caída libre, con eliminación de 100cc.
 Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos.
 Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre
añadidos. Gasometría: PH:7,46; HCO3: 31,2: PaO2:94; PCO2:43,3
 Renal y metabólico: I: 4903cc; E: 8255cc; BH: -3352 cc; GU: 4,6ml/kg/m CREA: 0.74
UREA: 33; BUN:15: GLU: 73mg/dl Electrolitos: Na:142; K: 2,6; CA: 0,95
T°: 37°C MAXIMA 38.2°C.
 Hematológico e infeccioso: LEUC: 10,90; NEUT:67,9%; LINF: 15,8%; Hto: 30.3%
Hb:9,9; TP: 12;INR: 1,.ooo63 TPT:33; TGO:78; TGP:42; GGT: 121; FA: 123; LDH:
236; LIPASA: 41; AMILASA 50; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO: .
 Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y
apósito en línea media.
 Extremidades: no edema

A
Paciente en su postquirúrgico permanece estable hemodinámica

mente, SV normales se encuentra acoplado a la ventilación mecánic
a con sedoanalgesia, la PIA hoy está en 11,aun no hay ruidos intest
inales, la colostomía es esta con 55cc SGN 380cc producción en 24
h. Se coloca vía central en el lado derecho, paciente con buena satu

ración.

1. MEDIDAS GENERALES:














NPO
Reposo absoluto
Cabecera elevada a 35° semifowler.
Cuidados de enfermería
CSV cada hora
Control estricto de I y E.
Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h.
Cuantificar la producción de colostomía.
Mantener sonda vesical.
NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h.
Medir PIA c/8h
Manejo interdisciplinario con cirugía.
Medir PVC STAT c/12h.

2.- HIDRATACION Y SOLUCIONES

•Solución salina al 0,9% 1000+10cc de sol K, pasar 100 c/h
•Plasma fresco congelado c/8h
•7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y
pasa IV. 10cc/h.
•Dextrosa al 5% 1000cc + 20cc sol K pasar 60cc/h

•MEDICACION
•Imipenen 500mg IV c/8H.
•Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.
•Ondasetron 4mg IV c/8h.
•Metamizol 1g IV PRN
•Ranitidina 50mg IV c/8h
•Acido ascórbico 1gr IV QD
•Complejo B 3cc IV QD
•Reponer perdidas de sonda nasogastrica con lactato de ringer c/4h.
•Furosemida 20mg después de cada plasma.
•Fentanil 3cc diluido en 7cc SS pasar en 4h.
•EXAMENES Y PRODCEDIMIENTOS :
•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteinas totales y parciales, albumina
y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD;
amilasa y lipasa,GGT,PCR Gasometría.
•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio
histopatologico. El 28/12/2013.
Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr.

MEDIDAS GENERALES
1)

NPO

2)

REPOSO ABSOLUTO

3)

CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO

4)

CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

5)

MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H

6)

SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS

7)

CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN

8)

MANTENER SONDA VESICAL

9)

NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H

10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR
11) MEDIR PVC C/12H
12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA

HORA

INFUSIÓN

ADITIVO

VIA

VOLUMEN

VOL/HORA

08H00

DEXTROSA AL 5% EN

10 MEK SOL K

IV

2880 CC

120 cc/H

IV

600 CC

CADA 8 HORAS

IV

960 CC

40 cc/H

SOLUCIÓN SALINA AL
0.9% 1000 CC

08H00

PLASMA FRESCO

CONGELADO

08H00

SOLUCIÓN SALINA
0.9%
1000 CC

10 MEK SOL K

MEDICACIÓN
1)

IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)

2)

CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)

3)

METAMIZOL 1G IV PRN

4)

RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS

5)

ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD

6)

COMPLEJO B 3CC IV QD

7)

REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS

8)

FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA

9)

FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H

1)

BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS:
NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,

2)

GASOMETRÍA

3)

CONTROL DE GLICEMIA

4)

ELECTROLITROS

5)

TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS

6)

HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE
SECRECIÓN DE CAVIDAD

VENTILACION
1)

MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0

SISTEMAS
PIEL,NEUROLÓ
GICO
RESPIRATORIO

CARDIOVASCUL
AR
GASTROINTESTI
NAL

RENAL Y
METABÓLICO
EXTREMIDADES

VALORES
Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15
pupilas reactivas con tinte ictérico
FR:18 rpm FIO2:45 % SATO2: 98 %
Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente, no se ausculta
ruidos sobreañadidos
TA:130/70mmHg TAM:90 mmHg FC:52 lpm
PVC: 17
Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos
Abdomen: RHA ausentes presencia de colostomía en flanco
izquierdo con eliminación de 130 cc y apósito en línea media
limpio. PIA:17.5 cmH20, eliminación de 1950 cc de líquido
fecaloide y bilioso por SNG
I:6311cc E:7427cc BH:1116CC GU:3.0 ml/kg/h Orina:
5047cc
T:37.4 °C GLICEMIAS: 128/135/126

EQUIPOS Y RECURSOS,
VIAS Y DRENES
ANALISIS:
Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable sin embargo
colostomía no funciona hay escasa eliminación por la misma, el abdomen esta
tenso, sin ruidos, la PIA se mantiene alta, médico cirujano de turno considera
realizar relaparotomía para revisión y lavado de cavidad abdominal, a la espera de
la misma el día de hoy. Permanece con hipokalemia.

Indicaciones 2014/01/01
MEDIDAS GENERALES














NPO
Reposo absoluto
Cabecera elevada a 35° semisentado
Cuidados habituales de enfermería
Control de signos vitales cada hora
Control de I y E estricto, DH y BH
Medidas antiescaras cambios de posición c/2h
Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas
Cuidados de colostomía y cuantificar producción
Mantener sonda vesical
NBZ con Salbutamol 1cc + 2,5 cc de sol salina c/6h
Medir PIA c/12h
Medir PVC c/12h

HORA
08H00

08H00
08H00

INFUSION
Dextrosa al 5%
en solución
salina al 0.9%
1000cc
Plasma fresco
congelado
Solución salina
al 0.9% 1000cc

ADITIVO
+ 20 cc
sol K

VOLUMEN
2880cc

VOLUMEN/HORA
120cc/h

IV
+ 10 cc
sol K

VIA
IV

600cc

c/8h

IV

960cc

40cc/h

MEDICACIÓN











Imipenen 500 mg IV c/8h (5)
Ciprofloxacino 200 mg c/12h (5)
Ondasetron 4 mg IV c/12h
Metamizol 1g IV PRN
Ranitidina 50mg IV c/8h
Ácido Ascórbico 1g IV QD
Complejo B 3 cc IV QD
Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h
Furosemida 10mg IV PRN
Fentanyl 3cc diluidos en 7cc sol salina 0.9% IV c/8h










BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES,
ALBUMINA, ELECTROLITOS; Na-K-Cl, TP, TPT, INR, PERFIL HEPATICO COMPLETO,
LDL, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR
Gasometria 5H00 y PRN
Control de Glicemia c/6h
Electrolitos
TAC simple y contrastada de abdomen y pelvis (tramitar)
Histopatológico de fragmento colonico de anastomosis y gleras y cultivo y
antibiograma de secreción de cavidad ENVIADO 28/12/2013

VENTILACION: Modo A/c FIO2 500% volumen 420cc FR 16 PEEP 0

SISTEMAS

VALORES

PIEL,NEUROLÓGICO

Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas, piel
ictérica

RESPIRATORIO

FR:18 rpm FIO2:60% TAM:86.6 mmHg FC:45lpm
Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente no se ausculta ruidos
sobreañadidos

CARDIOVASCULAR

TA:120/70mmHg TAM:86.6mmHg FC:45lpm
Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos

GASTROINTESTINAL

Abdomen: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo con
eliminación de 240cc y apósito en línea media manchado con material
serohemático. PIA:12cmH20, eliminación de 775cc de líquido fecaloide y bilioso
por SNG

RENAL Y METABÓLICO

I:5710cc E:4810cc BH:900CC GU:2.25ml/kg/h Orina: 3795cc
CREA:0.43 UREA:28 BUN:13 GLU:110
T:36ºC GLICEMIAS:no hay tirillas en el hospital

EXTREMIDADES

Extremidades no edema

HEMATOLÓGICO E
INFECCIOSO

Leu: 9.81 Neut:70.1% linf:19.7% hto:29 hb:9.4 PLQ:326000 TP:12
INR:1.0063 TPT:33 TGO:38 TGP:38 GGT:210 FA:172 LDH:234 PT:6.2
AL:3.5 GLOBU:2.70 PCR: mo hay reactivo Llipasa:68 amilasa:59 BD:1.3
BI:0.08 GS:ORH+

EQUIPOS Y RECURSOS,

VMA: 2013-07-27

VIAS Y DRENES

SV: 2013-07-27
VIA CENTRAL: 2013-07-27

ANALISIS:
Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable, con bradicardia. Permanece aun en
ventilación mecánica, modo SIMV con buena tolerancia. La PIA medida el día de hoy esta en 12, durante
la madrugada presentó dolor abdominal que disminuye con la administración de metamizol. Fue valorado
por cirugía quienes indican que no se realizara una nueva revisión quirúrgica por el momento.

MEDIDAS GENERALES
1)

NPO

2)

REPOSO ABSOLUTO

3)

CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO

4)

CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

5)

MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H

6)

SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS

7)

CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN

8)

MANTENER SONDA VESICAL

9)

NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H

10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR

11) MEDIR PVC C/12H
12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA

HORA

INFUSIÓN

ADITIVO

VIA

VOLUMEN

VOL/HORA

08H00

DEXTROSA AL 5% EN

10 MEK SOL K

IV

2880 CC

120 cc/H

IV

600 CC

CADA 8 HORAS

IV

960 CC

40 cc/H

SOLUCIÓN SALINA AL
0.9% 1000 CC
08H00

PLASMA FRESCO
CONGELADO

08H00

SOLUCIÓN SALINA
0.9%
1000 CC

10 MEK SOL K

MEDICACIÓN

1)

IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)

2)

CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)

3)

METAMIZOL 1G IV PRN

4)

RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS

5)

ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD

6)

COMPLEJO B 3CC IV QD

7)

REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS

8)

FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA

9)

FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H


1)

BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS:
NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,

2)

GASOMETRÍA

3)

CONTROL DE GLICEMIA

4)

ELECTROLITROS

5)

TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS

6)

HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD

VENTILACION
1)

MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0

FECHA

PROBLEMA

ACTIVO

2013-12-28

ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO

X

2013-12-28

FUGA DE ANASTOMOSIS
COLONICA

X

2013-12-28

PERITONITIS

X

2013-12-28

SEPSIS DE FOCO
ABDOMINAL

X

2013-12-28

HIPOALBUMINEMIA

X

2014-01-01

HIPOKALEMIA

CRÓNICO

TEMPORAL

x

INACTIVO

RESUELTO

Caso clinico peritonitis

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