CASO CLINICO

1. DRA REBECA CHIRE -
RESIDENTE III
PEDIATRIA

2. FILIACION
NOMBRE: DENILSON AGUIRRE ESPINOSA
EDAD: 12 AÑOS Y 3 MESES
FECHA DE NACIMIENTO:22-02-2011
RESIDENCIA: COLQUECHACA
PROCEDENCIA:COLQUECHACA - POTOSI
FUENTE DE INFORMACION : INDIRECTA POCO CONFIABLE (MADRE- GERARDA
ESPINOSA LASCANO)
FECHA Y HORA: 28-02-23 HRS: 14:47
TELEFONO: 64759102(MADRE)

3. MOTIVO DE CONSULTA
º TRANSFERENCIA DE HOSPITAL DE UNCIA

4. ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 3 MESES DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR PRESENTAR LESIONES DE CARACTERISTICAS VIOLACEAS QUE APARENCEN POR
PRIMERA VEZ EN EN MIEMBROS INFERIORES , POSTERIORMENTE SE DISEMINAN A
MIEMBROS SUPERIORES, REGION DE ESCAPULA DERECHA Y HOMBRO DERECHO, DE
DISTINTOS TAMAÑOS EL MAS GRANDE DE 2X3 CM DE DIAMETRO , NO DOLOROSAS,
NI PRURIGINOSAS, POSTERIORMENTE PRESENTA LESION ROJO VIOLACIA EN REGION
GLUTEA DERECHA, QUE INCREMENTA DE TAMAÑO, POSTERIORMENTE SE EVIDENCIA
LENSIONES ULCEROSAS Y DESCAMATIVAS , ACUDE A CENTRO DE SALUD DE
COLQUECHACA DONDE PRESCRIBEN INYECTABLE IM ( NO REFIERE NOMBRE, NI DOSIS)
SIN MEJORIA , HACE 2 SEMANAS ACUDE A HOSPITAL JUAN MENDOZA DE UNCIA DE
DONDE ES TRANSFERIDO A NUESTRO NOSOCOMIO , TRAS VALORACION SE DECIDE SU
INTERNACION .
DIAGNOSTICO DE TRANSFERENCIA
FASCITIS NECROTIZANTE EN GLUTEO IZQUIERDO Y PIERNA DERECHA.

5. ANTECEDENTES
PERINATOLOGICOS
•PRODUCTO DE LA TERCERA GESTACION
•8 CPN EN HOSPITAL DE UNCIA, 2 ECOGRAFIAS SIN
REPORTE PATOLOGICO
•MADRE RECIBIO SULFATO FERROSAO 90
COMPRIMIDOS.
INMUNIZACION
INCOMPLETA PARA LA EDAD, SOLO CUENTA CON 2
VACUNAS BCG (LA SEGUNDA NO REFIERE) .
NEONATOLOGICOS
CESAREA , DE 38 SEM , EN HOSPITAL DE
UNCIA, PRESENTO LLANTO AL NACER, NO
REQUIRIO O2 NI MANIOBRAS DE
REANIMACION. PESO Y TALLA AL NACER : NO
REFIERE

6. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DE INMUNIZACION
DESARROLLO PSICOMOTOR
PACIENTE ESTA CURSANDO 1ERO DE SECUNDARIA EN EL COLEGIO
ROBERTO HINOJOSA, ES ESTUDIANTE REGULAR , UN POCO HIPERACTIVO,
TIENE BUENA RELACION CON SUS COMPAÑEROS Y ENTORNO , EN SUS
TIEMPOS LIBRES LE GUSTA JUGAR FUTSAL.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
HOGAR: NÚCLEO FAMILIAR QUE SE COMPONE DE 7 PERSONAS, PADRE,
MADRE,Y 4 HERMANOS EL MAYOR DE 15 AÑOS, HIJA DE 13 AÑOS, HIJO DE
6 AÑOS, HIJA MENOR DE 5 MESES Y EL PACIENTE DE 12 AÑOS, QUIEN
DUERME EN UNA HABITACION CON SU HERMANO EN DISTINA CAMA.
MASCOTAS: 4 2 GATOS Y 2 PERROS, REFIERE QUE ESATN VACUNADOS.
ALIMENTICIOS
LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 4 MESES, POSTERIORMENTE INICIA
ABLACTACION.
ACTUALMENTE 5 TIEMPOS ALIMENTARIOS

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: VIVO, RESPONDE AL NOMBRE DE RAUL AGUIRRE GARCIA DE 38AÑOS,
OCUPACIÓN MINERO, APARENTEMENTE SANO.
MADRE: VIVA, RESPONDE AL NOMBRE DE GERARDA ESPINOSA LASCANO DE 33 AÑOS,
OCUPACIÓN LABORES DE CASA, APARENTEMENTE SANA.
ABUELOS MATERNOS:
ABUELO: VIVO, APARENTEMENTE SANO
ABUELA: VIVA, APARENTEMENTE SANA
ABUELOS PATERNOS:
ABUELO: VIVOS APARENTEMENTE SANO.
ABUELA: VIVA APARENTEMENTE SANA
HERMANOS: EN NUMERO DE 4 APARENTEMENTE SANOS.
COMBE (-) HAS (-) DM (-) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (-)

8. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
PADRES DE PACIENTE CUENTAN CON VIVIENDA PROPIA DE LADRILLO, TECHO DE
CALAMINA, PISO DE CERÁMICA, CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS, AGUA, LUZ
Y ALCANTARILLADO.

9. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CIRUGIAS: NO REFIERE.
CLINICOS: NO REFIERE.
INTERNACIONES: NO REFIERE
TRAUMATOLOGICOS: NO REFIERE.
TRANSFUSIONES DE SANGRE: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
IRAS: 1 VEZ AL AÑO PRESENTA CUADRO RESPIRATORIO NO ACUDE A CENTRO DE
SALUD, SOLO RECIBE MEDICINA NATURAL (MATE DE HIERBA)
EDAS: 1 VECES AL AÑO PRESENTA ENFERMEDAD DIARREICA NO ACUDE A CENTRO
DE SALUD SOLO RECIDE MEDICINA NATURAL.
HÁBITO INTESTINAL: 1-2 VEZ DÍA DE CARACTERÍSTICAS SEMIPASTOSAS, SIN
ESFUERZO.
HABITO DIURETICO: 4-5 VECES AL DÍA DE CARACTERÍSTICAS CLARAS.

10. EXAMEN FISICO GENERAL
 INGRESA EN REGULAR ESTADO GENERAL.
 PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS,
NORMOCOLOREADAS AFEBRIL.
FC: 100 pm Peso: 60 Kg. SC: 1,6
FR: 20 rpm Talla: 154 cm.
Tº: 36,7 °C SpO2. 90 % IMC: 25.3

11. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA: NORMOCEFALO, NO SE EVIDENCIAN EMINENCIAS NI
PROTRUSIONES PATOLÓGICAS, NI PUNTOS DOLOROSOS.
CARA: ADECUADA RELACIÓN CRANEOFACIAL, SE EVIDENCIA LESIONES
DERMICAS DESCAMATIVAS EN REGION FRONTAL , MALAR DERECHA
OJOS: CON PUPILAS ISOCÓRICAS FOTOREACTIVAS REFLEJO CONSENSUAL
Y FOTOMOTOR CONSERVADO.
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, CAES
PERMEABLES.
NARIZ: PEQUEÑA, FOSAS NASALES PERMEABLES.

12. .
BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA NORMOCOLOREADA, PIEZAS DENTARIAS EN REGULAR ESTADO DE
CONSERVACIÓN.
OROFARINGE: LEVEMENTE CONGESTIVA.
CUELLO: CILÍNDRICO , NO SE PALPAN ADENOPATÍAS.
TÓRAX: MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS , EN TORAX POSTERIOR EN REGION DE ESCAPULA DERECHA
SE EVIDENCIA LESION ULCEROSA DE APROXIMADAMENTE 3X3 CM
CORAZÓN:
I: LATIDO DE PUNTA NO VISIBLE.
P: LATIDO DE PUNTA NO PALPABLE.
I: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES TAQUICARDICOS.

13. PULMONES: I: MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVASDOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES.
A: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
ABDOMEN: I: SIN PRESENCIA DE LESIONES DERMICAS.
P: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA
P: TIMPANISMO GASTRICO CONSERVADO
A: RUIDOS HIDROAEREOS POSITIVOS NORMOACTIVOS.
GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS DE
CARACTERISTICAS MASCULINAS, TANNER ESTADIO
4

14. EXTREMIDADES
SUPERIORES: EN REGION DE HOMBRO IZQUIERDO SE EVIDENCIA
LESION DESCAMATIVA INFECTADA DE 2X1,5 CM , DE OLOR
FETIDO DE BORDES IRREFULARES MISMA CUBIERTA CON GASA.
ADEMAS DE LESIONES DE OTRAS 2 LESIONES ULCERADAS EN
MISMA REGION.
INFERIORES : SE EVIDENCIA LESIONES VIOLACIAS INDURADAS NO
DOLOROSAS A LA DIGITOPRESION , NI PRURIGINOS,
DISEMINADAS BILATERALMENTE EN AMBOS MIEMBROS
INFERIORES, EN CARA INTERNA TERCIO DISTAL DE MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO SE EVIDENCIA LESION DESCAMATIVA
ULCERADA DE MAS O MENOS 5 CM DE DIAMETRO DE BORDES
IRREGULARES, NO DOLOROSO NI PRURIGINOSO,
REGION GLUTEA: SE EVIDENCIA LESION ULCERATICA DE
APROXIMADAMENTE 12 CM X 10 CM DE DIAMETRODE BORDES
IRREGULAREA CUBIERTA CON GASA.
NEUROLOGICO: PACIENTE ACTIVA REACTIVA
,IRRITABLE. GLASGOW 15/15.

16. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- ERITEMA NUDOSO A DESCARTAR
- OBESIDAD

17. TRATAMIENTO
1.- DIETA CORRIENTE
2.- CSV POR TUNO
3.-SOLUCION FISIOLOGICA 0,9 % 1000 ML PARA 24 HORAS
4.- CEFOTAXIMA 1 GR EV CADA 6 HORAS
5. CLOXACILINA 1 GR EV CADA 6 HORAS
6.- METAMIZOL 1 GR EV PRN
7.- INTERCONSULTA POR DERMATOLOGIA
8.-HEMOGRAMA COMPLETO, PCR, UREA, CREATININA, VES
9.- HEMOCULTIVO MAS ATB
10 ANTIGENO NASAL

18. EVOLUCION
EVOLUCION 01/06/23
PACIENTE FUE VALORADO POR DERMATOLOGIA
IMPRESIÓN DX :
- ERITEMA NUDOSO A DC
- ESCARA GLUTEA EN REGION DE GLUTEO DERECHO
PLAN
- DEXAMETASONA 4MG EV C/ 24 HRS
- CLORFENIRAMINA 10 MG EV C/12 HRS
- LABORATORIOS
- PERFIL ENA –AST0 – PCR - VES
- CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE DESCAMACION PURULENTA
- BIOPSIA CUTANEA PARA ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
- CONTINUAR CON ANTIBIOTICOTERAPIA
02/06/23
Coprocultivo mas
Antibiograma
Urocultivo mas Antibiograma
Valoración por cirugía
pediátrica
- No impresiona Fascitis
necrotizante
- Curación – Askina
Calgitrol
- Valorado por Dermatología
- Toma de biopsia de
miembros inferiores
(Anatomía Patológica)
- Toma de muestra para
cultivo de Ogawa para TB
Cutánea
- Ibuprofeno 400 mg VO c/
8hrs
- Curación interdiaria
Eritema Nudoso VS Paniculitis,
Eritema Indurado de Bazin

19. BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGRAMA COMPLETO 01.06.23
Hb g/dl 14.4 VES mm/h 35
Hto. % 0.44
GR mm3 5.300.000
GBmm3 6.000
Cayados % -
Segmentados % 73
Linfocitos % 25
Plaquetas mm3 405
TP 12.5”
Act % 100%

20. QUIMICA SANGUINEA
QUIMICA SANGUINEA 01.06.23
Glucosa mg/dl
Creatinina
serica mg/dl
0.53 Urea mg/dl 42
Grupo sanguíneo
Y factor RH
- VFGe
ml/min/1,73
169
GOT UI/L 29 SEROLOGIA
GPT UI/L 44 PCR mg/dl Sin reactivo
FAL IU/L 560 HIV No reactivo
BT mg/dl 0.7 RPR No reactivo
BD mg/dl 0.1 ASTO
(Antiestreptolisina D)
Positivo
6400 UI/ml
BI mg/dl 0.6
EGO NO
PATOLOGIC
O

21. EVOLUCION
ASTO : POSITIVO 6400 UI/L SE INDICA PNC BENZATINICA1.200.000UI IM
Fecha : 04/06/23
CULTIVO DE SECRESION DE HERIDA
Microorganismo: Staphylococcus, coagulasa
negativa.
Sensible a: Azitromicina, Ciprofloxacina,
cloranfenicol, Gentamicina, Tetraciclina.
Resistente: Cefoxitina, clindamicina,
Eritromicina, Oxacilina, Penicilina G
HEMOCULTIVO MAS ANTIBIOGRAMA
Sin desarrollo Bacteriano.
COPROCULTIVO MAS ANTIBIOGRAMA
Microorganismo : Eschericia Coli
Antibiograma no procede
UROCULTIVO MAS ANTIBIOGRAMA
Sin desarrollo Bacteriano.
Fecha: 05/06/23
Valoración por Dermatología
- Azitromicina 500 mg VO cada 24
hrs
- Dexametasona 4mg cada 24
horas
- Clorfenamina 10mg EV c/8hrs
- Becloderm Crema Vía tópica 2
veces dia
- Continuar con antibioticoterapia
(cefotaxima, sugiere descontinua
cloxacilina)
- En espera de resultados de
Cultivo Ogawa , estudio
histopatológico, ENA.
- Sugiere Debridación de escara en
región glútea izquierda.
Valoración por Cirugía Pediátrica
Región glútea sin escaras , sin esfacelos, sin
secreción no requiere debridación , presenta
tejido de granulación, realiza curación y deja
con askina calgitrol.

23. LABORATORIOS INMUNOLOGICOS ENA
ENZIMOINMUNO ENSAYO E.L.I.S.A
ANALITICO RESULTADO
RNP 0.2
ANTI SM 0.5
ANTI JO 0.3
ANTI Scl-70 0.4
ANTI SSA 0.3
ANTI SSB 0.2

24. 07-06-23 VALORADO POR DERMATOLOGIA
No se observan nuevas lesiones, cuenta con RX de
tórax sin alteraciones , antecedente de residencia
en Colquechaca (Centro Minero) se solicita
valoración por neumología , se descontinua
dexametasona.
08-06-23
Paciente intercurre con pico febril de 37,8 °, taquicárdico, accesos
de tos seca, cefalea , al examen físico febril orofaringe congestiva
, pulmones con murmullo vesicular conservado , se indica
paracetamol VO, se solicita Panel Viral, Hisopado faríngeo.
09-06-23 VALORADO POR DERMATOLOGIA
Betametasona crea aplicar vía topia en piernas
Bacitracina crema aplicar via tópica en ulceras
Sugiere continuar con antibioticoterapia
VALORADO POR NEUMOLOGIA
Codeina 5 ml cada 8 hrs
13-07-23
INFLUENZA
B
DETECTAD
O
13-06-23
MICROORG
ANISMO :
STREPTOCO
CCUS
VIRIDANS ,
ALFA HEM

25. 12-06-23 VALORACION POR DERMATOLOGIA
Se evidencia aparición de 2 nuevas lesión en
extremidades superiores.
Se realiza biopsia de lesiones(lesión antigua y
nueva) bajo anestesia local sin complicaciones.
(Extrainstitucional)
Se indica Valoración por reumatología
Se inicia cetirizina
13-06-23
Aparición de nuevas lesiones en miembro inferior derecho
cara interna tercio inferior 3 lesiones violáceas cada una de
1 cm aprox. Consistencia dura a la digitopresión, borde bien
definidos no doloroso, pierna derecha tercio superior cara
interna 4 lesiones violáceas la mas pequeña de 0,5cm la mas
grande de 3 cm de las mismas característica de los
anteriores.

26. BIOPSIA CUTANEA
PANALICULITIS GRANULOMATOSA NO CASEIFICANTE
COMPATIBLE CON ERITEMA DE BAZIN
DX: ERITEMA INDURADO DE BAZIN

28. NOTIFICACION A PROGRAMA DE
TUBERCULOSIS
RIFAMPICINA 600 MG VO CADA
DIA
ISONIASIDA 300 MG VO CADA
DIA
PIRAZIDAMIDA 1500 MG VO
ETAMBUTOL 800 MG VO
DEBIDAMENTE SUPERVISADO
14-06-23
PACIENTE CON ALTA
SOLICITADA
ALTA POR DERMATOLOGIA