3-Lectura critica de una Revision Sistematica-gral.pptx

Primera parte: Rafael Bravo Toledo
• ¿Qué es una revisión sistemática? ¿Por qué son importantes las revisiones sistemáticas? Diferencias
entre revisión sistemática, metaanálisis y otro tipo de revisiones. Dónde localizar revisiones
sistemáticas.
• Lectura crítica de revisiones sistemáticas. Introducción teórica (I)
• Planteando una pregunta estructurada. Formato PICO.
• Búsqueda de la literatura y selección de artículos. Criterios de inclusión.
• Extracción de datos, valoración calidad de los estudios y riesgo de sesgo.
Segunda parte: Fernando García López
• Lectura crítica de revisiones sistemáticas. Introducción teórica (II).
• Introducción al Meta-análisis:
• Representación gráfica de los resultados: Forest Plot.
• Análisis de sensibilidad, gráficos de embudo y otros análisis.
Tercera parte. Fernando García López y Rafael Bravo Toledo
• Practica de lectura crítica de una revisión sistemática:
• Escenario clínico
• Determinado la validez
• ¿Cuáles son los resultados?
• Aplicabilidad
10:00-10:55

que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
• Lectura:
– Leerlo
– como en toda
lectura habrá
cosas que no
entendamos
demasiado bien
Evaluación y/o Valoración
• Crítica:
– nota, corrección
o reprobación de
algo
– Examen y juicio
acerca de alguien
o algo
1ª Revisiones sistemáticas y meta-análisis

que es lectura crítica ?
critical appraisal of medical literature
 Examen, juicio y evaluación sobre la investigación
publicada
El propósito de la lectura
crítica es descubrir si el método
y los resultados de la investigación
son suficientemente validos para
producir información útil
la lectura crítica es una técnica

Guitar GH, Rennie D.
Users' guides to the medical literature
Artículos publicados en JAMA desde
1993-2017.
https://en.wikipedia.org/wiki/Users%27_Guides_to_the_Medical_Literature
lectura crítica

versiones previas
traducidas
al español
lectura crítica

http://jamaevidence.com/
lectura crítica
http://www.cebm.net/

http://www.redcaspe.org/
lectura crítica

http://www.equator-network.org/

El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados
de la investigación son suficientemente validos para producir información
útil
Para ello nos servimos de listas
de preguntas, ítems a valorar,
escalas con puntuación, “check
list” o guías de usuarios
lectura crítica
un check list, o lista de verificación, es un
documento que detalla uno por uno distintos
aspectos que se deben analizar, comprobar,
verificar, etc

https://amstar.ca/Amstar-2.php
AMSTAR 2
a critical appraisal tool for systematic
reviews that include randomised or non-
randomised studies of healthcare
interventions, or both

Validez • ¿Podemos confiar en los resultados?
Resultados • Magnitud de los resultados
Aplicabilidad
• ¿Pueden
aplicarse los
resultados?
Evaluar validez implica comprobar que los
resultados corresponden a una
estimación no sesgada del efecto
Magnitud de los resultados
Precisión del efecto
a la asistencia de mis pacientes
1ª Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Lectura crítica de una revisión sistemática

¿La revisión formula de forma explícita una pregunta clínica adecuada?
¿Qué es mejor?
La pregunta principal abordada debería definirse
claramente. Aunque la exposición, como la terapia o
una prueba diagnóstica, y el desenlace de interés se
pueden presentar en términos de una simple
relación, es mejor utilizar el formato PICO.
¿Dónde encuentro esta información?
En el Título, Resumen o el párrafo final de la
Introducción debería definirse la pregunta
claramente.

Formulación de la pregunta (PICO)
Paciente o Población(es)
Intervención o Exposición
Comparación
Outcomes (Resultados de interés)
Una revisión claramente definida y
orientada comienza con una pregunta
bien formulada

• Paciente, población o problema de interés
• Intervención ( o Exposición) a considerar
• Intervención con la que comparar
• Resultado clínico que se valora
¿Podría describir un grupo de pacientes similares
al que me interesa?
¿Cual es la principal actuación que voy a investigar o llevar a cabo?
¿Cuales son las otras opciones que existen?
¿Qué esperamos que le suceda al paciente?
Formulación de la pregunta de investigación (PICO)

Pacientes
Intervención

Comparación
Resultados

Tomado de https://www.coursera.org/learn/systematic-review

• características que discriminan los
enfermos de los no enfermos
Definición
• frecuencia de la enfermedad y a que
tipos de individuos afecta.
Ocurrencia
• causas o determinantes de la
enfermedad
Etiología
• herramienta para discriminar enfermos de los
no enfermos
Diagnóstico
• evolución de la enfermedad y factores que la
determinan
Pronóstico
• intervenciones para evitar la enfermedad
Prevención
• efectivad de las opciones terapéuticas
Tratamiento
Formulación de la pregunta (PICO)

Populations, interventions, comparators, outcome measures and study
designs (PICOS)
We posed the question, “What is the comparative efficacy and safety of
acupuncture compared to sham acupuncture, usual care, or no treatment to
reduce pain intensity in adults diagnosed with osteoarthritis?” (Additional file
1: Table S1). To address this question, we included randomized controlled
trials of adults diagnosed with osteoarthritis (Additional file 1: Table S2). Our
primary outcome measure was the reduction in pain intensity using a
validated measurement tool. As secondary outcomes we compared functional
mobility, health-related quality of life and procedural safety.

Objectives
The primary aim of the review is to assess the efficacy and safety of memantine for the treatment of dementia, as
revealed in clinical trials involving people with Alzheimer's, vascular, mixed or other forms of dementia.
Additionally, the review aims to assess whether memantine adds benefit for people already taking cholinesterase
inhibitors (ChEIs).
Methods
Types of participants
People with Alzheimer's, vascular, mixed or other types dementia of all degrees of severity, treated as in‐ or out‐patients.
Types of interventions
Memantine at any dose and by any route of administration. Although there is evidence that 20 mg once daily is as well
tolerated as 10 mg twice daily, an extended release formulation is now also available at an 'equivalent' dose (28 mg). Given
this equivalence, and that it has a licence, it was included in analyses of the licensed dose and indication.
Types of outcome measures
The primary outcomes of interest included the following.
1.Clinical global rating
2.Cognitive function
3.Functional performance in activities of daily living (ADL)
4.Behavioural disturbance
5.Incidence of dropout and adverse events
En las revisiones de Cochrane, las preguntas
aparecen en términos generales como
"Objetivos", y se especifica en detalle como
«Criterios para considerar estudios para esta
revisión.

¿Dónde encuentro la pregunta?
En el título, resumen
y/o el párrafo final de
la introducción
En muchas revisiones sistemáticas (Cochrane p.e.) las preguntas son
planteadas como ‘Objetivos’ de la revisión, y posteriormente se
detallan en la sección de “Criterios para considerar estudios para
esta revisión” Método
La población, intervención y el
resultado de interés serán
presentados con frecuencia en
términos de una simple
relación.

¿Se realizó una búsqueda detallada y exhaustiva de estudios relevantes?
¿Qué es mejor?
El punto de partida para una búsqueda exhaustiva de todos los estudios
relevantes son las bases de datos bibliográficas más importantes (es decir,
Medline, Cochrane, EMBASE, etc.), pero también debería incluir una
búsqueda de las referencias de los estudios relevantes y contactar expertos
para averiguar sobre estudios no publicados. La búsqueda no se debería
limitar al idioma inglés. La estrategia de búsqueda debería incluir tanto
términos MeSH como palabras clave.
La sección de Métodos debería describir cual fue la estrategia de
búsqueda, incluyendo los términos usados con algún detalle -a veces en
suplemento-. La sección de Resultados describirá el número de títulos y
resúmenes revisados, el número de estudios rescatados en texto completo
y el número de estudios excluidos junto con las razones para hacerlo. Esta
información puede aparecer en una figura o diagrama de flujo

Descripción optima de la de búsqueda
• estrategia de búsqueda [términos de
búsqueda y como se combinaron) mediante
párrafo ene el texto (resumen) y completa
(anexo)
• bases de datos en las que se busco +
• host, fecha búsqueda, años en los que se
busco
• restricciones por idioma

Figura 1

Bases de datos bibliográficas
• Registro Central Cochrane de Ensayos
Controlados (CENTRAL)
• MEDLINE y EMBASE
• Bases de datos nacionales y regionales
• Bases de datos de temas específicos
• Índices de Citas
• Bases de datos de tesinas y tesis
• Bases de datos de literatura gris
Revistas y otras fuentes que no son bases
de datos bibliográficas
Búsqueda manual
Revistas con texto completo disponibles
electrónicamente
Resúmenes y Actas de Conferencias
Otras revisiones, guías y listas de referencia
como fuentes de estudios
Búsqueda en la web
Estudios no publicados y estudios en
proceso
• Registros de Ensayos a nivel Nacional e
internacional
• Registros de ensayos de temas específicos
• Registros de ensayos de la industria
farmacéutica
• Registros de resultados de ensayos y
otras fuentes

Contacto con autores, organismos
gubernamentales, industria farmacéutica,
etc.

A comprehensive search of several databases from each databases
inception to august 25, 2018. The databases included Ovid Medline in-
process, Ovid Medline and Pubmed

en Métodos describe la estrategia de búsqueda -en suplemento-
donde incluye los términos
en Resultados se suele describir el número de títulos y
resúmenes revisados, el número de estudios rescatados en texto
completo y el número de estudios excluidos junto con las
razones para hacerlo. Esta información puede aparecer en una
figura o diagrama de flujo
¿Dónde encuentro la búsqueda?

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The
PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
Flow of information
through the
different phases of a
systematic review.

¿Los criterios de selección usados para incluir a los artículos fueron
apropiados?
¿Qué es mejor?
La inclusión o exclusión de estudios en la revisión sistemática
debería estar claramente definido desde antes. Los criterios de
elegibilidad usados deben especificar los pacientes,
intervenciones o exposiciones y desenlaces de interés. El tipo
de diseño de estudio también será un componente clave de
los criterios de elegibilidad.
En la sección de Métodos se debería describir en detalle los
criterios de inclusión y exclusión. Normalmente esto incluye el
diseño de estudio.

¿Los criterios de selección usados para incluir a los artículos fueron
apropiados?
Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2020 https://doi.org/10.1007/s10840-020-00760-8

La evaluación de la elegibilidad de los
estudios y la extracción de los datos de los estudios
se debe realizar por al menos dos personas
de forma independiente

en Métodos se describe los criterios de selección, estos están en
relación con el formato PICO y muchas veces esto aparece de
forma explicita.
Número de revisores
en Resultados se suele describir el número de artículos seleccionados y
el número de estudios excluidos junto con las razones para hacerlo. Esta
información puede aparecer en una figura o diagrama de flujo
¿Dónde encuentro la selección?

Flow of information
through the
different phases of a
systematic review.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The
PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097

¿Los estudios incluidos fueron suficientemente válidos para el tipo de pregunta?
¿Qué es mejor?
El artículo debe describir como se evaluó el riesgo de sesgos
de cada estudio usando criterios de calidad predeterminados
apropiados al tipo de pregunta clínica (por ejemplo,
aleatorización, ciego y seguimiento exhaustivo).
La sección de Métodos debe describir la evaluación de la
calidad y los criterios usados. La sección de Resultados
debería proveer información sobre la calidad individual de
los estudios.

Las conclusiones de una revisión sistemática dependen de:
• metodología de la propia revisión (validez)
• riesgos de sesgos de los artículos originales incluidos en
esta revisión

Estudios
basura
Rev Sist.
valida
Resultado
basura
Estudios
validos
Rev Sist.
no valida
Resultado
basura

La confianza viene dada por la evaluación de los estudios en la
revisión sistemática y consiste en estimar:
• Riesgos de sesgos
• Heterogeneidad
• Sesgo de publicación
Una revisión sistemática puede ser creíble (metodología optima)
pero además debemos confiar en los resultados

riesgo de sesgos (posible sesgo de acuerdo a corrección metodológica) se
puede hacer con escalas, listas de verificación simples o listas de
verificación con resumen
• escala de Jadad,
• escalas ad hoc (PEDRO)
• items PRISMA
• Herramienta valoración del riesgo de sesgo de la Colaboración
Cochrane
• The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) assessing non randomised studies in meta-analyses
• ROBIS: tool for assessing the risk of bias in systematic reviews (rather than in primary studies).

https://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/PEDro_scale_spanish.pdf
https://www.pedro.org.au/spanish/downloads/pedro-scale/

Cochrane Risk of Bias Tool
Riesgo de Sesgo
a. Aleatorización
b. Asignación
enmascarada
c. Ciego pacientes e
investigadores
d. Cegamiento
valoración resultado
e. Datos de resultados
no completos
f. Información selectiva
g. Otros

presenta todas las evaluaciones en una tabulación cruzada por entrada

ilustra la proporción de estudios con cada una de sus evaluaciones: “Bajo riesgo”,
“Alto riesgo”, “Riesgo poco claro”.

https://sites.google.com/site/riskofbiastool/welcome/rob-2-0-tool
Dominio 1: riesgo de sesgo derivado del proceso de
aleatorización
Dominio 2: Riesgo de sesgo debido a desviaciones de las
intervenciones previstas (efecto de la asignación a la
intervención)
Dominio 3: datos de resultados que faltan
Dominio 4: riesgo de sesgo en la medición del resultado
Dominio 5: Riesgo de sesgo en la selección del resultado
reportado
RoB 2.0

https://www.riskofbias.info/welcome/rob-2-0-tool
A revised tool to assess risk of bias in randomized trials (RoB 2)

Lectura
crítica
de
una
revisión
sistemática
https://mcguinlu.shinyapps.io/robvis/

Lectura
crítica
de
una
revisión
sistemática

El artículo debe describir como se evaluó el riego de sesgo (o
calidad) de cada estudio usando criterios predeterminados
apropiados al tipo de pregunta clínica (por ejemplo,
aleatorización, ciego y seguimiento exhaustivo)
La sección de Métodos debe describir la evaluación de la calidad
y los criterios usados. La sección de Resultados debería proveer
información sobre la calidad individual de los estudios.
¿Dónde lo encuentro?

¿Los resultados fueron similares entre los estudios?

¿Qué es mejor?
Idealmente, los resultados de los diferentes estudios deberían ser
similares u homogéneos.
El autor debe estimar si hay diferencias significativas (test de Chi cuadrado)
cuando existe heterogeneidad. Se deben explorar posibles razones de
la heterogeneidad.
La sección de Resultados debería plantear si los resultados son
heterogéneos y discutir posibles razones. El gráfico de bosque debería
mostrar los resultados del test de Chi cuadrado para heterogeneidad y
discutir razones de su presencia, si existe.

La heterogeneidad tiene que ver con las diferencias
que se observan entre los resultados de los estudios
incluidos en el metaanálisis .
Presencia de variabilidad entre estudios

a. “Ojimetro” o inspección visual del forest plots
b. Test de chi-cuadrado (c2, Q test)
c. Estadístico I2 para cuantificar la heterogeneidad

Lectura crítica de una revisión sistemática Ver figura 3

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