1. Descripción <br />El embarazo es el proceso fisiológico de formación y desarrollo de un nuevo ser en el interior del organismo de una mujer. También llamado gestación, es, casi siempre, un acontecimiento normal y saludable que se inicia después de una relación sexual o bien a partir de técnicas de reproducción asistida, que han supuesto un cambio conceptual importante con respecto a la consecución y el inicio de un embarazo. La duración media de una gestación es de 266 días desde la fecundación o de 280 días (40 semanas) a partir del primer día de la última menstruación. En muchas culturas, todavía es habitual medir la duración de la gestación en 10 meses lunares (10 meses de 28 días). Se llama gestación a término el embarazo que llega hasta las 37 semanas y culmina antes de la 42ª semana. Por otra parte, el embarazo comporta grandes cambios físicos, emocionales y sociales y es una vivencia única en la vida de cada mujer, en la cual influirán, entre otras cosas, las costumbres y los valores propios. Además, tener un hijo es, según la Asociación Europea de Matronas, un acontecimiento emocional y social en el que la confianza y la autoestima de la mujer tienen todas las oportunidades de crecer y de desarrollarse. <br />Fisiología del embarazo <br />El embarazo se inicia en el momento en que el óvulo (célula femenina) y el espermatozoide (célula masculina) se unen y fusionan sus núcleos y sus membranas. Esta nueva célula se llama cigoto. El óvulo y el espermatozoide tienen 23 cromosomas que, cuando se fusionen y formen el cigoto, sumarán 46, que es el número de cromosomas que tienen las otras células del cuerpo humano. En este momento es cuando se inicia el desarrollo embrionario y la determinación del sexo cromosómico del nuevo individuo. La fecundación tiene lugar en la trompa de Falopio y, hasta a las 48 horas, no se produce la migración del cigoto hacia la cavidad uterina, donde se implantará. A partir de los primeros cambios celulares y de la multiplicación del cigoto, unas células iniciarán la formación del embrión y otras, la de las membranas ovulares. Aproximadamente entre el 6.º y el 10.º día postovulación se producirá la implantación del embrión y el inicio de la formación de la placenta. La implantación se localiza, generalmente, en la pared posterior uterina, e implica el primer contacto entre la sangre materna y la del embrión. En este momento, la mujer puede tener una pequeña hemorragia genital sin importancia.1. La placenta y el cordón umbilicalLa placenta es el órgano a través del que se produce el intercambio de oxígeno y de nutrientes entre la madre y el embrión y que va formándose, transformándose y migrando a lo largo del embarazo. Durante el proceso de formación de la placenta, también se forma el cordón umbilical, que la une con el embrión por medio de una vena y de dos arterias. El embrión recibirá el oxígeno y los nutrientes (unidad básica de los alimentos) de la placenta a través de la vena y excretará el anhídrido carbono (CO2) y las sustancias de desecho hacia la placenta a través de las dos arterias. La placenta y el cordón umbilical aseguran el aporte de oxígeno y de nutrientes hasta más allá del nacimiento del bebé. Las contracciones uterinas después del nacimiento producen la transfusión al bebé, a través del cordón, de la sangre placentaria, que lo ayudará a adaptarse a la vida extrauterina.2. Las membranas ovularesLa placenta tiene una parte materna (adherida a la matriz) y otra de la que sale el cordón umbilical hasta el embrión. La parte embrionaria de la placenta y el embrión están envueltos por las membranas ovulares (bolsa amniótica o de las aguas), que los contienen rodeados del líquido amniótico. Las membranas ovulares tienen una función protectora y de intercambio con el feto, ya que intervienen directamente en la producción del líquido amniótico, entre otras funciones.3. El líquido amnióticoEl líquido amniótico proviene de la sangre materna y de las membranas ovulares. Durante el periodo embrionario, el embrión se encuentra suspendido en su seno, unido a la placenta sólo por el cordón umbilical. Las funciones del líquido amniótico son muchas y muy importantes, ya que ayuda a mantener el equilibrio ambiental del embrión (en cuanto a temperatura e intercambio de sustancias), sirve de amortiguador contra golpes y agresiones externas, actúa de barrera contra las infecciones, interviene en el desarrollo de los pulmones fetales y favorece el crecimiento normal del feto. A partir de la 20.ª semana de gestación, el feto participa en la formación del líquido amniótico, ya que lo deglute y lo absorbe por medio de los pulmones y los riñones fetales, y los excreta a través de la uretra fetal, con lo que contribuye a aumentar su volumen.4. El fetoEl inicio del desarrollo de un nuevo ser vivo se da durante el periodo embrionario, que comprende las 10 primeras semanas de gestación, contadas a partir de la última menstruación. A partir de ahí se inicia el periodo fetal, durante el que madurarán y crecerán los órganos y las estructuras del nuevo ser. El embrión pasa a llamarse feto y mide unos 4 cm desde la cabeza hasta las nalgas.Primer trimestreA la 8.ª semana, el feto mide 4 cm y ya se han formado:<br />el corazón; <br />las piernas y los brazos; <br />los dedos de las manos y de los pies; <br />la cabeza, que es muy grande en comparación con el cuerpo; <br />las orejas externas; <br />los esbozos de los globos oculares. <br />Segundo trimestreAl final de la 12.ª semana de gestación, el feto mide 6 o 7 cm y se caracteriza por: <br />la diferenciación de los dedos de las manos y de los pies; <br />la aparición de las uñas; <br />la aparición de pelos; <br />la diferenciación de los órganos sexuales; <br />la capacidad de hacer movimientos espontáneos <br />la receptividad al sonido; <br />el inicio de la osificación. <br />Al final de la 16.ª semana de gestación, el feto mide unos 12 cm. En esta etapa: <br />finaliza la diferenciación sexual (tiene formados los genitales externos e internos) y se pueden identificar los genitales externos; <br />el corazón acaba su maduración; <br />tiene las extremidades inferiores y superiores proporcionadas; <br />el meconio (los restos no digeridos de líquido amniótico y de productos excretados del trato digestivo que constituirán la primera deposición del bebé) aparece en el intestino; <br />hace movimientos de deglución. <br />A la 20.ª semana de gestación, el feto mide unos 16 cm y pesa unos 300 g. En este momento: <br />la piel que lo recubre se vuelve menos transparente y está cubierta de pelo fetal; <br />aparece el cabello; <br />se diferencian y se separan las orejas; <br />se alargan las piernas; <br />continúa la osificación. <br />A la 24.ª semana de gestación, el feto mide unos 21 cm y pesa unos 630 g. En este periodo aparecen: <br />arrugas en la piel; <br />el tejido adiposo subcutáneo (grasa bajo la piel); <br />el vérnix (grasa blanca que cubre la piel fetal); <br />las cejas y las pestañas; <br />los primeros movimientos respiratorios (inspiración y expiración de líquido amniótico); <br />los movimientos de succión; <br />la capacidad auditiva. <br /> Tercer trimestreA las 28 semanas de gestación, el feto mide unos 25 cm y pesa unos 1100 g. En esta etapa: <br />tiene la piel enrojecida y menos arrugada; <br />acaba la maduración ocular y los ojos son sensibles a la luz; <br />hace movimientos enérgicos; <br />diferencia los sabores a través de las papilas gustativas de la lengua. <br />Al final de la semana 32 de gestación, el feto mide unos 28 cm y pesa unos 1800 g. Durante este periodo, el feto continúa con la piel enrojecida y arrugada y crece más en peso que en longitud. A las 36 semanas, el feto mide unos 32 cm y pesa unos 2500 g. En este momento:<br />tiene la piel pálida y menos arrugada; <br />el tejido adiposo subcutáneo, ya presente en todo el cuerpo fetal, le redondea las formas; <br />desaparece el pelo fetal; <br />todavía no tiene formados los surcos de las plantas de los pies; <br />acaba la osificación fetal; <br />tiene, si es un individuo masculino, los testículos localizados en el escroto fetal. <br />De la 37.ª a la 40.ª semana de gestación, el feto llega a medir unos 36 cm, pesa unos 3400 g y está totalmente desarrollado y preparado para nacer. 5. Gestación gemelarLa gestación simultánea de dos fetos se llama gestación gemelar o de gemelos. Hay diferentes tipos de gestación gemelar: <br />Gestación gemelar bicigótica. Es la que se produce a partir de dos óvulos fecundados por dos espermatozoide en un ciclo ovulatorio único. En este caso, los dos fetos tendrán placentas y bolsas amnióticas diferentes, y serán genéticamente diferentes. <br />Gestación gemelar monocigótica. Es la que se produce a partir de un solo óvulo fecundado que se divide en dos embriones. En este caso, los gemelos son genéticamente idénticos y, por tanto, del mismo sexo. Según el momento en que se produce la división, los dos embriones pueden compartir la placenta pero estar en dos bolsas diferentes (gemelos monocoriónicos y biamnióticos), compartir la bolsa amniótica pero con dos placentas diferentes (gemelos bicoriónicos monoamnióticos), compartir las dos cosas (gemelos monocoriónicos y monoamniótics) o ninguna de los dos (gemelos monocigóticos bicoriónicos y biamnióticos). <br />6. La madreA partir de la fecundación, y a lo largo de todo el embarazo, se producen grandes cambios en el organismo de la mujer que no sólo afectan al sistema reproductor, sino a todos los sistemas vitales, que se modifican para adaptarse a la nueva etapa. Cambios hematológicos y cardiocirculatorios <br />Aumento de la volemia (volumen de sangre circulando) con el fin de asegurar el aporte necesario para el crecimiento uterino, proteger el organismo de las caídas de tensión arterial causadas por el compromiso del retorno venoso y preservar un volumen sanguíneo mínimo después de la pérdida de sangre derivada del parto. <br />Aumento de la hemoglobina circulante y, por tanto, de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. <br />Aumento del volumen del corazón, que sufre un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda; también aumenta la frecuencia cardiaca. <br />Posibilidad de que, al final del embarazo, en posición supina, el útero grávido comprima la aorta y el sistema venoso, lo que provoca una bajada en la tensión arterial. <br />Cambios respiratorios<br />Elevación del diafragma a medida que crece el útero, lo que provoca una disminución de la capacidad respiratoria. <br />Aumento de la vascularización de las mucosas respiratorias debido a los cambios hormonales. <br />Aumento de las necesidades de oxígeno, sobre todo en posición supina. <br />Cambios urinarios <br />Aumento del volumen renal y dilatación de los uréteres. <br />Desplazamiento de la vejiga de la orina, que queda comprimida por el útero grávido (sobre todo a partir del 4.º mes de embarazo). <br />Aumento de la producción de orina y de la nicturia (necesidad de orinar por la noche). <br />Aumento de la excreción de nutrientes diversos por la orina (vitaminas hidrosolubles, glucosa, etc.) <br />Cambios gastrointestinales <br />Desplazamiento del estómago y de los intestinos a medida que crece el útero. <br />Moderación del vaciado gástrico y del tráfico intestinal. <br />Mejora en la absorción del calcio y del hierro. <br />Disminución del tono del esfínter esofágico inferior, lo que favorece el reflujo gastroesofágico. <br />Aumento de la vascularización y ablandamiento de las encías. <br />Aumento de la presión sobre el plexo venoso hemorroidal por la presión del útero grávido. <br />Moderación del vaciamiento de la vejiga de la hiel. <br /> Cambios musculoesqueléticos <br />Lordosis (acentuación de la curvatura lumbar) progresiva a medida que avanza el embarazo. <br />Aumento de la movilidad de las articulaciones de la pelvis. <br />Entumecimiento y pérdida de fuerza de las extremidades superiores. <br />Diástasis de los músculos rectos del abdomen (separación fisiológica) por el crecimiento uterino. <br />Cambios dermatológicos <br />Hiperpigmentación generalizada, especialmente en la zona genital, las aréolas mamarias y la línea alba. <br />Aumento de la vascularización cutánea general. <br />Alteraciones vasculares cutáneas (aparición de arañas vasculares, varices, cloasma, eritema palmar, etc.). <br />Aparición de estrías en el abdomen, las nalgas y los pechos. <br />Consejos antes de la gestación <br />Los consejos antes de la gestación constituyen lo que se suele llamar el consejo preconcepcional, un conjunto de recomendaciones y de información que se da a la mujer a fin de que llegue al embarazo en las mejores condiciones físicas, psíquicas y ambientales posibles. El objetivo de estos consejos es sensibilizar a la mujer –y también, si se da el caso, a su pareja– para que se proteja de los factores de riesgo y teratogénicos, es decir, los factores que pueden provocar malformaciones en el embrión o en el feto capaces de comprometer el desarrollo fetal, así como animarla a cuidar de sí misma observando su propio cuerpo (alimentación, ejercicio, ocio) y la atención que recibe por parte del entorno (amigos, familia, trabajo), como primer paso hacia una maternidad saludable. En la visita pregestacional, en la que se valoran los posibles riesgos y se informa de las medidas que hay que aplicar en cada caso, se tienen en cuenta diferentes aspectos: <br />Los antecedentes personales y familiares de la mujer y, también si se da el caso, de la pareja. <br />Los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) de la mujer y, si se da el caso, de la pareja. <br />Las enfermedades de transmisión sexual de la mujer y, si se da el caso, de la pareja. <br />El estado de vacunación de la mujer. <br />El estado nutricional y el equilibrio ponderal de la mujer. <br />La edad materna. <br />La actividad física de la mujer. <br />El riesgo de defectos congénitos, es decir, vinculados a algún problema genético o cromosómico materno o paterno. Los defectos congénitos pueden ser debidos a factores hereditarios, a factores ambientales o a ambos. La espina bífida, por ejemplo, es causada, en un 95 % de los casos, por un déficit de ácido fólico en la etapa periconcepcional, por lo que se aconseja que todas las mujeres que quieren quedar embarazadas complementen la dieta con 400 microgramos de ácido fólico al día 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre de la gestación. <br />La exposición habitual a agentes teratogénicos, como sustancias químicas, gases anestésicos, radiaciones ionizantes, etc. <br /> Teratogénesis Se llama teratogénesis la aparición de anomalías congénitas causadas por factores ambientales. Pueden actuar como agentes teratógenos o teratogénicos algunos fármacos, las radiaciones ionizantes, las infecciones maternas, las enfermedades y las drogas durante el embarazo. La afectación fetal por agentes teratógenos depende del momento de la gestación en que se produce la exposición. El primer trimestre del embarazo es el de más sensibilidad, ya que, durante este periodo, tiene lugar la formación de los órganos fetales (organogénesis). 1. Fármacos Hay que tener en cuenta que los fármacos que se administran a la madre son sustancias que llegarán al embrión o al feto y que pueden producirle un defecto más o menos importante en función del fármaco, la dosis, el tiempo de administración y el momento del embarazo. Algunos fármacos anticonvulsivos, algunos anticoagulantes como la warfarina o ciertos fármacos inmunosupresores pueden producir grandes daños estructurales en el feto. Se recomienda que las mujeres que se mediquen habitualmente informen al equipo de salud del deseo de quedar embarazadas con el fin de valorar los efectos de la medicación sobre la gestación.2. Radiaciones Las radiaciones susceptibles de ser controladas son los rayos X y los isótopos radiactivos. Los chorros/rayos X, a dosis diagnósticas (menos de 10 rad o 10000 Gy), no tienen ningún efecto teratógeno, o tienen muy pocos. El isótopo radiactivo yodo 131, utilizado para tratar algunos trastornos tiroideos, tiene una importancia especial porque, incluso en dosis terapéuticas, produce hipotiroidismo neonatal, es decir, falta de hormonas tiroideas, imprescindibles para el desarrollo neurológico del bebé. En general, se recomienda: <br />para mujeres gestantes y mujeres que piensan que pueden estar embarazadas, no someterse a exámenes radiológicos, si no es imprescindible; <br />para mujeres en edad fértil, someterse a exámenes radiológicos en periodo menstrual o postmenstrual; <br />en caso de duda, hacerse un test de embarazo. <br />Las radiaciones del microondas o del televisor no tienen efectos nocivos sobre el feto. 3. Infecciones maternas Una vez hecho el diagnóstico de la infección en la mujer, habrá que determinar si hay infección en el feto mediante un estudio ecográfico o técnicas de estudio de los cromosomas fetales para confirmar o descartar la infección. Es importante remarcar que infección fetal no quiere decir afectación fetal. El grado de afectación dependerá del tipo de agente infeccioso y del momento de la gestación en el que se ha producido la infección. Hay un grupo de enfermedades infecciosas que producen diferentes síndromes al recién nacido: la toxoplasmosis, la rubéola, el citomegalovirus, el herpes, la varicela y la sífilis. Toxoplasmosis. El Toxoplasma gondii es un parásito que infecta a los gatos (vive y se multiplica en su intestino) y es transmitido a través de su excremento. Los excrementos contaminan la tierra donde caen y, a través de la tierra, se pueden contaminar frutas y verduras. La infección humana puede llegar si:<br />se consumen frutas y verduras contaminadas; <br />se tiene contacto directo con tierra contaminada; <br />se tiene contacto directo con excrementos de gato parasitado; <br />se manipula y consume carne cruda de animales parasitados. <br />La infección, habitualmente, cursa con poca sintomatología y puede pasar desapercibida, pero la infección de la mujer embarazada puede resultar muy lesiva para el feto: si tiene lugar durante la primera mitad de la gestación, puede ocasionar aborto, muerte fetal o alteraciones neurológicas graves en el recién nacido; si tiene lugar durante la segunda mitad de la gestación, puede no dar síntomas evidentes (forma subclínica), pero habrá que hacer un seguimiento del bebé a largo plazo. Rubéola. Es una enfermedad viral leve que afecta sobre todo a los niños. Se contagia por vía respiratoria, de persona a persona, y la transmisión vertical de la madre en el feto durante el primer trimestre de la gestación puede ocasionar una embriofetopatia rubeólica. Este síndrome se caracteriza por malformaciones oculares, auditivas y cardiacas, retraso mental y crecimiento intrauterino retardado. Si la infección se produce de manera tardía, también se manifestará en el bebé como síndrome de rubéola expandida, que dará unos signos y unos síntomas específicos: miocarditis (inflamación del músculo cardiaco), alteraciones óseas y dentarias, neumonía, hepatosplenomegalia (engrandecimiento del hígado y el bazo), ictericia púrpura trombocitopénica (trastorno hemorrágico). Citomegalovirus (CMV). Es el virus causante de la mononucleosis, conocida también como enfermedad del beso. La vía de transmisión es respiratoria y puede causar defectos congénitos en el feto a través de la infección transplacentaria o bien una mononucleosis neonatal por contagio a través del canal del parto. La infección congénita tiene consecuencias graves para el bebé, como retraso del crecimiento, retraso mental y psicomotor, deficiencias neurosensoriales, etc. Herpes. Es una infección causada por el virus de herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2). El VHS-1 afecta a las mucosas respiratorias. El VHS-2 afecta a la mucosa genital y causa el herpes genital. La infección neonatal se produce durante el nacimiento por contacto directo del bebé con la mucosa materna infectada al atravesar el canal del parto. El herpes neonatal se manifiesta con lesiones en la piel y vísceras, infección ocular, retraso mental, meningoencefalitis (inflamación del cerebro y las meninges). Varicela. Es una infección causada por el virus varicela zóster, una enfermedad leve que se sufre, generalmente, durante la infancia. La mujer gestante la transmite al feto a través de la placenta. Cuando la infección se produce al inicio de la gestación, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas severas, como problemas cerebrales y renales, defectos cutáneos y óseos, etc. Este riesgo disminuye a partir de la 20.ª semana de gestación. La infección fetal en etapas más adelantadas del embarazo puede producir lesiones por varicela congénita y, si el contacto con el virus es justo antes del nacimiento, el bebé puede sufrir una varicela neonatal con manifestaciones graves, que pueden causarle la muerte. Sífilis. Es una infección crónica causada por una bacteria llamada Treponema pallidum. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual que se transmite por contacto directo con las lesiones genitales (transmisión sexual) y también por vía transplacentaria. Por lo tanto, el riesgo de transmisión fetal existe durante todo el embarazo y el parto. Si no se le da un tratamiento adecuado, los efectos sobre el feto van desde graves malformaciones congénitas hasta la muerte intrauterina. 4. Enfermedades maternas Se recomienda que toda mujer que tenga una enfermedad crónica haga una visita pregestacional con el fin de planificar la gestación. Hay determinadas enfermedades maternas que pueden producir anomalías congénitas. Por ejemplo, la mujer gestante diabética, insulinodependiente o no, puede sufrir, si no sigue un buen control de la enfermedad, hiperglucemias y cetosis que afectarán directamente al feto. 5. Hipertermia materna Antes de la 16.ª semana de gestación, una temperatura materna igual o superior a 38,9 ºC, ya sea debida a la fiebre o a factores externos (saunas, baños, etc.), puede producir anomalías congénitas como déficit mental, retraso del crecimiento fetal, etc. A partir de la 16.ª semana, con la misma temperatura, no se producen alteraciones. 6. Drogadicción En general, las mujeres gestantes que sufren una drogadicción acostumbran a usar más de una sustancia, por lo que es muy difícil determinar a cuál de ellas se debe la afectación fetal. Hay que tener en cuenta que tanto el alcohol como la cocaína son sustancias teratógenas. Alcohol. El grado de afectación fetal dependerá de su consumo durante la gestación, de los niveles mantenidos y de la sensibilidad embrionaria (periodo en que se encuentra el embrión). En general, más de 30 g de alcohol diarios (dos vasos de vino o de cerveza) afectan el desarrollo fetal produciendo un retraso del crecimiento y síndrome alcohólico fetal (retraso mental, alteraciones del sistema nervioso central y anomalías craneofaciales). Cafeína. El consumo de cafeína por encima de 350 mg al día (una taza grande de café equivale a 180 mg) aumenta el riesgo de aborto espontáneo durante el primer trimestre. Cocaína. El consumo de cocaína durante la gestación puede afectar al embarazo, ya que aumenta considerablemente el riesgo de desprendimiento de la placenta. Esta complicación pone en peligro la vida fetal y la materna. También aumenta el riesgo de premaduración, de retraso de crecimiento, de anomalías fetales (malformaciones óseas) y de muerte fetal. Está descrito el síndrome de abstinencia en bebés nacidos de madres que han consumido cocaína durante la gestación. Este síndrome se caracteriza por irritabilidad, temblores y alteraciones en el aprendizaje. Tabaco. El tabaco es una droga que tiene efectos directos sobre la fertilidad: <br />Reduce el éxito de las técnicas de reproducción asistida. <br />En el hombre, provoca impotencia masculina y disminuye la calidad del semen. Se han atribuido al tabaco alteraciones del ADN que persisten en los embriones. <br />En la mujer, provoca esterilidad, mutaciones en los ovocitos (células reproductivas femeninas) y retraso en la concepción.<br /> En los países industrializados, el tabaco es la principal causa prevenible de efectos adversos en la gestación (Ernster, WHO 2001). La exposición activa o pasiva al tabaco durante el embarazo aumenta considerablemente los riesgos, entre otros, de aborto, bajo peso al nacimiento, prematuridad, muerte perinatal, inserción anómala de la placenta o rotura prematura de la bolsa de las aguas. En el periodo de postparto, la exposición al tabaco, tanto la que deriva del consumo paterno como materno, aumenta el riesgo de muerte repentina del lactante e interfiere en el inicio y en el mantenimiento de la lactancia materna. No existe una dosis de tabaco segura. El tabaco contiene nicotina, sustancias tóxicas y carcinógenos que atraviesan la barrera placentaria, llegan a la sangre fetal y afectan directamente al feto de forma proporcionalmente superior a lo que afectan a la madre. El riesgo de mutaciones genéticas existe tanto en la madre y el padre como en el feto o el niño: el tabaco es genotóxico y tiene relación con algunos cánceres infantiles como la leucemia. El deseo gestacional o el inicio de la gestación puede suponer una motivación más para que la mujer y la pareja se planteen dejar de fumar. Hay que recordar que la gestante y el feto también pueden ser fumadores pasivos y tener los mismos riesgos que si la mujer es fumadora activa. Tabaquismo y embarazoMarihuana. El consumo de marihuana durante el embarazo es un tema muy controvertido hoy en día. Se considera que el consumo prolongado de marihuana durante el embarazo puede producir una disminución en la longitud fetal y alteraciones del patrón del sueño del recién nacido. Sin embargo, los estudios hechos en la población de algunos países como Jamaica, donde el consumo de marihuana es habitual, ya sea por inhalación, en infusiones o en otras formas, y donde las mujeres gestantes la utilizan para paliar las náuseas y favorecer el sueño, no demuestran efectos nocivos sobre el feto ni sobre el bebé. La controversia se centra en saber si esta droga afecta a la capacidad cognoscitiva del niño a largo plazo. Los estudios que comparan el tabaco, el alcohol y la marihuana demuestran claramente los efectos nocivos de los dos primeros, tanto sobre la mujer como sobre el feto, pero no pasa lo mismo con la marihuana. De todos modos, se recomienda evitar del consumo de marihuana durante el embarazo. Heroína. El consumo de heroína durante la gestación aumenta el riesgo de aborto, de premaduración, de retraso del crecimiento, de síndrome de abstinencia del bebé y de muerte fetal. Si, además, se consume por vía endovenosa, aumenta el riesgo de contraer enfermedades que se transmiten de este modo, como el sida o la hepatitis B y C, que también pueden afectar al feto.Recomendaciones para evitar el riesgo teratogénicoAntes del embarazo <br />Se recomienda que todas las mujeres que desean quedar embarazadas, y especialmente las que tienen alguna enfermedad crónica, y todas las parejas en que alguno de los progenitores tenga problemas de salud hereditarios se informen y reciban los consejos anteriores a la gestación o lo que se llama consejo preconcepcional. <br />En relación con el consumo y la administración de fármacos, hay que: <br />hacerse una vacunación pregestacional de la rubéola; <br />evitar la automedicación, sobre todo si se quiere quedar embarazada o ya ha se puede estar gestando; <br />si se sufre una enfermedad crónica que requiere tomar medicación, consultar al equipo de la salud los posibles efectos sobre el feto y, si es necesario, la posibilidad de reducirla o cambiarla. <br />Tiene que evitarse el consumo de drogas tanto legales como ilegales. <br />Durante el embarazo <br />En relación con la alimentación, hay que: <br />comer carne hecha en vez de cruda; <br />consumir la leche pasteurizada; <br />lavarse bien las manos después de manipular carne cruda o tocar tierra; <br />lavar bien las frutas, las verduras y las legumbres; <br />utilizar, como sal de cocina, sal yodada; <br />consumir pescado de origen marino Alimentación y embarazo: la alimentación en cada fase del embarazo<br />En relación con la sexualidad, hay que: <br />extremar las medidas de protección en todas las relaciones sexuales para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades de transmisión sexual (ETS); <br />utilizar métodos anticonceptivos como barrera (preservativo masculino o femenino). <br />Si hay que someterse a un estudio radiológico, es conveniente comunicar al equipo de salud la posibilidad o la certeza de embarazo a fin de que el riesgo se reduzca al mínimo imprescindible. <br />En la medida de lo posible, hay que evitar el contacto con poblaciones de riesgo, es decir, con las personas que pueden sufrir enfermedades infectivas y contagiosas; por lo tanto, no conviene, por ejemplo, visitar hospitales o clínicas. <br />En tareas de jardinería, es necesario ponerse guantes y evitar el contacto con animales domésticos, especialmente los gatos y sus excrementos. <br />Conviene evitar, especialmente durante el primer trimestre de la gestación, la exposición a altas temperaturas, como las que tienen lugar en las saunas, los baños calientes, etc. <br /> <br />La afectividad y la sexualidad <br />La sexualidad es una parte inherente en el ser humano y evoluciona a lo largo de la vida. Todo aquello que afecta a las personas también influye en la manera de vivir la sexualidad. El embarazo, el parto y la crianza afectarán, pues, a esta esfera vital de manera especialmente significativa tanto para la mujer como para la pareja. Como todo cambio vital, este periodo puede suponer una oportunidad para el autoconocimiento y el crecimiento personal. Hay diferentes factores que intervienen en la sexualidad: el practicarla en solitario o en pareja; la vivencia sexual y la conformidad previa al embarazo tanto de la mujer como de la pareja; el autoconocimiento; el nivel de comunicación entre la pareja y el grado de información en relación con esta etapa de la vida; el cambio en la imagen corporal (los cambios físicos que sufre la mujer pueden ser vividos como una pérdida de erotismo tanto por ella como por la pareja) y los sentimientos que el embarazo genera (a menudo, mediatizados por creencias religiosas, miedos y prejuicios). La mujer gestante es una mujer sexual. Hay que desvincular la sexualidad de la genitalidad, es decir, el sexo no es sinónimo de coito. El embarazo es un buen momento por explorar la propia sexualidad, para el autoconocimiento y para comunicarse con la pareja con besos, caricias, masajes, intimidad, etc. El embarazo no supone ninguna contraindicación para las relaciones sexuales ni para el coito. La relación coital contribuye a mantener la flexibilidad y la elasticidad de la musculatura pelviana que interviene directamente en el parto. Sólo en algunos casos se recomienda la abstinencia sexual, como, por ejemplo, ante la amenaza de un parto prematuro, la ruptura de las membranas ovulares (bolsa amniótica), la hemorragia genital y algunas infecciones genitales. El primer trimestre del embarazo se caracteriza por una exacerbación emocional, es decir, es normal que la mujer pase por diferentes estados emocionales en poco tiempo (irritabilidad, tristeza, introspección, alegría). También puede existir una mayor necesidad de afecto y una disminución del deseo sexual. Es el periodo de adaptación a los cambios hormonales que se producen en la mujer por la presencia del embrión y que son los responsables de las manifestaciones propias del embarazo (náuseas, vómitos, malestar abdominal, sensibilidad mamaria). El aumento de la vascularización de los genitales y de las mamas influye directamente en el incremento de la sensibilidad de toda la zona, hecho que hace que muchas mujeres experimenten su primer orgasmo durante el embarazo. Durante el segundo trimestre, los malestares mencionados desaparecen. Es la etapa de la gestación, en la que la mujer se encuentra mejor físicamente y se caracteriza por un retorno a la actividad sexual previa al embarazo e, incluso, por un aumento del deseo sexual. El tercer trimestre se caracteriza por un aumento del volumen abdominal y por las modificaciones de la columna vertebral, que pueden producir molestias dorsolumbares y dificultar o limitar las posiciones y las prácticas sexuales. En la fase de orgasmo es habitual notar contracciones. Durante todo el embarazo, pero, sobre todo, durante este trimestre, hay un aumento significativo del flujo vaginal, que cambia su consistencia y, también, su sabor. <br />Tipos <br />El embarazo puede clasificarse según diferentes criterios. <br />Según el número de fetos. La gestación puede ser única, gemelar o múltiple (multifetal). La gestación gemelar y la gestación múltiple acostumbran a controlarse desde el hospital, ya que están consideradas de alto y muy alto riesgo, respectivamente. <br />Según el riesgo. La gestación puede ser de bajo, medio, alto o muy alto riesgo, en función de la valoración hecha en el consejo preconcepcional o en la primera visita de seguimiento de la gestación. <br /> El riesgo se refiere a la presencia o a la ausencia de factores que pueden influir en la salud de la mujer y/o el feto durante la gestación, el parto y el puerperio, como la existencia de una enfermedad previa materna o una hemorragia resuelta ocurrida durante el primer trimestre. Esta clasificación permite decidir si el seguimiento se lleva a cabo desde el centro de atención primaria o desde el hospital y cuáles son los controles que hay que seguir. El riesgo gestacional se valorará en cada visita de seguimiento del embarazo. Se consideran factores de riesgo aquellas características o circunstancias que pueden ser identificadas en una persona, asociadas o no a una situación de vida (en este caso, asociadas al embarazo, el parto y el postparto), y que la hacen susceptible de sufrir un problema de salud. 1. Bajo riesgo. Se considera de riesgo bajo la situación de la mujer gestante en la que no se identifica ninguno de los factores de riesgo conocidos. El seguimiento se hace en los centros de atención primaria. 2. Riesgo medio. Se consideran en una situación de riesgo medio aquellas mujeres que presentan alguna de las características siguientes: <br />anomalías pelvianas (determinadas características fisiológicas, malformaciones de los huesos de la pelvis, lesiones, etc.); <br />estatura por debajo de los 145 cm; <br />edad igual o por debajo de los 17 años o por encima de los 38; <br />obesidad (índice de masa corporal entre 30 y 40); Obesidad<br />factor Rh negativo; <br />tabaquismo; <br />condiciones socioeconómicas desfavorables (paro, malnutrición, bajo nivel educativo, falta de apoyo social y familiar, etc.); <br />esterilidad previa de dos años o más; <br />gran multiparidad (haber parido cuatro o más hijos); <br />periodo intergenésico (espacio de tiempo entre un parto y el inicio de la gestación siguiente) de menos de 12 meses; <br />riesgo laboral; <br />riesgo de enfermedades de transmisión sexual; <br />control insuficiente de la gestación; <br />embarazo no deseado y rechazo de la gestación; <br />metrorragias del primer trimestre; <br />cardiopatías de grado 1 (según la clasificación de la New York Heart Association, aquéllas que no provocan signos de insuficiencia ni presentan complicaciones añadidas); <br />infección urinaria baja o bacteriuria asintomática. <br />Estos factores aumentan la probabilidad de complicaciones durante el embarazo, el parto o el postparto, lo que hará necesario un seguimiento con controles específicos según el factor de riesgo. El seguimiento tendrá lugar en los centros de atención primaria o centros de salud. 3. Alto riesgo. Se consideran de alto riesgo aquellas mujeres gestantes que presentan alguno de los factores de riesgo siguientes: <br />anemia grave (menos de 9 g/dl y/o hematocrito por debajo del 25 %); <br />gestación gemelar; <br />historia obstétrica desfavorable (partos prematuros anteriores, más de dos abortos previos, cesáreas anteriores, etc.); <br />cirugía uterina previa; <br />cardiopatía de grado 2 (aquélla que provoca insuficiencia cardíaca al esfuerzo); <br />endocrinopatía (alteraciones de las glándulas endocrinas como la tiroides, la hipófisis, etc.); <br />diabetes gestacional;<br />sospecha de malformación fetal; <br />obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40); <br />preeclampsia leve; <br />infección materna. <br />La posibilidad de tener complicaciones, y que éstas sean más graves, es mayor que en el grupo de riesgo medio, por lo que las mujeres en estas situaciones tendrán que derivarse más a menudo al hospital para su control y su seguimiento. 4. Riesgo muy alto. Se considera gestación de riesgo muy alto aquélla en la que la mujer presenta los siguientes factores de riesgo: <br />gestación múltiple (más de dos fetos); <br />malformación uterina; <br />muerte perinatal recurrente (antecedentes de dos o más muertes antes o durante el parto en gestaciones, incluyendo el periodo neonatal); <br />patología asociada grave (patología materna que puede afectar el curso de la gestación y el feto); <br />drogadicción o alcoholismo; <br />cardiopatía de grado 3 y 4 (aquélla que provoca insuficiencia cardiaca en reposo); <br />diabetes tipo 1 y 2;<br />incompetencia cervical uterina; <br />malformación fetal confirmada; <br />problemas de salud propios del tercer trimestre de embarazo: <br />crecimiento intrauterino retardado; <br />placenta previa; <br />preeclampsia grave; <br />amenaza de parto prematuro; <br />rotura de membranas pretérmino. <br /> Estos factores de riesgo aumentan significativamente la posibilidad de complicaciones muy graves durante el periodo de embarazo, parto y postparto, por lo que es conveniente que el seguimiento tenga lugar en hospitales de alta tecnología. Hay que tener en cuenta que no todos los hospitales ni todas las clínicas disponen de los mismos recursos y que, al hablar de hospitales de alta tecnología, se hace referencia a hospitales de nivel 3.<br />Técnicas de reproducción asistida <br />Son el conjunto de técnicas que ayudarán a conseguir la gestación a: <br />Parejas heterosexuales, cuando tienen dificultades para alcanzar una gestación, ya sea por un problema masculino o femenino. <br />Las mujeres que quieren quedar embarazadas sin mantener relaciones sexuales con hombres, bien porque asumen la maternidad en solitario o bien porque tienen una pareja del mismo sexo. <br />Parejas que presentan algún problema genético o son portadoras. <br />Parejas con serodiscordancia (uno de los miembros de la pareja es seropositivo en el virus del sida y el otro, no) y parejas en que los dos miembros son seropositivos. En estos casos, se recomienda que la fecundación se haga mediante inseminación artificial y lavado seminal, para reducir al máximo la posibilidad de contagio tanto a la pareja negativa como al feto. <br />Las técnicas de reproducción que se utilizan actualmente son: <br />La inseminación artificial (IA) o inseminación intrauterina. Consiste en depositar los espermatozoides en el interior del útero. La IA puede ser intraconyugal (de la pareja) o bien de un donante. Generalmente, se induce la ovulación de forma farmacológica, es decir, con un tratamiento hormonal, a fin de que coincida con el día de la inseminación. <br />Fecundación in vitro (FIV). Como en el caso de la inseminación artificial, la mujer se somete previamente a un tratamiento hormonal para estimular la ovulación. Después, se extraen los óvulos por vía vaginal bajo anestesia. Paralelamente, se obtiene una muestra de semen de la pareja o del donante y se procede a fecundar los óvulos obtenidos en el laboratorio. Al cabo de 24 horas, aproximadamente, se transfieren los embriones al útero. Tanto los óvulos como el esperma pueden ser de donantes. <br />Inyección intracitosplasmática de espermatozoides (ICSI). La ICSI es una técnica que consiste en inyectar la cabeza de un solo espermatozoide en un óvulo. El ciclo completo de la ICSI se inicia con el tratamiento hormonal de la mujer para estimular la ovulación; eso significa que, durante el tratamiento, los ovarios madurarán más de un óvulo. Mediante técnicas de ultrasonidos, se determina si los óvulos están maduros y se procede obtenerlos por punción a través de la vagina y bajo anestesia local.<br /> En el caso de los hombres con espermatozoides con poca movilidad o con recuento bajo de espermatozoides, el semen se obtiene por eyaculación normal por masturbación. Según el problema de fertilidad, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico para la obtención de los espermatozoides, como la aspiración microquirúrgica a través del pene o percutania (a través de la piel), para extraerlos directamente del epidídimo. Una vez obtenidos los espermatozoides y los óvulos, se recoge uno con una aguja muy fino y se inserta en el óvulo atravesando la membrana celular hasta el citoplasma. Esta técnica se hace bajo microscopio. Cuando se confirma la fecundación, normalmente en el plazo de uno a seis días, el embrión o los embriones obtenidos se colocan dentro del útero de la mujer mediante un procedimiento llamado transferencia de embriones. Generalmente, se transfieren entre dos y cuatro embriones para aumentar la probabilidad de embarazo. <br /> HYPERLINK quot;
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Sistema reproductor masculino <br />Sistema reproductor femenino <br />Tanto en la fecundación in vitro como en la ICSI, se estudian los embriones antes de ser implantados. En caso de que hayan quedado embriones, éstos pueden ser congelados y utilizados en ocasiones posteriores e, incluso, si la ley lo permite, pueden ser donados para ser adoptados (el embrión de una pareja puede ser transferido al útero de otra mujer).<br />