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1. INTRODUCTION
Hospitalization constitutes an unpleasant experience both for adults and mostly for
children, who suddenly have to leave the familiar place of their home and the persons who
are important for them, and stop their favorite activities, including play (1).
Removal from one’s home and entry to the intimidating environment of a hospital cause
acute anxiety and stress both to the child and to the child’s family (2, 3). These negative
feelings are intensified whenever there is a chronic or severe and life-threatening disease.
The main causes of such feelings seem to include fear of medical examinations, pain, death,
fear of separation from the parents, and fear of diagnosis, uncertainty, loss of control and
safety (4, 5).
Upon hospital admission, particular attention is paid to the improvement of the clinical
symptoms of the disease and to a reduction in the psychological burden. As a result, play is
often disregarded, or considered of minor importance. However, the role and value of play
increases when the child is repeatedly hospitalized, mostly due to a chronic disease or
disability, since it decisively contributes to emotional, mental well-being, self-confidence
and self-esteem (6, 7).
Therapeutic play is defined as a framework of activities taking the psychosocial and
cognitive development of children into account, in order to facilitate the emotional and
physical well-being of hospitalized children (8). Another definition refers to play as a
structured form of play activities designed based on the age, development of cognitive
functions, and health condition of a child (9).
A child’s ability to play while being in the hospital constitutes a sign of health in a
particularly difficult environment, which shows that the child may continue his/her usual
activities, or that there is some progress in the course of the disease (10). Certainly, there
are also other activities which may be helpful to achieve this goal, e.g. dancing, provided
that the appropriate conditions are ensured and the child may cope with them (11).
Play is a form of communication and self-expression, which gives them the possibility of
communicating with both the family and the medical and nursing staff, while helping them
process a series of emotions (7, 12).
In addition, play helps children become familiar with the unknown – until then –
environment of the hospital, express their feelings and their concerns, feel more
comfortable, or familiarize themselves with the medical procedures required (e.g.,
venipuncture), and make choices so as to feel that they maintain control. Many children use
a toy (e.g. a stuffed animal) in order to cope with different medical procedures. Teddy bears
often accompany children to the hospital and stuffed animals are in the arms of young
children whenever there is a blood test or, for example, when they are vaccinated (7).
Nurses may use play as healthcare strategy for hospitalized children in three main fields: in
everyday practice, during the preparation of children for surgery and invasive procedures,
and also during painful and unpleasant procedures (13, 14).
The therapeutic use of play presupposes theoretical training, patience, and willingness to
occupy oneself with children. Therefore, it constitutes a main component of healthcare of
ill children and helps them better understand the needs of the children and help them
prepare themselves as much as possible for therapeutic procedures (15).
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2. PLAY IN THE HOSPITAL
Play in the hospital has multiple objectives, while it is of such considerable importance that
it is thought that it may be of assistance in the recovery of ill children (16, 17, 18, 19):
 Play in the hospital ensures a type of connection with the familiar, friendly
environment of home.
 Helps to create a continuity of everyday life.
 Provides a way out of all negative feelings and disappointment that may possibly
accompany a child upon hospital admission and hospitalization, while they may be
‘transformed’ through play.
 Reduces distress and anxiety, while developing respect for other people’s views and
feelings.
 Helps children maintain their self-esteem and confidence, and, thus, feel that they
may have control of the entire situation.
 Contributes in the development of new creative solutions in the problems observed.
 Teaches in an amusing way. Almost in all cases of hospitalization, children undergo
invasive medical procedures, including catheterization, venipuncture, and blood
tests. Play may help young patients become familiar with such procedures and learn
exactly how they are carried out, so as to reduce their fear and help their adaptation.
 Encourages the participation of parents and brothers and sisters. Thus, children
achieve a stronger feeling of normality and continuation of their past life, while
alleviating parents’ anxiety.
 Facilitates communication among children. Play is an excellent means of
communication and development of social relationships and mutual assistance.
 Reduces regression, i.e., return to previous stages of development. Such regression
among children may be shown by various disorders, e.g., enuresis, or behaviors
including continuous crying, continuous search for parental care, outbursts of anger,
and aggression. Play gives a way out of repressed desires, anxiety, and fear, and
allows children express themselves in a more creative and pleasant way.
 Offers joy and amusement.
Focused play techniques used among hospitalized children are used to prepare them for
surgery or other unpleasant medical procedures. Sometimes, even before hospital
admission, the children may be encouraged to play with masks, nursing uniforms, syringes,
stethoscopes. Teddy bears or dolls may also be used for demonstrations, for example, a
demonstration of how placing of a peripheral venous catheter is done (20). Painting and
sketching may be used when other means are unavailable, for example, among children
confined to bed, e.g., after a car accident (21).
Therapeutic play is effective in reducing children’s anxiety and fears from the time of
hospital admission to the post-operative period or hospital discharge (22, 23, 24), achieving
self-expression (25), cooperation during painful procedures, and willingness to return to the
hospital to continue their treatment (24).
Apart from the alleviation of psychological distress, therapeutic play also seems to be
effective in reducing the physical symptoms of anxiety (24). The hospital area makes
spontaneous play very difficult, since family and known objects are absent, daily routines
have been interrupted, and, at the same time, there are real or suspected risks of infections,
medication, and invasive medical procedures (26, 27).
Assistance provided by therapists is of great importance, since young children usually find
it hard to play spontaneously, especially in an environment like hospital environment.
However, even when they manage to play spontaneously, their play is usually not so
productive as if it had been organized by a specialist (28). To maximize the benefit
resulting from playing, its use as a part of a well-designed healthcare plan must be
systematically promoted (26).
A therapist may make a list of the things that the child does not like, which are related to
hospitalization. The therapist may write a letter, together with the child, addressed to the
parents, to friends, to the doctors or nurses, even to a stuffed animal. They may even write
and paint a book about disease and hospitalization (28).
It must always be taken into account that there are certain factors determining how effective
play therapy may be in the hospital. Certain limits are necessary too, but there must be a
balance (many limits prevent children’s play, very few allow bad behavior) and one must
always consider a child’s level of development. Limits in play therapy are helpful in (29):
 Providing physical and emotional safety for therapists and children;
 Adopting a positive attitude towards children;
 Strengthening reality;
 Safely expressing any negative feelings;
 Promoting a child’s sense of responsibility and control, so as to enhance the
development of consistency and stability in relationships;
 Providing a cleansing experience for children;
 Protecting the play area.
In research, there are papers documenting the efficacy of play therapy. In one of them, 30
minutes of play therapy every day seemed to help children hospitalized in a pediatric
department to avoid an increase in anxiety levels during their hospitalization, unlike the
children of the control group (30), while another paper has found a considerable decrease in
the children’s fear, according to their reports, with just two half-hourly sessions of play
therapy (23).
Apart from the aforementioned points, play therapy also seems to be an appropriate
treatment for abused children who are admitted to a pediatric department. Many of these
children better express themselves through activities rather than through words. Thus, play
therapy in a safe environment may teach them to express themselves and be able to cope
with their difficulties (31).
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3. PRE-OPERATIVE PREPARATION AND PREPARATION FOR
INVASIVE PROCEDURES
When a child is admitted to hospital for surgery, anxiety, both for the disease and for the
imminent surgical procedure, may be the first component of the crisis the child is faced
with. Thus, surgical anxiety is an answer to the fear of hospitalization, disease, anesthesia,
and surgery (32).
Anxiety among children is a frequent phenomenon and has been associated with several
negative behaviors, both pre-operatively (stimulation, enuresis, intense crying) and post-
operatively (pain, sleep disorders, stress of separation) (33), while children are more
vulnerable than adults (34). Post-operative anxiety is related to anxiety in the pre-operative
period and in the beginning of anesthesia (35), while post-operative recovery presents more
complications among children with high levels of pre-operative anxiety (36). Children often
experience anxiety when they are separated from their parents for the operation (37, 38),
while pediatric anxiety is associated with a high frequency of post-operative stress of
separation, fear, eating and sleep disorders (39).
Personalization of play prior to surgery is an intervention effectively reducing anxiety,
since it is based on the patient’s history, any previous negative experiences from
hospitalization, and, mostly, age (40).
Ghabeli F., Moheb N., and Nasab SDH, (2014), have conducted a study among 60 children,
aged 3-8 years, who were about to undergo ENT surgery, and have found, among other
things, that play and participation in team games prior to surgery contributed to a
considerable decrease in their anxiety (41). In other research has shown that, when the
children were left to play with dolls or other toys before surgery, they were calmer and
showed less negative behavior (42).
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4. CHILDREN SUFFERING FROM CANCER
Apart from normal stress caused by hospitalization, children suffering from cancer have to
face a disease which is accompanied by a long-term treatment with several difficult side
effects, including frequent, probably long-term periods of hospitalization, a disease which
may result in death (43).
Play therapy among children suffering from a terminal disease may create an atmosphere
where young patients, even for a short period of time, will be able to develop a sense of
control of the situation, they will have the chance to handle their lives in their own way,
and will be able to externalize their frustrations, fears, and feelings (43).
In order to provide complete care to dying children, nurses working in the context of
pediatric palliative care must realize that children need opportunities to talk about their
lives and incorporate it into the way for death. Play is the most convenient way to help
children have the chance to say whatever they want. For children suffering from a serious
disease restricting their life expectancy, play is the most natural means to release their
aggression and assume control of their world (6, 44).
All children receiving palliative care need play and, despite the fact that not all of them
need play therapy, the need for this kind of therapeutic intervention is higher in this
vulnerable group of children (6).
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5. CONCLUSIONS
Play constitutes an important parameter of a child’s normal development. It is also an
important means of communication in childhood, while the effects of the child’s physical or
mental disease may affect the child’s ability to play.
In hospital, play can have a special therapeutic value for ill children, thus contributing to
their physical and emotional well-being. It helps to investigate issues related to the
experiences of children in the hospital and lead to a reduction in the intensity of negative
feelings, which often accompany hospital admission and hospitalization. Play has multiple
characteristics which, when used in the context of treatment, are of great assistance in the
development and improvement of a child’s function.
Healthcare professionals can use play as treatment and care strategy for hospitalized
children, and its role and value increase when children become more vulnerable due to a
life-threatening disease or disability. A child’s ability to play in the hospital restores the
discontinuity resulting in his/her life due to hospital admission and shows somehow that the
child may continue his/her normal life even inside the hospital.
Through this understanding of play, healthcare professionals can accurately understand the
effects of hospitalization and disease on children, on the one hand, and, on the other hand,
enhance the emotional development of children. Though the use of play, they have the
chance to gain control in many situations, thus changing hospitalization into a positive
rather than a negative experience. They must choose the appropriate activities, which help
the children grow, while encouraging the parent to bring the child’s favorite toys to the
hospital and actively take part in the entire procedure.
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Footnotes
CONFLICT OF INTEREST: NONE DECLARED.
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1. INTRODUCCIÓN
La hospitalización constituye una experiencia desagradable tanto para los adultos como
para los niños, quienes de repente tienen que abandonar el lugar familiar de su hogar y las
personas que son importantes para ellos, y suspender sus actividades favoritas, incluido el
juego ( 1 ).
La remoción del hogar y la entrada al ambiente intimidante de un hospital causan ansiedad
y estrés agudos tanto al niño como a la familia del niño ( 2 , 3 ). Estos sentimientos
negativos se intensifican cada vez que hay una enfermedad crónica o grave y que pone en
peligro la vida. Las principales causas de tales sentimientos parecen incluir el miedo a los
exámenes médicos, el dolor, la muerte, el miedo a la separación de los padres y el miedo al
diagnóstico, la incertidumbre, la pérdida de control y la seguridad ( 4 , 5 ).
Al ingreso hospitalario, se presta especial atención a la mejoría de los síntomas clínicos de
la enfermedad y a la reducción de la carga psicológica. Como resultado, el juego a menudo
se descarta o se considera de menor importancia. Sin embargo, el papel y el valor del juego
aumenta cuando el niño es hospitalizado repetidamente, principalmente debido a una
enfermedad crónica o discapacidad, ya que contribuye decisivamente al bienestar
emocional, mental, confianza en uno mismo y la autoestima ( 6 , 7 ).
El juego terapéutico se define como un marco de actividades que tienen en cuenta el
desarrollo psicosocial y cognitivo de los niños, a fin de facilitar el bienestar emocional y
físico de los niños hospitalizados ( 8 ). Otra definición se refiere al juego como una forma
estructurada de actividades de juego diseñadas en función de la edad, el desarrollo de las
funciones cognitivas y el estado de salud de un niño ( 9 ).
La capacidad de un niño para jugar mientras está en el hospital constituye un signo de salud
en un entorno particularmente difícil, que muestra que el niño puede continuar con sus
actividades habituales o que hay algún progreso en el curso de la enfermedad
( 10 ). Ciertamente, también hay otras actividades que pueden ser útiles para lograr este
objetivo, por ejemplo, bailar, siempre que se garanticen las condiciones adecuadas y que el
niño pueda sobrellevarlas ( 11 ).
El juego es una forma de comunicación y autoexpresión, que les da la posibilidad de
comunicarse tanto con la familia como con el personal médico y de enfermería, al tiempo
que les ayuda a procesar una serie de emociones ( 7 , 12 ).
Además, el juego ayuda a los niños a familiarizarse con lo desconocido, hasta entonces, el
entorno del hospital, expresar sus sentimientos y preocupaciones, sentirse más cómodos o
familiarizarse con los procedimientos médicos necesarios (por ejemplo, venopunción) y
tomar decisiones para sentir que mantienen el control. Muchos niños usan un juguete (por
ejemplo, un animal de peluche) para hacer frente a diferentes procedimientos médicos. Los
osos de peluche a menudo acompañan a los niños al hospital y los animales de peluche
están en los brazos de los niños pequeños cada vez que hay un análisis de sangre o, por
ejemplo, cuando se vacunan ( 7 ).
Las enfermeras pueden utilizar el juego como estrategia de atención médica para los niños
hospitalizados en tres campos principales: en la práctica diaria, durante la preparación de
los niños para la cirugía y procedimientos invasivos, y también durante los procedimientos
dolorosos y desagradables ( 13 , 14 ).
El uso terapéutico del juego presupone entrenamiento teórico, paciencia y voluntad de
ocuparse de los niños. Por lo tanto, constituye un componente principal de la atención
médica de los niños enfermos y les ayuda a comprender mejor las necesidades de los niños
y les ayuda a prepararse lo más posible para los procedimientos terapéuticos ( 15 ).
Ir:
2. JUEGA EN EL HOSPITAL
Jugar en el hospital tiene múltiples objetivos, si bien es de una importancia tan considerable
que se cree que puede ser de ayuda para la recuperación de niños enfermos ( 16
años) . 17 , 18 , 19 ):
 Jugar en el hospital garantiza un tipo de conexión con el entorno familiar y
amigable del hogar.
 Ayuda a crear una continuidad de la vida cotidiana.
 Proporciona una forma de salir de todos los sentimientos negativos y la desilusión
que posiblemente pueda acompañar a un niño al ingreso hospitalario y la
hospitalización, mientras que pueden ser 'transformados' a través del juego.
 Reduce la angustia y la ansiedad, al tiempo que desarrolla respeto por los puntos de
vista y sentimientos de otras personas.
 Ayuda a los niños a mantener su autoestima y confianza, y, por lo tanto, sienten que
pueden tener el control de toda la situación.
 Contribuye en el desarrollo de nuevas soluciones creativas en los problemas
observados.
 Enseña de una manera divertida. Casi en todos los casos de hospitalización, los
niños se someten a procedimientos médicos invasivos, que incluyen cateterismo,
venopunción y análisis de sangre. El juego puede ayudar a los pacientes jóvenes a
familiarizarse con dichos procedimientos y aprender exactamente cómo se llevan a
cabo, a fin de reducir su miedo y ayudar a su adaptación.
 Alienta la participación de padres y hermanos. Por lo tanto, los niños logran una
sensación más fuerte de normalidad y la continuación de su vida pasada, mientras que
alivia la ansiedad de los padres.
 Facilita la comunicación entre los niños. El juego es un excelente medio de
comunicación y desarrollo de relaciones sociales y asistencia mutua.
 Reduce la regresión, es decir, vuelve a las etapas previas de desarrollo. Tal
regresión entre los niños puede mostrarse por diversos trastornos, por ejemplo,
enuresis o comportamientos que incluyen llanto continuo, búsqueda continua de
atención parental, arrebatos de ira y agresión. El juego ofrece una salida a los deseos
reprimidos, la ansiedad y el miedo, y permite que los niños se expresen de una manera
más creativa y placentera.
 Ofrece alegría y diversión.
Las técnicas de juego enfocadas utilizadas entre los niños hospitalizados se utilizan para
prepararlos para la cirugía u otros procedimientos médicos desagradables. A veces, incluso
antes de la admisión en el hospital, se puede alentar a los niños a jugar con máscaras,
uniformes de enfermería, jeringas y estetoscopios. Los ositos de peluche o las muñecas
también pueden usarse para demostraciones, por ejemplo, una demostración de cómo se
realiza la colocación de un catéter venoso periférico ( 20 ). La pintura y el boceto pueden
utilizarse cuando no se dispone de otros medios, por ejemplo, entre niños confinados a la
cama, por ejemplo, después de un accidente automovilístico ( 21 ).
El juego terapéutico es efectivo para reducir la ansiedad y los temores de los niños desde el
momento del ingreso en el hospital al período postoperatorio o el alta hospitalaria
( 22 , 23 , 24 ), lograr la autoexpresión ( 25 ), la cooperación durante los procedimientos
dolorosos y la voluntad de regresar al hospital para continuar su tratamiento ( 24 ).
Además del alivio de la angustia psicológica, el juego terapéutico también parece ser
efectivo para reducir los síntomas físicos de la ansiedad ( 24 ). El área del hospital hace que
el juego espontáneo sea muy difícil, ya que la familia y los objetos conocidos están
ausentes, las rutinas diarias se han interrumpido y, al mismo tiempo, existen riesgos reales
o sospechados de infecciones, medicamentos y procedimientos médicos invasivos
( 26 , 27 ).
La asistencia brindada por los terapeutas es de gran importancia, ya que a los niños
pequeños generalmente les resulta difícil jugar espontáneamente, especialmente en un
ambiente como el ambiente hospitalario. Sin embargo, incluso cuando logran jugar
espontáneamente, su juego no suele ser tan productivo como si hubiera sido organizado por
un especialista ( 28 ). Para maximizar el beneficio resultante de jugar, se debe promover
sistemáticamente su uso como parte de un plan de salud bien diseñado ( 26 ).
Un terapeuta puede hacer una lista de las cosas que no le gustan al niño, que están
relacionadas con la hospitalización. El terapeuta puede escribir una carta, junto con el niño,
dirigida a los padres, a amigos, a los médicos o enfermeras, incluso a un peluche. Incluso
pueden escribir y pintar un libro sobre la enfermedad y la hospitalización ( 28 ).
Siempre se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que determinan qué tan
efectiva puede ser la terapia de juego en el hospital. Ciertos límites son necesarios también,
pero debe haber un equilibrio (muchos límites impiden el juego de los niños, muy pocos
permiten el mal comportamiento) y uno siempre debe considerar el nivel de desarrollo de
un niño. Los límites en la terapia de juego son útiles en ( 29 ):
 Proporcionar seguridad física y emocional para terapeutas e hijos;
 Adoptar una actitud positiva hacia los niños;
 Fortalecimiento de la realidad;
 Expresar con seguridad cualquier sentimiento negativo;
 Promover el sentido de responsabilidad y control del niño, a fin de mejorar el
desarrollo de consistencia y estabilidad en las relaciones;
 Proporcionar una experiencia de limpieza para los niños;
 Protegiendo el área de juego.
En la investigación, hay documentos que documentan la eficacia de la terapia de juego. En
uno de ellos, 30 minutos de terapia de juego todos los días parecían ayudar a los niños
hospitalizados en un departamento pediátrico para evitar un aumento en los niveles de
ansiedad durante su hospitalización, a diferencia de los niños del grupo de control ( 30 ),
mientras que otro documento encontró una considerable disminución en el miedo de los
niños, según sus informes, con solo dos sesiones de terapia de juego de media hora ( 23 ).
Además de los puntos antes mencionados, la terapia de juego también parece ser un
tratamiento apropiado para niños abusados que ingresan en un departamento de
pediatría. Muchos de estos niños se expresan mejor a través de actividades en lugar de a
través de las palabras. Por lo tanto, la terapia de juego en un entorno seguro puede
enseñarles a expresarse y ser capaces de hacer frente a sus dificultades ( 31 ).
Ir a :
3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Cuando un niño ingresa en el hospital por una cirugía, la ansiedad, tanto por la enfermedad
como por el procedimiento quirúrgico inminente, puede ser el primer componente de la
crisis que enfrenta el niño. Por lo tanto, la ansiedad quirúrgica es una respuesta al miedo a
la hospitalización, la enfermedad, la anestesia y la cirugía ( 32 ).
La ansiedad entre los niños es un fenómeno frecuente y se ha asociado con varios
comportamientos negativos, tanto preoperatorios (estimulación, enuresis, llanto intenso)
como post-operatorios (dolor, trastornos del sueño, estrés de separación) ( 33 ), mientras
que los niños son más vulnerable que los adultos ( 34 ). La ansiedad postoperatoria se
relaciona con la ansiedad en el período preoperatorio y al comienzo de la anestesia ( 35 ),
mientras que la recuperación postoperatoria presenta más complicaciones entre los niños
con altos niveles de ansiedad preoperatoria ( 36 ). Los niños a menudo experimentan
ansiedad cuando son separados de sus padres para la operación ( 37 , 38 ), mientras que la
ansiedad pediátrica se asocia con una alta frecuencia de estrés postoperatorio de separación,
miedo, alimentación y trastornos del sueño ( 39 ).
La personalización del juego antes de la cirugía es una intervención que reduce la ansiedad
de manera efectiva, ya que se basa en la historia del paciente, las experiencias negativas
anteriores de la hospitalización y, principalmente, la edad ( 40 ).
Ghabeli F., Moheb N. y Nasab SDH, (2014), han realizado un estudio entre 60 niños, de
entre 3 y 8 años, que estaban a punto de someterse a cirugía otorrinolaringológica, y han
encontrado, entre otras cosas, que el juego y la participación en los juegos de equipo
previos a la cirugía contribuyeron a una disminución considerable de su ansiedad ( 41 ). En
otra investigación, se ha demostrado que, cuando a los niños se les dejaba jugar con
muñecas u otros juguetes antes de la cirugía, estaban más tranquilos y mostraban un
comportamiento menos negativo ( 42 ).
Ir:
4. NIÑOS QUE SUFREN DE CÁNCER
Además del estrés normal causado por la hospitalización, los niños que padecen cáncer
deben enfrentar una enfermedad que se acompaña de un tratamiento a largo plazo con
varios efectos secundarios difíciles, que incluyen períodos de hospitalización frecuentes,
probablemente a largo plazo, una enfermedad que puede causar la muerte ( 43 )
La terapia de juego entre niños que padecen una enfermedad terminal puede crear una
atmósfera en la que los pacientes jóvenes, incluso durante un corto período de tiempo,
puedan desarrollar un sentido de control de la situación, tendrán la oportunidad de manejar
sus vidas en su propio entorno. manera, y será capaz de externalizar sus frustraciones,
miedos y sentimientos ( 43 ).
Para brindar atención completa a los niños moribundos, las enfermeras que trabajan en el
contexto de los cuidados paliativos pediátricos deben darse cuenta de que los niños
necesitan oportunidades para hablar sobre sus vidas e incorporarlas en el camino hacia la
muerte. Jugar es la manera más conveniente de ayudar a los niños a tener la oportunidad de
decir lo que quieran. Para los niños que padecen una enfermedad grave que limita su
esperanza de vida, el juego es el medio más natural para liberar su agresión y asumir el
control de su mundo ( 6 , 44 ).
Todos los niños que reciben cuidados paliativos necesitan jugar y, a pesar del hecho de que
no todos necesitan terapia de juego, la necesidad de este tipo de intervención terapéutica es
mayor en este grupo vulnerable de niños ( 6 ).
Ir:
5. CONCLUSIONES
El juego constituye un parámetro importante del desarrollo normal de un niño. También es
un medio importante de comunicación en la infancia, mientras que los efectos de la
enfermedad física o mental del niño pueden afectar la capacidad del niño para jugar.
En el hospital, el juego puede tener un valor terapéutico especial para los niños enfermos,
lo que contribuye a su bienestar físico y emocional. Ayuda a investigar cuestiones
relacionadas con las experiencias de los niños en el hospital y conduce a una reducción en
la intensidad de los sentimientos negativos, que a menudo acompañan al ingreso
hospitalario y la hospitalización. El juego tiene múltiples características que, cuando se
usan en el contexto del tratamiento, son de gran ayuda en el desarrollo y la mejora de la
función del niño.
Los profesionales de la salud pueden utilizar el juego como estrategia de tratamiento y
atención para los niños hospitalizados, y su papel y valor aumentan cuando los niños se
vuelven más vulnerables debido a una enfermedad o discapacidad que pone en peligro la
vida. La capacidad de un niño para jugar en el hospital restaura la discontinuidad que
resulta en su vida debido a la admisión en el hospital y muestra de alguna manera que el
niño puede continuar con su vida normal incluso dentro del hospital.
A través de esta comprensión del juego, los profesionales de la salud pueden entender con
precisión los efectos de la hospitalización y la enfermedad en los niños, por un lado, y, por
otro lado, mejorar el desarrollo emocional de los niños. A pesar del uso del juego, tienen la
oportunidad de obtener el control en muchas situaciones, lo que convierte la hospitalización
en una experiencia positiva en lugar de negativa. Deben elegir las actividades apropiadas,
que ayudan a los niños a crecer, al tiempo que animan a los padres a llevar los juguetes
favoritos del niño al hospital y participar activamente en todo el procedimiento.
Ir:
Notas a pie de página
CONFLICTO DE INTERESES: NINGUNO DECLARADO.
Ir:
REFERENCIAS
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  • 1. 1. INTRODUCTION Hospitalization constitutes an unpleasant experience both for adults and mostly for children, who suddenly have to leave the familiar place of their home and the persons who are important for them, and stop their favorite activities, including play (1). Removal from one’s home and entry to the intimidating environment of a hospital cause acute anxiety and stress both to the child and to the child’s family (2, 3). These negative feelings are intensified whenever there is a chronic or severe and life-threatening disease. The main causes of such feelings seem to include fear of medical examinations, pain, death, fear of separation from the parents, and fear of diagnosis, uncertainty, loss of control and safety (4, 5). Upon hospital admission, particular attention is paid to the improvement of the clinical symptoms of the disease and to a reduction in the psychological burden. As a result, play is often disregarded, or considered of minor importance. However, the role and value of play increases when the child is repeatedly hospitalized, mostly due to a chronic disease or disability, since it decisively contributes to emotional, mental well-being, self-confidence and self-esteem (6, 7). Therapeutic play is defined as a framework of activities taking the psychosocial and cognitive development of children into account, in order to facilitate the emotional and physical well-being of hospitalized children (8). Another definition refers to play as a structured form of play activities designed based on the age, development of cognitive functions, and health condition of a child (9). A child’s ability to play while being in the hospital constitutes a sign of health in a particularly difficult environment, which shows that the child may continue his/her usual activities, or that there is some progress in the course of the disease (10). Certainly, there are also other activities which may be helpful to achieve this goal, e.g. dancing, provided that the appropriate conditions are ensured and the child may cope with them (11). Play is a form of communication and self-expression, which gives them the possibility of communicating with both the family and the medical and nursing staff, while helping them process a series of emotions (7, 12). In addition, play helps children become familiar with the unknown – until then – environment of the hospital, express their feelings and their concerns, feel more comfortable, or familiarize themselves with the medical procedures required (e.g., venipuncture), and make choices so as to feel that they maintain control. Many children use a toy (e.g. a stuffed animal) in order to cope with different medical procedures. Teddy bears often accompany children to the hospital and stuffed animals are in the arms of young children whenever there is a blood test or, for example, when they are vaccinated (7). Nurses may use play as healthcare strategy for hospitalized children in three main fields: in everyday practice, during the preparation of children for surgery and invasive procedures, and also during painful and unpleasant procedures (13, 14).
  • 2. The therapeutic use of play presupposes theoretical training, patience, and willingness to occupy oneself with children. Therefore, it constitutes a main component of healthcare of ill children and helps them better understand the needs of the children and help them prepare themselves as much as possible for therapeutic procedures (15). Go to: 2. PLAY IN THE HOSPITAL Play in the hospital has multiple objectives, while it is of such considerable importance that it is thought that it may be of assistance in the recovery of ill children (16, 17, 18, 19):  Play in the hospital ensures a type of connection with the familiar, friendly environment of home.  Helps to create a continuity of everyday life.  Provides a way out of all negative feelings and disappointment that may possibly accompany a child upon hospital admission and hospitalization, while they may be ‘transformed’ through play.  Reduces distress and anxiety, while developing respect for other people’s views and feelings.  Helps children maintain their self-esteem and confidence, and, thus, feel that they may have control of the entire situation.  Contributes in the development of new creative solutions in the problems observed.  Teaches in an amusing way. Almost in all cases of hospitalization, children undergo invasive medical procedures, including catheterization, venipuncture, and blood tests. Play may help young patients become familiar with such procedures and learn exactly how they are carried out, so as to reduce their fear and help their adaptation.  Encourages the participation of parents and brothers and sisters. Thus, children achieve a stronger feeling of normality and continuation of their past life, while alleviating parents’ anxiety.  Facilitates communication among children. Play is an excellent means of communication and development of social relationships and mutual assistance.  Reduces regression, i.e., return to previous stages of development. Such regression among children may be shown by various disorders, e.g., enuresis, or behaviors including continuous crying, continuous search for parental care, outbursts of anger, and aggression. Play gives a way out of repressed desires, anxiety, and fear, and allows children express themselves in a more creative and pleasant way.  Offers joy and amusement. Focused play techniques used among hospitalized children are used to prepare them for surgery or other unpleasant medical procedures. Sometimes, even before hospital admission, the children may be encouraged to play with masks, nursing uniforms, syringes, stethoscopes. Teddy bears or dolls may also be used for demonstrations, for example, a demonstration of how placing of a peripheral venous catheter is done (20). Painting and sketching may be used when other means are unavailable, for example, among children confined to bed, e.g., after a car accident (21).
  • 3. Therapeutic play is effective in reducing children’s anxiety and fears from the time of hospital admission to the post-operative period or hospital discharge (22, 23, 24), achieving self-expression (25), cooperation during painful procedures, and willingness to return to the hospital to continue their treatment (24). Apart from the alleviation of psychological distress, therapeutic play also seems to be effective in reducing the physical symptoms of anxiety (24). The hospital area makes spontaneous play very difficult, since family and known objects are absent, daily routines have been interrupted, and, at the same time, there are real or suspected risks of infections, medication, and invasive medical procedures (26, 27). Assistance provided by therapists is of great importance, since young children usually find it hard to play spontaneously, especially in an environment like hospital environment. However, even when they manage to play spontaneously, their play is usually not so productive as if it had been organized by a specialist (28). To maximize the benefit resulting from playing, its use as a part of a well-designed healthcare plan must be systematically promoted (26). A therapist may make a list of the things that the child does not like, which are related to hospitalization. The therapist may write a letter, together with the child, addressed to the parents, to friends, to the doctors or nurses, even to a stuffed animal. They may even write and paint a book about disease and hospitalization (28). It must always be taken into account that there are certain factors determining how effective play therapy may be in the hospital. Certain limits are necessary too, but there must be a balance (many limits prevent children’s play, very few allow bad behavior) and one must always consider a child’s level of development. Limits in play therapy are helpful in (29):  Providing physical and emotional safety for therapists and children;  Adopting a positive attitude towards children;  Strengthening reality;  Safely expressing any negative feelings;  Promoting a child’s sense of responsibility and control, so as to enhance the development of consistency and stability in relationships;  Providing a cleansing experience for children;  Protecting the play area. In research, there are papers documenting the efficacy of play therapy. In one of them, 30 minutes of play therapy every day seemed to help children hospitalized in a pediatric department to avoid an increase in anxiety levels during their hospitalization, unlike the children of the control group (30), while another paper has found a considerable decrease in the children’s fear, according to their reports, with just two half-hourly sessions of play therapy (23). Apart from the aforementioned points, play therapy also seems to be an appropriate treatment for abused children who are admitted to a pediatric department. Many of these children better express themselves through activities rather than through words. Thus, play therapy in a safe environment may teach them to express themselves and be able to cope with their difficulties (31).
  • 4. Go to: 3. PRE-OPERATIVE PREPARATION AND PREPARATION FOR INVASIVE PROCEDURES When a child is admitted to hospital for surgery, anxiety, both for the disease and for the imminent surgical procedure, may be the first component of the crisis the child is faced with. Thus, surgical anxiety is an answer to the fear of hospitalization, disease, anesthesia, and surgery (32). Anxiety among children is a frequent phenomenon and has been associated with several negative behaviors, both pre-operatively (stimulation, enuresis, intense crying) and post- operatively (pain, sleep disorders, stress of separation) (33), while children are more vulnerable than adults (34). Post-operative anxiety is related to anxiety in the pre-operative period and in the beginning of anesthesia (35), while post-operative recovery presents more complications among children with high levels of pre-operative anxiety (36). Children often experience anxiety when they are separated from their parents for the operation (37, 38), while pediatric anxiety is associated with a high frequency of post-operative stress of separation, fear, eating and sleep disorders (39). Personalization of play prior to surgery is an intervention effectively reducing anxiety, since it is based on the patient’s history, any previous negative experiences from hospitalization, and, mostly, age (40). Ghabeli F., Moheb N., and Nasab SDH, (2014), have conducted a study among 60 children, aged 3-8 years, who were about to undergo ENT surgery, and have found, among other things, that play and participation in team games prior to surgery contributed to a considerable decrease in their anxiety (41). In other research has shown that, when the children were left to play with dolls or other toys before surgery, they were calmer and showed less negative behavior (42). Go to: 4. CHILDREN SUFFERING FROM CANCER Apart from normal stress caused by hospitalization, children suffering from cancer have to face a disease which is accompanied by a long-term treatment with several difficult side effects, including frequent, probably long-term periods of hospitalization, a disease which may result in death (43). Play therapy among children suffering from a terminal disease may create an atmosphere where young patients, even for a short period of time, will be able to develop a sense of control of the situation, they will have the chance to handle their lives in their own way, and will be able to externalize their frustrations, fears, and feelings (43). In order to provide complete care to dying children, nurses working in the context of pediatric palliative care must realize that children need opportunities to talk about their lives and incorporate it into the way for death. Play is the most convenient way to help children have the chance to say whatever they want. For children suffering from a serious
  • 5. disease restricting their life expectancy, play is the most natural means to release their aggression and assume control of their world (6, 44). All children receiving palliative care need play and, despite the fact that not all of them need play therapy, the need for this kind of therapeutic intervention is higher in this vulnerable group of children (6). Go to: 5. CONCLUSIONS Play constitutes an important parameter of a child’s normal development. It is also an important means of communication in childhood, while the effects of the child’s physical or mental disease may affect the child’s ability to play. In hospital, play can have a special therapeutic value for ill children, thus contributing to their physical and emotional well-being. It helps to investigate issues related to the experiences of children in the hospital and lead to a reduction in the intensity of negative feelings, which often accompany hospital admission and hospitalization. Play has multiple characteristics which, when used in the context of treatment, are of great assistance in the development and improvement of a child’s function. Healthcare professionals can use play as treatment and care strategy for hospitalized children, and its role and value increase when children become more vulnerable due to a life-threatening disease or disability. A child’s ability to play in the hospital restores the discontinuity resulting in his/her life due to hospital admission and shows somehow that the child may continue his/her normal life even inside the hospital. Through this understanding of play, healthcare professionals can accurately understand the effects of hospitalization and disease on children, on the one hand, and, on the other hand, enhance the emotional development of children. Though the use of play, they have the chance to gain control in many situations, thus changing hospitalization into a positive rather than a negative experience. They must choose the appropriate activities, which help the children grow, while encouraging the parent to bring the child’s favorite toys to the hospital and actively take part in the entire procedure. Go to: Footnotes CONFLICT OF INTEREST: NONE DECLARED. Go to: REFERENCES 1. Favara-Scacco C, Smirne G, Schiliro G, Di Cataldo A. Art therapy as support for children with leukemia during painful procedures. Med Pediatr Oncol. 2001;36(4):474– 480. [PubMed] 2. Smeltzer S, Bare B, Hinkle J, Cheever K, Williams P. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Co; 2010.
  • 6. 3. Potasz C, De Varela MJV, De Carvalho LC, Do Prado LF, Do Prado GF. Effect of play activities on hospitalized children’s stress: a randomized clinical trial. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2013;20(1):1–79. [PubMed] 4. Sahler OJZ, Varni JW, Fairclough DL, Butler RW, Noll RB, Dolgin MJ, et al. Problem- solving skills training for mothers of children with newly diagnosed cancer: A randomized trial. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2002;23(2):77–86. [PubMed] 5. Svavarsdottir EK. Caring for a child with cancer: A longitudinal perspective. J Adv Nurs. 2005;50(2):153–161. [PubMed] 6. Boucher S, Downing J, Shemilt R. The role of play in children’s palliative care. Children. 2014;1(3):302–317. 7. Dell Clark C. In sickness and in play: children coping with chronic illness. New Brunswick, New Jersey, London: Rutgers University Press; 2003. 8. Li WH, Chung JO, Ho EK. The effectiveness of therapeutic play, using virtual reality computer games, in promoting the psychological well-being of children hospitalized with cancer. Journal of Clinical Nursing. 2011;20(15-16):2135–2143. [PubMed] 9. Li HCW, Lopez V. Effectiveness and Appropriateness of Therapeutic Play Intervention in Preparing Children for Surgery: A Randomized Controlled Trial Study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing. 2008;13(2):63–73. [PubMed] 10. Shaw RJ, De Maso DR, editors. Clinical Manual of Pediatric Psychosomatic Medicine. Mental Health Consultation with Physically Ill Children and Adolescents. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc; 2006. 11. Kourkouta L, Rarra A, Mavroeidi A, Prodromidis K. The contribution of dance on children’s health. Prog Health Sci. 2014;4(1):229–232. 12. Kourkouta L, Papathanasiou I. Communication in nursing practice. Mater Sociomed. 2014;26(1):65–67. [PMC free article] [PubMed] 13. Haiat H, Bar-Mor G, Shochat M. The world of the child: a world of play even in the hospital. J Pediatr Nurs. 2003;18(3):209–214. [PubMed] 14. Francischinelli AGB, de Amorim Almeida F, Fernandes DMSO. Routine use of therapeutic play in the care of hospitalized children: nurses’ perceptions. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):18–23. 15. Hall C, Reet M. Enhancing the state of play in children’s nursing. J Child Health Care. 2000;4(2):49–54. [PubMed] 16. Jun-Tai N. CPIS Fact sheet no 6. Play in hospital. Children’s Play Information Service, NCB. 2004 17. Association for Play Therapy. About play therapy. 2014. [(28-9-2015)]. Retrieved fromhttp://www.a4pt.org/ps.playtherapy/cfm?ID=1158 . 18. Carmichael KD. Play therapy: An introduction. Glenview, IL: Prentice Hall; 2006. 19. Reddy L, Files-Hall T, Schaefer CE. Empirically Based Play Interventions for Children. 2nd Ed. Washington DC: American Psychological Association; 2005. 20. McMahon L. The Handbook of Play Therapy and Therapeutic play. 2nd ed. New York: Routledge/Taylor; 2009. 21. Madden JR, Mowry P, Gao D, Cullen PM, Foreman N. Creative arts therapy improves quality of life for pediatric brain tumor patients receiving outpatient chemotherapy. Journal of Pediatric Oncology Nursing. 2010;27(3):133–145. [PubMed] 22. Armstrong TSH, Aitken HL. The developing role of play preparation in pediatric anesthesia. Pediatric anesthesia. 2000;10(1):1–4. [PubMed]
  • 7. 23. Rae WA, Worchel FF, Upchurch J, Sanner JH, Daniel CA. The psychosocial impact of play on hospitalized children. Journal of Pediatric Psychology. 1989;14(4):617– 627. [PubMed] 24. Zahr LK. Therapeutic play for hospitalized preschoolers in Lebanon. Pediatric Nursing. 1998;23(5):449–454. [PubMed] 25. Wikstrom BM. Communicating via expressive arts: The natural medium of self- expression for hospitalized children. Pediatric Nursing. 2005;31(6):480–485. [PubMed] 26. Dos Santos DR, Bonfim CMS, De Azevedo Mazza V, Loewen Wall M, das Merces NA. The play process of the hospitalized child, guided by the Ludic model. Cogitare Enferm. 2014;19(3):571–574. 27. Taylor J, Müller D, Whatley L, Harris P. Nursing Children – Psychology Research and Practice. 3rd ed. Cheltenham: Stanley Thornes; 1999. 28. Lansdown R. Children in Hospital. Oxford: Oxford University Press, New York; 1996. 29. Kool R, Lawver T. Play therapy: Considerations and applications for the practitioner. Psychiatry (Edgemont) 2010;7(10):19–24. [PMC free article] [PubMed] 30. Clatworthy S. Therapeutic play: Effects on hospitalized children. Journal of the Association for the Care of Children in Hospitals. 1981;9(4):108–113. [PubMed] 31. Brown F. The Healing Power of Play: Therapeutic Work with Chronically Neglected and Abused Children. Children. 2014;1(3):474–488. 32. Phillips NM. Berry & Kohn’s operating room technique. 12th ed. St. Louis: Mosby Co; 2013. 33. Wright KD, Stewart SH, Allen Finley G, Buffett-Jerrott SE. Prevention and intervention strategies to alleviate preoperative anxiety in children. A critical review. Behavior Modification. 2007;31(1):52–79.[PubMed] 34. William LHC, Lopez V, Lee TLI. Effects of preoperative therapeutic play on outcomes of school-age children undergoing day surgery. Res Nurs Health. 2007;30(3):320– 332. [PubMed] 35. Patel A, Schieble T, Davidson M, Tran MC, Schoenberg C, Delphin E, et al. Distraction with a hand-held video game reduces pediatric preoperative anxiety. Pediatric Anaesth. 2006;16(10):1019–1027.[PubMed] 36. Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics. 2006;118(2):651–658. [PubMed] 37. Davidson AJ, Shrivastava PP, Jamsen K, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, et al. Risk factors for anxiety at induction of anesthesia in children: a prospective cohort study. Paediatr Anaesth. 2006;16(9):919–927. [PubMed] 38. Landreth G. Play therapy: The art of the relationship. 3nd ed. New York: Routledge, Taylor & Francis Group; 2012. 39. Golden L, Pagala M, Sukhavasi S, Nagpal D, Ahmad A, Mahanta A. Giving toys to children reduces their anxiety about receiving premedication for surgery. Anesth Analg. 2006;102(4):1070–1072. [PubMed] 40. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA. Preoperative Psychological Preparation of the Child for Surgery: An Update. Anesthesiology Clinics of North America. 2005;23(4):597– 614. [PubMed]
  • 8. 41. Ghabeli F, Moheb N, Nasab SDH. Effects of toys and preoperative visit on reducing children’s anxiety and their parents’ before surgery and satisfaction with the treatment process. Journal of Caring Sciences. 2014;3(1):21–28. [PMC free article] [PubMed] 42. Ribeiro PJ, Sabates AL, Ribeiro CA. The use of a therapeutic toy as an instrument of nursing intervention when preparing the child to blood collection. Revista Da Escola de Enfermagemda, USP. 2001;35(4):420–428. [PubMed] 43. Webb JR. Play Therapy with hospitalized children. International Journal of Play Therapy. 1995;4(1):51–59. 44. Landreth G, Sweeney D, Ray D, Homeyer L, Glover G. Play therapy interventions with children’s problems. 2nd Ed. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc; 2005.
  • 9. 1. INTRODUCCIÓN La hospitalización constituye una experiencia desagradable tanto para los adultos como para los niños, quienes de repente tienen que abandonar el lugar familiar de su hogar y las personas que son importantes para ellos, y suspender sus actividades favoritas, incluido el juego ( 1 ). La remoción del hogar y la entrada al ambiente intimidante de un hospital causan ansiedad y estrés agudos tanto al niño como a la familia del niño ( 2 , 3 ). Estos sentimientos negativos se intensifican cada vez que hay una enfermedad crónica o grave y que pone en peligro la vida. Las principales causas de tales sentimientos parecen incluir el miedo a los exámenes médicos, el dolor, la muerte, el miedo a la separación de los padres y el miedo al diagnóstico, la incertidumbre, la pérdida de control y la seguridad ( 4 , 5 ). Al ingreso hospitalario, se presta especial atención a la mejoría de los síntomas clínicos de la enfermedad y a la reducción de la carga psicológica. Como resultado, el juego a menudo se descarta o se considera de menor importancia. Sin embargo, el papel y el valor del juego aumenta cuando el niño es hospitalizado repetidamente, principalmente debido a una enfermedad crónica o discapacidad, ya que contribuye decisivamente al bienestar emocional, mental, confianza en uno mismo y la autoestima ( 6 , 7 ). El juego terapéutico se define como un marco de actividades que tienen en cuenta el desarrollo psicosocial y cognitivo de los niños, a fin de facilitar el bienestar emocional y físico de los niños hospitalizados ( 8 ). Otra definición se refiere al juego como una forma estructurada de actividades de juego diseñadas en función de la edad, el desarrollo de las funciones cognitivas y el estado de salud de un niño ( 9 ). La capacidad de un niño para jugar mientras está en el hospital constituye un signo de salud en un entorno particularmente difícil, que muestra que el niño puede continuar con sus actividades habituales o que hay algún progreso en el curso de la enfermedad ( 10 ). Ciertamente, también hay otras actividades que pueden ser útiles para lograr este objetivo, por ejemplo, bailar, siempre que se garanticen las condiciones adecuadas y que el niño pueda sobrellevarlas ( 11 ). El juego es una forma de comunicación y autoexpresión, que les da la posibilidad de comunicarse tanto con la familia como con el personal médico y de enfermería, al tiempo que les ayuda a procesar una serie de emociones ( 7 , 12 ). Además, el juego ayuda a los niños a familiarizarse con lo desconocido, hasta entonces, el entorno del hospital, expresar sus sentimientos y preocupaciones, sentirse más cómodos o familiarizarse con los procedimientos médicos necesarios (por ejemplo, venopunción) y tomar decisiones para sentir que mantienen el control. Muchos niños usan un juguete (por ejemplo, un animal de peluche) para hacer frente a diferentes procedimientos médicos. Los osos de peluche a menudo acompañan a los niños al hospital y los animales de peluche están en los brazos de los niños pequeños cada vez que hay un análisis de sangre o, por ejemplo, cuando se vacunan ( 7 ). Las enfermeras pueden utilizar el juego como estrategia de atención médica para los niños hospitalizados en tres campos principales: en la práctica diaria, durante la preparación de
  • 10. los niños para la cirugía y procedimientos invasivos, y también durante los procedimientos dolorosos y desagradables ( 13 , 14 ). El uso terapéutico del juego presupone entrenamiento teórico, paciencia y voluntad de ocuparse de los niños. Por lo tanto, constituye un componente principal de la atención médica de los niños enfermos y les ayuda a comprender mejor las necesidades de los niños y les ayuda a prepararse lo más posible para los procedimientos terapéuticos ( 15 ). Ir: 2. JUEGA EN EL HOSPITAL Jugar en el hospital tiene múltiples objetivos, si bien es de una importancia tan considerable que se cree que puede ser de ayuda para la recuperación de niños enfermos ( 16 años) . 17 , 18 , 19 ):  Jugar en el hospital garantiza un tipo de conexión con el entorno familiar y amigable del hogar.  Ayuda a crear una continuidad de la vida cotidiana.  Proporciona una forma de salir de todos los sentimientos negativos y la desilusión que posiblemente pueda acompañar a un niño al ingreso hospitalario y la hospitalización, mientras que pueden ser 'transformados' a través del juego.  Reduce la angustia y la ansiedad, al tiempo que desarrolla respeto por los puntos de vista y sentimientos de otras personas.  Ayuda a los niños a mantener su autoestima y confianza, y, por lo tanto, sienten que pueden tener el control de toda la situación.  Contribuye en el desarrollo de nuevas soluciones creativas en los problemas observados.  Enseña de una manera divertida. Casi en todos los casos de hospitalización, los niños se someten a procedimientos médicos invasivos, que incluyen cateterismo, venopunción y análisis de sangre. El juego puede ayudar a los pacientes jóvenes a familiarizarse con dichos procedimientos y aprender exactamente cómo se llevan a cabo, a fin de reducir su miedo y ayudar a su adaptación.  Alienta la participación de padres y hermanos. Por lo tanto, los niños logran una sensación más fuerte de normalidad y la continuación de su vida pasada, mientras que alivia la ansiedad de los padres.  Facilita la comunicación entre los niños. El juego es un excelente medio de comunicación y desarrollo de relaciones sociales y asistencia mutua.  Reduce la regresión, es decir, vuelve a las etapas previas de desarrollo. Tal regresión entre los niños puede mostrarse por diversos trastornos, por ejemplo, enuresis o comportamientos que incluyen llanto continuo, búsqueda continua de atención parental, arrebatos de ira y agresión. El juego ofrece una salida a los deseos reprimidos, la ansiedad y el miedo, y permite que los niños se expresen de una manera más creativa y placentera.
  • 11.  Ofrece alegría y diversión. Las técnicas de juego enfocadas utilizadas entre los niños hospitalizados se utilizan para prepararlos para la cirugía u otros procedimientos médicos desagradables. A veces, incluso antes de la admisión en el hospital, se puede alentar a los niños a jugar con máscaras, uniformes de enfermería, jeringas y estetoscopios. Los ositos de peluche o las muñecas también pueden usarse para demostraciones, por ejemplo, una demostración de cómo se realiza la colocación de un catéter venoso periférico ( 20 ). La pintura y el boceto pueden utilizarse cuando no se dispone de otros medios, por ejemplo, entre niños confinados a la cama, por ejemplo, después de un accidente automovilístico ( 21 ). El juego terapéutico es efectivo para reducir la ansiedad y los temores de los niños desde el momento del ingreso en el hospital al período postoperatorio o el alta hospitalaria ( 22 , 23 , 24 ), lograr la autoexpresión ( 25 ), la cooperación durante los procedimientos dolorosos y la voluntad de regresar al hospital para continuar su tratamiento ( 24 ). Además del alivio de la angustia psicológica, el juego terapéutico también parece ser efectivo para reducir los síntomas físicos de la ansiedad ( 24 ). El área del hospital hace que el juego espontáneo sea muy difícil, ya que la familia y los objetos conocidos están ausentes, las rutinas diarias se han interrumpido y, al mismo tiempo, existen riesgos reales o sospechados de infecciones, medicamentos y procedimientos médicos invasivos ( 26 , 27 ). La asistencia brindada por los terapeutas es de gran importancia, ya que a los niños pequeños generalmente les resulta difícil jugar espontáneamente, especialmente en un ambiente como el ambiente hospitalario. Sin embargo, incluso cuando logran jugar espontáneamente, su juego no suele ser tan productivo como si hubiera sido organizado por un especialista ( 28 ). Para maximizar el beneficio resultante de jugar, se debe promover sistemáticamente su uso como parte de un plan de salud bien diseñado ( 26 ). Un terapeuta puede hacer una lista de las cosas que no le gustan al niño, que están relacionadas con la hospitalización. El terapeuta puede escribir una carta, junto con el niño, dirigida a los padres, a amigos, a los médicos o enfermeras, incluso a un peluche. Incluso pueden escribir y pintar un libro sobre la enfermedad y la hospitalización ( 28 ). Siempre se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que determinan qué tan efectiva puede ser la terapia de juego en el hospital. Ciertos límites son necesarios también, pero debe haber un equilibrio (muchos límites impiden el juego de los niños, muy pocos permiten el mal comportamiento) y uno siempre debe considerar el nivel de desarrollo de un niño. Los límites en la terapia de juego son útiles en ( 29 ):  Proporcionar seguridad física y emocional para terapeutas e hijos;  Adoptar una actitud positiva hacia los niños;  Fortalecimiento de la realidad;  Expresar con seguridad cualquier sentimiento negativo;  Promover el sentido de responsabilidad y control del niño, a fin de mejorar el desarrollo de consistencia y estabilidad en las relaciones;  Proporcionar una experiencia de limpieza para los niños;
  • 12.  Protegiendo el área de juego. En la investigación, hay documentos que documentan la eficacia de la terapia de juego. En uno de ellos, 30 minutos de terapia de juego todos los días parecían ayudar a los niños hospitalizados en un departamento pediátrico para evitar un aumento en los niveles de ansiedad durante su hospitalización, a diferencia de los niños del grupo de control ( 30 ), mientras que otro documento encontró una considerable disminución en el miedo de los niños, según sus informes, con solo dos sesiones de terapia de juego de media hora ( 23 ). Además de los puntos antes mencionados, la terapia de juego también parece ser un tratamiento apropiado para niños abusados que ingresan en un departamento de pediatría. Muchos de estos niños se expresan mejor a través de actividades en lugar de a través de las palabras. Por lo tanto, la terapia de juego en un entorno seguro puede enseñarles a expresarse y ser capaces de hacer frente a sus dificultades ( 31 ). Ir a : 3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Cuando un niño ingresa en el hospital por una cirugía, la ansiedad, tanto por la enfermedad como por el procedimiento quirúrgico inminente, puede ser el primer componente de la crisis que enfrenta el niño. Por lo tanto, la ansiedad quirúrgica es una respuesta al miedo a la hospitalización, la enfermedad, la anestesia y la cirugía ( 32 ). La ansiedad entre los niños es un fenómeno frecuente y se ha asociado con varios comportamientos negativos, tanto preoperatorios (estimulación, enuresis, llanto intenso) como post-operatorios (dolor, trastornos del sueño, estrés de separación) ( 33 ), mientras que los niños son más vulnerable que los adultos ( 34 ). La ansiedad postoperatoria se relaciona con la ansiedad en el período preoperatorio y al comienzo de la anestesia ( 35 ), mientras que la recuperación postoperatoria presenta más complicaciones entre los niños con altos niveles de ansiedad preoperatoria ( 36 ). Los niños a menudo experimentan ansiedad cuando son separados de sus padres para la operación ( 37 , 38 ), mientras que la ansiedad pediátrica se asocia con una alta frecuencia de estrés postoperatorio de separación, miedo, alimentación y trastornos del sueño ( 39 ). La personalización del juego antes de la cirugía es una intervención que reduce la ansiedad de manera efectiva, ya que se basa en la historia del paciente, las experiencias negativas anteriores de la hospitalización y, principalmente, la edad ( 40 ). Ghabeli F., Moheb N. y Nasab SDH, (2014), han realizado un estudio entre 60 niños, de entre 3 y 8 años, que estaban a punto de someterse a cirugía otorrinolaringológica, y han encontrado, entre otras cosas, que el juego y la participación en los juegos de equipo previos a la cirugía contribuyeron a una disminución considerable de su ansiedad ( 41 ). En otra investigación, se ha demostrado que, cuando a los niños se les dejaba jugar con muñecas u otros juguetes antes de la cirugía, estaban más tranquilos y mostraban un comportamiento menos negativo ( 42 ). Ir:
  • 13. 4. NIÑOS QUE SUFREN DE CÁNCER Además del estrés normal causado por la hospitalización, los niños que padecen cáncer deben enfrentar una enfermedad que se acompaña de un tratamiento a largo plazo con varios efectos secundarios difíciles, que incluyen períodos de hospitalización frecuentes, probablemente a largo plazo, una enfermedad que puede causar la muerte ( 43 ) La terapia de juego entre niños que padecen una enfermedad terminal puede crear una atmósfera en la que los pacientes jóvenes, incluso durante un corto período de tiempo, puedan desarrollar un sentido de control de la situación, tendrán la oportunidad de manejar sus vidas en su propio entorno. manera, y será capaz de externalizar sus frustraciones, miedos y sentimientos ( 43 ). Para brindar atención completa a los niños moribundos, las enfermeras que trabajan en el contexto de los cuidados paliativos pediátricos deben darse cuenta de que los niños necesitan oportunidades para hablar sobre sus vidas e incorporarlas en el camino hacia la muerte. Jugar es la manera más conveniente de ayudar a los niños a tener la oportunidad de decir lo que quieran. Para los niños que padecen una enfermedad grave que limita su esperanza de vida, el juego es el medio más natural para liberar su agresión y asumir el control de su mundo ( 6 , 44 ). Todos los niños que reciben cuidados paliativos necesitan jugar y, a pesar del hecho de que no todos necesitan terapia de juego, la necesidad de este tipo de intervención terapéutica es mayor en este grupo vulnerable de niños ( 6 ). Ir: 5. CONCLUSIONES El juego constituye un parámetro importante del desarrollo normal de un niño. También es un medio importante de comunicación en la infancia, mientras que los efectos de la enfermedad física o mental del niño pueden afectar la capacidad del niño para jugar. En el hospital, el juego puede tener un valor terapéutico especial para los niños enfermos, lo que contribuye a su bienestar físico y emocional. Ayuda a investigar cuestiones relacionadas con las experiencias de los niños en el hospital y conduce a una reducción en la intensidad de los sentimientos negativos, que a menudo acompañan al ingreso hospitalario y la hospitalización. El juego tiene múltiples características que, cuando se usan en el contexto del tratamiento, son de gran ayuda en el desarrollo y la mejora de la función del niño. Los profesionales de la salud pueden utilizar el juego como estrategia de tratamiento y atención para los niños hospitalizados, y su papel y valor aumentan cuando los niños se vuelven más vulnerables debido a una enfermedad o discapacidad que pone en peligro la vida. La capacidad de un niño para jugar en el hospital restaura la discontinuidad que resulta en su vida debido a la admisión en el hospital y muestra de alguna manera que el niño puede continuar con su vida normal incluso dentro del hospital. A través de esta comprensión del juego, los profesionales de la salud pueden entender con precisión los efectos de la hospitalización y la enfermedad en los niños, por un lado, y, por
  • 14. otro lado, mejorar el desarrollo emocional de los niños. A pesar del uso del juego, tienen la oportunidad de obtener el control en muchas situaciones, lo que convierte la hospitalización en una experiencia positiva en lugar de negativa. Deben elegir las actividades apropiadas, que ayudan a los niños a crecer, al tiempo que animan a los padres a llevar los juguetes favoritos del niño al hospital y participar activamente en todo el procedimiento. Ir: Notas a pie de página CONFLICTO DE INTERESES: NINGUNO DECLARADO. Ir: REFERENCIAS 1. Favara-Scacco C, Smirne G, Schiliro G, Di Cataldo A. Terapia de arte como apoyo para niños con leucemia durante procedimientos dolorosos. Med Pediatr Oncol. 2001; 36 (4): 474-480. [PubMed ] 2. Smeltzer S, Bare B, Hinkle J, Cheever K, Williams P. El libro de texto de Brunner y Suddarth sobre enfermería médico-quirúrgica. 12ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins Co;2010. 3. Potasz C, De Varela MJV, De Carvalho LC, Do Prado LF, Do Prado GF. Efecto de las actividades lúdicas en el estrés de los niños hospitalizados: un ensayo clínico aleatorizado. Revista escandinava de terapia ocupacional. 2013; 20 (1): 1- 79. [ PubMed ] 4. Sahler OJZ, Varni JW, Fairclough DL, Butler RW, Noll RB, Dolgin MJ, et al. Formación en habilidades para la resolución de problemas para madres de niños con cáncer recién diagnosticado: un ensayo aleatorizado. Revista de Pediatría de Desarrollo y Conducta. 2002; 23 (2): 77-86. [ PubMed ] 5. Svavarsdottir EK. Cuidar a un niño con cáncer: una perspectiva longitudinal. J Adv Nurs. 2005; 50 (2): 153-161. [ PubMed ] 6. Boucher S, Downing J, Shemilt R. El papel del juego en los cuidados paliativos de los niños. Niños. 2014; 1 (3): 302-317. 7. Dell Clark C. En la enfermedad y en el juego: niños que enfrentan enfermedades crónicas. New Brunswick, Nueva Jersey, Londres: Rutgers University Press; 2003. 8. Li WH, Chung JO, Ho EK. La efectividad del juego terapéutico, utilizando juegos de computadora de realidad virtual, para promover el bienestar psicológico de los niños hospitalizados con cáncer. Revista de Enfermería Clínica. 2011; 20 (15-16): 2135- 2143. [ PubMed ] 9. Li HCW, Lopez V. Eficacia e idoneidad de la intervención de juego terapéutico en la preparación de niños para cirugía: un estudio de ensayo aleatorizado y controlado. Revista para especialistas en enfermería pediátrica. 2008; 13 (2): 63-73. [ PubMed ] 10. Shaw RJ, De Maso DR, editores. Manual clínico de medicina psicosomática pediátrica. Consulta de salud mental con niños y adolescentes con enfermedades físicas. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc; 2006. 11. Kourkouta L, Rarra A, Mavroeidi A, Prodromidis K. La contribución de la danza en la salud de los niños. Prog Health Sci. 2014; 4 (1): 229-232. 12. Kourkouta L, Papathanasiou I. Comunicación en la práctica de enfermería. Mater Sociomed. 2014; 26 (1): 65-67. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ]
  • 15. 13. Haiat H, Bar-Mor G, Shochat M. El mundo del niño: un mundo de juego, incluso en el hospital. J Pediatr Nurs. 2003; 18 (3): 209-214. [ PubMed ] 14. Francischinelli AGB, de Amorim Almeida F, Fernandes DMSO. Uso rutinario del juego terapéutico en la atención de niños hospitalizados: percepciones de las enfermeras. Acta Paul Enferm. 2012; 25 (1): 18-23. 15. Hall C, Reet M. Mejorando el estado del juego en la enfermería infantil. J Child Health Care. 2000; 4 (2): 49-54. [ PubMed ] dieciséis. Jun-Tai N. Hoja de datos del CPIS no 6. Jugar en el hospital. Children's Play Information Service, NCB. 2004 17. Asociación para terapia de juego. Sobre la terapia de juego. 2014. [(28-9- 2015)]. Obtenido de http://www.a4pt.org/ps.playtherapy/cfm?ID=1158 . 18. Carmichael KD. Terapia de juego: una introducción. Glenview, IL: Prentice Hall; 2006. 19. Reddy L, Archivos-Hall T, Schaefer CE. Intervenciones de juego basadas empíricamente para niños. 2nd Ed. Washington DC: Asociación Americana de Psicología; 2005. 20. McMahon L. El manual de terapia de juego y juego terapéutico. 2nd ed. Nueva York: Routledge / Taylor; 2009. 21. Madden JR, Mowry P, Gao D, Cullen PM, Foreman N. La terapia de las artes creativas mejora la calidad de vida de los pacientes pediátricos con tumores cerebrales que reciben quimioterapia ambulatoria. Revista de Enfermería Oncológica Pediátrica. 2010; 27 (3): 133-145. [ PubMed ] 22. Armstrong TSH, Aitken HL. El papel en desarrollo de la preparación del juego en anestesia pediátrica. Anestesia pediátrica 2000; 10 (1): 1-4. [ PubMed ] 23. Rae WA, Worchel FF, Upchurch J, Sanner JH, Daniel CA. El impacto psicosocial del juego en niños hospitalizados. Revista de Psicología Pediátrica. 1989; 14 (4): 617 - 627. [ PubMed ] 24. Zahr LK. Juego terapéutico para preescolares hospitalizados en el Líbano. Enfermería pediátrica. 1998; 23 (5): 449-454. [ PubMed ] 25. Wikstrom BM. Comunicación a través de artes expresivas: el medio natural de autoexpresión para niños hospitalizados. Enfermería pediátrica. 2005; 31 (6): 480- 485. [ PubMed ] 26. Dos Santos DR, Bonfim CMS, De Azevedo Mazza V, Loewen Muralla de pared, das Merces NA. El proceso de juego del niño hospitalizado, guiado por el modelo Ludic. Cogitare Enferm. 2014; 19 (3): 571-574. 27. Taylor J, Müller D, Whatley L, Harris P. Niños de enfermería - Investigación y práctica de psicología. 3ª ed. Cheltenham: Stanley Thornes; 1999. 28. Lansdown R. Niños en el Hospital. Oxford: Oxford University Press, Nueva York; 1996. 29. Kool R, Lawver T. Terapia de juego: Consideraciones y aplicaciones para el profesional. Psiquiatría (Edgemont) 2010; 7 (10): 19-24. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] 30. Clatworthy S. Juego terapéutico: Efectos en niños hospitalizados. Revista de la Asociación para la Atención de Niños en Hospitales. 1981; 9 (4): 108-113. [ PubMed ] 31. Brown F. El poder sanador del juego: trabajo terapéutico con niños crónicamente descuidados y abusados. Niños. 2014; 1 (3): 474-488.
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