Ocular

1. UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
CAMPUS REGIONAL SAN LUIS GONZAGA, ZACAPA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
MATERNO INFANTIL
Licda: Ileana Cabrera
INVESTIGACION: Casos de Materno Infantil
INTEGRANTES:
Lester Antonio López Artal 2147420 (CordinadorO)
Rosa Alejandra Galdamez López 2492618
SILVIA ALEIDA VASQUEZ PAIZ 2288418
LOPEZ ACEITUNO EDIN AUGUSTO 2190720
DARLYN MILEYDI GONZALES BETHANCOURTH 219842
ZACAPA SEPTIEMBRE DE 2022

2. CASO 1
La señora Dulce María Álvarez de 16 años de edad, dio a luz su primer hijo hace una hora. Tiene a su bebé entre los
brazos y le acaricia su cabecita, porque el niño está llorando. Usted, como profesional de Enfermería, observa a la señora
y al niño; se le acerca y le pregunta por qué cree que está llorando el bebé. La señora manifiesta que es porque tiene
hambre. La profesional de Enfermería le pregunta si ya le dio de mamar y la madre responde que aún no, porque le da
miedo y no sabe cómo hacerlo.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes preguntas:
1. Cuestiónese a sí misma qué es la lactancia materna.
La lactancia materna es la forma óptima de alimentar a los bebés, ofreciéndoles los nutrientes que necesitan en el
equilibrio adecuado, así como ofreciendo protección contra las enfermedades.
2. Brinde enseñanza incidental a doña Dulce María sobre la importancia de lactancia materna. (Escriba en su libro de
apuntes la educación que le brinda a la señora).
La leche materna es el mejor y único alimento que una madre le puede dar a su hijo o hija desde que nace, porque
aporta los nutrientes necesarios para el normal crecimiento y desarrollo, es decir, contiene todos los nutrientes
ideales en calidad y cantidad. , son fácilmente digeridos y absorbidos.
3. Ayude a la madre a alimentar al niño al seno, con la técnica de amamantamiento
Posición:
 Debes estar tranquila y relajada, en una posición cómoda, sentada con la espalda derecha, bien recargada y
colocar la cabeza del bebé en el ángulo interno del codo (manteniendo una línea recta entre la oreja, hombro y

3. cadera del bebé), llevarlo al seno materno y tener contacto "panza con panza", y con la mano libre toma tu seno en
forma de "C" para ayudar un buen agarre.
Agarre:
 La boca del bebé debe estar bien abierta
 El labio inferior debe quedar hacia afuera (evertido)
 El mentón debe estar pegado al seno
 Areola más visible en la parte superior
Succión:
 Mejillas del bebé llenas de leche
 Succión lenta y profunda
 Se escucha el sonido al paso de la leche
 Bebé tranquilo y relajado
CASO 2
Al recibir turno en la unidad de pos parto, de la cual usted es el jefe de Enfermería, la aborda la señora Patricia Morales,
de 25 años de edad, quien ha tenido su segundo hijo hace tres horas. Le pregunta si la puede ayudar, ya que no puede
darle de mamar a su hijo, por lo que quiere que le dé una receta para comprarle leche de bote. Usted indaga si doña
Patricia trabaja fuera de su casa. Señora le responde que solamente se dedica a cuidar a su otro hijo que tiene cuatro
años. Entonces, usted comienza a realizar su recolección de datos; luego, observa que doña Patricia le está dando de
mamar a su niño, utiliza una posición adecuada y el niño está succionando bien.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son los datos que le faltan para cumplir con la primera etapa del proceso de Enfermería de doña Patricia
Morales?

4. Bridar charla educativa sobre lactancia materna exclusiva y posiciones correctas para amamantar
2. Elabore una PLÁTICA EDUCATIVA sobre las ventajas de la alimentación al seno.
Lactancia Materna
La leche materna es la primera comida natural para los lactantes. Aporta toda la energía y los nutrientes que el niño necesita
en sus primeros meses de vida, y sigue cubriendo la mitad o más de las necesidades nutricionales del niño durante el
segundo semestre de vida, y hasta un tercio durante el segundo año.
La leche materna fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo, y protege al niño de las enfermedades infecciosas y las
enfermedades crónicas. La lactancia materna exclusiva reduce la mortalidad del lactante por enfermedades frecuentes en
la infancia, tales como la diarrea o la neumonía, y ayuda a una recuperación más rápida de las enfermedades.
La lactancia materna contribuye a la salud y al bienestar de las madres. Ayuda a espaciar los embarazos, reduce el riesgo
de cáncer de ovario y mama, aumenta los recursos familiares y nacionales, es una forma de alimentación segura, y carece
de riesgos para el medio ambiente.
La mala nutrición durante las primeras etapas del ciclo de vida puede conducir a daños extensos e irreversibles en el
crecimiento físico y el desarrollo del cerebro. En cambio, la buena nutrición tiene un efecto positivo. La lactancia materna
es la forma óptima de alimentar a los bebés, ofreciéndoles los nutrientes que necesitan en el equilibrio adecuado, así como
ofreciendo protección contra las enfermedades.
El calostro
La primera leche que producen tus pechos tras el parto se denomina calostro. Esta leche materna densa y viscosa a
menudo recibe el nombre de «oro líquido», no solo por su color amarillo o anaranjado, sino también por su enorme
importancia a la hora de nutrir y proteger a tu recién nacido, que es muy vulnerable.

5. Al principio producirás cantidades muy pequeñas, entre 40 y 50 ml durante un periodo de 24 horas 11, pero como tu bebé
tiene un estómago del tamaño de una canica, será todo lo que necesite. El calostro también es muy fácil de digerir. Y lo
que le falta de cantidad le sobra en calidad.
Para que las madres puedan iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, la OMS y el UNICEF
recomiendan:
 Que la lactancia se inicie en la primera hora de vida;
 Que el lactante solo reciba leche materna, sin ningún otro alimento ni bebida, ni siquiera agua;
 Que la lactancia se haga a demanda, es decir, con la frecuencia que quiera el niño, tanto de día como de noche;
 Que no se utilicen biberones, tetinas ni chupetes
Beneficios de la lactancia materna
Tanto la OMS como la Organización Panamericana de la Salud y UNICEF señalan que la leche materna tiene múltiples
efectos en los bebés:
Fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo
Protege de enfermedades infecciosas y crónicas
Reduce la mortalidad de los infantes por diarrea o por neumonía
De igual manera, la lactancia materna es parte integral del proceso reproductivo y está implicada en la salud de las madres:
Reducción del riesgo de cáncer de ovario y de mama
Disminución de las probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2, hipertensión, ataques cardíacos y osteoporosis
Recuperación física tras el embarazo
Impacto positivo en la salud mental y emocional de la mujer y de su hijo

6. Buen Agarre del bebe al pecho
Las señales que indican que el agarre es bueno son: el mentón del bebé toca el pecho, que la boca está bien abierta, que
el labio de abajo está hacia afuera (o revertido), que las mejillas se redondean o permanecen planas (pero nunca hundidas)
al succionar y que se ve más areola o encima de la boca del bebé que por debajo.
Cuando el agarre del bebé es correcto, la lactancia materna no tiene por qué doler. Sin embargo, cuando no conseguimos
que el bebé se amamante según las recomendaciones anteriores, pueden producirse las siguientes consecuencias.
- Grietas
Las grietas un pequeño traumatismo en el pezón causado a menudo por un mal agarre. Resultan muy dolorosas, por lo
que es recomendable que sea un profesional quien siga su evolución y nos aconsejen la mejor forma de prevenirlas y
tratarlas.
- Mastitis
Un mal agarre también puede llegar a provocar una mastitis, que suele manifestarse como dolor y enrojecimiento en alguna
parte del pecho. A veces, puede haber fiebre. También es necesario recibir tratamiento y asesoramiento por parte de un
experto en lactancia.
Tal vez te preguntes qué le sucede a la leche si prolongas la lactancia. ¿Tu cuerpo puede seguir produciendo una leche
madura de alta calidad durante meses y meses, o incluso años? ¡La respuesta es que no debes subestimar la capacidad
de tus pechos!
Aunque es cierto que deberás empezar a introducir los alimentos sólidos a los seis meses para reforzar las reservas de
algunos nutrientes para tu bebé, como el hierro 18, tu leche seguirá siendo una parte importante de su dieta.

7. Por ejemplo, cuando tu bebé cumpla siete meses, la leche materna supondrá todavía el 93 % de sus calorías. Incluso entre
los 11 y los 16 meses, aproximadamente la mitad de su ingesta calórica diaria provendrá de la leche
Plan educativo
Servicio: Servicio de Post Parto Dirigido a: Patricia Morales
Fecha: Nombre del responsable: E.E.P Darlyn Mileydi González Bethancourth
Tema: “Lactancia Materna”
Evaluación
Inicial
Objetivo Contenido Metodología Material Didáctico Evaluación

8. Se hacen
preguntas
directas si
conoce cuales
son las
acciones de la
ventana de los
mil días.
Promover la
Lactancia materna
exclusiva.
Al finalizar la charla
educativa se espera
que las pacientes
puedan:
 Mencionar los
beneficios de
la lactancia
materna
 Conocer las
diferentes
posiciones de
Lactancia
Materna.
 ¿Qué es la
lactancia materna?
 El Calostro
 ¿Cuáles son los
beneficios de la
lactancia materna?
 Alimentación
Complementaria y
lactancia Materna.
 Posiciones para
amamantar.
Método:
Explicativo
Técnica:
Charla
educativa.
 Trifoliares
 Cartel
Ilustrativo
Las pacientes
definirán de
manera verbal y
correcta que es la
lactancia materna
y sus beneficios.
Jefa de Servicio E.E.P Darlyn González Supervisor de Práctica

9. - Ventajas que se tiene para la madre.
 Disminuye el riesgo de cáncer de mama
 Disminuye el estrés
 Ayuda a prevenir la depresión posparto (PPD)
 Disminuye el riesgo de cáncer de ovario
 Favorece el contacto físico entre madre y bebé.
 Ayuda a perder peso de forma natural.
- Ventajas para la familia.
 La leche materna protege contra las enfermedades.
 La lactancia reduce los costos asociados con el cuidado de la salud.
 La lactancia ayuda a prevenir el sobrepeso en los niños.
 La lactancia materna hace que los bebés sean más inteligentes.
 La lactancia materna promueve el vínculo
CASO 3
La Universidad Rafael Landívar se ha destacado por brindar formación académica
de calidad. La
Facultad de Ciencias de la Salud, principalmente, se preocupa en cuanto a la
preparación de educación en salud. Por lo tanto, la docente de Enfermería
Materno Infantil del cuarto semestre, de la carrera de Profesionalización de
Enfermería, por su excelente récord estudiantil y su habilidad para la docencia, le
asigna a usted para que participe en un Panel Foro con estudiantes de otras
sedes con el tema Producción de la leche y mecanismo de succión del niño.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
1. ¿Cuál es el tema principal de su participación?
Producción de leche y mecanismo de succión del niño.
2. Analice los subtemas.
 Importante de la lactancia materna exclusiva.
 Técnica de amamantamiento.
 Mecanismo de succión del niño.
3. ¿Cuál es la metodología que utilizaría?

10. Método activo: cuando se cuenta con la participación de un alumno, todas las
técnicas de enseñanza pueden convertirse en activas.
4. ¿Para qué le servirá el tema anterior cuando dé enseñanza planificada a las
usuarias que se Encuentran en una unidad de pos parto?
Para que ellas puedan tener mayor conocimiento sobre la lactancia materna
exclusiva y ellas puedan perder el miedo a la lactancia y sepan alimentar a su bebé
de la manera correcta
Caso 4
A la consulta externa de la Maternidad Periférica de Amatitlán, consulta la señora
María del Rosario Cruz, a los cinco días de haber tenido a su tercer hijo. Refiere
que su parto fue atendido por la comadrona de la aldea Lo de Bueno, que queda a
quince kilómetros de ese municipio. Además, informa que estuvo ingresada en el
hospital nacional de Amatitlán por restos placentarios y que solamente dio de
mamar a su hijo el primer día del nacimiento. A la fecha, consulta porque siente sus
pechos hinchados, duros, calientes y con dolor. Como todo (a) profesional de
Enfermería, usted realiza examen físico y toma acciones.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
1. ¿Cuál es la complicación o dificultad de la madre por la que consulta?
Refiere dolor y presenta signos de una infección, ya que no ha dado lactancia
materna exclusiva por lo tanto no ha habido descenso de leche materna.
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas que presenta en la complicación?
Determine un diagnóstico.
Refiere dolor y presenta pechos duros, calor e inflamación en ambos senos.
Diagnostico Mastitis
3. Mencione tres consejos u orientación que le daría a la madre para aliviar su
problema de salud.
 Aplique calor local mediante paños o duchas de agua caliente, junto a
un masaje, para ablandar el pecho antes de cada toma, mejorando así
la evacuación de leche.
 De pecho frecuentemente para facilitar el vaciado.
 Use prendas holgadas que no compriman el pecho.
 No use cremas, lociones o spray que alteren las defensas naturales
de la piel.
 Mantenga una adecuada nutrición y evite fumar.
 Compresas frías entre tomas pueden ser reconfortantes.

11. 4. Describa cinco complicaciones que puede presentar una madre lactante ya
sea por situaciones y/o actitudes voluntarias e involuntarias
 Congestión mamaria: La congestión mamaria es el llenado excesivo y
doloroso de las mamas con leche.
 Dolor en los pezones
 Conductos de leche obstruidos
 Mastitis
 Ansiedad.
Caso 5
En la unidad de pos parto, se encuentra la señora Ana Miriam Alegría, de 18 años
de edad. Es analfabeta y hace dos horas acaba de tener a su primer hijo. Con su
bebé llorando entre sus brazos, refiere que no le da de mamar, porque de sus
pechos solamente le sale un líquido amarillento, ralo y considera que eso no le
alimenta a su niño. Por lo tanto, le pide a usted, que está supervisando la atención
del cuidado que reciben las señoras, que por favor le prepare un biberón con leche
de bote.
REFLEXIÓN:
1Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
2Describa qué es el calostro.
Es el líquido de color amarillento claro que segregan las glándulas mamarias de la
mujer unos meses antes y unos días después del parto, hasta que se produce la
subida de la leche; se caracterizan por ser rico en proteínas y sales minerales, con
una escasa proporción de lactosa.
Es la primera leche y el mejor alimento que una madre puede proporcionar a su
bebe ya que es rico en vitaminas.
3Describa la importancia de darle de mamar calostro al bebé de doña Ana Miriam.
Él bebe está en sus primeras horas de vida, doña Ana está a tiempo de brindar el
calostro a su bebe, ya que aporta inmunidad al organismo del bebe que le ayudan
a prevenir enfermedades.
4Mencione las razones por las que la leche materna protege de infecciones a los
infantes, más que a los alimentados por biberones.
Está llena de inmunoglobulinas que protegen a los bebés contra la neumonía, la
diarrea, las infecciones del oído y el asma, entre otras enfermedades.
5 Evalúe sus acciones de Enfermería al concientizar a la señora Alegría sobre la
importancia de darle el calostro a su bebé.

12. Ofrecer a las madres el contacto con grupos de apoyo o al menos tener la posibilidad de
acudir a talleres de lactancia posparto. Enseñar a las madres técnicas de extracción y
conservación de la leche. Recomendar la introducción de alimentación complementaria a
partir de los 6 meses.
Caso 6
En la maternidad de Gotas de Lluvia, dio a luz a un niño la señora Estrella de
María Cuevas con un apgar de 8-9 por minuto. Sin embargo, a las seis horas de
nacido, presenta 38.5 grados centígrados de temperatura, inactivo. Al realizar
usted su entrevista, doña Estrella refiere que no le ha dado de mamar, porque el
bebé no despierta para darle la leche materna
EFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
1. ¿Cuál es el diagnóstico que le da al bebé de doña Estrella de Jesús Cuevas
Intolerancia a la Lactancia Materna
2. ¿Cómo abordaría el tema de la importancia de la lactancia materna? La
lactancia materna es muy importante para el proceso de alimentación para el RN
ya que por medio de ella recibe los nutrientes necesario para su desarrollo.
3. ¿Qué técnicas le enseñaría a la señora para estimular al bebé a que mame?
Primero que todo el RN tiene que abarcar toda la Areola del pecho de la mamá y
de la nariz para abajo.

13. UNIDAD 11 PAGINAS 95- 102
CASOS
CASO1
En la cama número dos de la unidad de pos parto del Hospital de Santa Mónica,
se encuentra la señora Brenda Olivia Paredes quien tuvo a su primer hijo hace dos
horas. Usted como Supervisora de dicha Unidad, al realizar su ronda de
enfermería, observa a doña Brenda que se encuentra en posición de Sims. Se
agarra el abdomen con sus manos fuertemente y refiere que tiene mucho dolor
abdominal, y que no se le quita, aunque se coloque de diferente forma.
REFLEXIÓN: Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las
siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el cambio anatómico y fisiológico durante el puerperio, que está
sufriendo doña Brenda Olivia Paredes en esos momentos? Involución del útero ,
del cuello cervical y de la vagina tras la expulsión de la placenta, el útero se
contrae
2. ¿Cuáles son las acciones inmediatas de Enfermería que realiza a la señora?
Cuidados necesarios Brindar apoyo y vigilancia
3. ¿Qué enseñanza incidental le da a la señora sobre los cambios anatómicos y
fisiológicos que sufren en el puerperio, enfatizando el órgano que le está
afectando en ese momento? Una paciente en su estado tiene que tener muchos
cuidado y atención de enfermería
CASO 2
Después de cumplir el Proceso de Enfermería a doña Brenda Olivia Paredes,
usted, como Supervisora de la unidad, asigna al personal de Enfermería bajo su
responsabilidad que debe mantener una observación directa, principalmente
durante las dos horas subsiguientes
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
1. ¿En qué período del puerperio se encuentra doña Brenda? Puerperio inmediato
2. ¿Cuáles son las actividades que como Profesional de Enfermería, debe
controlar a la señora en su puerperio durante las primeras dos horas? Signos
vitales, dilatación
3. ¿Cuáles son los cuatro períodos del puerperio y qué tiempo comprenden?
Puerperio inmediato las primeras 24 horas, puerperio mediato 24 horas o los
primeros 10 días, puerperio alejado se extiende hasta los 40 días posterior al
parto, puerperio tardío es un periodo que se extiende hasta los 364 días después
del parto.

14. CASO 3
Las señoras de la unidad de Pos parto tienen su egreso a las 10:30 a.m. Dentro
de su Plan de actividades como jefe de la unidad, a las 9:30 a.m. tiene asignado
darles orientación sobre autocuidado en el pos parto. Usted prepara su material y
equipo y reúne a las diez señoras con egreso indicado, en la misma unidad.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes
preguntas:
1. ¿Por qué considera importante el autocuidado en las mujeres después de su
parto? Para que tome sus mediadas higiénicas personal por si sola
2. ¿Cuáles son las acciones de autocuidado que debe realizar la mujer en el
período pos parto? Bañarse, Cambiarse ropa,
(Describa cinco cuidados específicos que la madre debe tener presentes después
del parto, según la cultura y costumbres que usted identificó en la población que
atiende su lugar de trabajo. Dieta, reposo, higiene
CASO 4
La señora Ana Luisa Palacios tiene 38 años de edad y tuvo su primer hijo hace
tres días. Al ver la cara de la señora, usted recuerda que monitoreo su trabajo de
parto y que tuvo la suerte de traer al mundo a su bebé. Para cerciorarse de su
buena retentiva, consulta expediente de la señora y verifica que sí es la misma
usuaria que consulta. En el expediente quedó escrito su nota de Enfermería y
graficado que el trabajo de parto fue prolongado y que a su ingreso tenía
membranas rotas. Ahora, se siente débil y cansada; tuvo fiebre durante el trabajo
de parto hasta el nacimiento del bebé. Ayer presentó fiebre nuevamente, durante
toda la noche tuvo escalofríos y vomitó una vez. La señora Palacios está ahora en
la camilla de examen de la emergencia del Hospital de Vientos Fuertes Después
de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son las cuatro técnicas que realiza, al efectuar el examen físico a doña
Ana Luisa, según lo aprendido en el curso de Técnicas Básicas de Enfermería?
Inspección, palpación, percusión, auscultación
2. ¿Qué le evalúa al realizar el examen físico a doña Ana Luisa? Signos de peligro
u de alguna otra infección
3. ¿Encuentra algún dato significativo, al revisar el expediente, que podría estar
dando la infección? Por Dx de membranas rotas
¿Cuál y por qué? membranas rotas durante el embarazo
4. ¿Cuál es el tratamiento de antibióticos, según el diagnóstico que usted
sospecha, de acuerdo a las Normas de Atención SIAS? Ampicilina, heritromicina,
por posible infección
5. ¿A los cuántos días reevalúa a la señora Palacios? ¿Por qué? A los 8 días
después del tratamiento indicado para saber cómo sigue.
CASO 5
Recordando que doña Brenda Olivia Paredes egresó del Hospital Santa Mónica,
después de haber tenido su primer hijo. En su expediente, queda registrada su

15. dirección: Aldea Campo Alegre, a veinte kilómetros del hospital. Según su Plan de
actividades de Enfermería, se programó realizar visita domiciliaria, por ser una
usuaria que necesita seguimiento y tiene pocos recursos económicos.
REFLEXIÓN: Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las
siguientes preguntas
:1. ¿A qué tiempo y por qué se le programa la visita domiciliaria a la señora
Brenda Olivia Paredes? Al siguiente día para el seguimiento del caso ya que es
una primigesta
2. Elabore el Plan de visita domiciliaria para la señora, a quien usted le atendió su
parto
CASO 6
A la señora Marta Julia Ruiz, durante la expulsión de su parto, le realizaron
episiorrafia porque su bebé pesó al nacer 9 libras con 6 onzas. Doña Marta Julia
se encuentra en la sala de pos parto dos horas después de su parto. Refiere ardor
en la episiotomía, por lo que no se quiere levantar de su cama; se le observa
decaída y con temor.
REFLEXIÓN: Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las
siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el plan educacional que le brinda a doña Marta Julia? Cuidado de post
parto
2. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería de la episiotomía? Labar las manos
antes de tocar la herida, ducharse diariamente, limpiar el área con movimientos
suaves etc
3. ¿Cuáles serían las complicaciones de una episiotomía? Hemorragia, desgarros,
infección, hematomas
CASO 7
En la unidad de pos parto inmediato, se encuentran diez señoras hospitalizadas. La mayoría
de ellas son multíparas. A la hora de entregar turno, usted, como profesional de enfermería,
indica los cuidados de Enfermería que les realizó durante el turno. A la entrega del mismo,
lo realiza en cada unidad de las señoras y revisa a madre e hijo.
REFLEXIÓN:
Después de la lectura y análisis del caso anterior, responda las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería que le realizó a las señoras de su Unidad? Se
ayudara fuera y dentro de la cama, promocionar temas sobre la lactancia materna
2. ¿Cómo fomentó el auto cuidado para las señoras? Dando charlas educativas sobre el
autocuidado tanto de ellas como del bebe
3. ¿Cuáles fueron los tres temas principales que abordó con cada señora? Lactancia
materna, cuidados de post parto, Higiene personal
4. ¿Cómo verificó a la madre y al niño para la entrega de su turno? Por la pulsera de
identificación como también por su expediente clinico
5. ¿Cómo realiza la discrepancia entre hemorragia y sangrado vaginal?