apunte de lectura

1. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA /
Antigua denominación: “Luxación congénita de cadera “LCC
La Displasia del Desarrollo de la Cadera DDC es una anomalía de la articulación coxofemoral que
se caracteriza por una laxitud o posicionamiento anormal de la cabeza femoral con respecto al
acetábulo, e incluye un espectro de alteraciones que van desde el aplanamiento del acetábulo o
displasia acetabular hasta una luxación completa de la cabeza femoral fuera de la articulación. Las
alteraciones de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo pueden comprometer el desarrollo y
la estabilidad articular.
Como muchos de estos hallazgos pueden aún no estar presentes al momento del nacimiento, se
ha utilizado la terminología de “displasia del desarrollo” para reflejar, de manera más adecuada, el
comportamiento biológico de esta patología más que un origen congénito.
La incidencia de DDC es de 1:1000 y se observa con mayor frecuencia en:
● Cadera izquierda, si es unilateral. Puede ser bilateral.
● Sexo femenino 6:1
● Raza blanca
● Primer parto
● Presentación de nalgas del bebé en el nacimiento
La etiología tiene causas multifactoriales, entre los factores relacionados podemos mencionar
laxitud ligamentaria, fuerzas mecánicas por mala postura intrauterina o escasez de líquido
amniótico, factores genéticos, hormonales y factores ambientales postnatales (la costumbre de
extender MMII a los recién nacidos predispone a luxación de cadera).
La presencia de otras deformidades ortopédicas como tortícolis, luxación de rodilla, pie talo,
metatarso aducto debe hacer sospechar la patología, ya que con frecuencia coexisten.
Existen 3 grados de gravedad:
● Cadera simplemente laxa
● Cadera luxable e inestable
● Cadera luxada
Los pilares fundamentales para un buen pronóstico son:
1. Diagnóstico precoz
2. Tratamiento ortopédico oportuno y adecuado
3. Tratamiento kinésico oportuno y adecuado

2. 1. DETECCIÓN TEMPRANA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
Es muy importante el control médico neonatal y durante los primeros meses con una completa
exploración física de los recién nacidos ya que el diagnóstico de DDC es clínico.
Se prestará atención durante la exploración física a los siguientes signos de sospecha de DDC:
● Asimetría de pliegues en muslos, glúteos y rodillas.
● Limitación en la abducción con la cadera en flexión, por contractura de los aductores.
● Discrepancia (aparente) en la longitud del fémur del lado afectado, se observa una rodilla
más baja que la otra (Signo de Galleazzi).
Las maniobras de Ortolani y Barlow son pruebas que ayudan al diagnóstico. En el siguiente video
podrán ver muy bien explicadas y graficadas las maniobras:
https://youtu.be/3nAA9WIi_0A
Los casos sospechosos en los que la exploración física es anómala o que tienen 3 o más factores de
riesgo como : antecedentes familiares de DDC, sexo femenino, primer parto, presentación de
nalgas, otras deformidades requieren de la realización de ecografía de caderas.
La ecografía se realiza conjuntamente con la exploración dinámica de las caderas a través de las
maniobras ya mencionadas.
Las radiografías de caderas se indican en niños mayores de 6 meses ya que antes es más difícil
visualizar el núcleo de osificación de la cabeza femoral.
En el siguiente link encontrarán un artículo que simplifica el diagnóstico por imágenes de la DDC
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2006/v104n6a14.pdf
El diagnóstico precoz de DDC se da antes de los 6 meses de edad, en esta etapa el tratamiento
oportuno y adecuado puede restablecer las relaciones anatómicas normales entre la cabeza
femoral y el acetábulo con medidas simples no cruentas de manera que hacia el primer año de
edad la cadera será normal y el niño/a podrá adquirir una marcha sin alteraciones.
El diagnóstico tardío se relaciona con el inicio de la deambulación y la clínica puede ser:
● Retraso en la iniciación de la marcha
● Marcha claudicante, marcha de pato
● Acortamiento del miembro afectado
● Limitación de todos los movimientos de la cadera
● Disminución de la fuerza del glúteo medio.
● Lordosis aumentada en casos de luxaciones bilaterales.
Cuanto más demore su diagnóstico mayor será el riesgo de desarrollar artrosis temprana, necrosis
ósea avascular de la cabeza femoral o cadera descompensada del adolescente. Además de lo que
psicológicamente y socialmente pueda significarle al paciente ya que se podrá ver afectada su
calidad de vida.

3. 2. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO OPORTUNO
“El tratamiento de la luxación congénita de cadera no obedece a recetas estereotipadas, todo es
cuestión de matices”. A. Dimeglio.
El tratamiento ortopédico tiene por objetivos reducir la luxación, mantenerla y evitar la necrosis
ósea avascular de la epífisis proximal del fémur.
El abordaje terapéutico depende de la edad del paciente.
Cuando el paciente ingresa al tratamiento en forma temprana (0 a 6 meses) se procede al
tratamiento conservador. Éste consiste en la adaptación de órtesis con Arnes de Pavlik (fig 1),
kinesiología y vigilancia médica clínica y radiológica.
Fig 1.
El Arnés o correa de Pavlik tiene una efectividad de entre 85-90% en lactantes de hasta 6-8 meses
de edad. Mantiene las caderas en flexión y abducción , dirigiendo la cabeza femoral hacia el
interior del acetábulo. Se puede lograr la estabilidad de la cadera a los 3 meses de uso correcto ( 24
hs al día, solo retirarlo para higiene). En caderas inestables se coloca además del arnés almohada
de gomaespuma para lograr mayor abducción. Obtenida la reducción, se verifica con ecografía y
examen físico, que evalúa la estabilidad de la cadera en el arnés. Cuando se logra la estabilidad se
continúa usando el arnés por 6 semanas más y luego se hace un retiro gradual.
Para pacientes mayores a 6 meses con caderas que fueron reducidas pero con displasia acetabular
residual se utiliza para corregir un tipo de férula que coloca al paciente en abducción más
confortable, la férula de Windell (Fig.2) que se utiliza durante un período de entre 2 - 4 meses.
Fig.2 Férula de Windell.

4. En caso que no resulte efectivo el tratamiento conservador se procederá a tratamiento quirúrgico
temprano, que consiste en la tenotomía de los aductores y el psoas ilíaco contracturados. En el
postoperatorio se mantendrá la posición con yeso pelvidédico.
Con el tratamiento temprano se busca que hacia el año de edad la cadera sea lo más
normal posible y adecuada para la deambulación.
Es necesario mencionar las complicaciones que puede generar la mala colocación del arnés de
Pawlik, por excesiva tensión , abducción - flexión de caderas y rodillas:
- Luxación inferior de la cabeza femoral por hiperflexión
- Parálisis crural por flexión forzada
- Parálisis braquial por colocar las tiras muy apretadas
- Subluxación de rodillas
- Osteocondritis
- Necrosis ósea avascular (menor al 5 %)
Si el paciente se presenta sin tratamiento previo desde los 18 meses en adelante, la reducción
siempre es quirúrgica con diversas opciones que van desde la reducción de la cadera con una
simple corrección de la cápsula articular y liberación de los músculos, que por estar contraídos no
permiten la reducción, hasta en los casos de luxaciones teratológicas realizar osteotomías de la
pelvis, fémur o ambas combinadas. En todos los casos se colocará posteriormente un yeso
pelvipédico para inmovilizar.
El siguiente cuadro se resumen las diferentes opciones de tratamiento ortopédico según la edad :
Edad Tratamiento Ortopédico /
< 6 meses Posición de abducción máxima - reducir -
mantener sin NOA (necrosis ósea avascular)
uso de Arnés de Pavlik
6 a 12 meses Displasia acetabular: Férula de Windel
Cadera luxada: reducción incruenta +
tenotomía de aductores
12 a 18 meses Reducción abierta + tenotomía capsulotomía
18 meses a 4 años Todo lo ant. + osteotomía acetabular
Salter-Dega.
Si se re luxa osteotomía femoral
> 4 años Osteotomía acetabular (Salter- Dega-
Pemberton)
> 6 años Osteotomía de Chiari

5. 3. TRATAMIENTO KINÉSICO OPORTUNO Y ADECUADO
Cuando llega una niña/o con esta patología, el tratamiento kinésico va a depender del tratamiento
ortopédico inicial que reciban los pacientes.
En caso de lactantes con tratamiento coservador precoz el rol del kinesiólogo será en primer lugar
aconsejar a la familia en el uso correcto del arnés (24 hs por día, solo se retira para higiene) y el
estricto control médico para lograr la mayor efectividad terapéutica que permitirá lograr una
cadera sin deformidades residuales ni secuelas. Al mismo tiempo trabajar para que el niño/a
adquiera las habilidades motoras, sociales y cognitivas acordes a la edad (dentro de las
posibilidades motoras que le brinda el uso de las órtesis) siempre a través de actividades que
capten su atención y lo inviten a moverse en forma espontánea.
Debemos estar atentos a cualquier situación que nos haga sospechar de la presencia de alguna de
las complicaciones por mal uso del arnés: observar la movilidad espontánea de los cuatro
miembros, si hay presencia de llanto o disconfort que podrían ser por dolor. Siempre se
recomienda usar vestimenta y medias de algodón debajo de la órtesis y asesorar a la familia para
que estén alertas en el momento del baño y revisar si hay zonas con signos de fricción o presión en
la piel.
De ninguna manera debemos quitar la órtesis para movilizar o ejercitar durante la
sesión ya que eso puede volver atrás el correcto posicionamiento de la cadera !!!!
Cuando el paciente tenga el alta médico ortopedista nuestro trabajo se centrará en
trabajar sobre los impedimentos que pueda presentar el paciente debido al uso prolongado del
arnés.
Podremos encontrar en la evaluación : hipotrofia del miembro afectado, disminución de la fuerza
de los extensores y retracciones de aductores y flexores de la cadera, retraso en las habilidades
motoras para su edad. Nos centraremos en brindarle el máximo de las posibilidades de
movimiento en el suelo, sobre todo en decúbito prono para estimular el trabajo de fortalecimiento
de los miembros inferiores en cadena cerrada para luego avanzar en el gateo, arrodillado y la
bipedestación.
En general estos niños no presentan grandes dificultades y adquieren la marcha funcional dentro
del tiempo esperado.
En aquellos pacientes que presenten pérdida de la reducción, graves defectos de la forma de la
cadera, falta de tratamiento oportuno, tratamiento inadecuado, o que hayan sido intervenidos
quirúrgicamente nos encontraremos con complicaciones como:
Dismetría de MMII, desviaciones axiales dadas por el posicionamiento en flexión y abducción de la
cadera con las órtesis y el desacondicionamiento neuromuscular causado por la inmovilización
prolongada. Esto genera inestabilidad e incongruencia articular y laxitud ligamentaria que
conlleva a un desgaste progresivo de la articulación provocando dolor y marcha claudicante.
En estos casos debemos hacer una minuciosa evaluación y planificar un tratamiento a largo plazo
basado los siguientes puntos:

6. EVALUACIÓN KINÉSICA ANALÍTICA:
- Postura
- Trofismo del MI
- Medición de los MMII
- Movilidad pasiva de la cadera (goniometría)
- Fuerza muscular del glúteo medio y mayor.
EVALUACIÓN KINÉSICA FUNCIONAL:
- Marcha
- Marcha sobre talones y en punta de pie
- Subir y bajar escalones
- Unipedestación (signo de Trendelemburg)
- Sentarse en el piso con piernas cruzadas
- Posición semiarrodillada
- Cuclillas
- Gatear
- Tocarse los pies con las dos manos
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO KINÉSICO
● Recuperar la función según la evaluación:
- Aumentar la movilidad de la cadera
- Ganar fuerza muscular glútea
- Mejorar el trofismo del muslo y la pantorrilla
- Educar la postura (generalmente hay lordosis compensatoria)
- Educar la marcha
“Fortalecer el glúteo medio hasta lograr la unipedestación correcta y la marcha funcional” (aunque
la recuperación completa de su fuerza no sea posible por la alteración mecánica secuelar)
Pensar en todas las variantes de ejercicios de fortalecimiento del glúteo medio...
● Ejercicios contra la gravedad con resistencia externa
● Ejercicios contra la pared en unipedestación
● Subir y bajar escalón/escaleras
El primer objetivo a trabajar post osteotomía abierta es evitar la rigidez !!!

7. Resumen de los puntos claves del tratamiento kinésico:
Acompañar el tratamiento ortopédico sin perder de vista el enfoque psicomotor.
Fortalecer glúteos.
Logra la marcha funcional ( sin claudicación del tronco ).
Tener en cuenta que la cantidad de actividad física sea lo suficiente para mantener la
mejor función posible sin provocar dolor.
Siempre pensar actividades atractivas acordes a la edad, el juego debe ser el protagonista.