2. CASO NASA
a) Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo ?
Antes es importante recordar que todo evento, organización, proyecto o misión
debe de tener una estructura organizacional , y cada parte de esa estructura tiene
responsabilidades adecuadas al nivel de decisión.
En este caso el responsable jerárquico era Gene Kranz como Director de la misión
b) Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control
cada uno en su función?
Cada controlador estaba empoderado ya que la NASA tenia la cultura del
empowerment y se les había capacitado los superiores para tener la confianza para
toma de decisiones. Y la necesidad de mapear ese flujo de empoderamiento y
control en momentos de riesgo.
Considero que tomaron muy superfluo las alertas que el sistema estaba dando, sin
realizar un chequeo general o establecer la causa de la alerta.
3. c) Cual fue el error?
- Ignorar las alertas
- No tomar las medidas necesarias al presentar las fallas
- Tomar a la ligera sin consensuar las decisiones de ignorar la falla
d) De quien fue el error?
-Al existir empoderamiento el encargado del simulacro debió detener el mismo
pero continuó a pesar de las fallas.
- Sin embargo en toda la línea jerárquica hubo errores, ya que según el
dictamen el Director estaba terminando su turno. Y por eso no estaba en el
momento del lanzamiento.
- Una acción tan importante es necesario que todas las líneas de mando estén
presentes para poner en práctica el proceso de impactos y riesgos. Y en este
caso no lo estaban.
e) Cómo se pudo haber evitado?
- Tenían que haber aumentado las pruebas antes del lanzamiento
- Investigación del motivo de la falla
- Intervención oportuna de los mandos altos
- Preparar más exhaustivamente los simuladores
4. f) El hecho es que cada controlador esta empoderado en su posición de trabajo,
entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión , y la consecuencia
expuesta en este caso:
- Responsabilidad: Asegurar que las pruebas de lanzamiento fueran exitosas y
corregir cualquier desviación
- Autoridad: La línea de mando estaba a cargo del Director de lanzamiento quien
tenia la obligación de dar directrices directas y seguir el protocolo necesario
- Decisión: Corregir cualquier desviación y haber estudiado y planificado cualquier
toma de decisiones.
- Consecuencia: Un incendio que cobro la vida de 3 personas ( Desastre)
f) Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y
proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente:
- Tiene que existir un manual de procesos o procedimiento, los cuales en
misiones tan importantes deben estar completos sin errores. Y seguir al pie de
la letra
- Corregir las fallas y seguir probando con cero fallas antes de realizar el
lanzamiento, por lo complejo y riesgoso de las misiones.
- Cualquier lanzamiento debe realizarse en las horas en que estén todos los
involucrados en el proyecto , ya que así al tomar una decisión también
consensuada se puede evitar cualquier riesgo innecesario
