formato de solicitud

1. 1. Datos del vigilado:
Proceso Gestión Financiera
Formato solicitud de acuerdo de pago
Código: GF-FR-002
Versión: 1
Fecha de aprobación: 15-Julio-2021
Tipo y numero de documento: C.C. C.E. NIT. X No.: 900765649-7
Nombres y apellidos o razón social: TRAVELER CONFORT CLASS SAS
Dirección de correspondencia:
Ciudad: CALI Teléfono fijo: Celular:
Correo electrónico travelerconfortclass@hotmail.com
2. Datos del solicitante:
Tipo y numero de documento: C.C. X NIT. No.: 94401635
Nombres y apellidos o razón social:
GONZALO MORA ALVAREZ
Dirección de correspondencia: travelerconfortclass@hotmail.com
3104596062
Correo electrónico:
En mi calidad de: Apoderado – Representante Legal x , solicito acuerdo de pago sobre las
obligaciones que se detallan a continuación:
3. Detalle de la (s) obligación (es):
Concepto
No. Resolución
(es) o Vigencia
Año Resolución
Valor Obligación (es)
Tasa de Vigilancia
Contribución especial de
vigilancia
2021 991,455
Multa Administrativa
Otros conceptos
4. Características de la solicitud:
Cantidad de cuotas solicitadas: en letras: CUATRO , en números: 4
Porcentaje cuota inicial: 30% X , 40% , 50% , otro porcentaje mayor al 30%:
5. Observaciones:
Firma:
Nombres y apellidos GONZALO MORA ALVAREZ
Número de identificación: 94401635
Portal web: www.supertransporte.gov.co
Dirección: Diagonal 25 G # 95 A - 85 Bogotá D.C.
PBX: 352 67 00
Línea de atención al ciudadano: 01 8000 915615
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Tipo de persona: Natural Jurídica
@Supertrans
porte
Fecha
DD MM AAAA
28 04 2022
Ciudad: CALI Teléfono fijo: Celular: