La arteriografía de miembros inferiores es un procedimiento en el que se crea un "mapa" de los vasos sanguíneos (arterias) de la parte inferior del tronco y de las piernas para comprobar si hay obstrucciones en el flujo sanguíneo.
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INTRODUCCIÓN
La arteriografía de miembros inferiores es un procedimiento en el que se
crea un "mapa" de los vasos sanguíneos (arterias) de la parte inferior del
tronco y de las piernas para comprobar si hay obstrucciones en el flujo
sanguíneo.
Es la prueba estándar en radiología diagnóstica vascular. Se trata de la
prueba más invasiva utilizada para evaluar la enfermedad vascular periférica
y es útil en el diagnóstico de trombos o émbolos arteriales, traumatismos,
aneurismas, enfermedad de Buerger y vasculopatía oclusiva ateriosclerótica,
asó como en la reevaluación de la permeabilidad de las arterias tras un
injerto.
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INDICACIONES Enfermedad oclusiva periférica con dolor en reposo y necrosis
Claudicación intermitente
Isquemia crítica de miembros (aguda y crónica)
Sospecha de aneurisma femoropoplíteo
Sospecha de tromboangitis obliterante
Sospechas de microembolizaciones
Sospecha de malformaciones arteriovenosas (AV)
Sospecha de traumatismo vascular
Tumores de tejidos blandos y huesos
Evaluaciones de seguimiento después de revascularizaciones
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Pacientes inestables médicamente, con disfunción multisistémica, si la
angiografía es indispensable se debe estabilizar al paciente, corrigiendo
sus anormalidades subyacentes que pueden poner la vida en peligro.
Infarto de miocardio reciente, arritmias severas, desequilibrio
hidroelectrolítico sustancial
Coagulopatía incorregible o seria alteración del perfil de coagulación
Reacción severa previa, documentada al medio de contraste
Insuficiencia renal
Hipertensión arterial severa no controlada
Incapacidad para permanecer en decúbito supino en la mesa de
angiografía por falla cardiaca congestiva o compromiso respiratorio
Embarazo especialmente el primer trimestre
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
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MANEJO PRE-OPERATORIO
Consentimiento informado
El paciente debe tener claro todo con respecto al procedimiento, por qué se le hace y sus riesgos.
Historia clínica y examen físico
Información necesaria para indagar por alergias y antecedentes patológicos.
Revisar estudios de imagen anteriores
Pruebas de lab
Perfil renal: creatinina < 2 mg/dl y BUN
Hb/Hcto
Pruebas de coagulación: PT <15 seg, PTT <1.2 veces el control normal
INR <<1.5
Recuento plaquetario >75000 uL
Hidratación: iniciar líquidos IV la noche anterior (dextrosa 5% y SSN 150mL/h)
Pre-medicación
En pacientes con alergias conocidas a medios de contraste: corticoides y antagonistas de receptores
de histamina H1 y H2, 30 min antes de la inyección de medio de contraste.
6. La selección del abordaje angiográfico depende sobre el problema clínico, la
pregunta a responder, los resultados de las evaluaciones no invasivas, y el
estado del posible sitio de punción. La más común es la femoral.
Después de que al paciente se le haya limpiado el sitio de acceso y afeitado,
se le coloca en la mesa de angiografía. La anestesia local se administra
preferiblemente usando lidocaína al 1% sin suprarenina. Usando la técnica de
Seldinger se realiza el cateterismo de la arteria femoral retrógrada usando
una aguja de guía. En pacientes con enfermedad oclusiva periférica grave,
un acceso alternativo, es decir, braquial, axilar, transpoplítea o translumbar,
puede ser necesario.
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PROCEDIMIENTO
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En la arteriografía periférica diagnóstica el uso de una funda introductoria no
es obligatorio, es necesario en entornos peri-intervencionistas. Para el
contraste de rayos X, el contraste no iónico de baja osmolalidad se utiliza
preferiblemente.
En los procedimientos de diagnóstico se realizan las inyecciones de medio
de contraste dependiendo del territorio vascular ya sea manualmente o
mediante un inyector de potencia.
El volumen total de la inyección, los caudales volumétricos y las frecuencias
de imagen dependen del lecho vascular estudiados, tiempos circulatorios y
otras variables.
8. Hematoma: es la más frecuente, la incidencia de hematomas menores
es variable (hasta el 10%), los hematomas mayores son poco comunes.
Un hematoma mayor es definido como aquel que requiere transfusión,
evacuación quirúgica o retardo en el alta hospitalaria, ocurre en 0.5% de
las punciones femorales y en 1.7% de las punciones axilares.
COMPLICACIONES EN EL SITIO DE PUNCIÓN
Para prevenir o disminuir la incidencia de hematoma, se recomienda:
Localizar adecuadamente el sitio de punción sobre al cabeza femoral, que
permite comprimir adecuadamente la arteria, usar catéteres del menor
tamaño posible (5 Fr. o menos), revertir la anticoagulación en caso requerido.
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COMPLICACIONES
9. Hematoma del sitio de punción: Secundaria a una compresión
inadecuada o insuficiente, o bien a desgarro arterial, de primera
intención, deberá realizarse nueva compresión por 15-20 min, en el caso
de persistir deberá realizarse exploración quirúrgica para reparación de
defecto arterial.
Otros problemas relacionados con el sitio de punción, incluidos:
disección, trombosis, aneurismas, pseudoaneurismas y fístulas
arteriovenosas son también raras, ocurriendo en menos de 1% de las
punciones femorales.
Pseudoaneurisma: se debe evitar la punción de la arteria femoral
superficial, lo cual dificulta la compresión adecuada. Si se sospecha de
esto, se debe realizar un ultrasonido doppler color, si es necesario,
intentar la obliteración mediante la compresión con transductor.
COMPLICACIONES EN EL SITIO DE PUNCIÓN
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COMPLICACIONES
10. Se incluyen el pasaje subintimal de la guía o catéter, las disecciones, la
trombosis.y embolismo distal, perforación arterial, causado por la manipulación
del catéter o la inyección de contraste. Estas complicaciones se han reportado
con una frecuencia de 0.15% o 2% de los casos, con series más recientes
reportando una frecuencia de menos del 0.5%
COMPLICACIONES INDUCIDAS POR EL CATÉTER
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COMPLICACIONES
Ocurren en menos del 5% de los casos. Entre las más comunes están las náuseas,
el vómito y el síncope vasovagal. Las reacciones al medio de contraste
idiosincráticas (alergias), incluyen urtricarias, edema periorbitario, prurito,
complican menos de 3% de los procedimientos arteriográficos.
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
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INTERPRETACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Estenosis: multiplicidad, ubicación, longitud, excentricidad, morfología de
la superficie (lisa / irregular / ulcerada)
Oclusión: duración, garantía, duración
Irregularidades difusas de la pared: extensión, gravedad, ulceración
Dilataciones: localizadas (aneurisma), difusas (ectasia)
Derivaciones arteriovenosas - singular (fístulas AV), múltiple
(malformación AV, angioma)
Defectos murales: rotura, desgarro, disección, involución.
Independientemente del lecho vascular específico, las lesiones periféricas
documentadas deben evaluarse de acuerdo con las pautas básicas, por
ekemplo,
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La gravedad de la estenosis y la longitud de la oclusión debe medirse
preferiblemente contra el fondo esquelético y el volumen de derivación
deben estimarse por las conexiones AV anormales. Además, calcificaciones
extendidas y circulaciones colaterales. En caso de gangrena o necrosis
periférica aguda las áreas de hiper o avascularización en escorrentías
periférica deben evaluarse los vasos. Pacientes con arterias sangrando y / o
tumores deben evaluarse en función del grado de vascularización
patológica, el sitio de la arteria de alimentación, las infiltraciones y de la
acumulación de contraste
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ARTERIOGRAFÍA PERIINTERVENCIONISTA
Las principales técnicas de revascularización percutánea incluyen la técnica
Dotter utilizando un solo catéter o catéteres coaxiales, dilataciones con balón
según a Grtintzig conocido como transluminal percutáneo angioplastia
8PTA), direccional y rotacional aterectomía, trombólisis local y sistémica,
como E. Zeitler trombectomía y embolectomía de aspiración, stent
implantación y angioplastia láser.
Se evalúan imágenes angiográficas convencionales para identificar las
lesiones, estimar el tamaño de la instrumentación necesaria y decidir los
detalles de la estrategia de revascularización. Durante las intervenciones se
emplea fluoroscopía para ayudar al operador en la evaluación de las
regiones de las posibles intervenciones y para estudiar el estado de los
vasos de escorrentía periférica. Los marcadores externos son útiles para
localizar las lesiones en el contexto.
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BIBLIOGRAFÍA
Zeitler, E. (1994). Peripheral Angiography. Vascular Diagnostics, 315-328.
Luciano JRL. Manual de hemodinámica y aplicaciones clínicas en cardiología. Corazones
del Ciabo. Sociedad Dominicana de cardiología; 2010.
