Conocimientos de la arteriografía de los miembros inferiores, qué es, indicaciones, contraindicaciones, manejo preoperatorio, procedimiento, hallazgos, complicaciones y manejo periintervencionista
2. INTRODUCCIÓN
La arteriografía de miembros inferiores es un procedimiento en el que se
crea un “mapa” de los vasos sanguíneos (arterias) de la parte inferior del
tronco y de las piernas para comprobar si hay obstrucciones en el flujo
sanguíneo.
Es la prueba estándar en radiología diagnóstica vascular. Se trata de la
prueba más invasiva utilizada para evaluar la enfermedad vascular
periférica y es útil en el diagnóstico de trombos o émbolos arteriales,
traumatismos arteriales, aneurismas, enfermedad de Buerger y
vasculopatía oclusiva arteriosclerótica, así como en la reevaluación de la
permeabilidad de las arterias tras un injerto.
4. INDICACIONES
Enfermedad oclusiva periférica con dolor en
reposo y necrosis
Claudicación intermitente grave
Isquemia crítica de miembros (aguda y crónica)
Sospecha de aneurisma femoropoplíteo
Sospecha de tromboangitis obliterante
Sospechas de microembolizaciones
Sospecha de malformaciones
arteriovenosas (AV)
Sospecha de traumatismo vascular
Tumores de tejidos blandos y huesos
Evaluaciones de seguimiento
después de revascularizaciones
5. Relativas
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Pacientes inestables médicamente,
con disfunción multisistémica, si la
angiografía es indispensable se
debe estabilizar al paciente,
corrigiendo las anormalidades
subyacentes que pueden poner su
vida en peligro.
Infarto de miocardio reciente, arritmias severas,
desequilibro hidroelectrolítico sustancial.
Coagulopatía incorregible o seria alteración del
perfil de coagulación
Reacción severa precia, documentada al medio de
contraste
Insuficiencia renal
Hipertensión arterial severa no controlada
Incapacidad para permanecer en decúbito supino
en la mesa de angiografía por falla cardiaca
congestiva o compromiso respiratorio (EPOC)
Embarazo especialmente el primer trimestre.
6. MANEJO PRE-OPERATORIO
Consentimiento
Informado
• El paciente debe
tener todo claro
en lo que
respecta al
procedimiento,
por qué se le
hace y sus
riesgos.
Historia Clínica y
Examen Físico
•Información
necesaria para
indagar por alergias
y antecedente
patológicos.
•Se debe revisar
estudios de
imágenes anteriores
Pruebas de
laboratorio
•Perfil renal:
creatinina 2mg/dl
y BUN
•Hb/Hcto
•Pruebas de
coagulación:
PT 15 segundos,
PTT 1.2 veces el
control normal
•INR 1.5
•Recuento
plaquetario
75000/L
Hidratación
•Iniciando líquidos IV
la noche anterior
con dextrosa al 5%
y solución salina a
razón de 150 mL/h
evitar la
administración
innecesaria de
dextrosa en
pacientes diabéticos
Pre-medicación
•En pacientes con
alergias conocidas a
los medios de
contraste:
corticosteroides y
antagonistas de los
receptores de
histamina H1 y H2 al
menos 30 min antes
de la inyección del
medio de contraste es
obligatoria. En
pacientes con
antecedentes de
alergia grave a los
medios de contraste
40 mg de
prednisolona al día
durante 2 días antes.
7. PROCEDIMIENTO
La selección del abordaje angiográfico depende sobre el
problema clínico, la pregunta a responder, los resultados de las
evaluaciones no invasivas, y el estado del posible sitio de
punción. La más común es la femoral.
Después de que el paciente se le haya limpiado el sitio de acceso
y afeitado se le coloca en la mesa de angiografía. La anestesia
local se administra preferiblemente usando lidocaína al 1% sin
suprarenina. Usando la técnica de Seldinger se realiza el
cateterismo de la arteria femoral retrógrada usando una aguja
guía. En pacientes con enfermedad oclusiva periférica grave, un
acceso alternativo, es decir, braquial, axilar, transpoplítea o
translumbar, puede ser necesario.
8. En la arteriografía periférica diagnóstica el
uso de una funda introductoria no es
obligatorio, es necesario en entornos
peri-intervencionistas. Para el contraste
de rayos X, el contraste no iónico de baja
osmolalidad se utiliza preferiblemente.
En los procedimientos de diagnóstico se
realizan las inyecciones de medio de
contraste dependiendo del territorio
vascular ya sea manualmente o mediante un
inyector de potencia.
El volumen total de la inyección, los
caudales volumétricos y las frecuencias de
imagen dependen del lecho vascular
estudiados, tiempos circulatorios y otras
variables.
9.
10. COMPLICACIONES
Complicaciones en el sitio de punción
Hematoma: Es la más frecuente, la incidencia de
hematomas menores es variable (hasta del 10%), los
hematomas mayores son poco comunes. Un
hematoma mayor es definido como aquel que requiere
transfusión, evacuación quirúrgica o retardo en el alta
hospitalaria, ocurre en 0.5% de las punciones
femorales y en 1.7% de las punciones axilares.
Para prevenir o disminuir la incidencia de hematoma,
se recomienda: Localizar adecuadamente el sitio de
punción sobre la cabeza femoral, que permite
comprimir adecuadamente la arteria, usar catéteres
del menor tamaño posible (5 Fr. o menos), revertir la
anticoagulación en caso requerido.
11. Hemorragia del sitio de punición
Secundaria a una compresión inadecuada o
insuficiente, o bien a desgarro arterial, de primera
intención deberá realizarse nueva compresión por
15-20 min., en el caso de persistir deberá realizarse
exploración quirúrgica para reparación de defecto
arterial.
Otros problemas relacionados con el sitio de
punción, incluidos: Disección, trombosis,
aneurismas, pseudoaneurismas y fístulas
arteriovenosas son también raras, ocurriendo en
menos de 1% de las punciones femorales.
Pseudoaneurisma: Se debe evitar la punción de la
arteria femoral superficial (punciones bajas), lo
cual dificulta la compresión adecuada. Si se
sospecha un pseudoaneurisma, se debe realizar un
ultrasonido Doppler color, si es necesario, intentar
la obliteración mediante la compresión con el
transductor.
12. Complicaciones inducidas por el catéter
Se incluyen el pasaje subintimal de la guía o catéter, las
disecciones, la trombosis y el embolismo distal, perforación
arterial, causado por la manipulación del catéter o la
inyección de contraste. Estas complicaciones se han
reportado con una frecuencia de 0.15% a 2% de los casos,
con series más recientes reportando una frecuencia de
menos del 0.5%
Complicaciones sistémicas
Las complicaciones sistémicas ocurren en menos del 5%
de los casos. Entre las más comunes están las náuseas, el
vómito y el síncope vasovagal. Las reacciones al medio de
contraste idiosincráticas (“alérgicas”), incluyen urticarias,
edema periorbitario, prurito, complican menos de 3% de los
procedimientos arteriográficos
13. INTERPRETACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Independientemente del lecho vascular específico, las lesiones
periféricas documentadas deben evaluarse de acuerdo con las pautas
básicas, por ejemplo,
1. Estenosis: multiplicidad, ubicación, longitud, excentricidad,
morfología de la superficie (lisa / irregular / ulcerada)
2. Oclusión: duración, garantía, duración
3. Irregularidades difusas de la pared: extensión, gravedad,
ulceración
4. Dilataciones: localizadas (aneurisma), difusas (ectasia)
5. Derivaciones arteriovenosas - singular (fístulas AV), múltiple
(malformación AV, angioma)
6. Defectos murales: rotura, desgarro, disección, involución.
14. La gravedad de la estenosis y la longitud de la oclusión
debe medirse preferiblemente contra el fondo
esquelético y el volumen de derivación deben estimarse
por las conexiones AV anormales. Además,
calcificaciones extendidas y circulaciones colaterales. En
casos de gangrena o necrosis periférica aguda las áreas
de hiper o avascularización en escorrentías periférica
deben evaluarse los vasos. Pacientes con arterias
sangrado y / o con tumores debe evaluarse en función
del grado de vascularización patológica, el sitio de la
arteria de alimentación, las infiltraciones y la
acumulación de contraste.
15.
16. Las principales técnicas de revascularización percutánea incluyen la técnica Dotter
utilizando un solo catéter o catéteres coaxiales, dilataciones con balón según a
Grtintzig conocido como transluminal percutáneo angioplastia (PTA), direccional y
rotacional aterectomía, trombólisis local y sistémica, como E. Zeitler trombectomía y
embolectomía de aspiración, stent implantación y angioplastia láser.
Se evalúan imágenes angiográficas convencionales para identificar las lesiones,
estimar el tamaño de la instrumentación necesaria y decidir los detalles de la
estrategia de revascularización. Durante las intervenciones se emplea fluoroscopía
para ayudar al operador en la evaluación de las regiones de las posibles
intervenciones y para estudiar el estado de los vasos de escorrentía periférica. Los
marcadores externos son útiles para localizar las lesiones en el contexto.
ARTERIOGRAFÍA
PERIINTERVENCIONISTA
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20. BIBLIOGRAFÍA
• Zeitler, E. (1994). Peripheral Angiography. Vascular Diagnostics, 315–328.
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