1. Meningitis Bacteriana
Antero Peralta Mestas
Neurólogo Asistente
N.N.C.A.S.E. - EsSALUD

2. Definición
Inflamación de meninges y parénquima
cerebral, asociada a respuesta celular y
bioquímica del LCR, con signos y síntomas
q , g
clínicos reflejo del daño que causan tales
eventos

3. Historia
Albert Fraenkel (Alemania,1886) descubre
( , )
Streptococcus Pneumoniae
Anton Weichselbaum (Austria,1887)
Neiseria
N i i meningitidis
i itidi
Ruchard pfeiff (Alemania,1992) : Haemophilus
influenza
Quinke (1890):1era PL. “Era científica de la
meningitis”
e gts
Heubner (1896) aisló del LCR Meningococo

4. Elementos del S. Meníngeo
Hipertensión
Endocraneana
Irritación y
Alteraciones
compresión en
p
en el LCR
l
SNC

5. Síntomas del S. Meníngeo
Cefalea Opistótonos
Hipertermia Constipación
Trastornos Trastornos sensitivos:
mentales:confusión Hiperestesia
Síntomas de HEC: Fotofobia, algoacusia
Vómitos Otros:
Náuseas Raya meníngea
Papiledema
P il d Oftalmoplejias
Midriasis

6. Hipertensión endocraneana y
Líquido Céfalorraquídeo
Los espacios de
Virchow-Robin y las
granulaciones
aracnoideas son
afectados
La
L HEC se produce por
d
alteración en la
reabsorción de LCR
eabso c ó del C

7. Cefalea
En > 90% Dos mecanismos:
Intensa, origina llanto o Proceso inflamatorio
grito de dolor (grito Hipertensión
meníngeo) endocraneana secundaria
Variada localización, moderada
frontales t t l
f t l o totales Aumento de la presión
Aumenta con la tos, de LCR (desplazamiento o
esfuerzo estiramiento de los vasos)
)

8. Hipertermia
En 90% de pacientes De tipo central:
Síntoma constante Hemorragia
TBC: antes del cuadro, , subaracnoidea
debido a foco primario Cambios en la tensión
Septicemia por del LCR
meningococo, Fenómenos d edema
F ó de d
neumococo, cerebral perifocal
estreptococo Diasquisis

9. Trastornos de conciencia
En 75% de los pacientes
Van del estupor al coma
Hay moderado grado de confusión mental
Existen verdaderos delirios, excitación
psicomotriz
Coma por edema perifocal o diasquisis que
afectan la S.R.A.A. o el sistema talámico de
proyección difusa

10. Trastornos sensitivos
Irritación sensitiva y sensorial
Hiperestesia cutánea, sobre todo en
miembros inferiores
Fotofobia y también algoacusia
Convulsiones
En 40% de pacientes
Al inicio o durante la evolución

11. Opistótonos
p
No es constante y lleva a actitud de gatillo de
fusil
f il
Debido a irritación de raíces raquídeas
Constipación y otras
alteraciones N
lt i Neurovegetativas
t ti
Debido a disfunción vagal
Nauseas y vómitos y a veces bradicardia
Secundaria a hipertensión endocraneana

12. Signos meníngeos
Presentes en > 90% de pacientes
Rigidez de nuca
Signo de Kernig
Signo d B d i ki
Si de Brudzinski

13. Irritación de raíces
La presencia de exudado
inflamatorio provoca
estímulación de raíces
nerviosas motores
i t
El desplazamiento de las
raíces provoca dolor
La respuesta es la contractura
muscular

14. Rigidez de Nuca

15. Rigidez de Nuca

16. Signo de Kernig

17. Signo de Kernig

18. Signo de Brudzinski

19. Signo de Brudzinski

20. Causas del Síndrome
Meníngeo
Meningitis infecciosas Estados no infecciosos
Bacterianas
Hemorragia
Agudas subaracnoidea
Parcialmente Tumores
tratadas Meningismos
TBC Post Punción Lumbar
Virales LES
Otros

21. Meningitis infecciosa aguda
Emergencia médica: 30% mortalidad
Reconocimiento temprano
Determinación rápida d l dif
D t i ió á id de los diferentes
t
agentes etiológicos
Rápido inicio de la terapéutica
antimicrobiana apropiada
Reconocimiento precoz de las
complicaciones

22. Diagnóstico definitivo
Ante cualquier sospecha
de Meningitis se debe
hacer Punción Lumbar
El estudio es urgente, y
debe realizarse antes de
30 min
El proceso de muestras
es prioritario

23. Características del LCR
Presión >180 mm H2O
Células >10 a <10,000/mm3, predominio PMN
Eritrocitos Ausentes (excepto en PL traumática)
Glucosa <40 mg/dl
Razón glucosa
Suero / LCR <0.40
Proteinas >50 mg/dl
Gram ( )
(+) en 70-90% de casos no tratados
Cultivo (+) en 80% de casos
Aglutinación de Especifica para antig. de S. pneumoniae,
Látex
Lát N.
N meningitidis, E coli, Hib y St t
i itidi E. li Streptococcus B
PCR Sensibilidad y Especificidad desconocidas

24. Etiología: Meningitis bacteriana
aguda y subaguda
Gram de LCR y cultivo bacteriano positivo
1. Streptococcus neumoniae
2.
2 Neisseria meningitidis
3. Haemophylus influenzae
4. Bacilos Gram negativos
5. Estreptococo grupo B
6. Listeria monocytogenes
y g
7. Otros (por ej. Staphylococcus aureus, S.
epidermidis)

25. PAPILEDEMA Y/O SIGNOS CEREBRALES FOCALES
Meningitis
(excluyendo oftalmoplejía)
No
N Si
aguda
30-60 min
Cultivo de sangre y LCR e inicie Iniciar
antimicrobianos antes de 30 min Cloranfenicol
FACTORES DE ALTO RIESGO
Curso fulminante inmunosupresión, herida craneal abierta, adquisición nosocomial
<24 hrs con fiebre No Si
Compromiso del Terapia según la edad
Terapia de amplio
espectro
sensorio
Historia y examen físico cuidadosos y examen
Cefalea o rigidez de detallado del LCR
nuca
BACTERIAS EN GRAM
Si No
Continue terapia Pleocitosis
según resultado
Rx de Craneo y senos Si No
Continue terapia TAC, Rx craneo y senos
según Protocolo de Reevalue otras enferm.
Meningitis aseptica agudas
Repita la PL en 8 hr si
persiste duda diagnóstica

26. Meningitis
subaguda
Curso subagudo
1 - 7 días de fiebre
Compromiso del
sensorio
Cefalea o rigidez de
nuca

27. Etiología:
Síndrome de meningitis aséptica
Con antimicrobianos Sin antimicrobianos
1. M. tratada parcialmente 1. Virus
2. Foco supurativo 2. Leptospiras
parameníngeo
í 3. Neoplasias
3. M. tuberculosis 4. Relacionado a quistes
4. Hongos 5.
5 Química
5. Amebas 6. Otros (S. de Behcet,
6. Sífilis meningitis de Mollaret,
7. Herpes simple tipos I y II sarcoidosis, LES)
id i
8. Otros (Mycoplasmas,
endocarditis bacteriana))

28. Meningitis
aséptica
Síntomas sugestivos
de infección del
LCR,
LCR y presencia de
pleocitosis del LCR
Extendido de Gram y
cultivos de rutina son
negativos

29. Etiología
Bejarano (1995 y 1999)
Bacteriana
B t i 30 (49) 40.54
40 54
Viral 27 36.49
Tuberculosa 17 22.97
TOTAL 74 100.00

30. Epidemiología
Edad en
No. %
meses
0-2 04 13.33
3-12 17 56.67
13-60 09 30.00

31. Etiología 20
19
18
16
Haemophylus influenzae
Streptococo neumoniae 14 13
Neisseria meningítides
Streptococcus B 12
Escherichia coli
10
Stafilococcus aureus
Enterobacter 8
Listeria monocitógenes
Pseudomona stutzeri 6 5
Cultivo negativo 4
4
2 2
2 1 1 1 1
0

32. Agente causal según la edad
60.0%
50.0%
50 0%
40.0%
30.0%
30 0%
20.0%
10.0%
0.0%
0-2 m 3-12m 13-60* 1984** 1998***
H.influenzae N. meningitidis Enterobacter
S.neumoniae Streptococ. B
p E.coli
Ps.stutzeri

33. Tratamiento presuntivo
Menor de 1 mes
Streptococus B
Escherichia coli Ampicilina más
L. monocytogenes Cefotaxima
Klebsiella-Enterobacter
1 a 3 meses
H. influenzae
N. meningitidis Ampicilina más
S. pneumoniae Cefotaxima
3 meses a 9 años
H. Influenzae
S. pneumoniae Cefotaxima o Ceftriaxona
N. meningitidis
g

34. Tratamiento presuntivo
De 9 a 59 años
N. meningitidis
S. pneumoniae Cetriaxona o cefotaxina
H. i fl
H influenzae
Más de 60 años
S.
S pneumoniae
Bacilos G(-) entéricos Ampicilina más
L. monocytogenes Cefotaxina o
H.
H influenzae Ceftriaxona
C ft i
Streptococus B
S. aureus

35. Terapia empírica
Adquirida en comunidad
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis
Cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona o cefotaxima)
o cefalosporina de 4ta generación (cefepime) y
Vancomicina
En inmunocomprometidos (Enf. crónica, transplantado,
gestante, SIDA, cancer o inmunosuprimido):
Listeria monocytogenes
Adicionar Ampicilina y Gentamicina
Nosocomial o post quirúrgica
Staphylococci y Gram ( ) como P aeruginosa
(-) P.
Vancomicina y ceftazidima
Ceftriaxona o cefotaxima en pacientes neuroquirúrgicos y
neutropénicos

36. Terapia específica
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomona aeruginosa
Listeria monocytogenes
Haemophylus i fl
H h l influenzae

37. Neisseria meningitidis
De elección:
Penicilina G x 7 d
Alternativo:
Ceftriaxona o cefotaxima
Quimioprofilaxis: Para el caso índice y todos lo contactos
cercanos (Contacto con secreciones orofaríngeas por besos
besos,
juguetes, brebajes o cigarrillos)
Rifampicina 600 mg c/ 12h x 2 d (adultos, no gestantes)
10 mg/Kg c/ 12 h x 2 di ( iñ )
/K / dias (niños)
Ciprofloxacino 750 mg Dosis única
Azitromicina 500 mg Dosis única

38. Streptococcus pneumoniae
De elección:
Ceftriaxona o cefotaxima + Vancomicina
Alternativo:
Cefepime
Modificar de acuerdo a resultados de susceptibilidad
Repetir PL a 24-36 hrs
Si no hay negativización del LCR sospechar resistencia
Considerar Vancomicina intratecal 10 mg/día (niños)
20 mg/día (adultos)

39. Estafilococos
S. aureus susceptible o estafilicocos coagulasa
negativos
Nafcilina
S. aureus resistente a meticilina o alergicos a
Penicilina
Vancomicina
Repetir PL en 48 hrs
Si no hay negativización del LCR sospechar resistencia
Considerar Vancomicina intratecal 10 mg/día (niños)
20 mg/día (adultos)

40. Bacilos Gram negativos
De elección
Cefotaxima, Cetriaxona o Ceftazidima
P. aeruginosa
g
De elección
Ceftazidima
Curso de 21 días

41. Listeria monocytogenes
De elección
Ampicilina + Gentamicina
Haemophylus influenzae
p y
De elección
Ceftriaxona o cefotaxima

42. Dosis de antimicrobianos
Niños Adolescentes - Adultos
Cefotaxima 300 mg/kg/día c/ 4 h 12 g/día c/ 4 h
Ceftriaxona 100-200 mg/kg/día c/ 12 h 4 g/día c/ 12 h
Ceftazidima 125-150 mg/kg/día c/ 8 h 6 g/día c/ 8 h
Nafcillina 150-200 mg/kg/día c/ 6 h 9-12 gm/día c/ 4 h
Vancomicina 60 mg/kg/día c/ 6 h 2 g/día c/ 6 h
Ampicilina
A i ili 200-300
200 300 mg/kg/d c/ 4 h
/k /d / 12 g/día c/ 4 h
/dí /
Penicillina G 20-24 million U/día c/ 4 h 20-24 million U/día c/ 4 h
Gentamicina 6 mg/kg/día c/ 8 h 6 mg/kg/día c/ 8 h
Cefepime 4 g/día c/ 12 h

43. Medidas adicionales
Dexametasona Vigilar signos de
8 - 10 mg c/ 8 h x 4 d complicación
0.6 mg/kg/día (niños) Fiebre persistente
Hidratación parenteral Vómitos
Uso cuidadoso antes de Convulsiones
48 hrs por SSIHA Focalización
Convulsiones Cuidados de
Fenitoína 100 mg / 8 h
g enfermería
Diacepam 10 mg