La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central que causa desmielinización en la sustancia blanca cerebral. Se caracteriza por brotes recurrentes de síntomas neurológicos seguidos de períodos de remisión. Los síntomas más comunes son trastornos sensitivos, debilidad en extremidades, problemas visuales y fatiga. El diagnóstico se basa en la clínica, resonancia magnética y análisis de líquido cefalorraquídeo. No existe cura, pero

1. ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Cristina Martín Tapia
c.s. El Coto

2. Definición

La esclerosis múltiple (EM) se define como una enfermedad
progresiva del SNC que cursa con la aparición de lesiones
inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en
las que lo más llamativo es la desmielinización, con preservación
relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede estar
muy afectada en las fases finales.
¡No afecta al SN periférico!
- 1849: primer caso Dcado

3. Fisiopatología
En la esclerosis múltiple, el proceso de desmielinización produce
una alteración en la conducción saltatoria típica de las vías
mielinizadas normales, lentificándose la conducción e incluso
bloqueándose

4. EPIDEMIOLOGÍA
En España:
- Prevalencia: 70 casos/100.000 habitantes (alrededor de
30.000 casos)
- Incidencia: incidencia cercana a los 3,5 casos/100.000
habitantes/año (aprox 1.500 casos/año).
En Gijón:
- prevalencia: 23,32 casos/100.000
(estudio área reducida)

5. -
-
-
2ª causa incapacidad neurológica en adultos
jóvenes (1ªtraumat)
2:1 más frec en mujeres
Edad media comienzo: 26-31 años (varones
más tardía y peor Pº)
Rara en niños. 3:1 en niñas
Rara >50 años (ppalmente varones)

6. Etiología
Teorías:
¿Factores ambientales?
¿Herencia?
¿Virus?
¿enf. autoinmune?

7. 1. ¿Factores ambientales?

Algún factor medioambiental en la infancia podría tener
un papel importante en el desarrollo de la esclerosis
múltiple en la vida del adulto.

La prevalencia aumenta cuando nos acercamos a los
polos y disminuye si nos acercamos al ecuador.

8. 2. ¿Herencia?



No es una enfermedad hereditaria
Influenciada por la constitución genética del
individuo
Estudios familiares: EM es 10-50 veces más
frecuente en familiares de afectados. Entre
gemelos monozigotos prevalencias de hasta el
40% frente a los dizigotos, en un 4-6%.

9. 3. ¿Infecciones víricas?
Infección por virus:
 varicela zoster
 herpes virus 6
 encefalitis por HLTV 1)

10. 4. ¿Causas autoinmunes?

Posible origen autoinmune, mediado por
linfocitos T CD4 que actúan sobre las vainas de
mielina. Intervienen también factores genéticos
y ambientales en su desarrollo.
Pero...

11. ... A pesar de todos los estudios, la
EM sigue considerándose una
enfermedad de causa desconocida

12. Patrones clínicos
Recurrente-remitente (RR)
Forma de inicio en 85% de los casos.
Cursa con "brotes” de duración superior a las 24 horas, de instauración
aguda y evolución espontánea hacia mejoría o remisión. Duración media
de brote típico es de 6-8 semanas.
Los periodos de estabilidad, que se dan entre los brotes de la
enfermedad, se caracterizan por la ausencia de progresión. Pueden
durar de meses o años
Característico de las primeras fases de la enfermedad

13. Secundaria progresiva (SP)
- Aprox. 60% alcanzarán esta forma después de 10 años de evolución de
la enfermedad de la forma RR.
- Sí progresión entre brotes
Progresiva primaria (PP) 10% del total.
-Forma más frecuente después de los 40 años.
-lento y progresivo deterioro produciendo una grave incapacidad.

14. Progresiva recurrente (PR) < 5%
Como forma progresiva primaria, sufriendo recaídas.
EM benigna: 15%
Tras 1 ó 2 brotes con recuperación completa, no empeora con el
tiempo y no incapacidad permanente.
La EM benigna sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad
mínima a los 10-15 años del comienzo y habría sido clasificada
inicialmente como EM con recaídas o remisiones.
Asociada con síntomas menos graves al comienzo (ej: sensoriales).

15. Patrones clínicos

16. Variedades:
La enfermedad de Devic (o neuromielitis óptica) es similar a EM,
pero:
-afecta a la médula espinal y nervios ópticos
- respeta el resto del SNC.

17. Clínica
Afecta exclusivamente al SNC
CLASIFICACIÓN:
- según curso clínico y temporal de los mismos:
brote, remisión, progresión, paroxismo.
- según localización de la lesión sintomática:
eventos cerebrales, medulares, de vía óptica...

18. Brote
PERFIL CLINICO:
 Días antes : proceso febril, molestias inespecíficas
 Inicio: Habitualmente insidioso
 Evolución: Empeoramiento gradual en varios días o semanas
 Tiempo hasta la máxima intensidad : pocos días /1-2 semanas
 Recuperación: 2-8 semanas

19. Síntomas frecuentes de inicio de
enfermedad:
-
-
Trastorno sensitivo (parestesias; sma de inicio +frec: en 37%)
Neuritis óptica (ceguera monocular) (inicio en el 36%). Suele ser una neuritis retrobulbar
(escotoma central). Hay un escotoma en el campo visual, con pérdida de nitidez visual y
desaturación de colores. Dolor a la movilización del ojo.
Debilidad de un miebro (forma de inicio en un 35%)
Diplopia, que suele aparecer por afectación del VI p.c. o por oftalmoplejia internuclear,
que si es bilateral en el adulto joven, es casi diagnóstica de EM.
Vértigo
Trastornos urinarios: incontinencia , goteo, retención urinaria... por lesión medular.
Signos medulares: sme piramidal, trastorno de sensibilidad profunda...
Neuralgia del V par
Alteración de la marcha o incoordinación de una o ambas extremidades.

20. Síntomas improbables:
cefalea intensa, pérdida de agudeza visual
progresiva bilateral, crisis convulsivas, debilidad
muscular con amiotrofia, parestesias en "guante
y calcetín", hemianopsia homónima, agnosia,
anosmia, afasia, apraxia, hemibalismo,
disfunción hipotalámica o narcolepsia.

21. Síntomas en enfermedad ya
instaurada:
TRASTORNOS SENSITIVOS:
- Distintos síndromes: hipoestesia ascendente; parestesias fugaces o
sensaciones constrictivas alrededor de un miembro.
- Dolor: destacando por su frecuencia paroxismos como neuralgia del
trigémino o dolor radicular.
TRASTORNOS MOTORES Y DE REFLEJOS:
- Tetra o paraparesia asimétrica.
- Espasticidad
- Hiperreflexia

22. DISFUNCION AUTONÓMICA
- Disfunción vesical
- vejiga hiperactiva: frecuencia, urgencia e incontinencia
-vejiga hipoactiva: retención urinaria, incontinencia por rebosamiento, o ambas.
- Disfunción intestinal: estreñimiento, urgencia deposicional o incontinencia.
- Disfunción sexual: disfunción eréctil o eyaculatoria, anorgasmia, disminución de libido o
sequedad vaginal.
- Otras: fiebre o hipotermia, alteraciones cutáneas, SIADH e hipotensión postural.
SÍNTOMAS CEREBELOSOS:
ataxia, temblor intencional, pérdida de destreza en los movimientos finos, nistagmus, habla
escándida..
AFECTACIÓN COGNITIVA:
afecta a funciones como la memoria, velocidad de procesamiento de información, abstracción,
atención y capacidad de contención emocional.
PARES CRANEALES:
bulbares (son típicas la disfagia y disartria); parálisis facial; nistagmus;
alteraciones oculomotoras (oftalmoplejia internuclear) o alteración de la sensibilidad en territorio
trigeminal…

23. SÍNTOMAS PAROXISTICOS:
siguen un patrón de inicio agudo, duración inferior a 1 minuto y terminación
espontánea. Responden adecuadamente a antiepilépticos y no se asocian a
cambios en el EEG.
- signo de L’hermitte
- neuralgia del trigémino
- fosfenos
- Signo de Uthoff
- Ataxia y disartria paroxística
- Espasmos tónicos en las EE.
SÍNTOMAS PSIQUIATRICOS:
depresión y trastorno bipolar son los más frecuentes. También labilidad emocional,
euforia, ansiedad, demencia, crisis de pánico …
OTROS SÍNTOMAS HABITUALES:
alteración del sueño, alteraciones visuales, fatiga, movimientos anormales o
cefalea.

24. Evolución y pronóstico
-
Impredecible
EM apenas acorta la esperanza de vida.
Causa + frec de muerte: infecciones
Son factores de peor pronóstico:
-
Factores favorables en el pronóstico:
Edad temprana de Dº
Ser mujer.
smas visuales y sensitivos.
Ausencia de Hª familiar
-
comienzo más tarde de los 40
años
curso progresivo primario (PP)
Signos cerebelosos en el debut
RM con lesiones múltiples
Alt psiquiátricas y esfinterianas
Alt bilateral de los PEV.

25. 

Es característico que los pacientes con EM
sufran un empeoramiento transitorio (< de 48h)
cuando se exponen al calor, estrés, fatiga, ACO,
traumatismos, a cirugía o infección, así como la
realización de técnicas como la punción lumbar.
Aprox un 45% de enfermos no se ven
severamente afectados por la enfermedad y
siguen una vida normal y productiva.

26. EM y embarazo



La maternidad no modifica el
pronóstico de la enfermedad.
Durante el embarazo pueden
disminuir los ataques, pero aumenta
en los 3 meses tras el parto.
Pauta: retirar interferón beta al inicio
del embarazo, y reiniciar el
tratamiento a las 24 horas del parto.

27. Métodos diagnósticos

28. Anamnesis
Reto:


-
Diagnóstico lo más precoz posible
Interesa instaurar tratamiento lo más precozmente posible
Determinar anomalías en exploración neurológica
Hacer DºD con enfermedades de síntomas similares: inflamaciones
vasculares, infecciones, tumores, inflamaciones granulomatosas.
Problemas:
Síntomas aparecen cuando las lesiones llevan un tiempo presentes
Cuando los smas son inespecíficos: somatizaciones, problemas psiquiátricos,
cognitivos, afectivos, fatiga

29. RMN
Técnica de mayor sensibilidad (identifica alteraciones en el 90%
de los casos)
 No concluyente: porque otras enfermedades cursan con
anomalías idénticas y porque no todas las lesiones pueden ser
captadas por escáner.
 No relación severidad smas/nº de lesiones.
 No distingue entre lesiones por isquemia,
edema, inflamación o desmielinización.


30. LCR:


Presencia de bandas oligoclonales en 95% de
los pacientes.
En 1/3 de pacientes: pleocitosis mononuclear
(habitualmente <50 cels/mm3)

31. Potenciales evocados



Registro de la actividad cortical eléctrica
provocada por distintos estímulos.
prueba no es invasora ni dolorosa y no requiere
hospitalización.
Pueden estar retrasados tanto los visuales como
los auditivos y somatosensoriales.

32. Novedades: 7 octubre 2009


Estudios en hospital de San Sebastián:
desarrollo de un marcador en sangre que
permita Dº precoz EM y la predisposición
genética a desarrollarla.
Beneficios: aplicar ttos de forma precoz, y por
tanto, más efectiva.

33. Tratamiento
No existe tto curativo
- Tto de los brotes
- Tto “modificador del curso de la enfermedad”
- Tto sintomático
- Atención integral multidisciplinar: asociaciones de
enfermos, rehabilitación…

34. Tto de los brotes




5 metilprednisolona 1gr/día/3-5 ev opcional continuar con
corticoesteroides por vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis
equivalente con otro corticoesteroide) en retirada progresiva
durante un periodo de 15 - 30 días.
Brotes leves (alteraciones sensitivas) se acepta no utilizar la vía
intravenosa y utilizar la vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis
equivalente con otro corticoesteroide)
Brotes graves: Inmunoglobulinas o plasmaféresis en brotes que
no respondan a corticoides.
Efecto: acortamiento del tiempo de recuperación, no efecto
sobre las secuelas

35. TTO “MODIFICADOR DE LA
ENFERMEDAD”
- reducen:
 la tasa anual de brotes clínicos
 la actividad medida por RM
 retrasan el tiempo de progresión hacia la
discapacidad, sobretodo en formas RR
Durante el tratamiento conviene realizar controles
hematológicos periódicos y también de función renal,
hepática y tiroidea

36. 
1.
2.

1.
2.
3.
4.
Inmunomoduladores:
Interferon beta (1ª eleccion)
Acetato de galtiramer (copolímero-1)
Inmunosupresores:
Mitoxantona
Ciclofosfamida
Azatioprina (2ª elección)
metrotexato

37. INMUNOMODULADORES






INFB 1b (sc autoinyectado a dias alternos) 250ug Betaferon
IFNB 1a: im, semanal 30mcg/sem Avonex
IFNB 1a: sc autoinyectado L-M-V 20-44 mcg Rebif
EFECTO: disminuyen brotes un 30%, enlentecimiento
progresion? Efecto discapacidad?
E2º: reacción pseudogripal, eritema, cicatriz, linfopenia, aumento
transaminasas, anemia, aumento espasticidad y tendencia a la
depresión. Estas reacciones tienden a desaparecer con el
tratamiento continuado.
AINES o cortic para mejorar tolerancia

38. INMUNOMODULADORES
ACETATO GLATIRAMERO (copolímero 1)
 Copaxone
 Mezcla de polipéptidos
 Mec, accion: antagonismo linfos T
 Vía sc 20 mg /diaria
 Efecto: disminuye brotes un 25%, no efecto
sobre progresión, efecto sobre discapacidad?
 E2ª: buena tolerancia, reacción local

39. INMUNOSUPRESORES: AZATIOPRINA




Imurel
2ª elección
Dosis 2-2,5 mg/kg/día.
E2º: leucopenia, anemia, riesgo de infecciones,
hepatotoxicidad (reversibles al retirar fco)

40. Natalizumab tysabri
 Indicado en no respuesta a inmunomoduladores
 Infusión IV mensual
 Riesgo de LMP

41. Indicación de los diferentes tratamientos:
- Casos de 1º episodio desmielinizante: INF beta 1a IM betaferon
- EM secundariamente progresivas que continúen presentando brote: IFN
beta 1b o 1a sc. Avonex/rebif
- Casos de evolución severa o secundariamente progresiva: mitoxantrona, en
dosis de 12 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años. Presenta E2º severos:
cardiotoxicidad (dosis dependiente), aplasia de médula ósea u otros
menos graves como nauseas, infecciones urinarias o trastornos
menstruales.
- Formas primariamente progresivas continúa sin haberse demostrado un
tratamiento eficaz y seguro que evite la progresión de la enfermedad.

42. TTO SINTOMÁTICO




- Fatiga: es importante detectar otros posibles factores contribuyentes como depresión,
mala calidad de sueño, efectos secundarios de fármacos, etc. Actualmente se tratan con
amantadita a 100-300 mg/día durante un periodo limitado de tiempo, modafinilo 200
mg/día o fluoxetina 20 mg/día.
- Dolor neuropático crónico: carbamazepina es el fármaco de elección, también
antidepresivos triciclicos (amitriptilina o imipramina 25-75 mg/día)
- Manfestaciones paroxísticas: carbamazepina.
- Espasticidad: es preferible la combinación de tratamiento farmacológico y fisioterápico.
Se utilizan baclofeno (aumentar dosis progresivamente 5mg cada 3 días hasta alcanzar
dosis no superior a 80mg/día)o tiazanidina (4 mg/ 8 horas). Cuando la respuesta no es
buena se puede plantear la utilizacion de toxina botulínica.

43. 




- Ataxia, temblor y nistagmo: pueden ser difíciles de tratar. Los fármacos más utilizados
son: betabloquantes (propanolol), clonazepam, primidona o carbamazepina.
- Alteración es esfinterianas y sexuales: la incontinencia por hiperreflexia del detrusor
suele reponder a los anicolinérgicos: oxibutinina (2,5 -20 mg/día), tolterodina (2mg/12
h). Mejoran el vaciado vesical los bloqueadores alfa adrenérgicos: doxazosina (4-16
mg/día), terazosina…
Estreñimiento: con fibra y laxantes naturales
Disfunción eréctil puede tratarse con sildenafilo.
- Alteraciones cognitivas y psiquiátricas: frecuentes síndromes ansiosos, depresivos o
trastornos bipolares, tratar con psicofármacos habituales. En el caso de la depresión se
recomienda utilizar como primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS).

44. ¡Gracias!