Este documento describe la esclerosis múltiple, una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Afecta principalmente a adultos jóvenes entre 20-40 años y es más común en mujeres. Su fisiopatología involucra una respuesta autoinmune mediada por linfocitos T contra la mielina, lo que causa lesiones desmielinizantes, inflamación y daño neurológico progresivo. Presenta síntomas como fatiga, debilidad, alteraciones sensitivas y esfinterianas. Su tratamiento incluye medicamentos

1. INMUNOLOGÍA

3. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Es una enfermedad desmielinizante
inflamatoria crónica del sistema nervioso
central que causa incapacidad
neurológica progresiva y recidivante.
El grupo poblacional afectado se encuentra
entre 20-40 años de edad
Los caucásicos son los más afectados
La esclerosis múltiple afecta más a mujeres
que a hombres, con una relación 2:1

5. FACTORES DE RIESGO
• Los estudios indican que los gemelos univitelinos tienen alta
probabilidad de compartir esta enfermedad, por lo que se desmuestra
Factores el carácter genético de la EM.
• Estudios demuestran que existen 15 a 20 loci que pueden contribuir a
genéticos la susceptibilidad a la enfermedad.
• También se ha encontrado relación con HLA-DR2
• Las tasas altas de EM son en países de elevada latitud y va
disminuyendo a medida que se acerca al ecuador.
Factores • Se ha demostrado que en la inmigración hacia estos lugares, después
de 15 años la persona adquiere el riesgo de padecer EM de ese lugar.
ambientales
• Se ha encontrado títulos altos de virus y bacterias en pacientes con
EM.
Infecciones • El virus de Epstein-Barr: en niños hay evidencia de la vulnerabilidad
con la exposición a este virus más que con otros.
previas • El adenovirus, citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 1 y
bacterias como chlamydia pneumoniae y mycoplasma pneumoniae.

7. FISIOPATOLOGÍA
Los
autoantígenos Proteína básica de
que condicionan mielina
la respuesta son:
Proteolipoproteína
Mielina de los
oligodendrocitos
Normalmentel SNC carece de MHC tipo II y contiene la barrera
hematoencefálica que impide la entrada de células T. De esta forma se evita
el contacto de estas células con los autoantígenos.

8.  El ataque se puede iniciar por mimetismo molecular en la
infección de patógenos (que anteriormente se mencionaron) que
tengan homología de los aminoácidos o similitud estructural con
estos auto antígenos.
 Los virus activan a T CD4 que adquirirán la capacidad de atravesar
de la barrera hematoencefálica y llegar al SNC. Además, los virus
también contribuyen a causar rotura de la barrera hematoencefálica,
facilitando la liberación de autoantígenos que anteriormente no se
encontraban expuestos.
Se atraviesa la
BHE

9. Los superantígenos son Estos se unen a
producidos por virus y moléculas MHC II de
bacterias las APCs
Se activará una gran
Estas se unen a
cantidad de células T
receptores de cadena β
de forma no específica
de células T
de antígeno
Esto es un mecanismo
Se activarán células T potencial a través del
responsables de la cual suceden las
mielinización exacerbaciones de la
esclerosis múltiple

10. Las célulasTh1
activadas reactivas a la
mielina son
abundantes en la EM y
se encargan de
producir IFNγ e IL-2

11. El IFN γ
Induce moléculas de
MHC II en las APCs
no profesionales
Ocasiona que las
APC faciliten la
expresión de
moléculas B7 para
coestimular T CD8
Activará a los
macrófagos que
median la actividad
contra la mielina
Se ha demostrado que la administración de IFN produce la
esclerosis múltiple con remisiones y recaídas (EMRR)

12. Las célulasTh1
activadas reactivas
también se encargan
de producir citocinas
inflamatorias.
El TNF y otras
quimiocinas
proinflamatorias
comienzan una
cascada inflamatoria
en la mielina

13. Estos
Esto crea la
autoantígenos
Los T CD4 son amplicación de
La cascada crean TCD4 que
activados por repertorio que
inflamatoria se identifican
un participará en
liberan más otros
determinante caídas de
antígenos de determinantes
principal de un Encefalitis
mielina secundarios del
antígeno autoinmunitaria
mismo o un
experimental
autoantígeno
Diversificación del
repertorio de TCD4
Inflamación y liberación de
más autoantígenos

14. La célula Th1
expresa ligandos
CD40
Otra acción de las células Th1
La IL-12 induce la
El ligando se une
secreción de IFN-γ
al CD40 de los
y la diferenciación
macrófagos
de TH1
Los macrófagos
son estimulados
para producir IL-
12
De esta forma se estimula la
producción mayor de Th1

15. Por eso las exacerbaciones clínicas
Se produce:
de la EM se asocia a deficiencia en
-Th2 que secreta IL-4, IL-5, IL-13 la reactividad de estas
-Th3 que produce TGF-b células, especialmente Th2
-Tr1 que libera L-10
Estas células se
encargan de
producir
citocinas que
contrarrestan
las respuestas
inflamatorias, r
ealizando así
una actividad
reguladora

16. Otra acción del linfocito Th2
Th2 producirá IL-4, -5, -6, -10 y -13
Se estimulará la formación de linfocitos
B
Los anticuerpos producidos no serán
indispensables para la inducción de EM
pero se ha asociado a la lesión aguda de
esta porque atacan a la proteína básica
de mielina y a la glucoproteína de
mielina de los oligodendrocitos.

17. En la sustancia blanca del sistema nervioso
central se forman las lesiones que son
descritas como placas, estas consisten en
zonas con pocas células y desmielinizadas.
oRegión periventricular del cerebro.
oCerebelo
oTallo cerebral
oNervio óptico
oMédula espinal

18. En las lesiones participan
linfocitos y macrófagos que
destruyen la mielina
En el centro de las placas
pequeñas se encuentra una gran
cantidad de macrófagos y una
disminución de los
oligodendrocitos productores de
mielina
Desmielinización
En las lesiones grandes ya no hay
infiltración de células
inflamatorias y únicamente se
conservan en el borde de las
placas.

20.  La fisiopatología es
consecuencia del
proceso de
desmielinización que
altera la conducción
saltatoria típica de las
vías mielinizadas
normales.
 La desmielinización
parcial ocasiona un
enlentecimiento de la
conducción axonal y es
responsable del retraso
de los potenciales
evocados.

21.  La fatiga es el síntoma más común en la EM y afecta a
2/3 de esta población.
La fatiga y debilidad
localizada en grupos
específicos de músculos
no deben ser
confundidos con la
debilidad generalizada
ya que ésta puede estar
sin que haya
incapacidad muscular;
la fatiga en EM incluye
tanto una alteración
física como mental

22.  La transmisión reverberante entre axones
afectados contiguos es responsable de:
• Es la pérdida de
Ataxia cerebelosa coordinación
• Se produce en el habla
Disartria distorsionada
Posturas
• Espasmos musculares
tetánicas de las intensos
extremidades
Neuralgia del • Provoca episodios de
intenso dolor las partes
trigémino inervadas por este
nervio

23.  Los axones desmielinizados pueden descargar
espontáneamente originando:
• Sensaciones
luminosas no
Fosfenos producidas por
estímulos
lumínicos
• Sensación léctrica
Signo de que desciende por
la espalda o
L’hermitte extremidades al
flexionar el cuello

24. Presencia de síntomas
sensitivos como:
 Parestesias.
 Hiperestesias (muy típica
la afectación sensitiva del
dedo gordo de un pie que
luego pasa a toda la
extremidad y mas tarde
también a la otra
extremidad, afectando
periné y parte inferior del
tronco, asociado
frecuentemente a
paraplejia y más tarde a
tetraplejia).

25.  Las alteraciones esfinterianas serán
muy frecuentes en el curso
evolutivo de la enfermedad y
constituyen una causa importante
de discapacidad y minusvalía.
 La nicturia puede además alterar el
patrón de sueño y agravar la fatiga
crónica.
 La vejiga neurógena es la causa
mayor de disfunción urinaria, que
afecta al 75% de todos los pacientes
con EM. Los síntomas incluyen
urgencia miccional, micturia,
disuria y retención urinaria

26. Problemas
psiquiátricos
Alteraciones
cognitivas
moderadas
En etapas
tardías la EM
puede causar:

27. • En el 65% de las personas con EM hay evolución con remisiones y
caídas.
• Las exacerbaciones duran días.
• Sólo el 10-15% de estos tienen “esclerósis múltiple benigna” en la que
EM con hay pocas exacerbaciones y sin acumulación de incapacidad detectable.
remisíones y • Los ataques son causados por la inflamación y el edema provocado por
recaídas las células T.
• Sólo el 10% con EM lo presentan
• Consiste en una fase progresiva desde el inicio y sin remisiones.
EM con
progresión
primaria
Al inicio de la enfermedad el cuadro se puede
clasificar como EMRR o EMPR

28. • El 25% de los pacientes tiene esta progresión.
• Es una evolución caracterizada al inicio por
recaídas y remisiones seguira por una fase
EM progresiva progresiva relacionada con la acumulación
secundaria de disfunción permanente.
• Es la progresión desde el desarrollo de la
enfermedad con desarrollo de las
exacerbaciones que progresa a periodos
EM progresiva intercríticos
recurrente.

30. Durante la primer visitar al médico debido a una primer “posible”
ataque por EM, entonces se debe diagnosticar con las manifestaciones
clínicas y una resonancia magnética. El diagnóstico inicial será
eclerosis múltiple singular y se debe explicar al paciente que existe una
alta probabilidad de desarrollar EM.

31. El diagnóstico de EM anteriormente se basaba en los siguientes
criterios de Schumacher:
1. Signos objetivos de disfunción del sistema nervioso
central.
2. Evidencia de daños en dos o más sitios.
3. Predominante daño de la sustancia blanca.
4. Dos o más episodios de al menos 24 hrs. separados por
al menos un meses.
5. progresión lenta más de seis meses.
6. La edad de inicio entre 10-50 años.
7. Signos y síntomas no pueden explicarse por otra
enfermedad.

32. Actualmente se utilizan los criterios
de McDonald (2001) para el
diagnóstico de esclerosis múltiple.

33. La resonancia Estudio de LCR Pruebas fisiológicas
magnética • Se puede encontrar • Potenciales visuales
• Es la de mayor utilidad pleocitosis leve. evocados (los más
para el diagnóstico. • El aumento de Ig comunes).
• Se pueden detectar indicará una síntesis • Respuestas auditivas
lesiones de la sustancia intracecal. evocadas en el tallo
blanca en 95% de los • La electroforecis puede cerebral
pacientes con EM. detectar en 80% de los • Potenciales
• También nos permite pacientes con EM dos o somatosensoriales
conocer el grado de más bandas evocados
lesión del SN. oligoclonales de Ig.

34. Algunas de estas enfermedades
se pueden confundir con los
signos y síntomas de laEM, por
lo tanto se deberá buscar
trastornos metabólicos
(hipertiroidismo, por ejemplo)
para diagnósticar si es en
realidad EM o no

35. Sígnos y Síntomas
síntomas recurrentes
cerebelosos parecidos a
parecidos a EM
los de EM • Apoplejía
• Ataxia de • Tumores
Friedereich cerebrales
• Malformaciones
arteriovenosas

38. DIVISIÓN DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE
LAS TRATAMIENTO MODIFICADOR
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
O BROTES
Inhibidores
de la
Esteroides Plasmaféresis IFN-1a IFN-1B Copaxone Amantadina Baclofeno,
recaptación
de serotonina

39. Aumentan las
El primer
concentraciones de
tratamiento fue con
IL-10
IFN1B y después se
descubrió el IFN1a
Inhiben la capacidad
de los Linfocitos T de Impiden la
prenetrar la matriz sobreexpresión de
extracelular y puede MHC tipo II inducida
reducir su tráfico en por IFN
el SNC.
IFN1a: AVONEX
INF1B: BETASERÓN

40. Actúa como ligando
de péptido alterado
interfiriendo con la
Puede actuar como fijación en MHC clase
simulador e inducir II de los antígenos de
TH2 reactivas en la mielina o con la
mielina que tienen fijación de los TCR
Se ha combinado carácter supresor. contra Ag de mielina
el tratamiento de
copaxane con
IFNB para tratar el
EMPS con éxito y
se valora todavía Inhibe la producción de la
las consecuencias proteína básica de mielina a
las moléculas de HLA-DR-
en el EMPP

41. Suprimen los
La misma síntomas
acción tienen: agudos de la
azatioprina, esclerosis
ciclosporina y múltiple
ciclosfosfamina.
Por sus efectos
Acortan el
secundarios su
tiempo de la
uso clínico está
crisis
restringido

42. Controlan las
manifestaciones clínicas de
la enfermedad

44. El promedio de
vida es de 35 años
después del
inicio de EM
La mayor
mortalidad se
encuentra entre
55-64 años
El pronóstico
siempre depende La deambulación
del tipo de EM y se ha impedido a
de las los 15 años del
características de inicio
la persona

46.  Una mujer de 33 años es admitida en el hospital por
una pérdida repentina de la visión bilateral.
 Aproximadamente hace un año, la paciente notó
alguna dificultad al caminar, que mejoró dos semanas
después.
 También indicaba un hormigueo ocasional y una
sensación “eléctrica” hacia su espalda cuando
flexionaba el cuello.
 Ocasionalmente tenía dificultad en expresarse por si
misma de forma verbal

47.  El examen físico reveló una mujer alerta y orientada con un moderado
sufrimiento.
 Su forma de hablar fue normal.
 No existía percepción a la luz en ambos ojos.
 Los movimientos oculares estuvieron intactos.
 No existía nistagmo y las pupilas fueron perezosamente reactivas a la
luz.
 La paciente tenía una paraparesis con espasticidad y pérdida sensorial
disociada en las extremidades inferiores.
 Su nivel sensorial fue en T7.
 Los reflejos de los tendones de las rodillas fueron rápidos y profundos y
existía un signo de Babinski bilateralmente positivo.
 El resto del examen físico no mostró nada notable.
 A la admisión se le realizó un análisis de sangre y una punción lumbar
obteniéndose los resultados siguientes:

52.  Una concentración elevada de proteínas en el LCR se
observa en una punción traumática (debido a la
contaminación plasmática), cuando existe un aumento en
la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, con una
eliminación disminuida de proteínas (por ejemplo en la
meningitis), por una obstrucción de la circulación del LCR
a causa de un tumor o una hernia y cuando existe un
incremento en la síntesis de inmunoglobulinas en el
sistema nervioso central (por ejemplo, por un linfoma del
SNC).
 Concentraciones disminuidas de proteínas en el LCR se
observan cuando hay pérdida de LCR (trauma), cuando se
extraen grandes cantidades de LCR durante una punción
espinal y en el hipotiroidismo.

53.  Cuando la IgG del LCR aumenta, el índice IgG ayuda a
diferenciar entre un aumento en la producción de IgG en el
SNC y una elevación en la trasudación de IgG desde el
suero hacia el LCR. El rango normal para este índice es de 0
a 0.77.
 Una producción elevada de IgG en el SNC viene indicada
por la presencia de una elevación de la IgG en el LCR y de
un aumento en el índice IgG.
 En la esclerosis múltiple existe una proliferación de
linfocitos B en el SNC, lo cual aumenta el nivel de
IgG, sin embargo no afecta a la concentración de albúmina.
Tanto la IgG cómo la albúmina pueden difundir desde la
sangre al LCR.

54. La fotomicrografía de la figura muestra tres patrones electroforéticos.
El superior es en el suero del paciente y muestra una banda ancha en la región
gama (ver flecha).
 El perfil del medio es del LCR del paciente y muestra distintas bandas indicando
bandas oligoclonales en la misma región.
En la parte inferior, se presenta un control que es positivo para bandas
oligoclonales.
El perfil electroforético muestra una proporción elevada de IgG y bandas
oligoclonales. No existe una banda monoclonal en el LCR. El nivel elevado de IgG en
el LCR se debe principalmente a la elevada proliferación de linfocitos B en el SNC.

55.  Los estudios inmunológicos revelan un nivel elevado
de IgG (LCR) y un índice IgG aumentado, lo cual
sugiere una producción local de IgG. El examen del
LCR revela la presencia de bandas oligoclonales IgG y
un ligero aumento en las células mononucleares.
 La presentación clínica, los hallazgos de laboratorio y
la exclusión de otras posibles opciones diagnósticas
conducen a un diagnóstico de esclerosis múltiple.

56.  Porras Betancourt, M. Nuñez Orozco, L. Plascencia
Alvarez, NI. Quiñones Aguilar, S. Sauri Suárez, S.
(2007).Esclerosis Múltiple. Revista Mexicana de
Neurología, 8(1); 57-66.
 Balicevic Boras, I. Robles Gentile, A. (2007). Esclerosis
múltiple. Universidad de Barcelona.
 Hafler, D. (2004). Multiple Sclerosis. The Journal of
Clinical Investigation, 113:788–794.
 Monterrosas Gómez, O. Romero Mora, KA. Lizardi
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