2. EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE NO HA SIDO ESTÁTICO. EL CONCEPTO DE MUERTE HA IDO EVOLUCIONANDO A
LO LARGO DE LA HISTORIA, SEGÚN HA AVANZADO EL CONOCIMIENTO Y SE HAN TENIDO MÁS ELEMENTOS
PARA DETERMINARLA.
Hoy en día los criterios que definen la muerte son: coma profundo, sin respuesta a estímulos; apnea o
ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos de tronco.
Durante el siglo XVIII, el único signo que existía para determinar con certeza la muerte de una persona
era la descomposición del cadáver, con la aparición de la mancha verde, las livideces cadavéricas. Esto
era así, porque los métodos que había para predecir la muerte mediante la detención de la respiración
o del corazón, no permitían diagnosticar con total seguridad la muerte. Por eso, a fines del siglo XVIII y
comienzos del siglo XIX, en Europa se crearon sociedades humanas, cuyo objetivo era evitar que a sus
socios los enterraran vivos.
3. Como requisito previo, el paciente no debe tener hipotermia ni estar en tratamiento con drogas que deprimen
el sistema nervioso central. Los criterios que definen la muerte son: coma profundo, sin respuesta a
estímulos; apnea o ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos de tronco. El diagnóstico es
fundamentalmente clínico, pero en 1968 había que confirmarlo con un electroencefalograma plano y repetir
toda la exploración 24 horas después, para considerar que el cuadro era irreversible.
Se publicaron pocos años después. Compartían con los criterios de Harvard la exploración clínica y la
situación basal del paciente, pero no el requisito del electroencefalograma. Basaban todos los criterios en la
exploración clínica y una observación que se reducía a 12 horas.
En la actualidad, la muerte encefálica se presenta en la situación siguiente: un paciente que está en una
unidad de cuidados intensivos, conectado a un ventilador mecánico; con una historia clínica de afectación
neurológica grave que justifique el cuadro clínico; es decir, algún hecho que haya producido la lesión
encefálica; se confirma la lesión mediante una técnica de imagen, como una tomografía computada (TC) o
una resonancia magnética que identifique la naturaleza del cuadro; y además debe cumplir con los criterios
de muerte encefálica. Con todo lo anterior, se efectúa el diagnóstico de muerte cerebral.
4.
Al momento de realizar el diagnóstico de muerte encefálica, el paciente debe estar en una situación
estándar: calentar hasta una temperatura de 35 °C, ya que por debajo de esta temperatura no se puede
realizar el diagnóstico clínico; expandir el volumen plasmático si está en shock; utilizar drogas
vasoactivas si está bradicárdico. En suma, primero se estabiliza al paciente. En estas circunstancias,
se debe demostrar la presencia de muerte cerebral, que incluye un coma arreceptivo sin respuesta,
ausencia de reflejos troncoencefálicos y ausencia de respiración, demostrado con el test de apnea.
Coma
Se evalúa viendo si hay respuesta al dolor, a la luz intensa o a los sonidos intensos. Para esto, se
presiona en la zona del trigémino u otra, se habla en voz alta al oído del paciente y luego se estimula
con luz. La ausencia de reacción significa que hay lesiones a diferentes alturas del tronco encefálico.
La ausencia de respuesta motora, en el territorio de los nervios craneales, supone una lesión
diseminada por el tronco.
5.
Reflejos de tronco
Se evalúa el reflejo pupilar iluminando los ojos. En condiciones normales, se produce una miosis. Si no se produce, hay una lesión a
la altura de los pares craneanos I y III, a nivel del mesencéfalo.
También se debe comprobar la ausencia de los reflejos orofaríngeo y traqueal. Se exploran mediante la movilización del tubo, por el
cual está ventilando, y si no se produce el reflejo de deglución, de náusea o de tos, indica una lesión de los pares craneanos IX y X, a
nivel del bulbo.
Se verifica la ausencia del reflejo corneal. La reacción normal es que se cierre el párpado al tocar la córnea con un utensilio blando; si
no ocurre, está lesionada la protuberancia a nivel cinco y siete.
Los reflejos oculocefálicos se evalúan mediante movimientos bruscos de la cabeza hacia la derecha y la izquierda, aunque, si hay
una lesión medular, no se puede realizar. En condiciones normales, los ojos se mantienen en un sitio, pero si los ojos siguen el
movimiento de la cabeza, como ojos de muñeca, hay una lesión en los núcleos de tronco, de los pares craneales VIII, III y VI.
Los reflejos oculovestibulares se exploran mediante la instilación de agua a 4°C en el oído medio. La respuesta normal consiste en
una desviación de la mirada hacia ese lado; cuando es negativa, no se produce ningún movimiento.
Si, al evaluar, estos reflejos están ausentes, el paciente tiene lesionado el tronco a distintos niveles.
6.
Test de apnea
Se realiza mediante la ventilación previa con oxígeno al 100% para evitar la hipoxemia. Se corta el
ventilador y se deja en 10 minutos de apnea. Durante ese lapso, se produce un aumento de la presión
de CO2 desde los 40 mm Hg basales hasta 60 mm Hg, presión con la cual se produce la máxima
estimulación del centro respiratorio. Si el paciente no realiza ningún movimiento de ventilación, tiene
destruido el centro respiratorio que se encuentra a nivel de protuberancia.
Es importante mantener una pulsioximetría durante todo el tiempo que dura el test, para evitar
hipoxemia, la que sería deletérea en caso de que el paciente no se encuentre en muerte cerebral.
Hasta este momento, se ha realizado el diagnóstico clínico. En condiciones normales, si el paciente no
había ingerido ninguna droga depresora del sistema nervioso central, esto es suficiente para hacer el
diagnóstico de muerte.
7. Pruebas de confirmación
Sólo se realizan cuando hay situaciones conflictivas. Por ejemplo, si no se pueden evaluar los reflejos del tronco, debido a una lesión
traumática o si hay drogas depresoras del sistema nervioso central, o si el paciente es menor de dos años. En estas circunstancias
conviene hacer una confirmación.
Otra manera de demostrar el flujo cerebral es la ecotomografía doppler transcraneana a través de la calota, que no exige trasladar al
paciente. En condiciones normales, se observa la sístole y la diástole. En caso de muerte encefálica, se observa el flujo reverberante,
en el que hay una onda sistólica, pero la onda diastólica está por debajo de la línea media, es decir, hay una especie de válvula que
impide el paso al cerebro. Esto es patognomónico de ausencia de flujo y de muerte cerebral.
Si el diagnóstico se realiza sólo con la clínica, se debe repetir la exploración 6 y 24 horas después, en caso de encefalopatía anóxica,
y, en caso de antecedentes de drogas depresoras del sistema nervioso central, se espera un tiempo variable, hasta que
desaparezcan los niveles en la sangre. En el caso de niños, el tiempo de espera aumenta a 48, 24 ó 12 horas, si tienen uno a dos
años, por la mayor capacidad de recuperación.
Cuando se comunica a la familia que se ha producido muerte cerebral, es posible que el paciente tenga actividad espontánea, por
arcos medulares, como flexión, elevación de extremidades, reflejos motores, osteotendíneos, que no invalidan el diagnóstico. Se ha
visto este tipo de respuesta hasta cinco horas después de la extracción de los órganos, y por eso es muy importante informar de
estos aspectos a la familia.
Desde el punto de vista técnico y ético, es fundamental contar con un protocolo de muerte encefálica, porque es un diagnóstico
definitivo.
