Esquemas Clínico Visuales en Cardiología

Director Cientifico de la Serie
Esquemas Clinico-Visuales:
Profesor C. Rey-Joly
© 1987 Pri rnera Edici6n

© 1988 Primera Edici6n

Edi cion es Doym a, S.A.

Travesera de Gracia, 17-21. 0802 1 Ba
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pu blicaci6n puede ser rep roducida, tr
ningun a for ma 0 medio alguno, elect
inc1uycndo las foto copi as, grabacione
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de la Sa
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Barcelona, Mad rid, Bu

mayor
como a
Dr. A.
de Cui
Dr. F:
Servic
Dr. A.
de Rad
Dr.].
Servic
Dra. M
Servic
Dr. G.
Unida
Infecci

medicas constituye una exc
con ocimiento y entendimie
patologicos.
Can los esquemas clinico-v
estudiante de los ultimos cu
resid ente durante su forrna
incluso eIespecialista, pued
(texto breve pero esencial y
perrnitan reconocer en poc
caracteristicos que identific
ocasiones sera una lesion cu
de una alteracion toracica,
febril a el aspe cto de una de
rapidamente localizara men
sindrome, sin lugar a dudas
olvidado. Otras veces , una
caracteristicas clinicas mas
atencion qu e consigan el m
que se trata cada entidad no
lector 10 podra comprobar,
puesta al dia de los distintos
elaborado.
La intencion de esta serie
es, pues, otra que la de prop
de la manera mas facil y iiti
esta obra va dirigida. No es
exhaustivo de una determin
de aproximar de la mejor fo
cientifico el diagnostico de
caracteristicos de diversas e

Las bases fisiop atologic
en cada caso de las nue
contemplan en esta obr

5
6
7
8
9
10
11
12
13
/
Valvulopatias, 32

Cardiopatias ccngen
Mi ocardiopatfas, 82
Enferme dades del p
Endoca rd itis infecci
Cor pu lmonale, 98

Arritmias, 102

T umores cardiacos,
Enfer rncda dcs de la

12
ex ploraciones com pleme ntarias.
La cxpl oracion del coraz6n no debe
La inspecci6n, la palpaci6n del tora
faciJitarn os datos im portantes sobre
hallamos.
Inspeccion, Aunque no m uy expre
manifiesto el aspecro del enfermo (
asi como las caracteris ticas del puls
yugular, latido caro tidco salton de
Palpacion. Pu ede ser muy exp resi
normal mente en linea medioclavicu
Su desplazamient o puede indi car h
enco ntramos un impulso hiperdina
ante una dilataci6n ventricular (fig.
Pulsos. Los pulsos radial, pedio y
en la exploracion basica y la ausenc
puis os braqu ial, carotfdeo, po pliteo
pulso revela la posible existencia de
Auscultacion, La auscultacion es
estudiar a un pacient e cardiopata. N
separados por la sistole (figs. 2, 3).
ccrnponentes pero norm alm entc se
cierre de las valvulas mi tral y rricu
fisiologico por la asinc ronfa del cie
cspiracion y cerra ndose duran te la
presencia de un bloqueo de ram a iz
EI segundo ruido tiene dos com po
pulmon ar. Fisiol6gicam ent e tiende
presencia de bloqu eo de rarna dere
espi raci6n. En la hipert ension art er
expensas del cierre a6rtico. Si la hi
pulrnonar es el que se encuentra au
normal (no rma l en nifios y j6venes
ventricular, habitu alrnente izquierd
hallazgo es exce pcio nal, es, casi sie
la contracci6n auric ular pero se ori

de volumen (insuficiencia mitral 0
insuficienc ia a6 rtica).
Fig. 2. Componentes del primer y
seg undo ruidos cardiacos (vease
texto).
Fig. 3. T ercer y cua rto ruidos
(vease texto).

Fig. 4. Tercer ruido normal en un jo
Fig. 5. Sop lo
sist6lico tipo
eyecci6n norm al.

16
3. Poscarga. Un aumento imp orta
direetamente de la presion sisrolica,
perifericas) causa una IC de tipo an
4. Frecuencia cardiaca. Puede pro
ya sea pOl' brad icardia intensa (que
taquicardia severa (en la que la disrn
resultados hern odinamicos similares
Una disrn inuci on prolongada del ga
renal. El sistema renina-angiotensin
retenci6n hidrosalina y eliminacion
un aurnen to del tone simpatico , con
ello conduce a la aparicion de IC cli
El corazon posee recursos suficiente
cardiaco: pOl' ejemplo, un aurnento
producira un aumento de la contrac
Starlin g (fig. 1). Sin embargo, hay
miocardicas no pueden distenderse
presion de llenad o ocasionara una c
Etiologia, clinica y exploraci6
La clinica de la IC es cl conjunto de
en marcha de los mecan ismos de co
dernandas hemodinamicas del orga n
La IC retrograde produce una con g
primer caso hay una IC derecha, en
la precarga esta au mentada en tod o
su grade maximo, la IC puede dar
puede hablarse de shock cardiogenic
Etiologia
C ualquier cardiopatia puede produ c
Alteraciones del miocardio. Infar
y con gestiva, y otras, com o las secu
etcetera.

Sobrecarga ventricular. Pued e ser
Sobrecarya ventricular izquierda de pre

cardiaca, la curva se aplana .
/
Fig. 2. Ingu rgitaci6n yug ular
en una enferma Jov en con
miocardiopatia conge stiva e
insuficiencia cardiaca
conges tiva refra ctaria.
Fig. 3. Medici6n de la
presi6n venosa por
inspecci6n de las venas del
cue llo. AE : angulo esternal
de Lois. AB: altura de la
ingurgit aci6n yug ular
(no rmal entre 3 y 4 em).

18
taquiarritmias (por acortamienta de
Cllnica
Disnea. Generalmente es evolutiva
esfuerzos); puede ser subita (disnea
grado maximo, aparece con el decu
relacion con la congestion pulmona
Edema. Se produce por congestion
Cuando el edema esta generalizado
Exploraci6n
En la insuficiencia ventricular izqui
inspiratorios en las bases pulmonare
estasis. En su maxima ex presion pr
caracteristico «en olla hirviente» . N
y sibilancias por broncospasmo sec
A la auscultacion cardiaca pueden o
(galope protodiastolico) y cuarto ru
permanece sentado (ortopnea), pue
simpaticotonia; la presion arterial e
En la insuficiencia cardiaca derecha
expresion, siempre acompaii.ado de
dolorosa a la presion; sin estos sign
perifericos debe ponerse en duda.
Ingurgitaci6n yugular. Es visible exte
venosa (fig. 2). Si con el enfermo r
inspiracion, puede hablarse de ingu
una linea a nivel del angulo esterna
pulso yugular. Es normal hasta 4 e
auricula derecha y el citado angulo
Hepatomeoalia. Se produce por cong
siempre es blanda y dolorosa a la p
hepatoyugular exagerado; si es cron
Radiol6gicamente es constante la exis
congestion pasiva e hipcrtension en
dilatacion de las venas lobares supe
edema intersticial por aumento de l

Fig. 4. Insuficiencia ventricular izqui
hipertension venocapilar: hilios ingur
derrame cisural derecho y derrarne p
Fig. 5. Varon de 55 afios con valvulo
mit ral y ao rtica, portado r de una do
prot esis de Bjor k-Shi ley. lnsuficienc
cardiaca congestiva: derr ame cisural
sim ulando una turnoracion (tumor fa
Lineas de Kerley.

20
hipoxia y elim inar la ans ied ad del p
Oxigeno. D ebe ad rni nis tra rse a alto
Morfina . De 3 a 10 mg, ade rnas de
ve nosa y disminuy e el retorno ven
red ucir las resisten cias vasculares p
hipotension 0 shoc k, ni tampoco e
o bstructiva cronica,
Diureticos. Los diureticos de acc ion
dism inuyen la presion de la auricul
diu retica; ella se debe a su accion v
Sangria blanca. Aplicacion de torniq
rotacion es cada 10 0 15 minutos. D
(entre 100 y 500 ml) esta practicarn
Digital. La digital no se utiliza en e
an tiar ritmi co en aquellos casos en l
del EAP.
Vasodilatadores. Por via in travenosa
y con m onitorizacion he m od inarnic
Nifedipina. La sublingual pucde ser
de la senc illez de su man ejo y sus p
co rregirse los facto res pr ecipitantes
etcetera).
Insuficiencia cardiaca cronica. N
de IC cro nica. E I tratamienro de ba
tipo higicnico-dieteticas: restriccion
posprandial) y restriccion de liquid
Digital. Tiene una indicaci6n clara
fibrilaci6n auricular. Es preciso aju
Diuriticos. So n utilcs al disminuir la
estan especialmente indicados los d
cuida do cu ando es necesaria una b u
co nstrictiva, taponamiento, mio car
restri ctiva y estenosis a6 rtica).
Vasodilatadores, Si co n digital y diu
afiadirse un vaso dilatador, ya sea v
pr ecarga estan m as indicad os en los
no rmal. Si es te es bajo, deb en em p

Fig. 7. El mismo
caso despues del
tr atarniento ton ica
cardiaco y diur etico:
desap arici6n del
derrame cisural;
persisten los signos
de hipertension
venoca pilar pulmon ar
(redis tribucion y
lineas de Kerley).
Fig. 8. Edem a agu do de pulm on. Va
Cardiomega lia irnporrante, edema in

22
habla en estos casos de HTA esenc
hipert ensa puede encontrarse un pr
tension ales; se habla cnton ces de H
producen HTA, tales como la pato
incl uso la yatrogenica (po r cjemplo
m ineralcorticoides con accion siste
tensionales, si se absorben en sufici
sisternicos , producien do un cuadro
so lo un 5 % de tod as las HTA sec
curative.
Estudio y diagn6stico del pa
Seg un su severidad, la HTA pued e
persisten tem ente entre 90 y 104 m m
105 y 114 m m H g) y severa (tensio
valo res deben encontrarse en, al m
obten erse en condiciones de reposo
no estan eleva dos de una forma pe
unas cifras elevadas; en este casu ha
se pres en tc una cornplicacion medi
card iopatia isquemica, parologia va
insufi ciencia renal) aumenta de form
diffcil saber cuando y como debe i
los estudios mas recientes parecen
tr atami ento puede ser ben eficioso.
T ras el diagnostico de HT A en un
clasi ficacicn dentro de tres grandes
so lo una elcvacion persistente de la
ana litica; en el grado II la HTA ya
pu edc objetivar una afectacion orga
elcv acion tensional se clasifica com
presen tacion de la HTA es la ur gen
como aquella eleva cion de las cifras
amenace la vida del paciente.
Es im portante des cartar una H T A
de finitiva segun el pr oceso de base
vasc ulorrenal en pacicntes j ovenes,
elevacion severa y qu e no responde
hallazgo de lin soplo vas cular abdo
antecedentes de pielon efri tis cronic

Fig. 1. Varon de 60 afios con hiperte
Cardiomegalia a exp ensas del vent ric
de hipertension venocapilar pulmona
..-JLJL 7r-01
---L~
011 VL
~flr
~:,
Fig. 2. Electrocard iog rarna correspo
ventricular izqui erd o: AQRS desviad
R alta en precordiales izqu ierdas, cam
negativa en 01, VL, VS y V6 (sob re

24
la existencia de sedentarismo, de m
dislipe mias 0 de cualquier otro pro
dircctarnente con la HTA, pueda s
ind ependiente y afiadido a la propi
Clinica y exploraci6n
La HTA no causa por sf mism a nin
gene ra dara el cuadro correspondie
insu ficiencia cardiaca, a la que se Il
posca rga (capitulo 2). Los primero
ser los producidos por el fallo vent
cuarto ruid o, de un refuerzo del co
palpaci6n de un latido de punta im
rnostrar una silueta cardiaca norma
con elong aci6n aortica y signos de
ECG mu estra signos de crecimient
sist6lica (figs. 2, 3). El examen del
en el estudio de todo paciente hipe
forma incruenta, las modificacione
hipertensivo. La informacion que n
severidad de la retinopatia hipcrten
y tratami ento de cualquier paciente
Tratamiento
Un cont rol correcto de la HTA ret
cardiovasculares, renales y retiniana
tratarniento dism inuya significativa
isquemica, aunq ue faltan estud ios c
HT A, co mo por ejem plo los anta g
pacicnte debe ser consc iente de que
es para tod a la vida y qu e no debe
no rm alicen las cifras tension ales.
Nom/as higiblico-dieteticas. La correc
sedentaris mo, del estres laboral, la
fisico mod erado son normas mu y i
farmacol6g ico se dispone de un am
seg uir las lineas generales de la OM
1. En una primera fase son preferib
(pro pranolol, meropron olol, atenol
y los diureticos (clortalidona, hidro

de crecimiento ventricular
izquierdo y con cam bios de la
repola rizacion en deriv aciones
izquierdas. T en sion arterial
210/120 mmHg.
Fig. 4. Fondo de ojo de un enferrno
enfermedad hiperten siva. Puede o bs
hacen visible s (flechas inferio res) po
de las arterio las esta aurnentado (<<ar
Gun n: la artcriola bo rra la corriente

26
mas de 60 aii.os, sustitu yendo a los
sustitutivos de los bloqueadores bet
(diabetes, insu ficiencia respiratoria)
Finalmente, la ripida absorci6n de
(particularmente la nifedipina) los h
nifedipina utilizada de esta manera
incru ento y util para dismi nuir la p
sin efccto s secundarios .

artena l de Jarga evoluci6n.
Fig. 6. Edema retiniano y papilar.
Papi!a ligeramente levant ada por el
edema, con bordes mal definidos, c
hem or ragias «en llam a» que la
circundan, exudados algodonosos. E
hallazgo de estas alteraciones consti
un signo de mal pron 6stico.
Fig. 7. Hem orragias retin ianas y
exudados algodonosos en un hiperte
severo, diabetico, de larga evoluci6n

28
La clasificaci6n en grados de I a IV
y dep ende del grade de incapacitaci
Exploraci6n. La exploraci6n fisica
reposo.

ECG. EI ECG de reposo es muy u
con el dolor) de la repo larizacion. U
alteraciones, tarn bien llam adas prirn
desnivelacion del ST (onda de lesi6
inversion de la onda T (signo de isq
altcraciones so bre el registro ECG
anat6mica de la isquem ia 0 de la les
isquemia subepicdrdica cuando hay on
subendocdrdica cuando la onda T es s
La lesion subepicdrdica da lugar a una
que la lesion subcndocdrdica (subdesn
Angina espontanea 0 de repo
La clinica no tiene causas desencade
transitori as y un estudio EC G de 2
ejem pJo clasico es la angina «invert
estudios com ple mentar ios ut iles so
ga m magrafia co n talio.
Infarto de miocardio
Una isquem ia pr olon gada e irre ver
necrosada depend e de la art eria ocl
sernaria) pueden producirse compli
cardiaca, 10 que ocasio na su mayor
Dolor. Es el tfpico ang inoso de lar
con el reposo ni con los nitrito s su
vegetativ e (palid ez, sudacion, naus
perd ida de concienc ia. La rnuerte s
sintornatologfa es variable; el infart
mas en dia beticos (20 %) . Asf, solo
miocardio. Las enzimas esta n siem

'oiiiIr, ~
Fig. 1. Isquemia subepidrdica lateral:
Lesion subepicardica anterior: elevaci
45 aries con infarto anteroseptal recie
darse tam bien en cases de anger sin i
Fig. 2. A) Gran onda de
lesion subepicardica
coincidiendo con un dolor
anginoso. B) Norrnalizacion
del trazado al cabo de poco,
minutos. Se trata de un
anger espontaneo tipo
Prinzmetal.
.---
D
Fig. 3. lnfarto
posteroinferior en fase
aguda: lesion subepidrdica
en DII, DIll y VF (elevacion
del ST); lesion
subendodrdica en VL, VI y
V2 (descenso del ST),
imagen especular del infarto
de cara posterior.
~
DI
~

Fig. 5. Infarr o de
mi ocardio anrerior
extenso en fase ag uda :
gra n curva de lesion en
todas las pr ecordiales y
en 01 y VL, lesion
sube ndocardica en OIl,
nu: y VF (imagen
especular).
Fig. 6. EI mi smo casu de
la figura an terior en fase
de cronicidad: QS en
precordiales dercchas y
persistencia de la lesion
subepicardica en todas las
precordiales (segmenro
ST elevado). La
pe rsistencia de un
seg me nto ST eleva do a
traves del tiem po sugiere
la exis tenc ia de
ane ur isma ven tricular.
"""-
01
~011
~
~.
01
~
011
~
0 111

32
pue de soslayarse en la m ayoria de
un a ex plo rac io n in va siva, co n la co
aba rata rnicnto de costos. Su s res ul
con los de la hcmodina rnica. N o o
asociado a va lv ulopa tia, debe prac
co n valvulopatia co n mas de 55 ari
mujeres, csta tarn bi en indicada un a
ang o r.
Estenosis mitral
Estrcchez del o rificio mitral sicm p
comisuras, fibrosis y engrosa m icn
Clinica
La disnea cs el primer y mas frecu
(E M) , secundari a a la hipcrtension
es debida al aum ento de la presion
es fue rzo y pro g resiva, con exacerb
respiratori as, taquiarritrnia, esfu erz
disne a paro xfst ica y eJ edema ag ud
de disnea.
En ocasiones, la aparicion subita d
ve ntricular elev ada (ha bitualmente
pue de provocar una crisis de disne
que desa parece al bradica rdizar al p
luspeccion y palpacion
La ins peccion d a pocos datos, quiz
(enroj ccum cnto de los po rnulos ). S
fenomenos ausc ulta to rios de la E M
expresion de la in tcnsidad del arras
La tension arterial baja, aunque pu
/utscultacion
La auscultacion es la clave del di ag
m itral, sisto le lim pia si no ex iste in
chasquido de ap ertura de spues del
de baja frecuen cia) m as 0 rrien os la
presistolico (desaparece en fa fib ril

Fig . J. Va lvu la mi tra l esteno tica calc
los rnu sculos papi lares han sido extir
Fig . 3. Radiografia de una est en osis
Sin cardiomegalia evidente. Creci rnie
la auricula izquier da (tercer arco izqu
do ble contorno inferior de recho). Sig
hi per tension venocap ilar pulmona r
(re disrribucion pulmonar, lineas de K
tip o B en seno cos to diafragrnatico de

34
(lP) 0 so plo de G raharn-Steell (poco
funcional (m uy frecuente).

Radiologic
La AI esta dilatad a (esta cavida d n o
contorno in ferio r derccho; dilatacio
eventual ede m a intersticial (lin eas B
HAP, el seg un do arco izq uierdo (tr
agrandado (mas visible en perfil izg
Elecrrocardiograma
No se co rr elaciona exactarnente co n
irnportantes: a) Onda P mitral: en D
negatividad > 0,04 scg. b) Fibrilacio
si no hay re percusion sob re el VD ,
(fig. 5).
Fonocardiograma
Poca utilidad en la actua lidad. En la
arrastre diastoli co de la E M .
Ecocardiograma
Existen tres crirerios para el diagno
1. Engrosamiento de la va lv ula m it
2. Pen diente EF aplanada (apertura
pe rsistencia del gradicnre a favor de
3. Movim iento parad ojico de la va l
Ad ern as, la arnplitud de ap ertu ra es
esta dilarada co n un dia rne tro mayo
dil atad o c) VD (fig. 2) .
Cateterismo
No es necesario pa ra el diag nos tico
insu ficiencia m itral asociada, par a m
area orific ial, m edir presiones en la
resistencias pulrnonares.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia m itra l (1M ) pu ed e p

Fig . 6. Eco cardiograma m od o M de
po sterior no se opone a la ant erior d
A la derecha de la imagen, la aorta
dilatada. En la pa rte superior de la f
presistoli co.
Fig . 7. El so plo ho losistolico de la
insufi cien cia m itral tien e su origen en
gradie nte de presion entre el ventric u
izquierdo y la aur icula derech a (zo na
co lorea da) durante la sis tole; es impo
desd e qu e se ab re la valvula m itral.
PYlepresion ventr icul o izquierdo. P
presion auricula izq uierda.

36
Prolapse valvular: degcnc racion mi
exagerada de las cuerdas tend inosa
pu ede dar en muj eres mu y del gad a
Clinica

Se ha de distin gu ir la 1M cronica d
1M cronica
Es la form a hab itu al. La disnea es
earacteristicas q ue en la EM. EI au
deb e aq uf a insuficien cia ventricul a
esta cavid ad .
lnspeccion y palpation, Latido de pu
sexto esp acio intercostal izquierdo
desviacion de la punta es debida al
Fremito sistoli co frecuente depend
so plo de 1 a 6, el frernito ap arece
Pulso ge ne ralm en te no rmal. P resio
Auscultacion, P ri mer ruido apagado
holosist olico de regurgitacion en pu
lntensidad varia ble, habitualmente
(fig. 7).
1M aguda
Poco frecu en te. Secundaria a endo
muscul o pa pilar. C uad ra ag ud o, a
pulrnon. EI so plo, de existir, es at
ru ido). Gen eralmente cu adro de sh
Radiologia

1M cronica . C recim ien to AI y VI ,
tarnbien de l Y D . Signos de HVC P
(figs. 8, 9).

lM agllda. Edema agudo de pulmo
litI ligera. N ormal.

Electrocardiogroma
1M cronica , C recim ien to de la A l y
(entre 30° y - 30°); S profunda en
VL, V5 y V6. Ti empo de deflexio

Fig. 8. Radiograffa que m uestra una
cardiomegalia imp orrante a expensas
cavidades izquierd as. Doble contorn
derecho. Sign os de hipertension ven
pulmonar.
Fig. 10. Ecocardi ogr am a modo M d
insuficiencia mit ral poscomisur otorn
aplanada (imagen en «pista de esqui»
dilat ado , hipermotilidad de las pared

38
precedi do 0 no de clic en el prolap
Ecocardioorama
Poco ut il par a el diag no stico y cua
dilatacion de cavidad es y la sobrec
tabique y par ed libre). Actu alrnen
y cuantificacion de la 1M (fig. 10).
Cateterismo
Util para deter mi nar el grade y el
y para co mprobar posibles lesione
y arte rial pu lmonar.
Doble lesion mitral
La doble lesion mitral (DLM) siem
frecuente qu e la 1M aislada y men
valv ulopatia ao rtica y/ o tricuspide
Clinica
D isnea de las misrnas car acteristica
trastorno fisiopatol ogico es el mis
datos. La presion arter ial es no rma
Auscultation
Primer ruido de inten sid ad variab l
la 1M pred ominante. So plo holos i
dia stoli co con refuer zo presistolico
Rndiolooia
C recimiento de AI mayo r q ue en
pu ed e haber cr ecimiento del V D .
grad e de evo luc io n (fig . 11).
Electrocardioyrama ,
Crecimien to de AI y VI. EI AQRS
pr edorninante (figs . 12, 13).
Fonomecanocardioyrama
Registra los datos de am bas lesion

~
DI ~
-JH~ ~
DII
"-"'JL-JL.-
Dill ~
Fig. 12. Electrocardiogr ama en ritmo
rnuestra un crecimiento imp ortance d
difasicas en VI y V2). Signos de crec
profunda en VI, V2 Y V3, qR en V6
;
Fig. 13. Electr ocardiograrna de una d
irre gular. ausencia de ondas P, crecim

40
Conoenita . Se estudia en el capitul
Bicuspide. La valvula bicuspide se
produce estenosis si se calcifica.

Reumdtica. Suele acornpanarse de
Senil calcijicada, Propia del viejo.
en ocasiones adquiere especial gra
general, buen pron6stico a pesar
Clinica
La estrechez del orificio a6rtico cr
(fig. 15), 10 que origina hipertrofi
presi6n). Cuando este gradiente e
aparecen los sintomas: disnea de e
sincope (35 %).
Inspeccion y palpation
Latido de punta no desviado, vig
frernito sist61ico en foco a6rtico.
Pulso
Es caracterfstico, parvus y tardus.
alta, por disminuci6n del volume
Auscultacion
Clave para el diagn6stico: soplo s
foco a6rtico; se propaga bien a pu
EA ligera el soplo se parece al no
severa el soplo es intenso y de gr
Radiologfa
Coraz6n de tarnafio normal, a vec
hipertrofia. Dilataci6n de la aorta
postesten6tica). En fases avanzada
haber crecimiento del VI Y signos
Electrocardiograma ,
Ondas P normales. AQRS no des
profunda en precordiales derechas
descendido y T negativa (sobreca
ser normal (fig. 17).

Fig. 15. El gradiente de presi6n sisto
el vent riculo izquierdo y Ia aorta (zo
coloreada) aparece en el momento en
abre la valvula a6rtica, despues de la
con tracci6n isornetrica, por 10 que e
origen del soplo de estenosis a6rtica
separado del primer ruido. Su forma
ro mboidal en relaci6n con el gradien
varia durante la sisto le; cuanto mas s
la estenosis mas larg o sera el soplo,
puede alcanzar el com pon ente a6rtic
segu ndo ruido.
Fig. 16. Fonocardiograma y
pulso de una estenosis
a6rtica muy importante
(gradiente de 120 mmHg).

42
Determin a cl gradi ente sistolico ao
ventricul ar (fraccion de eyeccion).
los 55 an os de ed ad en el ho m bre y
Insuficiencia aortlca
La insuficienc ia ao rtica (IA) pucdc
ascende nte 0 por enfermedad intrfn
vana.

Dilatacion de la aorta ascendente: med
sffilis, diseccion aguda con 0 sin an
Eujermedad valvular: fiebre reumi ti
traurnatismo (raro). En la fiebre re
asociarse a valvulop atia mitral; la e
la bicusp ide puede oc asionar una IA
cierto, ya que ocasionalm ente pu ed
Clinica
fA cronica
Es la mas frec uen te. Puede manten
has ta 25 afios. El ven triculo izquie
(sobreca rga diastoli ca), 10 qu e prod
ca vidad . El primer sintom a es la d
rap idamente co n de terioro importa
de un os 5 afios. Puede deb urar con
pulm6n.
Si es discreta puede perm anec er as
puede destruir la valvula y la IA a
es m en os frecuc nte en la IA qu e en
(suele asociarse a bradicardia).
lnspeccion y palpation, Punta desv ia
m uy evidente, latido de punta hipe
co rrelaciona co n la severidad de la
alta y m inima baj a (di ferencial am
IA irnportante.
Auscuttacion. So plo diast6 lico en fo
inten sid ad vari abl e, entre 1 y 3 so b
decreciente, se ausculra mej or con
enferm o sen tado 0 de pie. N o se c
Se oye siempre un so plo sist6 lico

--'r--+- r-lLDill VF
Fig. 17. Electr ocardiog rarna de una e
crecim iento ventricu lar Izquierdo (5
pre cordiales izqui erd as V4, VS y V6)
OIl, VF y preco rdiales V4, VS Y V6)
Fig. 18.
Ecocardiogr am a
del mismo caso .
Ecos dens os
dentro de la a8,rla
que sug leren
calcificacion
valvular.
Ventriculo
izqui erdo
hipertrofiado .
·1
Fig. 19. La presion ao rtic a (PAo) con
diferencial am plia y la presion vent ri
izq uierda (P VI) presentan un gradien
diastol ico (zo na co loreada) que gua rd
con la int ensidad del so plo. El soplo
de creciente en la insuficiencia ao rtica
acuerdo co n la progr esiva disrn inu cio
gradiente hasta que se igualan la PA o
PVI.

44
En la IA discreta es normal. En la
crec im iento ventricu lar izquierdo:
en precord iales izquierdas. La so br
moderada por ondas Q impor tante
elevaci6n del ST y T positiva en p
se invierte en pr ecord iales izquierd
inrrinseca en V6 sup erior a 0,045 s
AI (figs . 21, 22).
Fonomecanocardioora/r IO
So plo sist6lico tipo eyecci6n. Sopl
despues del segundo ruido. Pulso c
pu lso bideriel/s. N o tiene ut ilidad e
Ecocardiograma
Dilataci6n del V[ co n hiperm otilid
de vo lurnen). Fluuering diast61ico d
iitil para el seg uim iento de la IA (f
Cateterismo
Util para valor ar eI gra do y tipo de
de eye cci6n) y desca rtar lesion es as
despues de los 55 afios en el ho mb
angor. .
fA aguda
Se produce por rotura de la valvul
en la 1M agud a, suel e manifestarse
auscultar un soplo diastolico intens
Doble lesi6n a6rtica
Ca si siempre es de orige n reurni ti
de valvulopatia mitral; con rncnos
valvular, a menu do so bre un a ao rt
producen estenosis. La so brecarga
prcdornin ante.
Clinica
La disn ea tiene las misrnas caracter

Fig. 20. Radiografia de un paciente d
Cardiomegalia irnportan te a ex pensas
discretos de hiperrension venocapilar
--J~
~DI
~U~ ~
VLDII
~
~ VF
Fig. 21. Electrocardiogr ama de un va
moderada. C recirniento discreto del v
en precordiales izquierdas . Extrasistol
la lesion aortica).

46
Radiologia
Puede ser normal en lesiones discr
crecimiento ventricular izquierdo.
Electrocardiograma
Es de poca utilidad para valorar la
Q en precordiales izquierdas va a f
de la repolarizaci6n en precordiales
aisladas (fig. 25).
Fonomecanocardiograma
Registra el «vaiven. auscultatorio:
precoz. EI carotidograma puede se
tardus en la EA predominante y bis
Insuficiencia trlcuspidea
La insuficiencia tricuspidea (IT) pu
frecuente) y aguda (rara).

IT[uncional. Se produce por dilata
origen; habitualmente en la valvul
IT organica. Puede ser: a) congenit
b) adquirida, de origen reumatico,
IT aguda. Es rnuy rara. Sindrome
endocarditis de los drogadictos.

Clinica
En la IT funcional, generalmente
clfnico es cl de esta, que evolucion
ventricular derecha, IT. En estc m
AD, con dilataci6n de estas cavida
posible ascitis, etc. Puede existir h
La inspecci6n y palpaci6n proporc
yugular con onda A prornmente (
fibrilacion auricular). Se palpa cl v
dolorosa a la presi6n con eventual
Radiologia
Crecimiento de cavidades derechas

E xiste un e9 m po ne nte de estenosis
izq uie rdo: AQ RS a 0°, S pro funda
pr ecordiales estan tornadas a 1/2 em
derivaeiones izq uierdas (Dr , VL , V
Fig . 23. Fonoeardiograma y pulso
de un a insufi eien eia ao rtica sev era.
So plo sistolico tipo eyeeci6n y so p
protorn esodiastolico deereciente.
Pulso con ascenso rapido con
melladura en el vertice por rnuesca
anacrota evid ente.
Fig. 24. Eeoea rdiogra ma modo
M de un a insufieieneia a6rtiea
severa. Plutteri/lg m uy evidente
de la valvula m itr al anterior.
Dilataci6n del ven triculo
izquier do co n hiperrnotilida d
del tabiqu e y de la par ed
posterio r. EI pul so arterial est a
grabado mostran do un ascenso
ripido y un a meseta co n doble
onda. En la pa rte superior a la
izquierda de la figura,
fonoeardiogr am a: soplo
sisto lico tip o eyecci6n y soplo
protod iastolico de alt a
frecu encia y poca inten sid ad .

48
(fig . 27).
Fonomecanotardioorama
So plo caracte ristico que aurncnta en
pro mi nente q ue puede borrar el cola
Ecocardioorania
Sobrecarga ven tricular derech a (dism
m ovim ien to del tabique). EI es tudio
di agnosti co y cuan tificac io n de la IT
Cateterismo
Uti] para distinguir la IT organica de
pu lmonar reba sa los 60 mmHg sugie
los 40 m mHg sug erira IT o rganica.
Estenosis tricuspidea (ET)
Es po co frecuente, organica y de ori
(DLT ) y siem pre de EM; nunca se p
las m ismas co nsideraciones fisiopato
Clinica
No suele dar sfntomas por sf m isma
es fue rzo. Pu ed e sospec harse un a ET
lesion mitral que se co ns ide ra irnpor
tol er ancia; en cs te caso apa rece creci
ven triculo der ech o de tarn afio norm
lnspeccion y pnlpacion
La inspeccion y palpacion son muy
pal pa ble; onda A prominente, pr esis
en fib rilac io n aur icular. Cuando Ja H
cue llo es poco demostrativo. H ep at o
Auscultacion
Ide ntica a la EM, en eJ foco tri cu sp i
Radioloo!«
Se mej ante a la IT. Si la ET es aislad

Fig. 25. Elecrro cardiograma corres
predominio de la insufic icncia . Cre
desviado a la izqui erda (- 30°). S p
izquierdas , Cambios sccundarios de
precordiales estan to madas a 1/2 er
Fig. 26. Radiografia de una pacient
insuficiencia tr icuspfdea funcional.
auricula izqu ierda. T ercer arco izqu
tronco de la pulmonar (hipcrtcnsi6n
pro mi nente por dilatacion de la aur
una zo na de mayor de nsidad (dobie
hipertension venocapilar y arter ial

50
Valvulopatlas multiples
Es muy frecuente la afect acion, casi
Las figu ras 30 y 31 rnu estran la rad i
valvu lopa tfas mitral aortica y tricusp
triple.
Tratamiento de las valvulopat
Si el paciente esta asintornatico no s
profilaxis antibacteriana siem pre qu
espe cialmente en man ipulaciones 0
particularmente valido para los caso
o tricu spfdea).
La disne a de esfuerzo de la EM pue
existe fibrilacion auricular, digital; a
(varapamil, amiodaron a, etc.). La d
En otr as valvulopatias. la disnea sup
se precisara digitalizacion ademas de
es im po rtante se neccsit aran inotrop
una indicacion concre ta en el tratam
fibri lacion auricular (cap itulo 2).
Tratamiento quirurgico. En la E
produce sintornas. En las restantes v
valvular. En la valvulopatia aortica
ind icativa de cirugfa. La aparicion d
tratam iento quirurgico 10 mas rapid
cierto en la EA.
Es mas diffcil concretar cl momenta
Existen paramctros que pueden ayu
diarnetro ecocardiogdfico relesistoli
considcrarse qu irurgica a pesar de q
pu nt o de vista clini co , si la presion
existen cambios en la rep olarizacion
de la onda T en precordiales izquier
super ior al SO %, la IA es quirurgic
sist 6li co tr ansaortico superior a 60 m
paciente este asinto rna tico .

~~~ VF
0111
Fig. 27. E lectrocardiograrna del mis
por fibri lacion auricular. AQRS mu
cavidades de rechas: co m plejo peque
y ven tr icular derecha , on da S hasta
- - . . r ~
0~1r"- -v
VR
-"4-
011
~
-..I"i --0 111 VF
Fig. 28. Electrocardiograrna de una
estenosis tr icuspfdea con discreta reg
la auricula derecha: on da P ancha y
derechas Ia onda P es difasica con co
VI , r empastada con S y T positiva

Fig. 29. Radiografia de la misma en
muestra un crecimiento muy import
la auricula derecha (prominencia del
inferior derecho por auricula derech
aneurismatica). Existe un tercer arco
izguierdo prominente debido a la di
de la auricula izquierda. Los campos
pulmonares aparecen relativamente
predominio de la hipertensi6n arteri
pulmonar.
Fig. 31. El mismo caso en perfil
izguierdo. Se yen las tres
protesis (tipo Bjork). Las
paredes de la auricula izguierda
estan calcificadas.

54
ostium secundum, de localizacion me
venose, en la parte mas alta del tab
desembocadura de la vena cava, as
ano rnala de una 0 de las dos venas
la desem bocadura ·Ie la vena cava
coronario , pudiendo form al' parte
cxiste seno coronario con una vena
drena en la auricula izqu ierda. Es
localizacion baja , que cs un defecto
Comunicaci6n interauricular ti
Es la for ma mas habitual de la CIA
un a sob recarga de vo lurnen de la A
pOI' hiperaflujo.
Clinica. EI pacien te puede perman
con cier ta prop ension a las infeccio
empieza a dar sinto mas: disnea de
(to do muy inespecffico).
Abandon ada a su evo lucion, apare
del ventriculo der echo, insuficienc
circuito . La enferrnedad vascular p
pulrnon ar pOI' circuito invertido (d
Eisenmenger, que es raro.
La inspeccion y la palpitacion evid
derecho, no siernpre apreciable.
A llsCHltacioll. El dato clave, aunque
del segundo ruido pulrnon ar, fijo.
aume nto del flujo secundario a la
Radiolog fa. Suele ser m uy expres iv
tod o de la auricula, con arco infer
der echo, arco pulmon ar pro rninen
de las arterias pulmon ares con pul
(figs . 2, 3).
Electrocardiograma. Es practicamcn
rama derecha como cxpresion de
dcrccho. AQRS entre 0 y 18()0; da
secundum del ostium prlmuin en el q
alrededor de - 30°, pOI' hemi bloqu

Fig. 2. Radiografia de to rax de un va
adulto con co rnun icacion inrerauricul
ostium secundum . C recimiento del ven
derecho y de la auricula derech a, aum
la circulacio n pulmon ar por hiperaflu
pulmonar pro mi nence, arterias pu lm o
dilatad as (hiperpulsariles a escop ia). L
es normal.
Fig. 4. Electro cardiogram a de un nin
una co rnunicacion interau ricula r tipo
secundum. C rec im iento auricular derec
bloqu eo de rarna derecha.

56
Comunicaci6n interauricular ti
Se trata de una forma incompleta d
de lo calizacion baj a en el septo inte
pOl' hendidura de la valv ula septa l
altura qu e la tricus pide (10 no rmal
las CC y es mas frec ue nte en la ru
EI trastorno fisiopatol ogico es eI m
la clin ica y la cxpl oracion son idcn
mas cxpresivos. EI ECG es el dato
a la izquierda entre - 300
y - 900
p
de la rama izq uierda del haz de H i
auricul ov entricular de primer grad
quirurgico, tec nicarnente mas dific
valvula mitral por un a pro tesi s, si
Comunicaci6n interventricular
La co rnunicacion interventricular (
un orificio anornalo en el tabiqu e i
aislada 0 formando par te de situac
tr ansposicion de los grandes vasos
parte alta y media del tabiquc, en
alta y posterior (ma lformaciones d
m uscular del tabique.
EI paso de sang re de l VI al VD de
de la circulacion pulmonar y una s
Clinica. La CIV pequena cs asinto
tip o rcgurgitacion de maxima ausc
a m cnudo con fre rni to, es un dato
soplo en la C IV no sc correlaciona
relacion inversa.
La C lV modcrada 0 scvera rambie
catarral res piratoria. La palpa cion
izquierdo hipc rcinctico (sobrecarga
So plo hol osistolico ya descriro, rnc
pued e ser pro tomcsosistolico 0 inc
a ambos ventriculos pOl' desar rollo
desdoblam iento amplio del segund

Fig. 5, Electro cardiograma de un adu
prim um. C recimiento aur icular derech
de rama derecha y hemibloqueo ante r
Fig. 6. Ecocardiograma bidimensiona
(flecha). La auricula izqui erda (AI) y
de la auricu la derecha (AD ) y del ven

58
Ecocaidioorama, En modo M, poco
cl dcfec to interventricular y el Do
Estudio hemodiiuun ica . Es uti l para
valorar las resist encias vascu lares p
ano rna lias asociadas y localizar la u
Tratamiento. La CIV puede dar
se controla con tratarniento medic
espontancamente. EI trar arniento q
los signos y las infecciones respira
tanto ma s si desarrollan estenos is
com plicacion frecuente en estos ca
Persistencia del conducto artcr
Rep rcscnta un 10 % de todas las C
cond ucto arterioso no sc cierra de
viven pOl' encirna de los 4.000 me
veces mayor. La rubeola puede se
EI corto circuito izquierd a-d erecha
so brecarga de volumen de la arter
y de la aorta ascendente.
Clinica. La PCA pcqueua es asin
soplo mc sosisrolico que rcbasa cl
cont inuo) . La PCA mod crada 0 se
el seg undo 0 tercer mes de la vida
espontanea mente (desarrollo de hi
com pensa dora). La malforrnacion
carac teristico. La inspeccion y la p
hip erdinamico y eventual frcmito
diferencial amplia. EI dato clave 10
continuo en region infraclavicular
mas fucrte (( soplo en maquinaria »
correlaciona con la severidad de la
Radiolooia . La radiologia pu ede no
izquierd o, prorninencia discreta de
aumc nrada por hipcrfluj o (fig. 13)

izquierdas (V4, V5 Y V6).
f ig. 8. Radiografia de una
eom unicaci6n
interventricular moderada.
C recimiento discre to del
ventriculo izquierdo, areo
pulmonar algo prominente,
circulaei6n pul monar
modera darnen te aurnentada .
Todo poco expresivo.
...J..--J__ -Jk0111 VF
.
Fig. 9. Comunicaci6n int erventricula
crccimicnto discrete del ventrfculo iz
discretamente elevado y T positiva e

60
alcanza la situacion de Eisenmenger
contrain dicada. •
Obstruccion al £1ujo anrerogrado
Estenosis aorlica
Exiten tr es tipos de estenosis aortic
la obstruccion: valvular (en forma d
co mis uras) , su bv alv ular (anillo fib ro
su pravalvular (anillo estenotico por
Es frecu en re, m as en va ro nes (4:1),
malform aciones asociadas.
EI gradiente sistolico de presion tra
co rnpcnsadora, m anteniendose el ga
el gradiente su pera los 75 mmHg 0
conside ra critica en el nin o, aun cua
particular mente g rave en el neon ate
urgenre,
Clinica. En nines y adolesccn tcs la
con la severida d d e la EA. Los sinto
esfue rzo , ange r y sfncope (el ultim o
Polpacion. Se pone de m anifiesto la
aortico en relacion co n la intensidad
izquierdo sostenido .
Pulso. Puede se r normal 0 tardus, de
y el femo ral por si existiese coartac
Auscullaci6n. Es definitiva: clic sisto
lcvc 0 moderada; so plo sistolico tip
intensidad y la longitud, que rebasa
co mponen te ao rtico se apaga, se co
severidad de la obstr uccion (fig . 16
Radiolog£a. Puede ser norm al ya que
rayos X (fig . 17).
Eiectrocardioorama. No sueIe gua rda
en la EA cri tica. En la EA muy sev
izquierdo con cambios de la repola
(fig . 18).

Jtv~
Fig. 10. Comunicaci6 n interventricu
crecirn iento bivc ntricular: AQRS ind
en V1. RS en precordiales de V2 a V
;rt- vf
d+v7
Fig. 11. C omunicaci6n interven tricu
Electrocardiograrna que muestra un
+1 10°, R alta en VR, qR en VI con

62
paran go nables a los de la herno dina
T ratamiento. H ay que cvi tar es fue
corn pctitivos . Debe realizarse profil
la EA es sev er a (habitualm ente con
oper arse: comisu roto m ia bajo circ ul
se r buenos a lar go plazo. Las esteno
infravalvuJares deben o pe ra rse siem
Coanacion aortica
La coartacion aortica (CA) es un a c
los case s po r debajo de l na cim iento
nacimiento del co nducto arter ioso .
es habitua l en m ujeres co n sindrom
La obstrucci6n del flujo aortico a ni
debajo de la subclavia izquierda, pro
superior del cuer po; en los raro s cas
izquierda cxistira una diferencia ten
C li n ica. La C A no presents sin to m
arterial tiene repercusi6n hem c dina
ep istaxis; la claud icac ion interm iten
piern as es infrecuente. Pu ed e apa rec
encefalopatfa hiper tcnsiva , tanto en
ventricular izq uierda cs rara an tes d
La inspecciou y la palpacion pu eden e
fremito) y carotfdeo interno; co n el
palpab le en la espalda. EI pulso es fu
ausente en ex tr em idades inferiores.
o ina prec iable en las cx trcmidades i
Aliscli/facio" . Se ausculta un soplo si
respecto de l primer ruido, en bo rde
espalda (region in terescapular izq uie
soplos correspondientes. En c cas ion
Rad iologia. C recim icnto ventricul
claudicacion ventricular izquierda,
jo venes. Son caracteristicas las eros

izquierda.
Fig . J3. Persistencia del conducto a
Radiografia con cr ecim ient o du doso
vent riculo izquierdo y discret o bi pe
pulrnon ar. Poco demosrrariva.
--JlA-J'l.
I ~
0 1
Fig . 14.
Elect rocardiograma
de una nina de 10
afios co n pe rsisrcncia
del cc n d ucto
arte rioso co n flujo
rnoder ado.
Crecimien to
ventricular izq uicrdo:
AQRS a 0°, qR en
D1, VL, V5 Y V6 , S
profun da en Vl y
V? , R alta en V5 y

V6.

64
Tratamiento. Siempre qui rur gico.
la intervcncion si existe IA ariadida, g
Coartacion aortica del lactante
Existe una forma de C A de localiza
izquierda y qu e produce insufic ienc
meses de edad . EI tr atam iento debe
Estenosis pulmonar
Existen diversas forrnas de cstenosis
valvular, pOl' fusion de los velos val
menos frecuen tes la infundibular y l
N os referircm os aqui a la forma val
a la eycccion ventricular derecha pro
cavidad, con hipertrofia de la misma
mantener inicialmente un gas to card
insuficiencia cardiaca derecha y el g
pu lm onar pu ede lIegar a desapar ccer
Clinica. Pu cde ma ntene rse asintorn
independientemente de su severidad
insuficiencia cardiaca derecha , que e
haber disn ea, ni anger, ni sfncopes s
Inspeccion y palpacion. Onda a yugul
sostenido pOl' hipertrofia ventricular
intensidad del so plo . En insuficienci
importante, siem pre mas pequcna q
A uscuuacion, Se ausc ulta un soplo si
segundo ruido apaga do en el foco p
retrasa y alcanza el co m po nente a6 r
pul rnon ar inaudible (seg undo ruid o
ruido. Cuando hay insuficiencia car
extrernidades inferiores, de muy ma
soplo ho losistolico de IT.
Radioloota. Suele ser muy util. Norm
el tamafio del VD puede ser normal
que aparece dilatado. Di laracion pos
vascularizacion pul m on ar disminuid

/
Fig. 16. Fon ocardiograma d.
una estenosis a6 rtica
im po rtante (gradiente de
60 mmHg). Soplo
ro mboidal qu e se inicia
separado del primer ruido
alcanzando el com ponente
a6 rtico del seg undo ru ido .
No se evideneia d ie
sist6lico.
Fig. 17. Estenosis aortica
mode rada en una m ujer de
25 alios. Silueta eardiaea no
agrandada , discrera
promineneia de la ao rta
ascendenre (di latacion
postestenor ica) y eireulaei6n
pulmon ar nor mal.

66
anos la onda T es negativa en preco
edades mas avanzadas a partir de al
adultos, la presencia de una EP mu
onda T en precor diales dercchas ind
derecha, denorninada «tipo barr era»
Ecocardioorama. El mod o M mu estr
signos espccfficos el aumento de gr
Y la dilata cion de la arte ria pulrnon
especifieo al dernostrar engrosamie
apertura (fig. 26).
Estudio hemodindnuco. Demuestr a el
dato clave para el diagn6stico. En c
20 mmHg (en la EP lcve ~ 50 m m
y 100 mmHg, en la EP severa je 10
La presion tclcdiastolica del VD suc
pucdc ser normal si no cxiste insuf
gradiente disminuye y pierd e su va
para valo rar cl engrosamiento y la
dilatacion postestenotica de la arter
cases. T arnbien evideucia la hipert r
mu y evidente, asi como una posibl
Tratamiento. Es quirurgico, si la
pacientes sin tomaticos la ciru gia de
Cardiopatias conqenltas clan
En las cardiopatias congenitas (C C
arterial y ven osa, po r la existencia
transposicion de las grandes art eria
pulmonar del VI.
Vamos a con siderar aq uellas que se
suelen diagnost icarse mas tardiame
Cardiopatias con sintomas y cia
Ex isten fun damental mente cinco si
1. Ventrieulo izqu ierdo hipoplasico
2. T rans posicion de los grandcs va
3. Atresia pulrnon ar.

Fig. 18. Electr ocardiogr ama de una n
/
(gradienre de 130 mmHg). Crecimie
profunda en precordiales dercch as, R
(tornadas a 1/2 cm).
Fig. 19. Ecocardiograma
bidimensional de una ao rta
bivalva (flecha). A) abierta, B)
cer rada.

68
Clinica. En los prirneros d ias de la
respiratorio (la anoxia durante la vi
intestinal del fero. que expulsa me c
aspi ra). La cianosis, aunque discrct
hipe repnea, ritm o de galope y seg u
Radiologia. Cardiomegalia, vascular
relaci6n del tarnafi o del foramen ov
e isque mia pc rifer ica. Pued en obser
respiratorio.
Electrocardiograma . Pu ede apa recer c
sugiera crecimiento de cav idades de
con qR en V1 y rS en V6.
Ecocardiograma. Demuestra el agran
ause ncia 0 dism inu ci6n del izquierd
ao rtica 0 ambas (fig. 27) .
Tratamiento. En realidad no hay
especializados, puede adminis trarse
de im pedi r el cier re del conducto a
cirugia paliativa, terapeutica no rut
Transposicion de los gmndes lJasos
La ao rta sale del ven tric ulo anarom
ventrfculo ana tornicarncnte izquier
insu ficiencia cardiaca y cianosis int
que desarroll a rapidamente acidosis
escasa, la hipoxia y la acidosis m et
cuantia de ambas condiciona tarnbi
Clinica. Pocos signos pero mu y e
seg undo ru ido fuerte y un ico.
Radiologia. Cardiomegalia glo bal c
de huevo, con mediastino superior
Ecocardioorama . Es diagnos tico: las
po sicion invertida.
Elearocardiograma . Puede ser norma
morfologia QS en DI y signos de

ca rdiornegalia a ex pensas de l ve nrric
izquierdo, hendid ura de la ao rta desc
po r debaj o del cayado q ue co rr espo n
lug ar de la consrriccion (signo de la
rnuescas en las costillas en SLi borde i
proximal por di lat acio n de las arteria
intercostales (sign o de Ro esler).
Fig. 22. Fonocard io gr am a de un a est
pulrnonar en Lin va r6n de 19 anos. S
eyeccio n , ro m bo idal, lar go . A ) Fo co
pu lrn o nar: no se inscribe el clic sisro
seg undo ruido estaba apag ado. B) Pu
soplo, rransrn itido de fo co ao rtico , e
rnenor int ensidad y m as corte ; eI seg
ruido se inscr ibe se parado del so plo.
Fig . 23. Esten osis pulrn o nar
imporrante. Radi o gra fia qu e
m uestra un a silueta card iaca de
camano normal, arco pu lrnonar
pro mi nc n re (d ilaracio n
po ste srcnorica) y circulaci6n
pulm onar disrninui da (campos
pulmonarcs claros).

70
En esta ma lforrnacion las venas sist
nodule sinusa l estanen su posicio n
auriculoventri cu lares, las arterias co
ram as de l haz de H is estrin en posic
ventriculo ana tornicarncnte derech o
del ventricu lo ana to micamente izqu
Se asocia especialmente con CI V co
auriculo ventricul ar cs ge neralm ente
al lado de rec ho.
Las fig uras 30 y 31 muestran .un ele
caractc ristica de la tr ansposicio n co
/sltevaciones heniodinainicas, D epcnde
que la clini ca sera m uy va riable dep
Diagllostico. Pa ra su di agnostico es
per m ire lo cali za r ana ro m icarnente l
der ech a co n las par cd es lisas y el de
trabeculad as; del primero emer ge la
la an o rnalia de las va lv ulas . La coro
frecuentes anomalias de las arter ias
A tresia pulmonar
S610 existe una salida q ue es la aor
traves de l co nd uc to arterioso , cu ya
nacido. La AD drena en la A l a tra
una C IA .
Clinica. A los poco s dias de nacer
cianosis rapidamen te progresiva p u
esta per m eable.
Pue de ex istir un soplo de IT, un so
su pervivcncia supera los 4 m eses),
es unico y fuerte (daro patogno rno
Radiolooia. Ca rdio mega lia con circ
carac terfstica la presen cia de una rn
(ausencia del tronco de la pul m ona
Elcctrocardioyrarna. O nda P pulmon
pr ecordiales der echas y R en las iz
au menran lo s potenciales derechos )

01
n... .. ....
-·-lJL ~
0"' ·. v»
Fig. 25. Electrocardiograrna de una e
m m H g), en lin nin o de 5 alios. C rec
+ 150°, Rs con T positiva en V1, RS
bidimension al de una
estenos is pu lmon ar m uy
importaru e (flecha). a:
aorta; in: infundibulo del
ventric ulo derec ho ; ap:
arteria pulm onar que
aparece dilatada.

72
tr an sposici6n de los grandes vasos,
clfnico de la atres ia tricuspidca es s
la supe rvivencia del conducto arter
las arrerias bronquiaJes (fig. 33).
Drenaje lJenoso pulmonar anomalo tot
T o das las ven as pulrnonares drenan
las cavas, en la auricu la derccha 0 e
pu lrn onar va a parar en ultimo terr
oval permeable 0 un a CIA, la sang
Cl in ic a , Si eJ d renaj e pu lmonar no
prim eros dfas de la vi da con cia nos
suele hab er so plos y el tarn an o del
Si las venas pulrnona rcs son per m e
sinto m as cm pi ezan m as tarde, alred
di snea. para de scmbocar ell un cua
3 m eses. EI VD es en to nces facilm
cJic y so plo sisrolico ocasional y de
pulmonar.
Radiologia. E n la radiografia el co ra
circulacio n pulmonar. Es tipica la i
cav as superio res (fig. 34).
Electrocardioorama. EI ECG es el m i
pu lmonares, mostr and o crecim ient
bloqueo de rama derecha 0 bien R
el d rcnaje pulrnonar la on da Pes a
Ecocardiograma. M uestra agrandami
tabique, tr onco de la arte ria pulrno
sigrnoideas qu e sugieren hipertensi
Tratamiento. D ebe hacersc tr atam
corregir qu irurgicament e el defccto
T mllcus
En esra auo rna lia ex istc una salida
C IV. D e este tronco , que cs eJ arte
que en un 25 % de los case s es der
pued e se r inco rnpetente, 10 que ag r

Fig. 28. Radiogr afia de un lactante co
transposici6n de los gr andes vasos.
Cardio rn egalia global con eI caract eris
aspecto ov alado ; plerora pulmon ar.
~D~rI(1/~ VR
,"~~
D~L-L.J ~~
Fig. 29. Electrocardiograrna de un lac
vasos. Ondas P acum inadas, AQ RS h
precordiales izquierdas (secuencia de a

sucle ser derecho.

Elearocardioorama. Crecim iento bi
A veccs R alta en V I 0 bloq ueo d
(fig . 35).

Ecocardioorama, Raiz aortica iinica,
cierre asirnetrico 0 excentr ico .

Tratamiento. El tra tamiento de
m edico. La co rrcccion qu iru rgica
C ar d io p a tf as corigenitas cianoti
Enfermedad de Ebstein
Se"trata de una an o m alfa de la ins
valvular esta en situacion co rrecta
posterio r, se insertan par de bajo d
ventricular der echa . La valv a ante
valv ular. Se pr oduce asi un a atrial
puede quedar limitado a su carnar
insu ficiente y existe un a C IA 0 un
asocia co n frecuenc ia co n un sindr
frec uenca co n EP, C IV y C IA .
l
C lin ica . La g ravedad de la lesion
valvu la tricuspide y del cortocirc u
g rave (A D giga nte y ausencia de
ins uficiencia card iaca de recha secu
derccha. E n el recien nacido , co m
y el cortocircuito seran m as acusa
precozmente, pero que, despues,
desa parece a veces de forma espec
La evo lucion de la en fermed ad es
neona tal hasta largas supervi venci
La disnea es d iscre ta. N o se pal pa
ex istencia de varios ruidos: prim e
tricuspideo, tercer y cu art o ruido
de IT. Los ruidos suelen ser fuerte
Radiologfa. E s caracteristica: ca rd i
la A D falt ando el arco pulm onar
(fig . 36) .
74

Fig. 30 . Ele ctro car dio gram a de un '
Crecim ient o ventricular izq uierdo:
q en 0 1 y VL . a pesar del crec imie
Qr en V 1. Q pro fun da en V2 y V3;
espejo del tej id o de eanducc i6n (vca
ventriculos no se realiza co mo norrn
Fig. 31. Ra di ografia de una nina co
tr an sposici6n de los g randes vasos c
con ea m unicaci6n interventricular.
caracteris tico es la au sencia de arteri
pulmon ar (ause ncia del segundo are
sus tituido por un a conca vidad) . La
identifica bien forman do el borde su
izquierdo de la silueta ca rdiaca. Plet
pulmonar.

76
Tratamiento. EI de la insuficiencia
quirurgico puede comp or tar la sust
pr6tesis.
Tetra/og{a de Fallot
Reprcsenta el 10 % de las cardiopat
mas frecuente. Se caracreriza pOl':
1. Estenosis pulrnon ar: infundibula
casos extrcmos puede existir atresia
de la lesion.
2. Comunicaci6n interventri cular, g
3. Aorta dext ropuesta, cab algando
4. Hipertrofi a ventricular derecha.
C uando coexiste comunicaci6n inte
La dextrop osici6n aortica qu e recog
cianosis, qu e suele apa recer mas 0 m
intensa en relacion co n eI grado de
disminuci6n de las resistencias pulm
VD a la aorta. La hip ertrofia ven tri
pulmonar.
En los primeros afios de la vida la
pOl' no existir co rtocircuito derecha
pulmonares son inferi ores a las siste
posteriormente, la cianosis se haec
grado de ob strucci6n del VD (tetra
valvular pulmon ar (forma extrema)
pulmonar, 0 con CIV pcqu ena (tril
Clinica. Disn ea y fatigabilida d al e
dere cha-izquierd a du rant e el ejercic
ox fgeno (el nino suele ado ptar la p
resistencias sistemicas y eI fluj o pul
La cian osis mas 0 men os precoz e i
Iesi6n suele apa recer en eI seg undo
perd ida de conciencia y convulsio n
edad, apareciendo, despues del llan
debidas a un aumento de la obstruc
creeque respon den a una depresion
hipoxia y acidosis metabolica que s
oxfgeno aurnentan, al mism o tiernp

Fig. 34. Radiografia
caracteristica de un dr enaje
venoso pulmonar total an6malo.
Cardiomegalia global, aurnen to
de la circulaci6n pulmona r e
im agen en "8,, por la dilat aci6n
de ambas venas cavas supe nores.
Fig. 35. Electroca rdiog rama de un tr
las deriva ciones preco rdia les (esti n t

78
caracteristicas variables segun el niv
foco pulmonar si la estenos is es val
es infundibular. La intensidad del s
de la lesio n. Si existc PC A se auscu
anastomosis a tr aves de las arteri as
continuo de local izacion difusa en e
Existe con frecucncia poli citemia se
cua ndo supera el 75 % apareccn tra
normal en un nifi o ciano tico sugier
terapeu tica con hierro .
Radiolooia. Sin cardiomegalia, punt
co ncavo (corazo n «en bo ra» 0 «en z
extrem os puede haber circ ulacion b
casos el arco aortico es derecho (fig
ElectrocardiograIIIa. O ndas P pulrnon
crecim iento ventricular derecho (R
en V2, y en V3 con T pos itiva, q R
VR). Cuan do se asoci a PCA con ci
(forma ro sada), despues de pract ica
puede mostrar signos de crecim ient
Ecocardioorama , Muestra la C IV en
cabalgando sobre esta C IV y dilatad
diffcil, la valvula pulm onar. La AI
lesi6n (fig. 42).
Hemodindmi ca. Permite valor ar y ub
presion es del VD (suelen ser igual e
ventricular es de ascenso rapido a p
con facilidad por la C IV.
Tratamiento. Adrninistracion de h
ser normal en presencia de cianosis
respon den al tratarn ien to con bloq u
poli citem ia con hcmatocrito mu y e
peric dicas.
El tra tamiento quir urg ico esta siem
crisis de anoxia y acidosis metaboli
aorta y la pu lm on ar. Existen ditere
Fistula tipo Blalock-Taussig. Anastom

Fig. 37. Anom alia de
Ebstein.
Electrocardiograma
con ondas P de gran
voltaje qu e tradu cen
el agran damiento de
la auricul a der ech a.
Bl oqu eo de rama
derecha difuso,
atipico .
D~r-
.A..t--J
DII
Fig . 38 . Radiografia de una tet ralogi
Faller. N o existc card io me galia evid
arco m edio c6 ncavo (estenos is pulrn
infundibular). El arco ao rtico esta en
situaci6n normal, a la izquierd a.

80
Correa iol1 completa. Consiste en cerr
pul m onar y, si es necesario, del tro
hacer precozmente 0 si es preferibl e
nino erez ca. Dependc, en g ran parte
practi qu e. Si las arterias pulmonare
debe rcalizar se siempre un a o pcraci
gcneralmcnte) qu e quiza contribui ra
posibilidad de correccion cornplcta

un AP a - 20°, un AQR5 tipo
5 1, 52, 53, R final en VR, R
empastada con S pequcna y
T negativ a en Vl, R5 co n T
po sitiva en pr eco rdiales V2, V3
Y V4, gR s con
T positiva en V5 y V6.
Fig. 41 , Electrocardiog ram a del
Il1 lSmO caso despu es de una
in terv enci6n correctora. H a
aparecido un bloqu eo completo
de rama der ech a sec undario a la
venrriculotomia dcr echa.
Fig . 42 , Ecocardi og rarna
bidimensional de un a tet ralogia
de Faller. La aorta (Ao) caba lga ,
a crav es de un a co rnunicacion
interventricular (eIV ), so bre el
ven tr iculo derecho (VD) y el
ven triculo izquierdo (V I).

82
hiper tcnsicn arterial sisternica , pos i
in munol ogi cas, favorecen su aparic
Clinica
Se car ac te riza por una insu ficien cia
que en prin cipio resp onde bien aJ t
co n recafdas cada vez m as frecu ente
irrev ersible. La mucrt e sub ita pu ed
rnanifcst acion sue lc se r una ca rd iom
aparece di snea, crisis de edema agu
insu ficien cia card iaca co ngest iva .
EI pulso es normal 0 de bil po r el b
pr o rninentcs; latido de punta hi per c
izquierd a, por fuera de la linea m ed
ventricular derech o .
Radiologia
Es muy util para el d iagnostico : ca
~fig. 1). EI estu d io co n radioisotope
olTa para el an.ilisis de la circ ulaci o
ECC. Suele scr mu y aberrado, de
crecirniento de cavidad cs izq uierdas
trastornos de conduccion y diversa
Ecocardioorama. Es muy util para eI
las cavidades y el estado de la fun ci
Estudio hemodinamico. Su ele ser poco
descartar la cardiopatfa isquernica (
a la insuficiencia ca rdiac a. La fracc i
Tratamiento
EI tratarnicnto es el de la insuficien
deben administr arse precozrncn te. E
firmes al tr asplante ca rdia co .
Miocardiopatfa hipertr6fica
E xiste un a a bundante sinonimia pa
diferentes aspectos ana to mi cos. La
tabique (hi pertrofia se ptal as irnetric
pa red anterio r y post er io r del ventr

Fig. I. M iocardio patia co ngestiva dila
hiper tension venocapilar pulmonar. V
arte rial y alcoholismo.
-dlr ~~
~
~011
----v0111 ~
Fig. 2. Electrocardiogr ama correspon
ventricular izquierdo, trastorno de co
y aberrad os, exrrasisto les vent riculare
to rnadas a 1/2 cm .)

84
La inspecci6n es poco demostrativa;
punta hipcrcineticodc localizaci6n
(es un dato importante).
A la auscultaci6n suele haber un so
variable, meso 0 pansist6lico debid
o a insuficicncia mitral; aumenta c
Radiologia. La silueta cardiaca suele
pulmonares, aunque en casos avan
ECC. Proporciona hallazgos varia
frecuente es el crecimiento de cavi
repolarizaci6n hasta cierto punto e
Q de variable localizaci6n, bloque
frecuente. En la MH apical aparece
negativas, profundas (> 10 mm) e
Ecocardiograma. Es eI rnetodo de el
La relaci6n tabique-pared posterio
desplazamiento anterior de la valva
especifico tiene un gran valor diag
los latidos extrasist6licos. Para alg
obstrucci6n y crea el gradiente de
una pendiente EF lenta y onda A g
del VI.
Hemodindmica. No es necesaria para
un grado de especificidad y sensibi
la morfologfa del VI que proporci
un abombamiento del contorno su
musculos papilares; en sisrole la ca
en la punta. Puede visualizarse el S
Pronostico y tratarniento
La evolucion de la enfermedad es
producir anger, sincopes 0 muerte
general mente a arritmias, es coher
antiarrftmicos: los bloqueadores be
de salida del VI por disminuci6n d
obstante, ser ia la de prevenir las ar
La amiodarona disminuye la incide

Fig. 3. Miocardiopatia congestiva d
la gran dilatacion del ventriculo izq
J;ig. 4. Miocardiopatia hipertr6fica.
AQRS izquierdo, S profunda en V
VF, QS de VI a V3 simulando un
esta alterada con ondas T ncgativas
sistematizaci6n. (Las precordiales V

86
E s una cntidad discutida y de dificil
ase mej a a la peri carditis constrictiva
ins ta uracion de otro tipo mas defini

Fig . 5. Radi og raffa de l mismo caso d
peq uena , y no cxisten signos de hipe
15 em I I I I I I I I I I
Fig. 6. Mioca rdiopa tia hipertr6 fica 1
mu estra 1a hipe rt ro fia del rabique (5)
(PP) con mayor m o tilidad. EI ven tri
visualiza n las v.ilvul as en Sll interior.

88
ge nu pectoral 10 alivia. Es distinto
modifica con la posici on, la tos y
Exploracion. Pu ed e de scu brirse un
prcsc ntarse derrame pe ricardico) q
em pezar an tes del prim er ru ido y
variar de ca rac reristicas en pocas h
Radioloy ia. C ua ndo el der rame es
de la sil ueta ca rdiaca (figs. 1, 2), q
pulrnonar es norm al 0 esta dis m in
EI ECG tfp ico m uestra una disrni
difusa de la rep ol arizacion (fig. 3).
Ecocardioyrama . Es diagnostico , ya
de de rrame pe ricardico (m enos de
A naiitica. M uestr a leu cocitosis no r
linfocitosis. Las C K so n no rm ales
Taponamiento
En el taponam icnto se prcsenta dif
un derramc peri cardi co. Hay dos
ventricular) sine qua lion para su di
se rio ; la m agnitud del derra m e es
con que se inst au ra: un dcrrame p
muy grave.
Taponamiento agudo
Pu ed e producirse en la per icarditis
diseccion aortica ag uda, neo plasia,
un catcterism o, etc. U n de rram c e
un taponamiento fatal por shock c
Clinica
Se en cuentra disnea, taq uica rdia, h
pequen a, pu lso debil y parad6j ico
Radiolooia. Su ele se r norm al.

ECG. Se o bserva bajo voltaje y al
apl anadas. A veces hay alterna nc ia

Fig . 2. Cardio me gaJia
ex trema que co rresponde a
una plurivalvulopa tia, que
no debe confundirse co n un
derrarne perid rd ico. Se
delimitan los distintos
con to rnos car diacos .
C irculaci6n pu lmonar
aurnen tada por estasis. Existe
tam bien derrarne peridrdico
(tra sud ado). Muj er de 30
alios con doble lesion mitral
aortica y tr icuspidea.
DI
- ' '"
VR
~
~~.~
VL
Dill
_I~
VF
~---
Fig . 3. Electroca rdiog rama cor respon
generalizado con ou da T ap lanada en

90
C/{niCII
Refleja la dificultad del retorno ve
distension pericardica (calma tam b
taquicardia exccsiva con los esfue
hepatomegalia y ascitis. A veces s
pericard ico » separado del seg undo
Radioloyia. Se aprecia un agrandam
con campos pulrnonares claros 0
ECC. Muestra bajo voltaje y tra s
generalizad o .

Ecocardioorama. Es diagnostico, al
Pericarditis constrictiva
Exisren dos forrnas bien dife renci
(fig. 7), de du racion entre varias s
de larga duracion y que se aco mp
Pericarditis subag uda
Se debe a fibrosis per icardica, pre
tapona micn to cronico, pero su eti
constrictiva, por 10 que el tratarni
(pericardiectomfa). La clinica y los
del taponamient o cro nico .
Pericarditis cronica
Prcse nra como da te importa nte la
dctec ta radiologica y ecocardiogra
pre sion venosa elcvada, ingurgira
puede liega r a ser l1luy important
un tercer ruid o y no exis te derram
restrictiva, aunque en esta no hay
discreta que no existc en la peri ca
Tratamiento de las pericarditis
Con frecu en cia no se halla la caus
al pacien te de forma sintoma rica:
anriinflarnarorios, y son los farma
per icarditis aguda. Los corticoides

Fig. 4. Ecocardiograma bidimensiona
VD: ventr icu lo derec ho . VI: ventricu
AJ'--- I'--__.J---
~-~ 1'I" ,~. ~.- ~~~ . ' .~.
- . . f
PM.-
Fig. 5. Ecocardi ogram a modo M . De
y des pues de la pericardiocentesis. EI

Fig . 6. Derrarne peri cardico cro nico
Radiografia que muestra discr ete
agrandarniento de la siluera cardiaca
adivinarse una zona de menor densi
periferia de la silueta que cor res pond
derrame y que es inesp ecifico). Paci
de 60 afios qu e fue sometido a mani
resucitacion pr ovocandole un
he mopericardias,
Fig . 8. Pericarditis conscrictiva. Rad
observa la calcificacion pericardica.

94
so plo no o rganico pOl' cl estado feb
Se precisan hem ocultivos repetidos.
ern bolos scpticos , la existencia de h
presencia de espleno rnegalia deben
so bre valvula en princip io no rma l.
un proceso grav e.
E.!. subaguda sobre valvulas
Sobre una valvul a patologica y dura
«fisiologica» (po r cj ernp lo, al cepill
que se encuentran en el to rrente san
endocardio, fo rrn and ose asi el foco
pe ro con una gran po tencia de ad he
enterococos y otros estreptococos (
en que estan asentados y forman ve
em bo lizacion septica. E n este caso
(exceptuando el Streptococcus aurcus)
Clfnica
Aparece fiebr e persistente y sudacio
esplenomega lia, ma nc has de J anewa
la palma de la m ana 0 del pie), pan
en la punta de los dedos) a veces co
Los emboles septicos pucden llegar
15 % de los cuales se halla en el ter
mismos ernbolos pu eden afectar al
cerebral medi a con la corrcspo ndicn
neu rologicas (fig. 4).
E.!. sobre protests valvulares
En terrninos absolute s la EI so bre p
las complicaciones mas serias que p
precoz si aparece dentro de los 2 pr
tardia si aparece despu es. La EI tard
similares a la EI so bre valv ula nativ
En las formas precoces los germene
coagulasa negati ves. co rine baeterias
contarninacion pr ocede de la pro tes

Fig. 2. Manchas de Janeway
en la planta del pie.
Fig. 3. Panadizos de Osler
sobre el pu lpejo de los dedos
de la mano.

96
la misrna.
T ratamiento
D eb e basa rse en el resultado del he
reimplantaci6n de la pr6 tesis.
E.I. de los drogadictos
Suele tra rars e de una E I de cavida d
em bo les scp ticos en el pul m on, vis
Au nque en la m ayorfa de los casos
pu ed e afectarse la m itral y la ao rta,
ge rm cnes responsables varian en re
m uc has veces se tr ata de germenes
Staphylococcus aureus, la Candida, cl
en teroc ocos.

El d iagn6stico es dificil po r la ause
respiratorios puede n confun di rse co
forrnas, los an tecedentes y el hern o
diagn 6s tico . Tarnb ien el ecocard iog
Tratarrriento

D ep ende del ge rll1en encontrado. A
la tr icuspide por una pr6tesis.

La endocarditis brucelar rnerece un
razones: su frecu encia en los paises
casos en Espana), po r su especial g
cardiaca congestiva y por la reb cldi
tratamiento medico y qui rurgico pr
desarrollarse y podernos en con trarn
£1 con hemocultivo negativo

Existen algunos casos con c1inica de
brucelar , ya m en cionada; otras caus
que no crecen en cultivos (po r su v

m od o M . Endocarditis
infecciosa sobre valvula
mitral nat iva. Se ap rccian
ve rrug as a nivel de la valv a
pos terio r (VM P) . VMA :
Valva m itra l ant erior . PP :
pared po sterior. SEP:
rabi qu e in terventricular.
Fig. 6. Ecocardiograma bidimcn sio
endoc arditis par Streptococcus viridan
VD:ventriculo dcrccho. A: ao rta. A

Cor pulmonale cr6nico
Este cuad ro esta ocasionado por dife
intrinsecas, tales co mo la b ron coneu
pulm onar prim aria 0 no ; tarnbien so
obstruccion de las vias aereas alta s (
/
congenitas de la orofaringe, etc.) y,
produzca hip ertension pulrnonar. A
evolu cion ara hacia un a insuficienci a
Radiologia
La radiologia depende de la neumop
aprecian la prorninen cia de las ramas
am bos hilios; el arco me dic progres
la arteria pulmona r, de sus ramas y
de recho, y en las fases ava nzadas, la
derechos (fig . 2).
ECC . M ues tr a crecimient o de cavid
ecocardiograma.
Ecocardiooramn, La obtencion de bue
frontera» que represen tan las altera c
entre el transductor y el corazon).
EI laboratorio proporciona datos pro
policitemia, hipoxia, hipercapnia, et
Cor pulmonale agudo
La causa m as frecuente es el trombo
sospechar ante una clinic a de dolor t
y disnea, a veces esp ut os hemop toi c
sugestivos de sobrecarga ventricular
sobrecarga de rccha ag ud a, que prod
circu lacion sisternica con hip otens io
pudiendo morir el enfermo en poco
clinica descrita
Radiologia
La rad iologia puede ser norm al en la
produce un infarto pulmon ar, puedc
pulmona r de forma tr iangular de bas
ECC . Pu ede ser no rm al 0 rnost rar s
signos especfficos , aunque poco con
98

~Ir-r-r-r
01
~lJJLNLJJl
011
.;JW~l
0111
-v
VR
llTlVL
-MUVF
Fig. 3. Electrocardiograma tipicp d
de cavidades derechas: AP 90°, AQ
qR en V1, V2 Y V3; RS en V4, V5
hipertension arterial pulmonar irnpo

100
vasodilatado res (hid ralacina, nifedi
arteri al pulrnon ar: aiin no se ha de
farm accs.
El co r pulmonale agud o po r tr om
m edidas de so po rte, requerira desc
prolongado de tiem po. EJ tratarn ie
catererizacion) , 0 parenteralm ente,
resu ltados a veces esp ecta culares. D
dorado de unidades preparadas.

(rSr' en VI , 5 ernpastada en
codas las derivaciones
preco rdiales). Varon de 60
afios obeso con fractura de
femur y vendaje de yeso;
cuad ro de disnea subita, do lor
toracico y expectoracion
hemo ptoica discreta. B) EI
misrno caso al cabo de 24
horas. N ormalizaci6 n del
trazado. A.QR5 a 00
•
desaparici6n del bloqueo de
rama der echa .
D
-D
-
Di
Fig . 5. T ro mboemboli sm o
pu lmonar rna sivo, que afecta la
ar teria pulm onar derecha y sus do s
ram as principales.
Fig. 6. Arteriografia pulrnon ar en
un caso de tro mbocrnbolismo
pu lmonar ma sivo . Obliteraci6n de
todas las ram as de la arteria
pulmonar.

102
Es frccuentc que el ritmo sinusal
j 6ven es, en los que la distancia R
supe rio r al 10 %). Es 10 que se d
sea, desde .el punto de vista clinic
normal, generalmente relacionado
T arn poco las frecuencias inferiore
ar ritrnias en sentido estricto: dura
ejercicio se desencadena, normalm
seria pa to l6gico, precisarnente, el
Asf pues, arritrnia no quiere de cir
m isma, patologia; las extrasisto le
much as personas.
Sin em ba rg o, las arritmias consti
cardio pa tias. puesto que so n la ca
o rigen ca rdiaco (en general, fibril
ya qu e aunq ue inciden en co razon
aun, un a fun cion co ntrac til satisfa
tra tarnienro es esencial,

O tra s veces, aunque no peli grosa
grade de incapacidad en el enferm
ejemplo la taquicardia paroxistica
Clinica
Aunque para el diagn6stico de un
electro cardic g rarna (ECG), es pos
ana m nesis cuidadosa. Hemos de t
tr an sitorias y no existir en el mor
Ad emas, el diagnostico de un tras
tr atamicnto, deben considerarse d
ve n tricu lares en una persona sana
trat arnient o , m ientras que si inc id
rniocardi o pueden ser causa de rn
ventricul ar.
Tres pr eguntas son claves en la an
en su ritrno card iaco:
1. C6mo apa recen y c6 mo termi
2. C ua l es la frecuenc ia card iaca (
3. Si es regular 0 irreg ular.

Fig. 1. A ) Bradicardia sinusal en un a
B) Arritrni a sinusal durante el suefio
(electrocardiograma continuo de 24 h
D
Fig. 2. A ) Bloq ueo aur iculov ent ricul
auricu lovent ricular de segundo grado
progresivarnent e hasta que se bloquea
grade tipo Mobitz II: solo una de cad
aur iculoventricular de tercer grado 0
vent ricular 58/min. E) Bloqu eo sinoa
esperariamos la aparicion de ot ra ond

104
de Holter, ECG intracavitario, est
C lasificamos las arritm ias en bradia
rapido).
Bradiarritmias
. Bloqueos
Los bloqu eos (B) son tra storn os d
cardiaco. Pueden ser de primero, s
Bloqueo de primergrado
Se trata de una sim ple prolongacio
frecuente es el aur iculoventricular
(> 0,20 seg) (fig. 2 A).

Bloqueo de segundogrado
Algun im pulso no pasa la zona blo
Wenckebach 0 M ob itz I y el M obi
cada impulso se conduce con di fic
totalm ente y vuelvc a empeza r el c
progresivo: el bloqu eo se instaura
anteriorid ad el tiempo de conducc
Bloqueo de tercergrado
Se denominan bloqueos com pletos
zona bloq ueada (fig. 2 D, E). N os
que pueden ser sinoauriculares 0 a
Bloqueo sinoauricular (BSA). E
en el EC G, del para sinusal, por 10
diagnosticarse el de seg undo grade
progresivo del int ervalo P-P hasta
Bloqueo auriculoventricular (B
I ya descrito y b) BA V de segu nd o
Son los mas frecu entes. Se caracte
tres es conducida a los ventrfculos
estado interrnedio entre el BA V de
mayorfa de las ondas P no «con du

0111
--l,-- tv-0 1
Oil
V V-
Fig. 4. Bloq ueo auricu lov entri cular c
auricular 80/min; frecuencia ventricu
Fig. 5. Bloqueo auriculove ntric ular c
auricular 7S/min. El QRS es esrrecho
asintomitico.

106
fasciculo de H is, el QRS es anc ho
30-40 por minuto (co ns tituye eI 80
(figs. 2 D, 4, 5).
Clinica. La semiologfa clinica del B
sob re todo con la frecue ncia cardia
pucde SCI' asin ro rnatico, co mo en e
m uc hos afios (fig . 5).
C ua nd o la frecuencia ca rdiaca es m
posthisianos, el paciente rcfi ere ma
vert igos) y sincopes 0 crisis de Sto
por ia ausencia de una sistole 0 pO
astenico y puede apare cer ins uficie
Sin embargo, a pesar de la br adica
cardiaco aceptable pOl' au mento de
presi6n arterial sist6lica elevad a.
El B A V completo puede diagnost
ondas A «canon» en el pulso yugu
normal 0 baja, pr im er ruido fuerte
con tracci6n auricular co n la ventri
Eleetrocardiograma.
1. O ndas P con frecue ncia norm a
complej o Q RS.
2. Com plejo QRS habitualm ente
considerablerne nre m enor a la de l
3 . La frecuencia cardiaca es sie rn p
Bloqueos de rama
EI sistema de co nd ucci6n int raven
derecha, rama izquierda y di vision
subdivisi6n posterior. C uando el
-ramas sc pro duce el blo queo corre
Bloqueo de rama derecha (B RD
Pued e darse en corazones sanos, s
aparecer en la em bo lia pulmonar (
101); exi ste siempre en la comunic
un infarto de m ioc ardio; con m en
o 10 pr ovoca el cir ujano al practica

Fig. 6. Bloqueo de rama derecha del
terminal ernpastada en VR , RsR' en
-"
011
Fig. 7. Bloqueo de rarna
izquierda. AQRS desviado a
la izquierda, QRS ancho con
muescas en su venice
(0, 16 seg) . Las derivacion es
precordiales estan tornadas
a 1/2 em.
-J...0 1
ooy-v
amr-vc
Fig. 8. Hemibloqueo anter ior en la ra
OJ y VL , R ernpastada en Dr y VL,
hip ertenso y con cardi opatia isquerni
y V6 tipo isqu emia).

108
Caracterlsticas
1. QRS ancho , sup erior a 0, 12 seg
2. R so la, sin q ini cial, con muesca
D I, V L Y V6.
3 . Repol arizaci6n secunda ria: RS-T
T ncgativa, asim etr ica (fig . 7).
En la forma incompleta el Q RS es
Y V6 co n em pastam iento inicial, si
izq uierdo con sobrecarga sist6lica) .
Hemibioqueos
Puede ser an terio r (bloqueo de la su
del haz de Hi s) y posterior (bloque
izq uierda de l h az de H is).
Hemibloqueo anterior (H A RI).
car diopatia isq uernica 0 miocardiop
po r calc ificaci6n del anillo ao rtico 0
hipertensi6n ar terial (po r los carn bi
ca rn ara de salida del ve nrrfculo izqu
Caracteristicas
1. AQRS hipcr desviad o a la izquie
2. q R en DI y VL, con tiempo de
scgundos en VL (en V6 la de flex i6n
sugiere crecim iento ve ntricular izq u
3 . Ernpastarnientos 0 m elladuras en
4. S an cha y empastada en V5 y V
5. Q RS de duraci6n no rmal 0 disc
(fig . S).
H emibloqueo posterior (H PRI).
aislada; su ex istenc ia sug ier e cardio
co ronaria derecha .
Caracteristicas
1. AQ RS desviad o a la der echa (en
2. R alta en DII, D III Y VF.

Fig. 9. Hem ibloqueo posterior de la
con em pastamien tos en D II, D llI Y
Fig. 10. Hemibloq ueo anterior de r
esta hi perde sviado a la izquierda. Ex
gr ado (P-r = 0,24 seg). Se trata de
e insuficiencia ao rtica severa, o perad

110
4. R con ernpastamientos en DI y
Bloqueo de rama derecha asocia
frecuente que el anterior pero de pe
alreracion miocardica difu sa (rnioca
y alreracion important e del sistema
Caracteristicas
1. B RD (RsR' en VI).
2. AQRS desvi ado a la derccha (en
3. Morfologfa del QRS en DIl, DI
(R alta con ernpas tamie ntos en su r
VF ~ 0,055 seg) .
4. Ausencia de criterios electricos 0
izquierdo.
Ritmos rapidos
Incluimos en este apartado los ritm
propi amente dichos (taquiarritmias)
ano rnalos y las arritmias vent ricula
Ritrnos auriculares anomalos. L
im pulso cardiaco no nace del node
una onda P de mo rfolog ia ano rnala
estirnulo nace de un foco situado ce
y es dificil detectarla, requiriendose
ot ro ECG anterior del paciente.
Extrasistoles auriculares, Son latid os
la auricula izqu ierda 0 de la aur icul
nor males. En la valvulopatia mitral
pucden pre ceder a la inst auracion d
Caracteristicas
1. O nda P de rnorfologfa ano rnala.
2. Ellatido ecto pico esta adelantado
sinu sal: su mo rfologia es sernejante
3. Pausa compensador a postextrasi
Las extrasisto les se presentan en oca
una cxtrasistole cada dos 0 tres latid

Fig. 11. A) ExtrasistoJes auriculares
y C) trigeminadas.
rr1f1!V'1f1I1f1
~(fl~oYrn
~111!frYr(tfV3
Fig. 12. Taguicardia paroxistica sup
de 55 afios con sindrome de Wolf-P

112
auric ulas como si pro cede del nodo
Fluter auricular. Foco irr itable que d
minuto. H abitualrnente un o de cada
cuatro (cond uccion 4:1) pasan por l
alcanzando los vent riculos .
Es una arr itmia qu e aco rnparia siem
valvuloparia mitral, cornunicacion i
veces aparece tam bien en el transc u
ident ifica perfectamente en la deri va
regul ares (ondas F) a 300 por minu
sie rra ». EI QRS es normal y su frcc
(bloq ueo 2:1) 0 de 75 por minuto (
variable) (figs . 13, 14 A) .
Fibrilacion auricular (FA). Se produc
irregu lar y caotica, con una frecuen
EI no do AV no puede conducir est
por mi nuto , po r 10 que los vencricu
irregu lar, pero nunca superior a los
(haz de H is, rama izquierda y derec
arritm ia se denomina tambien «arri
Causas
1. Crecim iento de la auricula izquie
2. Enfermedades que producen fibr
Las enfe rme dades mas frecuentes so
cardiopatia isqu ernica 0 hipertensiva
Caracteristicas
1. Ritmo irregular.
2. O nd ulacio n irregul ar en la linea
m uscular, so bre todo en enferm os c
sabre la linea de base; en estos caso
3. QRS y T normales , aunq ue ca n
Arritmias ventriculares
Extrasistoles ventriculares. Son latid o
un foco irri table localizado en cualq
Son frecuentes en tod as las cardiopa
ag uda del infar to de miocardia, pud

V
~
V2
~V
Fig. 13. Flur er auricular 2:1 con una fr
de una mujer de 45 afios op erad a de es
Fig. 14. A ) Flutcr auricular en deri va
aur icular rapida (160 /min). C) El mis
(90/min).

114
pOl' des carga s regu lares y frccu en te
de reen trad a siguicnd o un circuito
La frecu enc ia puede ser rapi da (200
E l FIVes siem pre r.ipido. La auric
del no do SA (70-80 par m inut e ); l
retr6grada de los latidos ventricula
Caracteristicas
1. Com plej os Q RS q ue sc suceden
m o rfo logfa ab errada .
2. O nda P de frecuencia m as len ta
deflex iones sobre el QRS (figs. 15,
frecuent e) pued e ser nec esario el re
der echo. Esto es irn portan re en alg
supravent ricular co n bloqueo de ra
derecha); en estes casos el co m plej
taq uica rdia vent ricular. Esta situ aci
una taquicard ia supraventricular de
Diagllostico d!(erellcial
1. D emost raci6 n de o nda P (se pu
2. O bservaci6 n an tes 0 despues de
mo rfologia iden tica a los de la taq u
3. Existencia de latidos de fusion,
latido sinusal y el taqu icardico. Se
lo gr a llegar al ventriculo en el m om
descarga de un foco ect6 pico .

Los casos muy prc blcm aricos deb e
(hisiogram a).

Fibrilacion ventricular, En la fibri lac
coordinados pOl' desp ol arizacion irr
(figs. 17, 18).
La FV es causa frecucn te de rnue rte
miocardio, 0 co mo fen 6m eno term
por farrnacos (intoxicaci6n dig italic
elec troliticos . hip oterm ia 0 elcctroc
Sindrome de Wol(-Parkillsoll-White
EJ sindrome de'Wolf-Parkinson-W
electrocard iografico qu e en oc asion

aberrados. Sob re el.QRS pueden de
onda P (diffciles de visualizar). Elect
miocardiopatia conges tiva.
~vfv
~Wwm
Fig. 16. lnfarto agudo de miocardio
raqui cardia ventricular autolimitada.

116
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal y el bloqueo
sintomas. En casos agudos con rep
atropina (parasimpaticolitica), 0,01
isoprenalina (simpaticornirnetica) a
bastan entre 1 y 4 [.lg/min). Pueden
colocacion de un marcapaso que id
cual es tecnicarnente diffcil por la in
intraauriculares.
En el BAV completo la terapeutica
marcapaso. Si aparecen crisis de Sto
implantarse 10 mas rapido posible (
Los marcapasos pueden ser externo
Constan de un pila 0 bateria que al
que se transmiten hasta el corazon
intracavitariarnente por via venosa
prirnera tecnica es la mas utilizada,
actualidad los marcapasos son todo
cierta frecuencia), los hay programa
arios (pilas de Iitio). Ultimarriente h
estimular secuencialmente la auricu
La mortalidad por los marcapasos e
cierta morbilidad (perforacion ventr
estirnula, flebitis, decubitos en la bo
etc.) suresultado a largo plazo es e
Taquicardias
Taquicardia sinusal
No debe trararse salvo que este oca
cardiaca 0 respiratoria, anemia, hip
tratado. Si coincide con estados de
bloqueadores beta a pcquenas dosis
Extrasistoles auriculares 0 ventriculares
circunstancias que para la taquicard
Taquicardias supraveniriculares
EI episodio agudo suele responder
masaje del seno carotfdeo (solo de
compresi6n de los globos oculares,
estimulaci6n farfngea, etcetera.

=[M
-
Fig. 17. Infarto agudo de miocardio co
- Fibrilaci6n ventricular a pesar del mar
Var6n de 70 afios.
-
J))lM)WrJN
Fig. 18. Infarto agudo de miocard io.
Fallecimiento.

118
Putter auricular
Las crisis ag udas a veces son diffc
para el tratarniento del Outer auric
50 % de los casas la arritmia revi
sinusal.
El verapamil 0 el propranolol aso
pueden ser utiles, La quinidina, fa
casos, no debe ad ministrarse en el
utilidad una vez conseguida la rev
EI Outer auric ular se tolera bien so
frecuencias entre 70 y 80 por min
que debe ser tratada siem pre; si n
cardioversi6n es rnuy eficaz.
Fibrilacion auricular
EI objetivo primordial en la arritm
ventricular, que puede ser mu y ra
La digoxina intravenosa (0,50 mg
presencia de WPW). EI verapa mil
amiodaro na, todas por via oral, a
oralmente, como dosis un ica) solu
llegan a lograrse frecuencias acept
En casas de fibrilacion auricular r
cardioversi6n, procedimiento que
auricular idiop atica 0 secundaria a
trastorn o endoc rino. Si la fibril aci
auricula izqu ierd a grande, la arrit
es mejor hacer un tratamiento a p
en estes casos) para rnantener frec
T'aouicardia y j llller ventriculares
Son frecuentes en la fase aguda de
muerte (fig. 23), po r 10 que el enf
una Unidad Coronaria. Cuando s
modo:
1. Maniobra de Valsalva: masaje
de tos fuerte tam bien la detiene.
2. Golpe precordial vigo roso y se
ventricular, por 10 que no se reco
electrico.

Fig. 20. El mismo caso una vez
desaparecido el WPW mediante
la adrninistracion de ajmalina..
trazado podria ser normal.
aunque las ondas P son
bimodales en algunas
derivaciones. Varon de 40
con estenosis mit ral ligera.
01
-.-.i
VF
Fig. 21. O tro caso de sindrome de W
corresponde el electrocardiogram a de

120
Fibrilaci6n ventriwlar
Precisa siemp re cardioversi6n elec
hasta 300-400). Se trata, pues, de u
se pro duce en un enfermo ingresad
La fibrilacion ventricular equivale
siste matiza rse:
1. El diagnostico tiene que hacerse
con ausencia de pulso central (3-4
queden lesiones cerebrales irr evers
2. Coloca r al enfermo en decubito
proc ura ndo ma nte ne r las vias resp
respiracion boca a boca) .
3. Masaje cardiaco externo; se inic
sigue con cornpresicn toracica rftr
4. Intubacion .
5. C orregir la acidos is (infusion de
6. El tra tarniento definitivo es la c
400julios (fig. 17).
C uando la parada es secunda ria a l
(infa rto de rnioca rdio, traumatism
prob abilidades de exito son escasas

- (Ilecha).
= I~WWJMVW~-
N~M8rr
_.- Fig . 23. Infarto agudo de miocardio
frccuenres. C risis de taqu icard ia y fl
_ enfermo. Exi stia bloq ueo de rama d

122
pudiendo bloquear las valvulas mitr
auscultaci6n (sugieren, por reg la ge
tricuspidca, variando scgun la posic
sincope (po r bloqueo del orificio m
posicion, fiebre inespccifica y em bo
tu mor; si se encuentran en la auricu
el cuadro puede ser sim ilar al de un
car diaca derecha int rata ble. Pue de h
EI metod o diagn 6stico de eleccion e
Sarcoma. Entre los tumores cardia
(20 %). Puede localizarse tant o en a
so bre todo pericard ico 0 endoca rdic
a la descrita para el mixoma , adc rna
pleura, mediastino, traquea, bronqu
Tumores cardiacos metastas
S610 un 10 % dan sfnt omas. Debe
pacicnte neo plasico en el qu e aparec
clinicas comentadas en los otros apa
fibrilacion 0 Outer auricular de di fic
com pleto 0 bloqueo de rama, asf co
pericardico hemord gico (es el halla
exis tir quistes hidatidicos (fig. 3).
Tratamiento
Su clini ca suele ser secundaria a obs
trata miento sera quirurgico, excepto
resecables, tales como el carcinoma
estos casos puede intentarse tratami
existe tap onamiento pe ricardico rec
qui mioterapicos en el saco pericardi
total del pc ricardio. El pronosti co e

Fig. 2. Ecocardiograrn a mod o
M qu e muestr a ecos den sos
de ntro de la cavidad auricular
izquierda, correspo ndicn tes a un
m ixorna.
Fig. 3. Rad iografla qu e rnu estra
una cardio rncga lia irnportan te
co n borde izquierdo for rnado
por varia s prominencias y
campos pu lrnon ares d at os. Se
trata de una mujer de 45 afios
con hida tidosis pericardi ca.

124
descenden ce, terminando a nivcl de
Tipo II (5- 10 %). Se limita a la aor
Tipo III (20-25 %). Se inicia en la
subclavia izquierda, pudiendo alcan
Clinica
EJ dolor to racico, subito e intenso
espalda (disecci6n de la aorta desce
lumbar segun la localizaci6n. A me
diferencial con el infarto de m iocar
A veces el dolo r puede producir sin
clinica neurol6gi ca. Los pulsos radi
femorales. Ha y soplo de lA en un 2
Radiologia
Es poco demostrativa, pudi endo ex
posterior.

Angiograjra. Proporciona el diagn6s
media y la intima) y la verdadera, v
Aneurisma de la aorta toraclc
Se trata de una dilatacion de la ao rt
segmentaria (aneurisrna sacular). La
disecci6n ag uda. Por su localizaci6n
1. Aneurisma del sene de Valsalva
2. An eu risma de la aorta ascendent
Marfan, sifilis 0 art eriosclerosis).
3. Aneurisma del caya do y de la ao
casi siempre.
Clinica
Los aneu rism as del sene de Valsalv
ro m pen en la AD, VD Y mas raram
insuficiencia cardiaca congestiva. A
caracterfstico.
Los de la ao rta ascend ent e produce
Los del cayado y aorta descendente
vecinos (disfagia, tos seca, estr idor
diagn6st ico suele ser casual.

direccion es.
Fig. 2. Disecci6n a6 rtica en
un caso de aneur isrna del
vasa ; se aprecia Ia dob le luz
lIena de sang re.
Fig. 3. Clasificaci6 n de la
dise cci6 n agu da de la aorta
(vcase text o).

126
desaceleraci6n . En general, se prod
arteria subclav ia; en 'raros cases en
pro vocar un a hemorragia mortal s
rompe, suelen provocar un falso a
susceptibles de tratamiento quirurg
Clinica
Si se produce un hemot6rax masiv
la muerte fulrninante. En general,
interescapular, a veces disneico y c
ex tremidades su periores y sign os n
cuello 0 de la medu la (paraplejia).
Radiologia
En el 90 % de los casos se ap recia
contorno de la aorta difuminado c
td quea haci a la derecha. Sin signo
radiografias sucle n tomarse con el
falsas imagcnes.
Allgiograjia. Es el unico medic par
de la ao rta desccndente proxim al.

Fig. 4. Rad iografia de
t6r ax qu e m uestra una
gran dilaracion
aneu risrnatica de la aorta.
Fig. 5. Arteriografia del
mism o caso . No siem pre
la radiologia es tan
ex presiva, siendo a
menudo m uy difici l la
detecci6n radiografica de
un aneurisrna.

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