Muerte encefalica

1. Muerte Encefálica
ARRIAGA LUIS JUAN RAMÓN
BADILLO SÁNCHEZ ÓSCAR DANIEL
GONZÁLEZ DEL ÁNGEL YOSELIN

2. Contenido
 Antecedentes
 Definición
 Etiología
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Criterios de muerte encefálica
 Indicadores clínicos y neurofisiológicos en el dx
diferencial de ME
 Consideraciones legislativas en México

3. Antecedentes
 La idea de muerte ha ido transformándose durante la historia del
hombre, Platón la concebía como la separación del alma con el cuerpo,
mientras que el concepto actual de muerte cerebral es la terminación
legal de la vida
 A finales de 1950 Mollaret y Goulon acuñaron el término “Coma
Depasse”, como un estado mas allá del coma” encontraron la ausencia
de reflejos del tallo cerebral y pérdida de la actividad eléctrica

4. Antecedentes
 1968 el comité de Harvard medical school revisó la definición de muerte
cerebral y coma irreversible
 1981 se tomó los conceptos anteriores y se definió a la muerte cerebral
como el cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo
a partir de la ausencia de funciones cerebrales.
 1990 en el Reino Unido se estableció la pérdida irreversible de las funciones
del tallo cerebral como un criterio para muerte cerebral

5. Definición
 La ME se define como el cese irreversible en las funciones de todas las
estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios
cerebrales como del tronco encefálico, se declara como tal cuando
 -los reflejos del tronco cerebral
 -las respuestas motoras
 -la actividad respiratoria
estén ausentes en un individuo en estado de coma, con temperatura
normal, en el que se haya demostrado una lesión cerebral masiva e
irreversible

6. Definición
 Esta definición permite certificar la muerte de una persona, pese a
que se encuentre funcionando la mayor parte de sus órganos, solo
es posible realizar este Dx. En un área hospitalaria con médicos
capacitados que sigan un riguroso protocolo para confirmar este
diagnóstico

7. Etiología
 Localizada:
-lesiones vasculares
-ictus hemorrágico o isquémicas
-hemorragia subaracnoidea
-contusiones o laceraciones
-tumores
 Difusa:
-Traumatismo craneoencefálico
-encefalopatía anóxica
-infecciones
-intoxicaciones
-trastornos hidroelectrolíticos

8. Parte 2

9. FISIOPATOLOGIA
Contusión, laceración,
traumatismo severo o
tumor cerebral
LOCAL
DIFUSA
Infección del SNC,
trastornos
hidroelectrolíticos, paro
cardiaco o respiratorio
HIPOXIA Y APOPTOSIS

10. DIAGNÓSTICO
 Antes de la exploración neurológica el paciente debe
encontrarse en condiciones clínicas adecuadas que no
alteren los hallazgos:
 A)estabilidad cardiocirculatoria
 B)oxigenación y ventilación adecuada
 C)ausencia de hipotermia grave

11.  La homeostasis térmica depende de la activación de
centro termorregulador; en M. E. al perderse la función
de este centro termorregulador, se produce una
hipotermia espontánea y progresiva.

12.  Se acepta como válida una temperatura superior a 32 °C,
aunque es preferible mantener una temperatura siempre
superior a 35 °C.
 Entre 28 y 20 °C, la propia hipotermia hace que el
paciente pueda estar comatoso.

13. Ausencia de alteraciones
metabólicas
 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Alt. Acidobásicas
 Alt. Endocrinas
Pej, Hipofosfatemia grave, encefalopatía hepática, coma
hipoglucémico o hipotiroideo.

14. Ausencia de intoxicaciones
 Por tóxicos depresores del SNC, es OBLIGATORIO
descartar la presencia de dichas sustancias por medio de
una exhaustiva historia clínica y determinación en sangre
y orina.
 También el consumo de fármacos como
Benzodiacepinas, Propofol, opiacieos y barbitúricos
pueden producir un coma profundo sin respuesta a
estímulos, reflejos y actividad bioeléctrica en EEG.

15. Exploración neurológica
 El diagnóstico clínico de ME se basa en tres pilares
fundamentales: coma arreactivo, ausencia de reflejos
troncoencefálicos y apnea.

16. Coma arreactivo
 El paciente debe presentar hipotonía muscular
generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en
la Escala de Coma de Glasgow.
 Se realiza estimulación algesica en territorio del
trigémino en (supraorbitario, labio superior y A.T.M. a lo
que no debe haber respuesta.

17. Ausencia de reflejos
troncoencefálicos
 Reflejo fotomotor: en el cual las pupilas son arreactivas
a la luz, ausencia de reflejo consensual.
 Reflejo corneal: Ausencia de contracción palpebral al
tocar la cornea con una gasa.
 Reflejo oculocefálico. Con los ojos abiertos, se realizan
giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal y no hay
ningún movimiento ocular.

18.  Reflejo nauseoso. Estimulando el velo del paladar
blando, la úvula y la orofaringe, no se observa respuesta
nauseosa.
 Reflejo tusígeno. Se introduce una sonda a través del
tubo endotraqueal, provocando estimulación de la
tráquea. En ME no hay respuesta tusigena

19. Test de atropina
 Explora farmacológicamente la actividad del nervio vago,
se administran 0.4 mg/kg de SO4 de atropina, y se
comprueba la F.C. basal y después de aplicarse.
 No debe superar el 10% de la F.C. basal.

20. Test de apnea
 Extraer una gasometría arterial para documentar la
PaCO2 y desconectar al paciente del respirador,
introduciendo una cánula hasta la tráquea con oxigeno a
6 l/min para conseguir una oxigenación adecuada y evitar
hipoxia que pueda causar asistolia.

21.  El objetivo es demostrar que el paciente no respira
cuando el centro respiratorio está máximamente
estimulado por hipercapnia y acidosis.

22. Actividad motriz espinal
 La variedad de reflejos que se observan es muy amplia y
entre los más frecuentes hay que destacar:
 Reflejo cérvicoflexor del brazo, se observa una
contracción de los músculos flexores del brazo, que suele
separarse unos centímetros de la cama cuando se realiza
una flexión rápida y forzada del cuello.

23. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
INSTRUMENTALES

24. ELECTROENCEFALOGRAMA
 El EEG sólo estudia la actividad bioeléctrica de la corteza
cerebral en la convexidad de los hemisferios cerebrales,
pero no de la corteza de la base, la profundidad de los
hemisferios ni, por supuesto, el troncoencéfalo.

25. BIS (Bispectral Index Scale)
 La BIS es un parámetro que surge del análisis matemático
complejo, multivariable y del biespectro, extraído del EEG.
 Tiene una escala de 0 a 100. Una BIS de 100
corresponde a un individuo despierto, con un nivel de
conciencia normal, mientras que una BIS de 0 indica
ausencia de actividad eléctrica cerebral

26.  El monitor registra también la tasa de supresión (TS), que
es el porcentaje de EEG «plano» en el último minuto.
 Una vez confirmado el diagnóstico de ME, la BIS es 0
la TS es 100. Significa ausencia de actividad eléctrica
cerebral y que el EEG ha estado plano en todo el ultimo
minuto

27. Potenciales evocados
 Son las respuesta del SNC a un estimulo externo.
 La estimulación de diversas vías sensitivas provoca una
señal eléctrica cortical de muy pequeño voltaje.
 Según el estímulo sensorial, podemos obtener PE visuales
(PEV), PE auditivos troncoencefálicos (PEAT) y PE
somestésicos (PES).

28.  Por ejemplo, Los PEAT se obtienen estimulando la vía
auditiva, aplicando ruido en forma de clic de 100 dB y en
un número de 1.000-2.000 estímulos en cada oído.
 En ME desaparecen todas las respuestas evocadas

29. Doppler transcraneal (DTC)
 Cuando en un paciente con lesión intracraneal hay un
aumento incontrolado de la PIC y paralelamente la
presión de perfusión cerebral va disminuyendo, se
producen progresivamente un cese del flujo sanguíneo
cerebral y la parada circulatoria cerebral.

30. Angiogammagrafía cerebral con
radiofármacos difusibles
 Mediante un CVC se inyectan fármacos radiosensibles, se obtienen
imagenes durante el primer minuto posterior.
 El diagnóstico de ME se realiza con base en dos criterios: ausencia de
perfusión por las arterias carótidas internas y ausencia completa de
captación en los hemisferios cerebrales y la fosa posterior, imagen que
se conoce como el signo del «cráneo hueco»

31.  SIGNO DEL
CRANEO HUECO

32. Angiografía cerebral mediante tomografía
computarizada (angio-TC)
 Permite realizar angiografías cerebrales de alta calidad
estudiando tanto la circulación anterior a través de
arterias carótidas internas como la circulación posterior a
través de arterias vertebrales y basilar.
 En ME se documenta la ausencia completa de circulación
intracraneal tanto anterior como posterior

33. Ausencia completa de
circulación intracraneal
Perfusión de arterias vertebrales,
fosa posterior sin perfusión.

34. Parte 3

35. Criterios de muerte encefálica
 Coma sin respuesta
 Apnea
 Ausencia de reflejos cefálicos
 Ausencia de reflejos espinales
 Electroencefalograma isoeléctrico
 Ausencia de intoxicación por drogas o hipotermia
 Persistencia de estas condiciones por lo menos
durante 24 horas.
Criterios de Harvard

36. Criterios de muerte encefálica
 Coma sin respuestas
 Apnea
 Ausencia de reflejos del tallo cerebral
 Electroencefalograma isoeléctrico
 No hay llenado de vasos cerebrales en dos
inyecciones aortocraneales de medio de contraste,
separadas por 25 minutos.
Criterios Suecos

37. Criterios de muerte encefálica
 Lesión intracraneal conocida e irreparable.
 Ausencia de movimientos espontáneos.
 Apnea (4 minutos).
 Ausencia de reflejos troncoencefálicos
 Hallazgos invariables durante al menos 12 horas.
 EEG no obligatorio.
Criterios Minnesota

38. Criterios de muerte encefálica
 Paciente en coma profundo
 Paciente con ventilador artificial .
 Diagnóstico positivo de la causa del coma.
 Reflejos troncoencefálicos ausentes.
 Apnea.
 Repetición de pruebas a veces hasta 24 horas.
 EEG o medidas de flujo sanguíneo cerebral no son necesarias.
 Temperatura no inferior a 35° C
Criterios Británicos

39. Criterios de muerte encefálica
1. Cese de funciones cerebrales.
 A) Ausencia de funciones cerebrales.
 Coma profundo. No respuesta y receptividad.
 B) Ausencia de funciones del tronco cerebral.
 Ausencia de reflejos
 Apnea probada.
Criterios Americanos

40. Criterios de muerte encefálica
2. Irreversibilidad.
 Causa del coma conocida.
 Exclusión de posibilidad de recuperación.
 El cese de las funciones persiste durante un período suficiente de
observación (12 horas o más en situaciones especiales).
 EEG o determinación del flujo sanguíneo cerebral.
Criterios Americanos

41. Criterios de muerte encefálica
3. Condiciones especiales.
 Intoxicación metabólica y drogas
 Hipotermia
 Niños: Extremar precauciones en niños menores de cinco
años.
 Shock: Ser cautelosos debido a la reducción del flujo cerebral.
Criterios Americanos

42. Criterios de muerte encefálica
 La realización de un examen clínico preciso
 Establecer la causa del coma
 Demostración de irreversibilidad
 Resolución de cualquier signo neurológico que pueda producir
confusión
 Identificación de posibles causas de error
 La interpretación de las neuroimágenes
 La realización de los test confirmatorios que se consideran necesarios.
La Academia Americana de
Neurología

43. Indicadores clínicos y
neurofisiológicos en el dx diferencial
de ME
 Dilatación pupilar bilateral
 Ausencia de actividad motora
 Sobredosis terapéutica de drogas sedantes
 Fallas al usar el electroencefalograma

44. Consideraciones legislativas en
México
 La Ley General de Salud, publicada el 7 de febrero
de 1984, que entró en vigor el 1 de julio de 1984,
dedica su título decimocuarto a la donación,
trasplantes y pérdida de la vida.

45. Consideraciones legislativas en México
Artículo 343. La pérdida de la vida ocurre cuando:
 I. Se presente la muerte cerebral,
 II. Se presenten los siguientes signos de muerte:
a. La ausencia completa y permanente de conciencia.
b. La ausencia permanente de respiración espontánea.
c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral.
d. El paro cardiaco irreversible.
LEY GENERAL DE SALUD

46. Consideraciones legislativas en
México
ARTÍCULO 344. La muerte cerebral se presenta cuando existen los
siguientes signos:
 I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a
estímulos sensoriales
 II. Ausencia de automatismo respiratorio,
 III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral,
Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación
aguda.
 I. Angiografía cerebral bilateral
 II. Electroencefalograma
LEY GENERAL DE SALUD

47. Consideraciones legislativas en
México
ARTÍCULO 345. No existirá impedimento alguno para que a
solicitud o autorización de las siguientes personas:
 el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el
adoptante
 se prescinda de los medios artificiales que evitan que en aquel
que presenta muerte cerebral comprobada se manifiesten los
demás signos de muerte.
LEY GENERAL DE SALUD