El documento describe el protocolo para diagnosticar la muerte encefálica. Explica que la muerte encefálica implica el cese irreversible de las funciones del cerebro y troncoencefálico. Para diagnosticarla, se requiere un coma irreversible con ausencia total de respuesta a estímulos, así como pruebas que demuestren la falta de flujo sanguíneo cerebral. El protocolo incluye verificar la estabilidad del paciente y realizar un examen neurológico exhaustivo para confirmar la ausencia de reflejos del tron

1. Contenido
1
Diagnóstico de la muerte
por criterios neurológicos
Muerte encefálica o por
criterios neurológicos
Diagnóstico clínico
Protocolo diagnóstico
de muerte por criterios
neurológicos
Actividad de origen espinal
o medular
Muerte de troncoencéfalo
Pruebas instrumentales
Bibliografía
Tema | Diagnóstico de la muerte encefálica
Módulo | Donación y trasplante de órganos en medicina intensiva
Cándido Pardo Rey
DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE POR CRITERIOS
NEUROLÓGICOS
Como se indica en el Real Decreto 1723/2012, de la Ley Española sobre
trasplantes, de 28 de diciembre “El trasplante de órganos, que salva la vida o
mejora la salud de decenas de miles de pacientes anualmente, presenta una serie
de rasgos distintivos de cualquier otro tratamiento, por lo que requiere unos prin-
cipios, una regulación y una organización específicos”. La certificación de la muerte
es “un acto médico en virtud del cual se deja constancia escrita del diagnóstico de
la muerte de un individuo, bien sea por criterios neurológicos (muerte encefálica)
o por criterios circulatorios y respiratorios. Esta constancia escrita no sustituye la
posterior y preceptiva cumplimentación del certificado médico de la defunción,
establecida en la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil”.
Uno de los diagnósticos más complicados, con gran relevancia médica, ética
y legal, a los que se enfrenta un Médico Intensivista es el de la muerte encefálica
o por criterios neurológicos. Es un proceso, irreversible, al que se llega por
múltiples causas. Para hacer su diagnóstico hacen falta unas premisas mínimas
ya que el paciente fallecido en muerte encefálica puede ser un potencial donante
de órganos y en caso contrario debe ser desconectado de la ventilación mecánica
y de cualquier medida de soporte sin demora.
Este concepto de muerte encefálica es un concepto que aparece con el adveni-
miento de las Unidades de Cuidados Intensivos y el uso de la ventilación mecánica
y técnicas de soporte.
Existen dos formas de morir desde el punto de vista médico y legal. La primera
y fácilmente comprendida por la Sociedad es la muerte por causas cardiorrespira-
torias, es decir por parada cardiaca y/o respiratoria que no es recuperada.
La otra forma es la muerte encefálica en la que existe un cese total e irrever-
sible de las funciones de ambos hemisferios cerebrales y del tronco del encéfalo
(dividido anatómicamente en mesencéfalo, puente y bulbo) . La muerte encefálica
es debida al cese del flujo sanguíneo cerebral, ésto es debido a que la presión
intracraneal supera a la presión arterial sistémica por lo que no hay flujo a nivel
de los vasos intracraneales por encima del agujero magno. En este tipo de falleci-
miento existe ritmo cardiaco, tensión arterial y ventilación soportada por técnicas
de mantenimiento. Esta forma de fallecer es la que es más difícil de comprender
por la Sociedad. Esto se debe a que para el familiar del fallecido no hay cambio
externo que justifique el fallecimiento, pero desde el punto de vista médico y legal
la persona ha fallecido.
Estas dos formas de fallecer están recogidas cláramente en la legislación
española en el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre de 2012 “La muerte
del individuo podrá certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las
funciones circulatoria y respiratoria o del cese irreversible de las funciones encefá-

2. 2Diagnóstico de la muerte encefálica |
Figura 1: Reconstrucción tridimesional de una angiotomografía computarizada que demuestra la ausencia completa de circulación
intracraneal. Se pueden ver las arterias temporales, ramas de la artería carótica externa y un defecto óseo correspondiente a la craneo-
tomía descrompresiva (estudio realizado en el Servicio de Radiología I del Hospital Universitario Central de Asturias). Med Intensiva.
2009;33(4):185-95
licas. Será registrada como hora de fallecimiento del
paciente la hora en que se completó el diagnóstico
de la muerte”.
Para todas las leyes concernientes al proceso de
donación y trasplante, así como el diagnóstico de la
muerte encefálica les remito a la página de la ONT
de España donde se recogen toda la documenta-
ción necesaria.http://www.ont.es/infesp/Paginas/
Legislacion.aspx.
Es tan prioritario la determinación médica y
posteriormente legal de la muerte de un individuo
que incluso existe una Conferencia de un Panel de
Expertos para consensuar unas definiciones claras
y aceptadas por la comunidad científica sobre la
determinación de la muerte.
A lo largo del documento nos vamos a referir
sólo a individuos adultos, dejando el diagnóstico
de muerte encefálica de niños y neonatos para ser
tratados por los especialistas en la materia.
MUERTE ENCEFÁLICA O POR CRITERIOS
NEUROLÓGICOS
En este documento nos vamos a centrar en la
muerte encefálica. Desde el punto de vista médico
la muerte encefálica o por criterios neurológicos
conlleva el cese irreversible y permanente de las
funciones de ambos hemisferios cerebrales y del
tronco del encéfalo; es decir de todas las estructuras
por encima del agujero magno.
Para que se pueda diagnosticar la muerte ence-
fálica debe existir un coma arreactivo, GCS (Glasgow
Coma Score) de 3, sin respuesta motora o vegetativa
al estímulo algésico en el territorio de los pares
craneales, que tenga el coma una etiología cono-
cida y que sea de carácter irreversible. Necesitamos
tener evidencia clínica o por neuroimagen de que
la lesión destructiva en el sistema nervioso central
sea compatible con la situación de muerte encefá-
lica. Además de estas premisas fundamentales se
exige que exista una exploración neurológica, siste-
mática, completa y rigurosa que confirme el cese de
actividad encefálica. Para el diagnóstico de muerte
encefálica es suficiente, si se cumplen las premisas
previamente mencionadas, la exploración clínica
rigurosa. Pueden existir, como veremos más adelante,
actividad motora refleja de origen espinal.
En algunos países o para acortar el período de
observación que a veces se exige dependiendo de
diferentes legislaciones, se puede hacer uso de
exploraciones complementarias. Dichas exploraciones
dependerán de la disponibilidad pero se dividen en
pruebas que miden la actividad eléctrica del encéfalo
y tronco del encéfalo y pruebas que miden el flujo de
los vasos intracraneales.

3. 3Diagnóstico de la muerte encefálica |
Se necesita que se cumplan unos requisitos de
estabilidad para que la exploración sea de muerte
encefálica.
Requisitos para certificar la muerte
encefálica
• Estabilidad hemodinámica.
• Estabilidad de la oxigenación y ventilación
adecuada.
• Temperatura corporal superior a 32ºC.
• Ausencia de alteraciones metabólicas y endocri-
nológicas, que pudieran ser causantes del coma.
• Ausencia de sustancias o fármacos depresores
del sistema nervioso central, que pudieran ser
causantes del coma.
• Ausencia de bloqueantes de la placa motora
Si se cumplen las premisas fundamentales de
coma arreactivo de causa conocida e irreversible, no
respuesta alguna a estimulación de pares craneales
y estabilidad hemodinámica, oxigenación, ventilación,
térmica, no existencia de alteraciones metabólicas,
endocrinas y la no existencia de factores de confusión
como fármacos depresores del sistema nervioso
central o fármacos bloqueantes de la placa motora;
es sólo entonces cuando se puede realizar el
diagnóstico de la muerte encefálica.
En la legislación española, el diagnóstico de
la muerte encefálica lo debe hacer un Médico que
forme parte del Servicio de Medicina Intensiva que
habitualmente trate al paciente. Dicho diagnóstico
debe ser corroborado por otros dos médicos más,
conexperienciaenlaexploraciónneurológica exhaus-
tiva que confirme la muerte encefálica. De estos
dos Médicos uno puede ser un Neurólogo o Neuro-
cirujano y el otro cualquier otro Médico con igual
experiencia en la exploración neurológica. Nunca
deberá diagnosticar la muerte encefálica el Equipo
de Coordinación de Trasplantes, éstos pueden estar
de apoyo para solventar cualquier duda que pudiera
existir. Tras diagnosticar la muerte se debe firmar el
certificado de fallecimiento, que irá al Registro Civil,
por el Médico del Servicio de Medicina Intensivo a
cargo del paciente.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se basa, como hemos comentado previamente
en una exploración neurológica sistemática, completa
y extremadamente rigurosa. Debe existir un coma
estructural e irreversible secundario a una lesión
destructiva del sistema nervioso central, de etiología
conocida por la historia clínica o por pruebas
complementarias, generalmente una tomografía
computerizada.
Pero para que se pueda llevar a cabo el diagnóstico
clínico se exigen unas condiciones clínicas que no
puedan dejar la más mínima duda de la irreversibi-
lidad del cuadro. Para ello debe existir una serie de
premisas, que si no se cumplen, no se puede llegar
al diagnóstico clínico. Es en este caso cuando podemos
hacer uso de las diferentes exploraciones comple-
mentarias que nos ayudarán en el caso de que existan
dudas durante la exploración.
Con estos requisitos vamos a excluir cualquier
factor de confusión que pudiera alterar la exploración
neurológica como por ejemplo fármacos sedantes,
hipoglucemia, hipotermia, etc.
Tras estas premisas fundamentales podremos
realizar una exploración de los reflejos de tronco
de forma sistemática. La exploración clínica de los
hemisferios cerebrales está completa con la primera
premisa de coma arreactivo.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE MUERTE
POR CRITERIOS NEUROLÓGICOS
1 Coma estructural: Es el punto de inicio. Debe ser
de etiología conocida y carácter irreversible. Es
imprescindible conocer por la historia clínica o
por neuroimágen la causa del coma. La causa del
coma debe ser secundaria a una lesión estruc-
tural (isquemia, hemorragia, edema,etc), catas-
trófica e irreversible. Si existiera una causa de
coma por causa metabólica o tóxica, si estas son
potencialmente corregibles no podemos iniciar
el diagnóstico de muerte por criterios neurológicos.
2 Precondiciones: Antes de iniciar la exploración
neurológica, en un coma deben existir unas
precondiciones, es decir, una estabilidad clínica,
que elimine cualquier factor de confusión para el
diagnóstico de muerte por criterios neurológicos
• Estabilidad hemodinámica: debe existir una
tensión arterial media (TAM) que garantice
una presión de perfusión cerebral adecuada.
Deberemos corregir la TAM y/o la frecuencia
cardíaca para garantizar una estabilidad
hemodinámica adecuada
• Oxigenación y ventilación adecuada: Debe
existir una PaO2 y una PaCO2 adecuadas. Tanto
la hipoxemia como la hipercarbia son factores
de confusión que pueden provocar coma; por
tanto deben ser corregidos

4. 4Diagnóstico de la muerte encefálica |
• Temperatura superior a 32ºC: la hipotermia
se asocia a coma por lo cual debe existir una
temperatura superior a 32º, lo ideal es superior
a 35ºC. En la muerte encefálica, por lesión
del hipotálamo, existe una tendencia natural
a un equilibrio térmico con el medio externo
por lo que la hipotermia es una complicación
frecuente si no se ponen medidas correctoras.
• Estabilidad del medio interno: cualquier iono-
patía o alteración metabólica puede provocar
coma. Debemos pues corregir dichas altera-
ciones. Entre las más habituales están el coma
hipoglucémico, coma hipotiroideo, alteraciones
del sodio (hipo o hipernatremia), fósforo y
alteración del medio ácido-base.
• No sospecha de intoxicaciones: uno de los
principales factores de confusión es la probabi-
lidad de intoxicaciones tanto voluntarias como
secundarias al tratamiento farmacológico para
tratar una catástrofe neurológica. Debemos
hacer un cribado de tóxicos en sangre y orina
ante todo paciente en coma.
• Fármacos depresores del sistema nervioso
central (SNC): Respecto a los fármacos que
usamos como tratamiento no debemos olvidar
que la mayoría son depresores del SNC ya que
intentamos con ellos controlar la presión intra-
craneal. Debemos estar seguros que ya no hay
niveles de fármacos en sangre ni de sus meta-
bolitos o usar fármacos de vida media corta,
fácilmente titulables y sin metabolitos activos
como por ejemplo el propofol y remifentanilo.
En caso de duda se pueden hacer niveles de
algunos fármacos o si persiste la duda podremos
hacer pruebas complementarias, en este caso
de flujo, para objetivar si hay o no parada
circulatoria cerebral, como veremos más
adelante.
• Bloqueantes de la placa motora: en caso de
uso de estos fármacos, es imperativo su retirada
ya que no puede existir respuesta motora si los
estamos usando. Al igual que con los fármacos
depresoresdelsistemanerviosocentraldebemos
usar fármacos de vida media corta, que no se
acumulen y sin metabolitos. Entre ellos está el
cisatracurio como fármaco de elección. Recordar
que en el caso de usar atracurio o rocuronio
tenemos el sugammadex, fármaco familia de
la ciclodextrinas, que revierte su efecto.
3 Ausencia de reflejos de tronco: tras el estado de
coma y la no existencia de factores de confusión
podremos empezar con la exploración clínica de
los reflejos de tronco. En condiciones normales
los reflejos están presentes, es decir, que hay
respuesta de los pares craneales con aparición
del reflejo dependiente de ese par craneal.
En el caso de la muerte encefálica no existirá
respuesta alguna a la estimulación de todos los
pares craneales. Debemos evitar usar términos
confusos como “positivo” o “negativo”. Dada
la trascendencia del diagnóstico de muerte por
criterios clínicos debemos ser claros y descriptivos
de lo que hacemos y de lo que encontramos.
A continuación explicaremos en profundidad los
reflejosde tronco. Paraeldiagnósticode muerte ence-
fálica no puede existir ninguna respuesta en ningún
par craneal explorado. El único par craneal que no
podemos explorar es el Par Craneal I u olfativo. Los
reflejos deben ser explorados de forma sistemati-
zada, bilateral y siguiendo el orden que exponemos
a continuación; no pasaremos al siguiente reflejo
si existe respuesta normal al reflejo que estamos
explorando.
• Reflejo fotomotor: Para estimularlo necesitamos
un foco de luz blanca y potente. Debemos ver
la respuesta de las pupilas al estímulo luminoso,
en condiciones normales la pupila estimulada se
contrae. En el reflejo consensuado se ve que
la pupila contralateral a la estimulada también
se contraerá. En la muerte encefálica las
pupilas nunca están mióticas, si lo estuvieran
descartaría ésta. Normalmente el diámetro es
superior a 5 mm, pueden ser redondeadas,
ovales o con ligera anisocória. En la muerte
encefálica no existe respuesta al estímulo, las
pupilas se quedan como están.
»» Vía aferente: Par II o nervio óptico
»» Vía eferente: Par III o nervio motor ocular
común
»» Nivel anatómico que se explora: mesencéfalo
y diencéfalo (II par)
• Reflejo corneal: Para su estímulo necesitamos
una gasa que estimule la unión de la córnea
con la esclera. En condiciones normales existe
una contracción palpebral o lagrimeo. En la
muerte encefálica no existe respuesta alguna.
»» Vía aferente: Par V o trigémino
»» Vía eferente: Par VII o facial
»» Nivel anatómico que se explora: puente o
protuberancia
• Reflejo oculocefálico: Para explorar este reflejo
no puede existir sospecha de lesión de columna
cervical. Partimos de cabecero elevado a 30-
45º y cabeza en posición neutra. Se mantienen
los ojos del paciente abiertos y se realizan
movimientos horizontales rápidos en ambas
direcciones y posteriormente se deja la cabeza

5. 5Diagnóstico de la muerte encefálica |
en posición neutra. En condiciones normales
los ojos se desvían de forma conjugada al lado
contralateral al movimiento horizontal y tras
cesar el estímulo vuelven a su posición. En la
muerte encefálica los ojos permanecen fijos y
“parece” que siguen al movimiento, se le
conoce como “ojos de muñeca”. Se puede hacer
el mismo estímulo pero con movimientos
verticales esperando una respuesta idéntica
pero en el eje vertical.
»» Vía aferente: Par VIII o auditivo
»» Vía eferente: Par IV o motor ocular común y
VI o motor ocular externo
»» Nivel anatómico que se explora: unión entre
la protuberancia y el bulbo
• Reflejo óculovestibular: Rara explorar este
reflejo no debe existir sospecha de perforación
del tímpano ni de fractura de la base del cráneo.
Partimos de una posición neutra de la cabeza
y a 30º de elevación del cabecero. Se man-
tienen abiertos ambos ojos y se instila primero
por un oído 50 cc de suero a 4ºC, se mantienen
abiertos los ojos durante un minuto y se observa
la respuesta. En condiciones normales se obje-
tiva un nistagmo (movimiento horizontal del
globo ocular) que se dirige de forma lenta al
lado irrigado y en dirección opuesta al lado
irrigado de forma rápida. El nistagmo es regular
y rítmico y dura unos 2 ó 3 minutos. Tras una
espera de 5 minutos se repite en el oído con-
tralateral. En la muerte encefálica no existe
nistagmo a la estimulación.
»» Vía aferente: Par VIII o auditivo
»» Vía eferente: Par IV o motor ocular común y
VI o motor ocular externo
»» Nivel anatómico que se explora: unión entre
la protuberancia y el bulbo
• Reflejo nauseoso: Para explorar este reflejo esti-
mulamos el velo del paladar blando, la úvula y
la orofaringe. En condiciones normales existe
una reflejo de arcada o náusea.En la muerte
encefálica no existe respuesta alguna.
»» Nivel aferente: Par IX o glosofaríngeo
»» Nivel eferente: Par X o vago
»» Nivel anatómico que se explora: bulbo
• Reflejo tusígeno: para explorar este reflejo se
mete una sonda de aspiración por el tubo orotra-
queal hasta llegar más allá del final del tubo
orotraqueal o cánula traqueal, para estimular
la tráquea. En condiciones normales existe un
reflejo de tos. En la muerte encefálica no existe
respuesta alguna.
»» Nivel aferente: Par IV o glosofaríngeo y X o
vago
»» Nivel eferente: Par X o vago
»» Nivel anatómico que se explora: bulbo
Los siguientes dos reflejos, el de atropina y de
apnea, por este orden son losdosúltimosen explorar.
Ello es debido a que pueden inestabilizar de forma
importante a nuestro paciente e incluso provocar
una parada y la pérdida de un potencial donante.
• Test de atropina: Con este test se pretende
explorar de forma farmacológica el par X o
vago y sus núcleos troncoencefálicos. Se admi-
nistran 0,04 mg/kg de atropina (3 mg máximo).
Debemos tener cuidado de administrar el
fármaco por vía única y sobre todo por el que
no se perfundan fármacos vasoactivos y lavar
con 10 cc de suero salino 0,9%. En condiciones
normales objetivaremos un aumento de la
frecuencia cardiaca. En la muerte encefálica
no puede existir un aumento superior al 10%
de la frecuencia basal. En pacientes trasplan-
tados de corazón este reflejo no se explorará
ya que tienen seccionados los nervios vagos
que inervan el corazón por la técnica quirúrgica
del trasplante cardiaco.
• Test de apnea: Este es el último reflejo a explorar.
Para poder realizarlo debe existir estabilidad
hemodinámica, de la oxigenación y temperatura
cercana a 35-36ºC. Debemos intentar partir de
valores gasométricos cercanos a la normalidad
o valores “normales” de PaCO2 en caso de
pacientes con EPOC previo. Con este reflejo se
explora el reflejo troncoencefálico al aumento
de la PaCO2 que consiste en movimientos
torácicos para iniciar la ventilación. Este reflejo
está abolido en la muerte encefálica.
El mayor estímulo troncoencefálico para iniciar
la ventilación se consigue cuando se alcanzan
los 60 mmHg de PaCO2. Para ello debemos partir
de niveles cercanos a la normalidad (45 mmHg)
o algo mayores en paciente EPOC en los que su
PaCO2 basal es mayor a 45 mmHg.
Existen dos formas actualmente para realizar la
prueba de apnea. Una clásica desconectando
al paciente del ventilador y se introduce una
sonda por el tubo orotraqueal que administrará
oxígeno a 6lxm.Estamodalidadnodebeusarseen
la actualidad ya que implica la despresurización
del pulmón y puede inestabilizar al paciente.
La segunda modalidad, más segura, es poniendo
el ventilador en modo CPAP a 10 cmH2O o con
tubo en T con válvula de PEEP a 10 cmH2O. Lo
ideal es usar el ventilador y no la válvula de
CPAP. Hay que observar que no puede estar

6. 6Diagnóstico de la muerte encefálica |
activado la presión de soporte ya que el latido
cardíaco puede activar el ventilador y realizar
una insuflación el ventilador y confundirnos con
la existencia de mecánica ventilatoria. De forma
habitual se eleva la PaCO2 de 2 a 3 mmHg por
minuto por lo que debemos hacer gasométricas
cada 5 minutos. Cuando llegue la PaCO2 a 60
estamos ante el estímulo máximo para iniciar
la ventilación. En condiciones normales habrá
excursión ventilatoria. En la muerte encefálica
no habrá excursión torácica y se procederá a
reconectar al ventilador.
Una vez explorados todos los reflejos, de forma
secuencial, y con ninguna respuesta de estos reflejos
podemos diagnosticar la muerte por criterios clínicos.
Hemos de tener en cuenta que la exploración es del
territorio por encima del agujero magno. Podremos
encontrar sin embargo reflejos por debajo del agujero
magno, son los reflejos espinales, algunos incluso
abigarrados y estereotipados y complejos, que no
invalidan el diagnóstico de muerte encefálica. Esta
actividad refleja de origen medular puede aparecer
tras un estímulo o ser espontánea. Existen multitud
de reflejos espinales, entre los más habituales están
los que adjuntamos en la tabla a continuación.
ACTIVIDAD DE ORIGEN ESPINAL O
MEDULAR
Actividad motora refleja:
• Reflejos osteotendinosos
• Respuestas plantares: flexor, extensor y de reti-
rada
• Reflejos cutaneoabdominales
• Reflejo cremastérico
• Reflejos tónicocervicales:
• Cervicoabdominal
• Cervicoflexor de cadera
• Cervicoflexor del brazo
Actividad motora espontánea:
• Movimientos de flexión y extensión de extremi-
dades
• Movimientos de elevación de brazos, signo de
Lázaro aislado o asociado a:
• Oopistótonos asimétrico
• Movimientos de miembros inferiores
• Flexión del tronco
• Flexión repetitiva de dedos de pie
• Movimiento secuencial de dedos
Estos reflejos no contraindican el diagnóstico de
muerte encefálica pero hay que explicar a la familia
que pueden aparecer y no son indicativos de actividad
voluntaria.
Tras el diagnóstico clínico de muerte encefálico
la legislación española exige un período de observación
para confirmar el primer diagnóstico. Este período
es variable dependiendo de la etiología del coma,
por ejemplo si la lesión es por isquemia cerebral
que será de 24 horas o de 6 horas si es secundaria a
hemorragia intracraneal. El período de observación
puede acortarse si utilizamos una prueba comple-
mentaria, sobre todo de flujo. No debemos olvidar
que en PCR si el paciente es sometido a hipotermia
terapéutica, generalmente durante 24 horas, debemos
esperar al recalentamiento para iniciar el diagnóstico
de muerte encefálica. Esto retrasa el posible diag-
nóstico clínico de muerte encefálica hasta que se
consiga la normotermia y se hayan eliminado los
factores de confusión debidos al tratamiento con
sedantes, analgésicos y bloqueantes de la placa
motora.
MUERTE DE TRONCOENCÉFALO
Este cuadro poco frecuente tiene unas caracte-
rísticas peculiares. En este caso la causa del coma es
infratentorial, a nivel del tronco del encéfalo. Suele
ser debido a accidente cerebrovascular isquémicos
o hemorrágicos de tronco. En este caso existe una
actividad neurológica recogida por EEG (electroen-
cefalograma) de los hemisferios cerebrales pero no
existe actividad del tronco. La actividad de ambos
hemisferios es secundaria a que está preservada
la circulación anterior. En la legislación Española y
en otros países se exige para hacer el diagnóstico
de muerte por criterios neurológicos que no exista
actividad del tronco pero tampoco de los hemisferios
cerebrales.
Por tanto para hacer el diagnóstico de muerte
cerebral debemos esperar a que ambos hemisferios
pierdan su función. Como hemos comentado previa-
mente la presión dentro de la cavidad craneal irá
aumentando con las horas o días hasta que supere
la presión arterial sistólica y se produzca el cese del
flujo de la circulación arterial y por tanto se llegue
al diagnóstico final de la muerte de los hemisferios
cerebrales y del tronco del encéfalo.
En este caso los reflejos de tronco estarán abo-
lidos por la lesión del tronco pero la actividad de
los hemisferios se mantendrá durante unas horas o
días. Para ayudarnos en el seguimiento en este caso
como en el caso de lesión supratentorial nos podemos

7. 7Diagnóstico de la muerte encefálica |
ayudar de doppler transcraneal que mide flujos o
más sencillo de un monitor BIS (índice biespectral)
que mide varios canales EEG frontales como veremos
más adelante. Cuando la señal BIS va acercándose
a cero y la tasa de supresión a 99 indica que ya no
hay actividad del hemisferio cerebral monitorizado
(podemos usar incluso el BIS bilateral) y podremos
asegurar que el diagnóstico de muerte encefálica
está próximo.
PRUEBAS INSTRUMENTALES
Una vez realizado el diagnóstico clínico de la
muerte por criterios neurológicos, podemos, de
forma complementaria hacer uso de diferentes
pruebas instrumentales para el diagnóstico de la
muerte encefálica. Estas pruebas pueden acortar el
período de observación o incluso resultan impres-
cindibles en caso de no poder completar la explo-
ración clínica como por ejemplo lesiones de macizo
facial, sospecha de lesión de columna cervical, etc.
La legislación española recoge las diferentes
pruebas existentes en la actualidad pero deja abierta la
posibilidad a otras según el avance médico y científico.
No hay ninguna prueba superior a otra, se usará la que
consideremos adecuada o según su disponibilidad.
Tenemos dos tipos de pruebas instrumentales:
• Electrofisiológicas: miden actividad neuronal
• EEG (electroencefalograma)
• Potenciales evocados:
»» Vvisuales
»» Auditivos
»» Somatosensoriales
• BIS (índice biespectral)
• De flujo: miden flujo vascular
• Doppler transcraneal
• Arteriografía de 4 vasos
• Angio TC
• Angiografía por sustracción digital
• Gammagrafía con radiofármacos
EEG
Prueba instrumental más habitual. Es sencilla de
realizar, rápida y no invasiva. Se recoge la actividad
de las neuronas piramidales de la V capa neuronal
de la corteza cerebral, a nivel del cuero cabelludo.
Existen interferencias frecuentemente por el entorno
eléctrico de la UCI, donde se encuentra el paciente.
Es necesario un electrofisiólogo para su interpreta-
ción. En la muerte encefálica se objetiva un patrón
Figura 2: Registro EEG de muerte encefálica

8. 8Diagnóstico de la muerte encefálica |
eléctrico característico. El montaje para el EEG para
el diagnóstico de muerte encefálica es un montaje
especial. La duración del estudio debe ser de un
mínimo de 30 minutos. No debe existir respuesta
alguna ante diferentes estímulo. No debemos olvidar
que podemos conseguir un EEG similar al de la
muerte encefálica con fármacos, hipotermia, etc, es
por ésto por lo que es imprescindible, para el diagnós-
tico de muerte encefálica o por criterios neurológicos,
que no existan factores de confusión como los que
hemos comentado previamente.
BIS
El monitor de sedación BIS es un monitor que
recoge dos o cuatro canales,según sea mono o bila-
teral, del EEG frontal. Podemos visualizar el EEG,
valor BIS y tasa de supresión. El valor de índice bies-
pectral(valorBIS)indicalaprofundidaddelasedación,
que se correlaciona con cambios en el EEG. La tasa
de supresión que se correlaciona con períodos en
el que el EEG tiene “silencio eléctrico”; es decir que
no capta señal eléctrica neuronal. Durante la evolu-
ción hacia muerte encefálica iremos observando un
valor BIS que va descendiendo de valores hasta el
0 (indica que no hay actividad neuronal) y una tasa
Figura 3: Monitor BIS de ayuda al diagnóstico de muerte encefálica. EMG sin interferencias, curva EEG sin ondas de EEG, valor BIS en
cero y TS (tasa de supresión) de 99. [Fuente: propia]
de supresión que va aumentado lo valores desde 0
hasta 99 que indica que el 99% del tiempo de explo-
ración tiene una señal EEG en “silencio eléctrico”; es
decir sin actividad neuronal.
El monitor BIS no está validado como prueba
diagnóstica pero sí es una herramienta que nos
ayuda a ver la evolución hacia la muerte encefálica.
Potenciales evocados
es el registro del SNC ante un estímulo externo.
El voltaje a la respuesta es inferior al del EEG y se
confunde con la actividad de fondo por lo que hay
que procesar la señal. Se mide la latencia, tiempo
que tarda desde que se produce el estímulo hasta
que se registra la respuesta y el voltaje que es la
amplitud de las ondas registradas. Existen diferentes
estímulos auditivos, visuales o somatosensoriales.
Se exige un electrofisiólogo que lo interprete.
Los más habituales son los somatosensoriales.
Se administran estímulos eléctricos a nivel braquial
o médula espinal y se recoge la respuesta neuronal
a lo largo del axón, tronco del encéfalo y corteza
cerebral. En la muerte encefálica desaparece la onda
N20 de forma característica.

9. 9Diagnóstico de la muerte encefálica |
Los potenciales no se artefactan por fármacos
sedantes ni por analgésicos. Pueden alterarse si
existe fractura de peñasco, lesión dónde se aplica
el estímulo, etc.
Doppler transcraneal
Prueba de flujo no invasiva. Se puede repetir y no
se interfiere por fármacos. Hay que utilizar “ventanas”
para poder usar el doppler y medir la velocidad de la
sangre en los vasos intracraneales. Estas ventanas
son la temporal, orbitaria y occipital. A través de la
temporal se accede a la circulación anterior, arteria
Figura 4: DTC de arteria cerebral media con valores normales (Propiedad Dra.Dolores Es-
cudero lolaescudero@telefonica.net Hospital Universitario Central de Asturias. Extraído
de IX Curso Internacional de Coordinación de Trasplantes. Granada 2014).
Figura 4: DTC de arteria cerebral media con valores normales (Propiedad Dra.Dolores Escudero lolaescudero@telefonica.net Hospital
Universitario Central de Asturias. Extraído de IX Curso Internacional de Coordinación de Trasplantes. Granada 2014).
cerebral media, carótida interna, cerebral anterior y
posterior. A través de la orbitaria se insona la arteria
oftálmica y sifón carotídeo. A través de la occipital
se accede a la circulación posterior, a las arterias
vertebrales y arteria basilar.
Es fácil de aprender y existen patrones hemodi-
námicos compatibles con la evolución hacia la muerte
encefálica. Podremos medir el pico de velocidad
sistólica, diastólica final, índice de pulsatilidad e
índice de resistencia.
Conforme va aumentando la presión dentro del
cráneo el flujo va disminuyendo hasta invertirse.
Inicialmente desaparece la velocidad diastólica o se

10. 10Diagnóstico de la muerte encefálica |
el territorio por encima del agujero magno, sin que
existan factores de confusión y se haya realizado la
exploración clínica, en la que no exista reflejos de
tronco a sus estímulos, con las condiciones prees-
tablecidas comentadas, sólo entonces, podremos
diagnosticar a nuestro paciente como fallecido por
criterios neurológicos.
Trascompletareldiagnósticodeberemosrepetir, en
una ventana temporal según la etiología de la lesión,
una nueva exploración clínica. Tras esta nueva explo-
ración clínica compatible con la muerte por criterios
neurológico podremos certificar el fallecimiento del
paciente. Podremos utilizar, para acortar esta ventana
de exploración o si no hemos podido explorar algún
par craneal por cualquier motivo, diferentes pruebas
complementarias de flujo o funcionalidad neuronal.
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invierte, con mayor aumento de la presión la onda
de doppler se afina y baja la amplitud (“espigas sistó-
licas”) y por último no se objetiva onda de pulso o
incluso se ve un flujo negativo que es indicativo de
parada circulatoria, vemos que la columna de sangre
no puede entrar intracranealmente por aumento de
la presión superior a la presión sistólica.
Arteriografía cerebral
“Patrón oro”. Exige bajar al paciente al servicio
de radiología e infundir contraste para visualizar la
circulación intracraneal de los 4 troncos. En la muerte
encefálica no existe flujo. Hay que recordar que la
arteria carótida externa tiene flujo y que no es una
arteria intracraneal.
Angiografía por sustracción digital
Similar a la arteriografía pero necesita menos
contraste y se obtiene la imagen por substracción,
es decirunsoftware“borra”todaestructuranovascular.
En la muerte encefálica no hay flujo intracraneal.
AngioTC
Estudio por tomografía con contraste intrave-
noso. Es la técnica radiológica más usada en la
actualidad. Exige manipulación de las imágenes por
software para la reconstrucción de los vasos. En la
muerte encefálica no hay flujo intracraneal.
Gammagrafía
Usa isótopos. Se necesita del servicio de Medi-
cina Nuclear. Frecuentemente se usa el Tc99-HMPAO
(hexametilpropileaminaoxima marcada con tecnecio
99). Es una prueba lenta y se necesitan imágenes
estáticas en varios planos. En la muerte encefálica
no hay circulación intracraneal.
En resumen, dada la trascendencia del diagnóstico
de la muerte por criterios neurológico, debemos ser
extremadamente prudentes en el diagnóstico clínico.
Una vez conocida la causa de lesión del sistema
nervioso central, por encima del agujero magno, de
carácter irreversible, permaneciendo nuestro paciente
con GCS de 3, sin respuesta a estímulo algésico en

11. 11Diagnóstico de la muerte encefálica |
11. Escudero D. [Brain death diagnosis]. Med
Intensiva Soc Esp Med Intensiva Unidades
Coronarias. 2009 May;33(4):185–95.