AVANCES TX HDA VARICEAL

1. Integrantes:
Inara Jana Queiroz dos Santos 21980
Gabriela Nascimento Carvalho 22503
Matheus Andre Paulino Dalbuquerque 20796
Myla Raquel Duarte Dalbuquerque 20795
Weber Talmom Vrena 22785
Avances en tratamientos de la
Hemorragia Digestiva Alta de causa
Variceal
Docente: Rene Camacho Jimenez
Grupo: T1

2. Introducción
El objetivo del tratamiento específico de la hemorragia
variceal es detener el sangrado, prevenir el re-sangrado
temprano y reducir la mortalidad. La primera línea de este
tratamiento específico se basa en la administración de
drogas vasoactivas y/o tratamiento endoscópico. El
fundamento para la administración de drogas vasoactivas es
que una reducción de la presión portal se asocia a un mejor
control del sangrado variceal, la endoscopia por su vez es la
base del tratamiento de los pacientes con hemorragia
digestiva variceal, así como también la modalidad
diagnóstica y terapéutica por excelencia.

3. Avances terapéuticos
• La utilización de nuevos tratamientos farmacológicos extraordinariamente
eficaces, entre los que se incluyen la vasopresina y sus análogos, el propanolol,
losartán y prazocina y el octreótido, entre otros, han representado un cambio
fundamental en la conducta a seguir ante una várice esofágica sangrante.
• Con el desarrollo de equipos endoscópicos, otras han sido las opciones como la
esclerosis, ligadura endoscópica de las várices con bandas elásticas y las
anastomosis portosistémicas, portocava o mesentérico cava de pequeño
diámetro con injerto en H, el Rex y los cortocircuitos portosistémicos
intrahepáticos por vía transyugular (TIPS), sin olvidar el taponamiento mecánico,
que ha sido ampliamente usado desde que originalmente fue descrito
por Sengstaken y Blackmore en 1950, el cual consta de un balón esofágico que
soporta presiones de 60 a 80 cc de aire y un balón gástrico de 120 a 250 cc.
• Al observarlos desde un ángulo material, están dotadas de modernos equipos
para endoscopia alta y baja, así como de elementos diversos de terapéutica
hemostática (inyección o bandas elásticas y, hoy en día, hemoclips y coagulador
de argón plasma).
• Otro avance es el uso de prótesis metálicas autoexpandibles con aparentes
buenos resultados

4. Tratamiento Base - ENDOSCOPICO
• La endoscopia es la base del tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva variceal, así
como también la modalidad diagnóstica y terapéutica por excelencia. Una vez identificado que las
várices esofágicas son el posible origen del sangrado, existen dos opciones para su utilización:
• Escleroterapia de várices esofágicas-EVE: es la terapia endoscopía de primera línea para el
tratamiento de la hemorragia aguda por várices y la prevención de la recurrencia. Todavía se
considera controversial su uso como terapia profiláctica. La EVE es una alternativa que permite el
cese del sangrado por ruptura de várices en hasta el 95%. La inyección de sustancias
esclerosantes (oleato de etanolamina al 5 %, morruato de sodio al 5 %, sulfato de tetradecil sódico
al 1- 3 % o polidocanol al 0,5- 1 %) dentro de una várice bajo visión directa, puede ser intravaricosa
(dirigida hacia las venas) o paravaricosa (dirigida hacia la pared esofágica contigua a los canales
varicosos). El volumen óptimo de solución esclerosante que debe inyectarse durante una sola
sesión, es todavía un asunto controvertido, pero comúnmente se utilizan 2 mL del esclerosante por
inyección y los volúmenes totales de 10 a 15 mL.
• En los casos de várices gástricas se han usado adhesivos como el N-Butil-2 cianoacrilato con buen
resultado, pues causan edema por compresión mecánica, inflamación, trombosis varicosa, fibrosis
y finalmente obliteración. Este procedimiento lleva asociados complicaciones menores como dolor
torácico, disfagia transitoria, fiebre y pequeños derrames pleurales. Si bien se observan úlceras
esofágicas en la mayoría de los pacientes, por lo general no son complicadas, aunque ocurren
estrecheces esofágicas que llevan a la disfagia en alrededor del 15 % de ellos.

5. Escleroterapia de várices esofágicas:

6. Tratamiento Base - ENDOSCOPICO
• Las bandas para ligar las várices son colocadas alrededor de estas mediante un
dispositivo ubicado en la punta del endoscopio, que también produce necrosis
isquémica, trombosis y fibrosis hasta erradicarlas.
• Endoligadura de várices esofágicas (ELVE): La ligadura de bandas elásticas para las
várices esofágicas fue reportada por Stiegman y colaboradores en 1986, siendo en la
actualidad el método de elección para el tratamiento de las várices esofágicas.
Según algunos estudios, la ligadura con bandas tiene menores complicaciones
comparada con la escleroterapia, el uso de un aplicador múltiple ha disminuido aún
más éstas complicaciones. La estrangulación del canal varicoso por una banda
elástica lleva a la trombosis y ulceración superficial que cicatriza entre 14 a 21 días.
La ELVEes tan efectiva como al EVE en el control de la hemorragia variceal aguda
así como en la forma electiva y aun profiláctica.
• Stiegman y colaboradores han planteado que la combinación de ambas técnicas
puede generar una obliteración variceal más rápida, por los efectos aditivos de la
estasis mecánica (ligadura) y del daño de la intima (escleroterapia).

7. Ligadura con banda elástica:

8. Tratamientos Farmacológicos
• El fundamento para la administración de drogas vasoactivas es que una
reducción de la presión portal se asocia a un mejor control del sangrado
variceal.
• Diversos argumentos favorecen a las drogas. Son seguras y no requieren
de personal especializado para su utilización. Además, ante la sospecha
de un sangrado variceal su administración puede ser iniciada en el
domicilio del paciente o durante su traslado al hospital. Por otra parte,
cuando se administran antes del estudio endoscópico pueden hacer a
este más sencillo y con menores complicaciones.
• Finalmente, en un modelo experimental, la infusión de drogas vasoactivas
previene el incremento de presión portal causado por las transfusiones de
sangre.

9. Tratamientos Farmacológicos
Terlipresina
La terlipresina es una droga de acción prolongada, derivada de la vasopresina y con menores efectos
colaterales que ésta. Disminuye la presión portal y este efecto es significativo aún a las 4 horas de su
administración (16). Diversos meta-análisis han demostrado que es más efectiva que el placebo para
controlar el sangrado variceal y que mejora la sobrevida de los pacientes. También existe cierta
evidencia de que la terlipresina prevendría la falla renal inducida por el sangrado en los pacientes
cirróticos (18).
Debe administrarse cada 4 horas, en forma intra-venosa. La dosis depende del peso: 1 mg si este es
inferior a 50 Kg; 1.5 mg si está entre 50 y 70 Kg y 2 mg si es superior a 70 Kg. Controlada la
hemorragia durante 24 horas la dosis puede reducirse a la mitad y debiera mantenerse durante 5
días, para prevenir el re-sangrado temprano. Además, su administración favorecería el tratamiento
endoscópico cuando se la administra en forma previa al mismo.
La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas y su administración está contraindicada en
la enfermedad coronaria, en arritmias, en la arteriopatía de miembros inferiores e historia de
accidente cerebro-vascular.

10. Tratamientos Farmacológicos
Somatostatina
La somatostatina reduce la presión portal, aún durante el sangrado activo. Probablemente
sea mejor que el placebo para el control del sangrado variceal y no hay estudios que
demuestren su efecto sobre la mortalidad. Sin embargo hay un estudio que demuestra
similar eficacia a la de la terlipresina en relación al control del sangrado, la prevención del re-
sangrado temprano y la mortalidad. Los efectos colaterales son extremadamente raros. Se
debe administrar por vía intravenosa, en infusión continua, a la dosis de 250 µg/hora tras un
bolo inicial de 250 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días. Dosi de 500 µg/hora han
demostrado tener un mayor efecto hipotensor portal.
Octreotide
El octreotide es un análogo sintético de la somatostatina que ha demostrado efectividad
cuando se lo administra asociado al tratamiento endoscópico para prevenir el re-sangrado.
Sin embargo, no ha demostrado utilidad en el estudio en el que fue comparado al placebo
como terapia inicial. Su efecto hipotensor portal es controvertido y no es prolongado, hecho
que pudiera explicarse en fenómenos de taquifilaxia . Está bien documentado que el
octreotide previene los aumentos de presión portal post-prandiales .
La droga debe administrarse por vía intravenosa, como una infusión contínua, en dosis de
25-50 µg/hora, habitualmente precedida de un bolo inicial de 50 µg. La infusión debe
mantenerse durante 5 días.

11. Tratamientos Farmacológicos
Metoclopramida, domperidona y cisaprida:
Incrementan la presión a nivel del esfínter esofágico inferior, reduciendo el flujo de sangre en el plexo
venoso submucoso del esófago y por lo tanto en las várices esofágicas.
Propanolol - nadolol:
Son bloqueadores b no selectivos. Son efectivos en reducir y prevenir el riesgo del primer sangrado
en 40 – 50% (profilaxis primaria), así como el resangrado, especialmente en los cirróticos. Actúan en
los receptores b adrenérgicos de la vasculatura esplácnica y él tracto portal. Su dosis óptima varía
entre 40 a 160 mg/día tomando como referencia las variociones en la presión arterial y pulso,
debiendo ser reducidas al 25% de sus valores basales. Sus efectos secundarios son como
desvanecimiento, astenia, asma, encefalopatía, insuficiencia cardiaca, hipotensión y bradicardia. El
tratamiento con bloqueadores b no selectivos parece igualmente efectivo como la escleroterapia.
Mononitrato de isorbide:
• Ala dosis de 40mg 2 veces al dia puede ser utilizado como alternativa al propranolol. Un estudio
encontró que el mononitrato de isosobide asociado a betabloqueadores fue mas efectivo que la
escleroterapia. La combinación de betabloqueadores con escleroterapia parece ser superior a la
escleroterapia sola.

12. Terapia Mecánica
• El balón taponante de las várices esofágicas ha sido ampliamente usado desde que
originalmente fue descrito por Sengstaken y Blackmore en 1950. Este consta de un balón
esofágico que soporta presiones de 60 a 80 cc. de aire y un balón gástrico de 120 a 250
cc. Con una permanencia entre 24 y 36 horas el éxito es del 40% al 60% en el control
temporal de la hemorragia por várices esofágicas para estabilizar al paciente para otra
terapia definitiva.

13. Tratamiento Quirúrgico
Descomprimiendo el sistema porta mediante la creación de un cortocircuito selectivo
(espleno-renal distal) o no selectivo (espleno-renal proximal o portocava tl o tt). Buen
control de la hemorragia (95%), pero alta mortalidad postquirúrgica urgente (30%) y
encefalopatía hepática postoperatoria (dependerá del grado de insuficiencia hepática
subyacente).

14. Técnica Radiológica
Derivación porto-sistémica intrahepática trasyugular (DPSIT):
técnica radiológica que consiste en la inserción intravascular de
una prótesis expansible entre las venas hepáticas y la porta
descomprimiendo esta. Se utiliza en varices gástricas en los
pacientes en que ha fracasado la escleroterapia y son malos
candidatos para la cirugía, y con vistas a un ulterior trasplante
hepático.

15. Prótesis metálicas autoexpandibles
En muchos países del mundo, se han utilizado las prótesis metálicas autoexpandibles
como medidas de salvamento en pacientes con sangrado digestivo secundario a várices
esofágicas que es refractario a las medidas endoscópicas convencionales como lo son la
ligadura con bandas y la escleroterapia, con resultados contundentes en cuanto a control
inmediato de sangrado que llega hasta el 96% y aumento de la expectativa de vida de los
pacientes, permitiendo que sean llevados a tratamientos puente mientras son sometidos a
terapias con intensión curativa como lo puede ser la terapia endoscópica de erradicación
de várices o en mejor de los casos, el trasplante hepático.
Los pacientes en quien no se logra el control inmediato del sangrado, son principalmente
pacientes con várices gástricas o de la unión que no alcanzan a ser cubiertas por el cuerpo
de la prótesis, requiriendo manejos complementarios como lo puede ser la inyección de
cianoacrilato.

16. Prótesis metálicas autoexpandibles
• La mayoría de los estudios reportados se realizó con el dispositivo SX-Ella Danis stent (Ella-CS,
Hradec Kralove, República Checa) (Figura 1), desarrollado específicamente para la colocación en
pacientes con sangrado varicoso sin necesidad de asistencia endoscópica o fluoroscópica, ya que
el sistema de colocación cuenta con un balón distal que se infla en la cámara gástrica y que
permite que se ubique inmediatamente subcardial al ser halado, asegurando la colocación de la
prótesis inmediatamente proximal al balón (esófago distal). Es una prótesis de nitinol totalmente
recubierta de 13,5 cm de longitud, un diámetro en el cuerpo de 25 mm y copas de un tamaño entre
28 y 30 mm; además, cuenta con 2 cintas metálicas de retiro ubicadas en los aspectos más
proximales y distales de la prótesis que permiten su reposicionamiento y extracción

17. Prótesis metálicas autoexpandibles
• En los estudios realizados con este dispositivo, se ha reportado un tiempo de colocación de entre 4
y 10 min con una eficacia medida en el control del sangrado del 77% de los casos y una tasa de
complicaciones inferior al 1% debido a la ulceración del esófago distal sin consecuencias
clínicamente significativas.
• Para la colocación de este tipo de prótesis, previa medición de la posición de la unión
gastroesofágica y del sitio del sangrado varicoso, se coloca la prótesis autoexpandible totalmente
recubierta, idealmente con un diámetro del cuerpo >25 mm y en la copas de 28 a 30 mm, logrando
un control adecuado del sangrado en más del 90% de los casos sin la necesidad de trasladar al
paciente a salas de fluoroscopia y con las ventajas de estar disponibles en la mayoría de servicios
de endoscopia y evidenciar endoscópicamente el control del sangrado; aunque se debe descartar
el uso de este tipo de prótesis en sangrados derivados de várices gástricas.
• Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentra la migración de la prótesis hacia el
estómago, que puede ocurrir entre el 21% y el 36% de los casos, sin una correlación con un
aumento de la incidencia de episodios de resangrado varicoso luego de la migración.
• Zakaria y colaboradores sugirieron que la realización de una endoscopia de confirmación de un
adecuado posicionamiento de la prótesis 5 minutos después de la colocación favorece su completa
expansión y disminuye el riesgo de migración.

18. Referencias:
• Hong CH, Kim HJ, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, et al. Treatment of
patients with gastric variceal hemorrhage: endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate
injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J
Gastroenterol Hepatol 2009; 24 (3): 372-8.
• Candia R, Norero B, Pérez-Ayuso R, Fuster F, Zapata R, Fluxá F, et al. Manejo
de varices gastroesofágicas: Revisión de la evidencia y consenso.
Gastroenterol Latinoam 2011; 22 (1): 8-27.
• Matsumoto A, Takimoto K. Gastric fundal varices: new aspects of non-surgical
treatment in Japan. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006; 3 (1): 4-5.
• Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalence,
classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up
study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992; 16(6): 1343-9.
• Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial
of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of
bleeding gastric varices. Hepatology 2001; 33(5): 1060-4.