1. Dr. José Alfredo Preciado Aguiar
Residente de segundo año de la especialidad de
Gastroenterología
2. Hipertensión portal intrahepática sinusoidal
Hipertensión portal (HPVG >5mmHg)= gradiente entre vena prota y vena cava
inferior
Contribuyentes al incremento de presión: cicatrización, nódulos de
regeneración, coagulación de la microvasculatura.
Mayor tono de la vasculatura hepática por mayor nivel de vasoconstrictores y
menor disponibilidad de óxido nítrico (disfunción endotelial)
Miofibroblastos (Células estrelladas) se contraen en el espacio de Disse
3.
4.
5. Hipertensión portal intrahepática sinusoidal
HPVG >10mmHg = formación de colaterales a circulación esplácnica > La
presión se transmite por venas perforantes y submucosas de los órganos que
drenan
6.
7. Varices esofágicas, gástricas, ectópicas
HVPG >12mmHg = hemorragia variceal y formación de ascitis
30-40% de los pacientes diagnosticados con cirrosis compensada ya
tienen várices
Hasta 85% en pacientes con cirrosis descompensada
Incidencia anual de 5-10% de várices pequeñas
Progresión a várices grandes anual de 5%
Riesgo de hemorragia variceal: estado de compensación (severidad
de la enfermedad o empeoramiento de ChildPugh)
10-15% por año con mortalidad a 6 semanas del 15-25%
8. Riesgos de hemorragia al año al diagnóstico:
1-2% sin várices
5% con várices pequeñas
Tamaño de la várice (Baveno VI >5mm) y estigmas de alto riesgo
(puntos rojos en la pared variceal, hematoquistes)
15% de riesgo de hemorragia
9.
10. ¿Quienes no?
Fibroscan (Elastografía transitoria)
Pacientes con VHC
Rigidez hepática < 20 KPa con plaquetas >150,000
Riesgo de desarrollo de várices es muy bajo (<5%)
TODOS LOS CIRRÓTICOS DEBERÍAN TENER
ENDOSCOPÍA
11. Sin várices al diagnóstico = 2-3 años
Várices pequeñas = 1-2 años
Si el paciente presenta descompensación puede acortarse y
realizarse en el evento
12. Pacientes de alto riesgo de sangrado:
En pacientes con ChildPugh C descompensados y várices
pequeñas
(AASLD 2017 > NSBB)
Várices pequeñas CON estigmas de alto riesgo
(AASLD 2017 > NSBB)
En aquellos con várices grandes >5mm
13. NSBB reducen presión portal
Disminuyen el flujo a esta provocando vasoconstricción de la
circulación esplácnica y disminuyendo gasto cardiaco.
Disminuyen riesgo de hemorragia variceal (estudios
hemodinámicos)
Disminución por
debajo de
12mmHg de
HVPG
Disminución del
20% del HVPG
basal
14. Ligadura variceal endoscópica (EVL) cada 3-4 semanas hasta
erradicación de várices (2-4 sesiones)
Erradicación= desaparición de várices o imposibilidad de capturar y
ligar várices con el ligador.
(Metaanálisis) EBL se asocia a menor incidencia del primer
sangrado sin diferencia en la mortalidad
Mayor incidencia de complicaciones del procedimiento (hemorragia por
úlcera de ligadura)
15.
16. Multicenter prospective randomized controlled trial
comparing propranolol, endoscopic band ligation, and
combination therapy for the primary prophylaxis variceal
bleeding in patients with liver cirrhosis.
260 patients with high-risk varices
PPL alone (1, n = 86), EBL alone (2, n = 86), or combination (3, n = 87).
EV recurrence after EV eradication was significantly higher in EBL alone vs
combination (P = 0.004).
Bleeding from EVs occurred in 10.7% of all enrolled patients.
Two-year EV bleeding rate was comparable between PPL alone and EBL alone
but significantly lower in combination
(3.4%; group 1 vs. group 3, P = 0.013; group 2 vs. group 3, P = 0.007).
The 2-year mortality rate was 8.8% in all enrolled patients and it was
comparable among three groups (9.0% in group 1, 6.9% in group 2, and 10.1% in
group 3)
17. ABC + Resucitación
2 vías periféricas de gran calibre
TAM >65mmHg (Evitar sobre expansión)
Hemoglobina 7g/dl (alto riesgo cardiovascular puede
incrementar 10g/dl)
Umbrales menores (9g/dl) asociado a mayor mortalidad en CTP A
y B
Plaquetas menores de 30,000 u/mm3 amerita transfusión en
sangrado activo (40,000 en algunos centros)
Previo a endoscopia administración de eritromicina 250mg
Dieta 24 horas posterior a hemostasia
> TAM =
> HVPG
Sobreexpansión
=
>Coagulopatía
18. Inducen vasocontracción de lecho esplénico, reduce presión portal
Hasta 80% pueden controlar el sangrado
Somatostatina, ocreotide
Dosis de mantenimiento de hasta 500mcg/h se asocian a menos transfusiones,
menor resangrado
Mejora la sobrevida a 6 semanas
Terlipresina, análogo de vasopresina (triglycyl-lysine vasopresina),
Efectos adversos: contraindicado en isquemia coronaria, puede asociarse a dolor
abdominal, diarrea, bradicardia, hiponatremia (CTP A)
19.
20. Uso corto de vasopresores 24-72 horas
RCT multicenter,130 patients, terlipressin for a total of 24 (short course
or SC) or 72 h (usual course or UC).
There was one failure to control EVB (1.5%) in UC and none in SC
terlipressin (p = 0.50).
The 30-day re-bleeding rate was 1.5% and 3.1% in UC and SC
terlipressin, respectively (p = 0.50).
The 30-day mortality was 12, 6 (9.2%) patients in each group (p = 0.50).
The 30-day failure to control bleeding was observed in 14 patients; seven
in each group (p = 0.494).
21. Inyección de intravariceal de sustancia esclerosante, induce formación de coágulo
intraluminal y proceso inflamatorio submucoso.
Inyección en unión esofagogástrica y posteriormente con 2 cm de separación hasta 5-
6cm del esófago distal
Tetradecil sulfato de sodio, oleato de etalonamina, morrhuato de sodio, polidocanol,
alcohol absoluto.
Formación de úlcera en sitio de inyección cercana al 100% (40%)
Relacionado a mayor eventos de resangrado, mayores efectos adversos
Consolidación pulmonar, derrame pleural, hipertermia, dolor, estenosis esofágica,
mediastinitis, pericarditis, absceso paraesofágico, desgarro de mucosa, necrosis intramural,
ascitis.
Actualmente desaconsejado
22. Dispositivo con cilindro hueco que se embona a la punta del endoscopio,
mediante sistema de alambre se fija a dispositivo de gatillo posicionado en
la entrada del canal de trabajo en el mando del endoscopio.
Se realiza succión continua y se gira el dispositivo de gatillo en sentido de
las manecillas.
Bandas de caucho que "atrapan" pseuopólipo vascular causando
estrangulación
Puede ser difícil si ya se han otorgado tratamientos previos (tejido
cicatrizal)
23.
24. Se colocan en los 8 cm distales del esófago
Controlan 90% de los episodios de hemorragia variceal
Efectos adversos (2-20%): disfagia, dolor retroesternal, úlcera post
ligadura (7 días), hemorragia de úlcera postligadura (3.6-15%)
Manejo conservador y e IBP, hemorragia masiva = repetir endoscopia,
escleroterapia con cianocrilato, TIPS o doble balon
Impiden flujo
ascendente e
inducen
trombosis
Necrosis de
mucosa y
submucosa
Proceso
inflamatorio
esclerosa luz del
vaso
25. Sonda nasogástrica
equipada con balones
Complicaciones severas:
necrosis, perforación,
neumonía por aspiración
(30%).
Amerita siempre intubación
endotraqueal
Recurrencia de la
hemorragia 50%
26.
27. Removible, permite la alimentación enteral posterior al
evento agudo
SX ELLA Danis Stent,
14 días
Puede ser colocado hasta sin endoscopia
28.
29. Esophageal ballon tamponade versus esophageal stent in controlling
acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized,
controlled trial
Patients with cirrhosis and EVB refractory to medical and endoscopic
treatment.
Primary endpoint: success of therapyb (survival at day 15 with control of
bleeding and without serious adverse events)
Sengstaken-Blakemore tube (n = 15) or SX-ELLA Danis stent (n = 13)
Success of therapy was more frequent in the esophageal stent than in balloon
tamponade group (66% vs. 20%; P = 0.025).
Control of bleeding was higher (85% vs. 47%; P = 0.037)
Transfusional requirements (2 vs 6 PRBC; P = 0.08)
SAEs lower (15% vs. 47%; P = 0.077) in the esophageal stent group.
There were no significant differences in 6-week survival (54% vs. 40%; P = 0.46).
30. Hemospray, Endoclot
Barrera mecánica + absorción de plasma > concentra
factores e induce activación de cascada de la coagulación
Pueden ser útiles como terapia previa a ligadura
Pueden ser útiles en manejo de úlceras post ligadura (2
semanas, 5-10% de los pacientes)
31. Coagulación con argon plasma
RCT comparando EVL + Argon vs EVL sola: 24 meses de
seguimiento; Tasa de recurrencia 49.6% vs 74%.
RCT 30 cirróticos con antecedente de hemorragia variceal +
EVL, asignados a observación vs Argon
Aplicado de manera circunferencial, 4-5cm proximales a la union, 1 a 3
sesiones
Argon causó disfagia o dolor restroesternal transitorio en 60%, fiebre
transitoria
0% de recurrencia en 28 meses (vs 43%)
Metanalisis (2017) 4 RCT EVL vs EVL + Argon con riesgo
relativo de recurrencia de 0.09
32.
33. Menos prevalentes 5-10% de los episodios de
HTDA
Más severos, más requerimientos transfusionales
Clasificación de Sarin
GOV 1 (75%) = esofágicas con bandas
GOV 2, IGV 1, IGV 2= adhesivos tisulares
(cyanoacrilato), bandas si no hay otra terapia
34. Inyección de Coils con adhesivo
Se utiliza cianocrilato adherido a coil intraluminal
con dispositivo habitual endovascular y asistido
por EUS
Cercano a 100% de efectividad (60 pacientes, CTP
C, pobres candidatos a TIPS, monocéntrico,
aleatorizados)
Resangrado a 21 días 1.2%, sin complicaciones
reportadas
35. PROFILAXIS
PRIMARIA
GOV-2
Meld>17, tamaño
>20 mm,
gastropatía
hipertensiva
Mejor cianoacrilato
a BB.
TRATAMIENTO
DE
HEMORRAGIA
AGUDA
TIPS (tx de
elección)
Si no es posible
cianoacrilato.
PROFILAXIS
SECUNDARIA
TIPS o BRTO (tx
de elección).
Si no es posible,
cianoacrilato.
Riesgo de
sangrado a 26
meses del 13% vs
28% y sin tx del
45% (p=0.003) y
supervivencia
90% vs 72%
(p=0.048)
36. TIPS 90% de efectividad en control de hemorragia
Terapia con obliteración transvenosa retrógrada (BRTO)
Técnica endovascular
Por vena cava inferior y vena renal izquierda pueden provocar cierre del flujo a
shunts portosistémicos
37. 20% de los paciente con hemorragia variceal ya presentaban
infección activa a la admisión
30-40% de infección en la primera semana -> translocación
bacteriana, más frecuentemente por Gram Negativos
El uso de antimicrobianos mejora la sobrevida del episodio y
disminuye el riesgo de infecciones en el evento
Infección más común = neumonía por aspiración INTUBACIÓN
Encefalopatía hepática
Hematemesis
Endoscopía y tratamiento
Tamponamiento con balón
38. PBE, ITU, bacteremias espontáneas, NAC o nosocomial
Patógenos entéricos
Ceftriaxona 1 g cada 24 horas por 5-7 días en pacientes de alto
riesgo (Baveno VI)
Ascitis
Desnutrición severa
Bilirrubinas >3 mg/dl
Norfloxacino 400mg via enteral 5-7días, si hay resistencia a
quinolonas, mejor cefalosporina
Beneficio en duda en pacientes con CTP A (1% vs 2% con y sin
profilaxis antimicrobiana respectivamente)
39. La hemorragia incrementa la absorción de componentes
protéicos sanguíneos por intestino
Disacaridos no absorbibles indicados si se desarrolla
encefalopatía (no previenen?)
Ensayo clínico aleatorizado, controlado, 70 pacientes, lactulosa vs
placebo
Desarrollo de encefalopatía menor 14% vs 40% p=0.03
Rifaximina similar a lactulosa, menos efectos adversos
40. El desarrollo de lesión renal es predictor independiente de
mortalidad en hemorragia variceal aguda
Contraindicados AINEs, diuréticos, aminoglucósidos
Ascitis a tensión puede incrementar presión portal
Paracentesis de gran volumen se ha asociado a lesión
renal en 18% de los casos a pesar de administración de
albúmina
Paracentesis de bajo volumen
41. Falla para lograr hemostasis:
HVPG> 16mmHg (resangrado), Hemorragia activa en la
endoscopía previa aplicación de vasopresor, , encefalopatía,
trombocitopenia, trombosis venosa portal, +
“+” : Alcoholismo, encefalopatía, enfermedad hepática severa
por CPT o MELD
Predictores de mortalidad:
HVPG >20mmHg, Choque o hematemesis a la admisión,
resangrado, hepatocarcinoma, esteroides en los últimos 7 días, >60
años, +
15-20% van a resangrar en los primero 5 días; > 80% de estos
morirán por la hemorragia
42. Anastomosis vasculares portositémica de emergencia: Tratamiento de rescate,
actualmente en desuso
TIPS (Transjugular Intrahepatics portoystemic shunt)
43. TIPS temprano: posterior a un primer episodio de hemorragia
en pacientes con enfermedad hepática severa
Early Transjugular Intrahepatics portoystemic shunt cooperative study
group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding
2010
Child-Pugh C <14 o B con hemorragia activa
TIPS vs Terapia combinada (NSBB + Nitratos + EBL + antibióticos ) en
las primeras 72 horas
Libres de resangrado 97% vs 50%
Supervivencia a 1 año 86% vs 61%
ChilPugh 14-15: acceso temprano a trasplante hepático
44. TIPS de rescate (salvamento, durante hemorragia variceal
refractaria)
90-100% control de sangrado refractario
Terapia puente al trasplante hepático
Mortalidad a un año de 50% secundario a complicaciones de descompensación
hepática
Contraindicaciones por trombosis portal, carcinoma hepatocelular,
falla cardiaca derecha
45. Riesgo de resangrado 60% en el primer año (mortalidad
33%)
TIPS = sin seguimiento posterior, referidos a protocolo de
trasplante hepático
Vigilancia por USG Doppler cada 6 meses
NSSB + EVL
Mientras se use NSSB, mejora la mortalidad
Nitratos no se agregan pues pese a mayor reducción de presión
portal, disminuyen apego por efectos adversos de los mismo sin
diferencias importante en mortalidad
46. Sangrado de várices ectópicas es raro (2-
5%) en el contexto de cirrosis, más
frecuente en hipertensión portal
prehepática (27-40%)
Estomas
Intestino delgado y colon
Inyección de adhesivos o BRTO
Ligadura disponible en várices rectales
EUS para localizar sitio de vasculatura
penetrante
Alta recurrencia
47. Hernández-Gea, V., Berbel, C., Baiges, A., & García-Pagán, J. C. (2018). Acute variceal
bleeding: risk stratification and management (including TIPS). Hepatology
International, 12, 81–90. https://doi.org/10.1007/s12072-017-9804-3
Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). AASLD Practice
Guidelines: Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis,
and Management. Hepatology, 65(1), 310–335. https://doi.org/10.1002/hep.28906
Nett, A., & Binmoeller, K. F. (2019). Endoscopic Management of Portal Hypertension–
related Bleeding. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 29(2), 321–
337. https://doi.org/10.1016/j.giec.2018.12.006
Baiges, A., Hernández-Gea, V., & Bosch, J. (2018). Pharmacologic prevention of
variceal bleeding and rebleeding. Hepatology International, 12, 68–80.
https://doi.org/10.1007/s12072-017-9833-y
Mallet, M., Rudler, M., & Thabut, D. (2017). Variceal bleeding in cirrhotic patients.
Gastroenterology Report, 5(3), 185–192. https://doi.org/10.1093/gastro/gox024
Notas del editor
Tributarias de la porta
- Se forma desde la confluencia de mesentérica superior y esplénica
- Gástricas izquierda y derecha (drenan tercio proximal gástrico, anastomosis con gástricas cortas y hemiacigos)
- Gástricas cortas (de vena esplénica)
Conducto anal y recto
Venas rectalesd medias e inferiores (sistémico)
Venas rectales superiores (portal)
Pared abdominal y ombligo
Venas ”esclerosadas” por el ligamento redondo hacia rama portal izquierda
Venas epigástricas que drenan en las femorales
30-45 mmHg, al evidenciar control de hemostasia, disminuir de 5 en 5 hasta 25 mmHg
24-48 horas colocado, desinflar cada 12 horas y checar sangrado, sin continua se reinflan