hemorragia digestiva, material de gastroenterologia

2. La hemorragia digestiva alta por ulcera péptica
es una de las complicaciones que pueden
aparecer en la evolución de las ulceras y
suponen una de las causas mas frecuentes de
hospitalización
FACTORES DE
RIESGO
Infección por
Helicobacter pylori
Estrés
Acido acetilsalicílico,
antiinflamatorios no
esteroideos
Ácido gástrico

4. La úlcera sangrante se manifiesta en forma de hematemesis, ya sea por la emisión de
vómitos de sangre fresca o bien vómitos oscuros. Otras veces, lo hace en forma de
melenas. En ocasiones, y debido a una rápida pérdida de gran cantidad de sangre, se
produce una estimulación del tránsito intestinal que da lugar a que se pueda presentar
en forma de hematoquecia. También puede presentarse como un síndrome anémico
progresivo con pérdida oculta de sangre en las heces, con astenia, palidez,
palpitaciones, entre otros.
FACTORES
Velocidad
Volumen hemático
Influyen en el impacto
hemodinámico sobre el
paciente

6. En general, la clínica suele orientar el
diagnóstico, sin embargo, en ocasiones
es necesario hacer el diagnóstico
diferencial con otros procesos que
causan sangrado. No obstante, en esta
patología la anamnesis y la exploración
física son fundamentales ya que el
realizar un tacto rectal puede servir de
apoyo para poner de manifiesto la
presencia de melenas.

8. TRATAMIENTO PRE – ENDOSCOPICO
Maniobras de reanimación adecuadas, las complicaciones
cardiovasculares secundarias a la hipovolemia constituyen la
causa de muerte más importante, por lo que la estabilización
hemodinámica es la primera medida terapéutica.
Evaluar de forma inmediata el compromiso hemodinámico,
determinándose la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y
se valorarán signos de posible inestabilidad como la presencia
de sudoración, palidez, y disminución de la diuresis. El
paciente deberá ser monitorizado hemodinámicamente en una
sala de observación. No debe retrasarse la canalización de
vías periféricas, una en cada brazo, que permitirá la perfusión
rápida de líquidos en caso de inestabilidad.

9. Hematimetría, estudio de coagulación y bioquímica básica, se
enviarán muestras para cruzar sangre y reservar concentrados de
hematíes por si precisara transfusión. En este sentido, debería
transfundirse a los pacientes que presenten una hemoglobina
inferior a los 7 g/dl. También se recomienda corregir los trastornos
de la coagulación en aquellos pacientes anticoagulados que se
presentan con una hemorragia aguda mediante el uso de vitamina K
o la infusión de plasma fresco.
La utilización de escalas pronósticas para
estratificar precozmente el riesgo de recidiva
hemorrágica y muerte que ayuden a la aplicación
de medidas que minimicen la morbimortalidad
El tratamiento preendoscópico con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) comenzando con un bolo endovenoso de 80 mg
seguido de perfusión a 8 mg/hora va a reducir los signos de alto
riesgo, la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia
hospitalaria.
Escala de Blachtford

10. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Se recomienda la realización de la endoscopia dentro de
las primeras 24 horas y los casos de hemorragia grave
podrían beneficiarse de endoscopia inmediata. La
clasificación de Forrest nos permite catalogar los estigmas
endoscópicos de sangrado reciente y su probabilidad
asociada de recidiva. Asimismo, y una vez conocidos los
hallazgos endoscópicos, está recomendada la utilización de
la escala pronóstica de Rockall postendoscopia

11. El tratamiento hemostático endoscópico solo estará indicado ante la
presencia de úlceras con sangrado activo o con presencia de vaso visible
no sangrante, es decir. Si la endoscopia pone de manifiesto la presencia de
un coágulo adherido a la úlcera, se debe intentar desprenderlo con lavados
intensos tratando endoscópicamente la lesión subyacente de ser necesario.
Es importante considerar que la monoterapia con inyección
de adrenalina debe combinarse con otro segundo método
para conseguir óptimos resultados
MÉTODOS PARA HEMORRAGIA
POR ÚLCERAS
Métodos de
inyección
Métodos
térmicos
Métodos
mecánicos
La realización de una segunda endoscopia a las 24 horas
de la inicial no está recomendada salvo en caso de recidiva
hemorrágica

12. TRATAMIENTO POST – ENDOSCOPICO
Cuando el paciente presenta en la endoscopia
lesiones de alto riesgo que precisan de
tratamiento endoscópico, debe asociarse un
tratamiento médico inicial de un iBP. Los
pacientes con lesiones susceptibles de
tratamiento endoscópico serán ingresados
durante 72 horas, manteniendo el tratamiento,
además el paciente debe mantener una dieta
líquida durante 24 horas por si fuera preciso
realizar una nueva endoscopia en caso de
recidiva hemorrágica. considerando los
factores predictivos asociados a la presencia
de resangrado.

13. Embolización arterial percutánea, sobre todo en pacientes
de alto riesgo quirúrgico, teniendo en cuenta que un
aspecto importante es que debe investigarse la presencia
de H. pylori en todos los pacientes con hemorragia
digestiva por úlcera péptica.
Un 20-50% de los pacientes infectados por H. pylori
presentan falsos negativos cuando se realiza la prueba
diagnóstica durante la hemorragia aguda, por lo que es
recomendable asegurar la presencia o no de H. pylori
repitiendo un test diagnóstico.
Al alta hospitalaria los pacientes deben mantener un tratamiento con un iBP en
dosis estándar (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg,
lansoprazol 30 mg o rabeprazol 20 mg) durante 4 semanas en el caso de
sangrado de úlcera duodenal y 8 semanas en caso de úlcera gástrica,
favoreciendo de esta manera la cicatrización de la úlcera.

14. USO DE ACIDO ACETILSALICÍLICO Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Aquellos pacientes con hemorragia por ulcera tienen mayor riesgo de
recidiva hemorrágica si consumen un AinE clásico asociado o no a un
iBP o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (CoX-2) en
monoterapia Es por ello que pacientes con antecedentes de hemorragia
por ulcera péptica que precisen de la toma de un AINE, deben recibir
tratamiento con un inhibidor selectivo de la COX-2 asociado a un IBP, los
pacientes que consumen AAS en dosis baja y sufren una hemorragia por
úlcera se les suele suspender el AAS, lo que conlleva el aumento del
riesgo de fenómenos de trombosis.
Clopidogrel, mayor riesgo de recidiva hemorrágica en pacientes que
están en tratamiento preventivo cardiovascular con este fármaco en
monoterapia, frente a los que toman la combinación de AAS e IBP.