anlisisdecausaraztutora2013-130803215541-phpapp02.pptx

Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión
de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias
M.C.T.C. Adrián Zaragoza Tapia
UMSNH
(AGOSTO DE 2013)
1
M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZATAPIA

2
CONTENIDO
Introducción
1. Definiciones
1. Relación causa efecto
2. Tipo de problemas que se presentan en el análisis de causa raíz
2. Características de un análisis de causa raíz
1. Planteamiento del problema
2. Descripción del sistema o proceso en estudio
3. Revisión de evidencias
4. Establecimiento de hipótesis fundamentadas
5. Prueba de hipótesis
6. Explicación de la causa raíz

3
CONTENIDO
3. Algunos métodos para el análisis causa-raíz
1. Los 5 porqués
2. Diagrama de Ishikawa
3. Análisis de Pareto
4. Análisis de modo de falla

OBJETIVO
Al terminar la tutoría, los participantes conocerán las
características generales de un análisis de causa raíz, así
como algunos métodos para su aplicación, cuando aparecen
fallas o hallazgos de auditoría, en principio inexplicables,
durante la gestión de la calidad de la biblioteca universitaria.
4

5
Introducción

6
La norma ISO 9000 indica que una de las etapas de los sistemas de
gestión de calidad (SGC) es “la determinación de medios para
prevenir no conformidades y eliminar sus causas” (ISO 9000, 2005,
p. 2).
Explica que las técnicas estadísticas pueden ayudar a identificar las
causas de la variabilidad de los datos relacionados con la eficacia y
eficiencia organizacional, que a su vez pueden ayudar a prevenir y
resolver problemas relacionados con dicha variabilidad (ISO 9000,
2005, pp. 6-7).
Establece que la acción preventiva va dirigida a eliminar la causa
potencial de una no conformidad y la acción correctiva a eliminar
la causa de una no conformidad detectada (ISO 9000, 2005, p. 15).
Introducción (parte a)

7
La norma ISO 9001 indica que, durante el proceso de auditoría
interna, la dirección responsable del área que esté siendo auditada
debe asegurarse de que se realizan las correcciones y se toman las
acciones correctivas necesarias sin demora injustificada para
eliminar las no conformidades detectadas y sus causas (ISO 9000,
2005, p. 14).
Que La organización debe tomar acciones para eliminar las causas
de las no conformidades con objeto de prevenir que vuelvan a
ocurrir (ISO 9000, 2005, p. 14). Indica determinar las causas de las
no conformidades (ISO 9000, 2005, p. 16), determinar acciones
para eliminar las causas de no conformidades potenciales para
prevenir su ocurrencia (ISO 9000, 2005, p. 17) y determinar las no
conformidades potenciales y sus causas (ISO 9000, 2005, p. 17).
Introducción (parte b)

8
La norma ISO 19011 indica que la persona que gestiona el
programa de auditoría debería “revisar el análisis de causa raíz y
la efectividad de las acciones correctivas o preventivas” (ISO
19011:2011, Sec. 5.4.6), que las conclusiones de auditoría pueden
tratar aspectos tales como “causas raíz de los hallazgos, si está
especificado en el plan de auditoría” (ISO 19011:2011, Sec. 6.4.8).
Introducción (parte c)

1. Definiciones
9

Rose, J. (2013) menciona que el análisis de la causa raíz se
define como “la identificación de porqué ocurrió el
problema”
Espinosa, F. F. (2013) define dicho análisis como “un método
de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas
o acontecimientos”
AMS (2013) lo define como “una metodología universal con
enfoque estructurado que permite identificar los factores
que condujeron a una falla de la maquinaria”
1. Definiciones
10

Del diccionario de la Real Academia Española se define
“causa” como “aquello que se considera como fundamento u
origen de algo”, la definición de “raíz” como “parte de una
cosa, de la cual, quedando oculta, procede lo que está
manifiesto” y “análisis” como la “distinción y separación de
las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o
elementos”. (RAE, 2013).
Definición propuesta
“proceso para facilitar la distinción y separación de los
factores ocultos que condujeron a una no conformidad
durante el servicio bibliotecario, conocer sus principios para
tomar acciones que eviten su recurrencia”
1. Definiciones
11

Bhaumick, S. K. (2010) observa que un número significativo
de los analistas de fallo utilizan incorrectamente el término
"causa raíz" cuando lo que realmente hacen es establecer la
causa principal de fallo o causa física sencilla. Y se pregunta
¿Será esto porque la definición de "causa raíz" no se
entiende adecuadamente?
1. Definiciones
12

1.2 Relación causa-efecto
13

Para que se dé una relación causa-efecto es necesario, al
menos, contar con dos elementos: a) variable independiente
y b) variable dependiente, de tal manera que la variable
independiente sea el factor que causa la variable
dependiente y lo podemos esquematizar de la siguiente
manera:
14

Si convertimos la relación anterior en forma de un problema
elemental (Bungue, M. 2004, p. 152), podríamos ubicarlo en
un problema de clase “Problema del porqué”, para lo cual
podríamos establecer la pregunta “¿Cuál es el a tal que b
porque a?”.
En otras palabras podríamos preguntarnos ¿ cuál (cuál es la
variable independiente “a” tal que causa la variable
dependiente “b”?
15

1.2 Tipo de problemas
16

1.2 Tipo de problemas que se presentan durante
el análisis de causa raíz
a) Problemas de Acción.- cuando se dificulta o impide la
realización de alguna actividad o un proceso de ciertas
características, por ejemplo: los que impiden o dificultan
la realización un proceso eficaz de catalogación y
clasificación bibliográfica.
b) Problemas de conocimiento.- cuando no se conoce las
cualidades y relaciones entre las cosas, por ejemplo: si
no se conocen las causas de una queja recurrente en los
usuarios de la biblioteca.
17

c)Problemas de estimación.- cuando se requiere calcular la
magnitud de algo, por ejemplo: el porcentaje de usuarios
que son atendidos, en diferentes horarios, durante cada
mes del año escolar, para evaluar la carga de trabajo del
personal.
d)Problemas de dicción.- cuando se requiere hablar o
escribir algo con ciertas características, por ejemplo: cuando
se requiere redactar un reglamento interno de la biblioteca.
18

Condiciones de una causa raíz
a) La causa raíz corresponde a la variable independiente en
una relación causa-efecto.
b) La no conformidad corresponde a la variable dependiente.
c) La causa raíz es desconocida, en principio.
d) La causa raíz es un problema de conocimiento, en
principio.
e) La causa raíz puede derivar en un problema de acción,
estimación o dicción.
19

Lo anterior implica que toda causa raíz, en principio,
representa un problema de conocimiento, de uno o varios
factores ocultos, de un problema que se presenta en el
servicio bibliotecario, pudiendo derivar, durante el análisis, en
problemas de acción, estimación y/o dicción, para lograr
establecer su causa raíz.
20

2. Características de un
análisis de causa raíz
21

2. Características de un análisis de causa raíz
Etapas
a) Planteamiento del problema;
b) Descripción del sistema o proceso en estudio;
c) Revisión de las evidencias;
d) Establecimiento de hipótesis fundadas;
e) Prueba de las hipótesis;
f) Explicación de la causa raíz.
22

2.1 Planteamiento del
problema
23

2.1 Planteamiento del problema
Problemas comunes durante un hallazgo de auditoria
a) Condiciones de observación
b) Condiciones de interpretación
c) Tipo de resultado (C, OM, OB, NC)
d) Referencia a la eficacia
e) Referencia a la mejora
f) Referencia a las acciones correctivas y/o preventivas
g) Referencia a los criterios
h) Referencia al alcance de la auditoria
i) Referencia a la periodicidad de la auditoria
j) Referencia a la metodología
24

Tipos de problemas comunes durante el análisis de causa
raíz
A) Problema del quién
Este tipo de problema aparece cuando se plantea la
necesidad de identificar a la persona o personas que están
implicadas en una no conformidad, por ejemplo: ¿quién(es)
ha(n) intervenido en la producción de los registros
catalográficos no conformes?
25

B) Problema del dónde
En este caso el problema requiere de la identificación del
lugar físico o la etapa del proceso en el que ocurre la no
conformidad, por ejemplo: ¿en qué parte del proceso de
organización documental se ha producido el error en los
registros catalográficos?
26

C) Problema del porqué
El problema del porqué implica la necesidad de identificar la
causa inmediata, la cadena de causas o el mecanismo por el
cual se producen las no conformidades, por ejemplo: ¿cuál
es la causa de que se produzcan los errores de catalogación
identificados en la etapa de captura de los registros en el
software?
27

D) Problema de la alternativa
Este problema trata de evaluar el valor veritativo de una
situación o condición como causa de una no conformidad.
Por ejemplo: ¿es cierto que, durante el proceso de captura de
los registros, en el software de catalogación, se producen los
errores? ¿Se confirma que los errores de catalogación
suceden durante la etapa de captura en el software y no en
otra?
28

E) Problema del cómo
Este tipo de problema se dirige al mecanismo por el que
ocurren las no conformidades, por ejemplo: ¿cómo se realiza
el proceso de catalogación de tal manera que ocurren los
errores detectados?
29

F) Problema del cuál
En este caso se refiere a las propiedades o características de
referencia que permiten establecer la no conformidad, por
ejemplo: ¿cuáles son las características de un registro
catalográfico conforme tal que lo es? ¿Cuáles son los
requisitos que deben cumplir las etiquetas 245, del formato
MARC, para que los registros catalográficos sean considerados
como conformes?
30

Ejercicio grupal
Planteamiento del problema
alternativa, cómo, cual?
(quién, dónde, porqué,
1. Dividir el grupo en 6 equipos.
2. Dotar de pancarta y marcadores.
3. Pedirles que, en 5 minutos redacten un planteamiento de
problema con base en algún hallazgo real en sus áreas.
4. Una persona del equipo presenta.
5. Detonar la discusión del grupo.
6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
31

2.2 Descripción del
sistema o proceso en
estudio
32

2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio
33

2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio
Ejercicio grupal
Descripción del sistema en estudio
3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren un diagrama de la
actividad, proceso o sistema en estudio.
34

2.3 Revisión de
evidencias
35

2.3 Revisión de evidencias
Una vez declarada una no conformidad y habiendo
establecido la inexistencia de causas visibles en la
descripción del proceso, será necesario iniciar con un
análisis de causa raíz, para descubrir los factores ocultos
que pudieron haber dado como resultado la no
conformidad.
“el enfoque basado en la evidencia es un método
de la
racional para alcanzar conclusiones
fiables y reproducibles en un
auditoría
proceso de auditoría
sistemático”
36

La norma ISO 19011 indica que las evidencias de auditoría
deben registrarse (ISO 19011, 2011, p. 19).
La norma ISO 9000 define a la evidencia objetiva como los
datos que respaldan la existencia o veracidad de algo,
misma que se puede obtener mediante la observación,
medición, ensayo/ prueba u otros medios (ISO 9000, p.
17).
La norma ISO 19011 define las evidencias de auditoría
como los registros, declaraciones de hechos o cualquier
otra información que son pertinentes para los criterios de
auditoría y que son verificables (ISO 19011, P.2)
37

Ejercicio grupal
Revisión de evidencias
3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una lista de
evidencias que pudiesen detectar para resolver el
problema planteado.
38

2.4 Establecimiento de
hipótesis fundamentadas
39

2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas
Las hipótesis son conjeturas formuladas para dar razón de
los hechos, sean éstos conocidos o no lo sean (Bungue, M.
2004, p. 199). Las hipótesis están todas más o menos
basadas o fundamentadas en conocimiento previo… se
investigan y se sostienen sobre la base de determinados
fundamentos que no son solo los datos que se recogen…
tienen que aparecer como conjeturas razonables, y no
simples ocurrencias arbitrarias (Bungue, M. 2004, p. 220).
40

Las hipótesis son respuestas tentativas a los problemas
de investigación… expresan una relación entre las
variables independiente y dependiente… se consideran
su veracidad
conjeturas porque
solamente después
se puede evaluar
se
empíricamente… deben
de que han probado
tener las siguientes
características: a) Las hipótesis deben ser claras; b) Deben
estar libres de valores propios [juicios de valor] del
investigador; c) Debe explicar las relaciones esperadas
entre las variables; d) Deben basarse en las preguntas de
investigación (Namakforoosh, M. N., 2010, p. 70).
41

hipótesis de trabajo
La que se plantea el investigador para dar una respuesta
anticipada al problema objeto de investigación, por
ejemplo: las principales causas de los registros
catalográficos no conformes están determinadas por la
pertinencia de la documentación del proceso de
organización documental.
La hipótesis anterior da la pauta para definir la
investigación que se requiere, en éste caso requiere de
una investigación relacionada con la documentación del
proceso de organización documental
42

hipótesis nula
La que indica que la información que se va a obtener es
contraria a la hipótesis de trabajo, por ejemplo: el
fenómeno de la generación de no conformidades en los
registros catalográficos no está determinado por la
pertinencia de la documentación del proceso de
Si bien éste tipo de hipótesis aparenta la necesidad de
realizar un trabajo de investigación, similar al anterior, su
esencia radica en que se dirige a demostrar el efecto nulo,
que pudiese tener la documentación en la aparición de no
conformidades en los registros catalográficos.
43

hipótesis descriptiva
La que hace suposiciones respecto a los rasgos,
características o aspectos de un fenómeno, un hecho, una
situación, una persona o una organización, por ejemplo: las
principales características de las no conformidades que se
generan en los registros catalográficos son: errores en el
título, omisión del ISBN e imprecisiones en la descripción
física.
La hipótesis descriptiva requiere de evidencias previas, por
ejemplo los hallazgos encontrados durante la verificación
del catálogo en línea contra la colección, ya que no sería
correcto suponer lo anterior sin ciertas evidencias mínimas.
44

hipótesis estadísticas
La que es formulada en términos estadísticos, por ejemplo:
el 15% de los registros catalográficos del catálogo en línea
presentan algún tipo de no conformidad respecto a las
normas, políticas y procedimientos del proceso de
Las hipótesis estadísticas, generalmente, requieren de
trabajos de investigación que implican un muestreo de
características, mismos que dan mayor certeza de la
magnitud de los problemas y permiten planificar acciones a
mediano y largo plazo para atender las no conformidades.
45

Ejercicio grupal
Establecimiento de hipótesis fundamentadas
3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una hipótesis
fundamentada en relación al problema planteado.
46

2.5 Prueba de hipótesis
47

kerlinger, F. N. (1988, p. 16), afirma que la esencia de la
prueba de la hipótesis consiste en probar la relación entre
las variables y no las variables en forma aislada. La
observación, la prueba y la experimentación tienen como
propósito fundamental: probar empíricamente la relación
del problema.
Dado que en un análisis de causa raíz se pretende probar la
causa oculta de una no conformidad, la prueba de la
hipótesis, generalmente, implica la realización de
experimentos, en los cuales se ponga a prueba el efecto
que ejercen las variables independientes en la variable
dependiente.
48

a) Contrastación teorética
b) Contrastación empírica
c) Pruebas estadísticas
d) Análisis del modo de falla
49

Ejercicio grupal
Prueba de hipótesis
2.Dotar de pancarta y marcadores.
3. Pedirles que, en 5 minutos redacten cómo podrían
probar la hipótesis fundamentada en relación al
problema planteado.
50

2.6 Explicación de la
causa raíz
51

2.6 Explicación de la causa raíz
Los científicos cumplen con tres condiciones
importantes para hacer una inferencia causal: a) la
covariancia de los acontecimientos; b) una relación de
orden temporal y; c) la eliminación de causas
alternativas posibles (Shuaghenessy, J.J., Zechmeister,
E.B. y Zechmeister, J. S., 2007, p. 47).
52

Recomendaciones
1. El éxito de un análisis de causa raíz depende la información que
se recopila.
2. Los antecedentes y experiencia del analista pueden representar
un sesgo para un buen análisis de causa raíz.
3. Se debe comprender claramente qué sucedió antes de
comprender porqué sucedió.
4. Las entrevistas son para obtener información que guíe la
obtención de evidencias, no siempre son una evidencia en sí.
5.6. Un adecuado análisis las causas raíz no garantiza que las
acciones se puedan implantar.
7. Los pasos de para un análisis de causa raíz no deberían eludirse.
53

Ejercicio grupal
Explicación de la causa raíz
3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama una
posible explicación en relación al problema planteado
(¿qué fue lo que pasó?).
54

3. Algunos métodos para
55

3. Algunos métodos para el análisis de causa raíz
1. Los 5 porqués
2. Diagrama de Ishikawa
4. Análisis de Pareto
5. Análisis de modo de falla
56

3.1 Los 5 porqués
57

3.1 Los 5 porqués
Esta técnica fue inventada en los años 1930’s por el fundador
de Toyota, se hizo muy popular desde los años 1970’s
precisamente porque se venía aplicando en el sistema de
producción de Toyota, la cual implica realizarse 5 preguntas
“porqué” y “¿cuál es la causa de ésta problema?”, ante
cualquier problema que se presente (IMSI, 2013). Ries, E.
(2012).
La idea es simple. Al hacer la pregunta "porqué" se pueden
separar los síntomas de las causas de un problema.
58

3.1 Los 5 porqués
Algunos beneficios de la técnica de los 5 porqués
a) Simplicidad.
b) Eficacia.
c) Integridad.
d) Flexibilidad.
e) Participativa.
f) Económica.
59

3.1 Los 5 porqués
Procedimiento recomendado (IMSI, 2013)
a) Interacción colaborativa (implicados)
b) Planteamiento de problema en equipo
c) Respuesta al 1er porqué, en forma colaborativa
d) Iteraciones necesarias en c) (5 recomendadas)
e) Acuerdo de intento de solución a la respuesta
60

3.1 Los 5 porqués
A continuación se presenta un ejemplo:
Problema
El 40% de los acervos de la institución no se encuentran
catalogados ni clasificados, con la consecuente queja de los
usuarios, quienes no localizan los títulos en el catálogo en línea.
(1) Respuesta al primer porqué
Porque no se cuenta con el suficiente personal catalogador, con
el perfil requerido, para la realización de un proceso de
organización documental profesional, que cubra la demanda
institucional.
61

3.1 Los 5 porqués
(2) Respuesta al segundo porqué
Porque no se ha llevado a cabo un programa, sistemático e
integral, de selección, reclutamiento y formación de
catalogadores profesionales, que cubra las necesidades de la
institución.
(3) Respuesta al tercer porqué
Porque, históricamente, se han venido reclutando
catalogadores, tomando en cuenta su antigüedad más que su
perfil profesional o formación, y algunos de ellos no saben
catalogar.
62

3.1 Los 5 porqués
(4) Respuesta al cuarto porqué
Porque el perfil profesional no se requiere para ser catalogador,
dado que el ascenso por antigüedad es considerada una
conquista laboral del sindicato y se hace valer al momento de
aplicar el escalafón.
(5) Respuesta al quinto porqué
Porque la autoridad de la institución no ha logrado que en la
negociación contractual con el sindicato se aplique el requisito
de tener un perfil profesional para ser contratado como
catalogador.
63

3.1 Los 5 porqués
64

3.1 Los 5 porqués
Ejercicio grupal
Los 5 porqués
3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de 5
porqués en relación al problema planteado (¿qué fue lo
que pasó?).
65

3.2 Diagrama de
Ishikawa
66

3.2 Diagrama de Ishikawa
El diagrama de Ishikawa o también denominado “diagrama
de espina de pescado” o “diagrama causa-efecto”, entre
otras denominaciones, es una técnica auxiliar en el análisis
causa-efecto que ha sido ampliamente aplicada en la
industria. Su versión original, se le atribuye al Dr. Kaoru
Ishikawa, en el año 1943. (Wikipedia, 2013)
67

Bulsuk, K. G. (2009-2013), propone combinar el método de
Ishikawa con otros métodos, por ejemplo:
3M y una P - métodos, materiales, maquinaria y personas
4P - Las políticas, procedimientos, personas y plantas
6M de - máquina, métodos, materiales, medición, mano de obra (personas) y
medio ambiente
8P de - precio, promoción, personas, procesos, plaza/planta, políticas,
procedimientos y productos (o servicios) (recomendado para la administración y
la industria de servicios)
4S de - medio ambiente, proveedores, sistemas, habilidades (recomendado
para la industria de servicios)
equipos, proceso, personas, materiales, medio ambiente y gestión
68

69

70

Al utilizar el diagrama de Ishikawa combinado con los
requisitos de la norma ISO 9001, podríamos analizar algún
problema que se presente y construir un diagrama que haga
referencia a los requisitos de la norma implicados en la no
conformidad presentada, por ejemplo, consideremos el
siguiente problema:
El repositorio institucional de tesis digitalizadas de la
biblioteca muestra deficiencias en el uso de los metadatos y
por lo que se complica la localización de las mismas
71

Y supongamos que al analizar el problema se obtuvieron
algunas posibles causas raíz:
a) falta un método definido para desarrollar el repositorio.
b) se carece de una política de metadatos para el repositorio.
c)elpersonal que opera el repositorio no tiene la
competencia necesaria.
72

Aplicando la norma ISO 9001, se podría mencionar que:
a) no se han determinado los criterios y los métodos
necesarios para asegurarse de que tanto la operación como
el control del repositorio de tesis sea eficaz (4.1.c);
b) no se han establecido los procesos, documentos y
proporcionado los recursos específicos para el repositorio
de tesis (7.1.b);
c) el personal que realiza los trabajos en el repositorio de tesis
no es competente con base en la educación, formación,
habilidades y experiencia apropiadas (6.2).
73

74

En algunos casus, la forma de aprovechar mejor el diagrama de
espina de pescado, durante el análisis de causa raíz, es su
utilización con la lógica para dibujar gráficas de vectores, lo cual
se puede lograr siguiendo las siguientes recomendaciones:
a)Utilice flechas que indiquen la dirección del efecto que
producen en el plano cartesiano;
b)Represente, en la longitud y espesor de las flechas, la
magnitud e importancia de la causa;
c)Incline la flecha en relación a su contribución al efecto que
causan.
75

efecto
causa principal
causa principal
causa principal causas
secundarias
componente causa
componente causa
componente causa
Lógica vectorial en un diagrama de espina de pescado
otros componentes
no causa
76

60°
41.5°
No FACTORES MAGNITUD CORR CONTRIBUCIÓN COSENO PENDIENTE
1 Clima Laboral Liderazgo 8.00 0.50 4.00 0.50 60°
2 Clima Laboral Comunicación 6.00 0.75 4.50 0.75 41.5°
3 Clima Laboral participación 3.00 0.50 1.50 0.50 60°
4 Clima Laboral libertad Exp. 2.00 0.75 1.50 0.75 41.5°
77
1.50 1.50 4.00 4.50
CONTRIBUCIÓN
A mayor ángulo menor
contribución de la causa
Causa eficiente

Clima Laboral
Liderazgo
(prioridad 2)
Comunicación
(prioridad 1)
Participación
(prioridad 2)
Libertad de
expresión
(prioridad 1)
Estrategia basada en la
causa eficiente
78

79

80

Ejercicio grupal
Diagrama de Ishikawa (5 porqués)
3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de
Ishikawa con base en el ejercicio de los 5 porqués en
81
lo que
relación al problema planteado (¿qué fue
pasó?).

3.3 Análisis de Pareto
82

El análisis de Pareto es un método que permite organizar los
datos disponibles en orden descendente, de izquierda a
derecha, para identificar, de manera objetiva, la frecuencia con
que éstos se presentan. El diagrama facilita el estudio de las
fallas en las industrias o empresas comerciales, así como
fenómenos sociales (Wikipedia, 2013).
IWHI (2013), menciona que el diagrama de Pareto es el nombre
de Vilfredo Pareto, un economista del siglo XIX que postula que
una gran parte de la riqueza es propiedad de un pequeño
porcentaje de la población. Este principio básico se traduce
también en problemas de calidad.
83

¿Por qué se puede utilizar un gráfico de Pareto en la biblioteca
universitaria?
Un diagrama de Pareto permite descomponer un gran problema
del servicio bibliotecario en partes más pequeñas, identificar
los factores más importantes del problema, localizar en dónde
enfocar los esfuerzos y realizar un mejor uso de los recursos
limitados. Al separar los pocos problemas más importantes de
los muchos menos importantes, permite enfocar los esfuerzos
de mejora, organizar los datos según la prioridad o importancia
y determinar cuáles son los problemas más importantes con
base en datos más que en la percepción.
84

Un diagrama de Pareto puede responder a las siguientes
preguntas:
a)¿Cuáles son los mayores problemas que enfrenta la biblioteca
universitaria?
b)¿Qué 20% de las fuentes están causando el 80% de los
problemas de la biblioteca?
c)¿Dónde debemos enfocar nuestros esfuerzos para lograr los
mayores avances?
85

Cuando se debe utilizar un gráfico de Pareto?
Un diagrama de Pareto es una buena herramienta para utilizar
cuando el proceso que se está investigando produce datos que
se dividen en categorías y se puede contar el número de veces
que ocurre cada categoría. Un diagrama de Pareto coloca los
datos en un orden jerárquico, el cual permite identificar y
corregir primero los problemas más importantes.
86

¿Cómo se construye un gráfico de Pareto?
Es muy sencillo construir un diagrama de Pareto utilizando una
hoja de cálculo o un software de análisis estadístico. Por
ejemplo la siguiente tabla indica la cantidad de quejas realizadas
por los usuarios de una biblioteca, durante el año 2013.
87
QUEJAS DE USUARIOS 2013
TIPO DE QUEJA FRECUENCIA
errores en el catálogo 23
atención del personal 101
colección documental 12
edificio 11
limpieza 9
ruido 8
iluminación 5
ventilación 9
equipo de cómputo 120
señalización 25
SUMA 323

Para elaborar una gráfica de Pareto, se organizan los datos de
mayor a menor y se obtiene el porcentaje que representa
cada uno de ellos, además del porcentaje acumulado.
88
QUEJAS DEUSUARIOS 2013
TIPO DE QUEJA FRECUENCI
A
% ACUMULAD
O
equipode cómputo 120 37% 37%
atencióndelpersonal 101 31% 68%
señalización 25 8% 76%
errores en el catálogo 23 7% 83%
colección documental 12 4% 87%
edificio 11 3% 90%
limpieza 9 3% 93%
ventilación 9 3% 96%
ruido 8 2% 98%
iluminación 5 2% 100%
SUMA 323 100%

A partir de lo anterior se elabora el análisis de Pareto
89

La gráfica anterior presenta la gráfica de un análisis de Pareto de un sistema de 14
bibliotecas certificadas, que han sido a un determinado número de auditorías, cuyos
hallazgos de han presentado, en un 80%, solo en 7 bibliotecas de las 14 bibliotecas, por lo
que estas 7 se han identificado como bibliotecas que requieren atención prioritaria para la
atención de los hallazgos.
90

Ejercicio grupal
Análisis de Pareto (Quejas de usuarios)
3. Pedirles que, en 5 minutos, un análisis de Pareto con
base en una tabla de quejas supuestas en relación al
problema planteado.
91

3.4 Análisis de modo de
falla
92

3.4 Análisis de modo de falla
En análisis de causa raíz basada en el modo de falla es una
metodología utilizada en diferentes campos, como lo es en el
análisis de incidentes, por ejemplos: en la industria y para
identificar las causas ocultas de los accidentes aéreos, los
cuales permiten seguir, paso a paso, las evidencias del
incidente para ir recuperándolas, analizándolas y obteniendo
posibles conclusiones.
93

Existen diversas técnicas para aplicar éste método. Para ilustrarlo
utilizaremos el análisis de modo de falla denominado PROACT, la
cual es una metodología desarrollada por el Reliability Center,
Inc. (RCI), misma que permite identificar las causas físicas,
humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente, que
ocurren una o varias veces, permitiendo adoptar las acciones
correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del
proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad (Contreras, L.,
Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguillón. 2012).
94

3.4.1 Pasos de la metodología PROACT:
El nombre PROACT, se construye con las iniciales de los pasos a
seguir, en inglés, para el desarrollo de la metodología:
Preserve: Preservar la información del evento.
Order: Ordenar el equipo de análisis.
Analyze: Analizar el evento.
95
Comunicate: Comunicar
recomendaciones.
Tracking: Seguimiento de
recomendaciones.
los hallazgos
los resultados y
y emitir las
aplicación de las

3.4.1.1 Preservar la información del evento (Preserve)
Cuando sucede un incidente, es necesario que la información
(evidencia) sea levantada y preservada de manera tal que
pueda ser utilizada en análisis posteriores. Así, como el
detective en la escena del crimen, el área debe ser acordonada y
la escena preservada para que los profesionales levanten la
información necesaria, en el caso de la biblioteca toda evidencia
relacionada con la no conformidad debe ser preservada y
resguardada.
96

PROACT utiliza una técnica de levantamiento de información
llamada 5 P’s. Las 5 P’s se refieren a los siguientes cinco tipos de
información, relacionada con el incidente, a recuperar:
Personas: Personal que deberá ser entrevistado en relación a un
evento. Esto incluye: la dirección, los mandos medios, el personal
implicado, usuarios, etc.
Paradigmas: Sistemas de creencias de las personas implicadas,
que contribuyen negativamente en la toma de decisiones. Por
ejemplo: “Es culpa del software de catalogación”, “el catalogador
es incompetente”, etc.
97

Partes: Evidencia física o tangible. Por ejemplo: libros
catalogados, catálogo en línea, equipos de cómputo, etc.
Posición: Elementos relacionados con el tiempo y el espacio,
localización de la evidencia física, por ejemplo: ubicación de la no
conformidad (registro catalográfico), fecha y hora en que se
procesó, biblioteca implicada, personal participante, reporte de
catalogación, etc.
98
especificaciones, registros,
Papel: Documentación (papel y electrónico). Por ejemplo:
políticas,
trabajo, reglas de catalogación, sistema de
procedimientos,
instrucciones de
clasificación, etc.

3.4.1.2 Ordenar el equipo de análisis (Order)
Una característica de esta metodología es la manera como se
constituye el equipo de análisis. Este esfuerzo implica lo
siguiente:
Asignar un líder imparcial al equipo que tenga dominio de la
metodología PROACT. Es importante considerar que la persona
asignada como líder no tenga ningún interés particular en los
resultados. Conformar un equipo multidisciplinario basado en la
naturaleza del evento a analizar, asegurando la imparcialidad, la
objetividad y el compromiso de los miembros del equipo.
99

3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze)
Cualquier evento no deseado es producto de una serie de
relaciones “causa-efecto”. La información levantada en la sección
3.4.1.1, se emplea finalmente como evidencia de lo que
realmente ocurrió o no. Inicialmente, se elabora el Diagrama del
Evento. Posteriormente, se emplea un árbol lógico para
representar gráficamente las relaciones “causa-efecto”.
100

3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze)
De esta forma, los dos niveles de bloques superiores representan
el Evento (Nivel 1) y los Modos de Falla (Nivel 2). De nivel a
nivel se van representando las relaciones “causa-efecto”, estos
niveles específicamente representan los “resultados no
deseados” que ocurrieron (solo los hechos). Desde el nivel
“Modos de Falla”, no se conoce el porqué de lo ocurrido, solo se
sabe que algo ha sucedido. Una vez validadas las hipótesis, se
comienzan a identificar los diferentes tipos de causas,
empezando por la física, seguida de la humana, y por último, la
causa latente. Se puede encontrar más de una causa física de
nivel a nivel.
101

102

3.4.1.4 Comunicar los resultados y recomendaciones
(Comunicate)
Los hallazgos deben ser comunicados de manera exitosa a las
partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.). Es
conveniente utilizar diagramas y resúmenes del análisis para
facilitar la comprensión de los implicados.
El análisis de modo de falla debe ir acompañado por una serie
de recomendaciones para el grupo de interés.
103

3.4.1.5 Seguimiento de los resultados y aplicación de las
recomendaciones (Tracking)
Una vez que los hallazgos son comunicados de manera exitosa
a las partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.) y
las recomendaciones han sido aprobadas e implementadas, es
necesario hacerle seguimiento a la efectividad de las
recomendaciones para validar que se están produciendo los
resultados esperados.
104

Ejercicio grupal
Análisis de modo de falla
3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de
105
problema
modo de falla hipotético, en relación al
planteado.

Recomendaciones finales
106

1. Un análisis de causa raíz implica la búsqueda, con base en
107
conformidad, durante la producción o prestación de
evidencias, de las causas ocultas de un incidente o no
los
servicios de la biblioteca universitaria.
2. Un análisis de causa raíz debe iniciarse cuando el sistema
normal de seguimiento y medición de los procesos, apoyado
con los registros del sistema de gestión de calidad, no
proporcionan la evidencia objetiva de las causas de un
incidente o no conformidad.

3.Dado que se cuenta con diversas técnicas para el análisis de la
causa raíz, el analista debe decidir si utiliza una o más, en forma
combinada, que le permitan llegar al objetivo principal, que es
el de explicar cuál fue el mecanismo causa-efecto que dio como
consecuencia un incidente determinado.
4.Es importante mencionar que, si bien, el análisis de causa raíz
es una práctica utilizada para la planeación de acciones
correctivas y preventivas, no debe perderse de vista que su
principal utilidad estriba en encontrar las causas ocultas de un
determinado incidente.
108

5.En ocasiones, un análisis de causa raíz, hecho a la ligera o sin
una técnica apropiada, puede acarrear graves consecuencias
por las acciones, correctivas o preventivas, que éste puede
detonar, causando la desconfianza del personal implicado en la
gestión de la calidad.
6.El analista, con base en la experiencia y en el estudio, podrá ir
construyendo sus propios métodos de análisis de causa raíz,
incorporando nuevas herramientas, enfocados a su disciplina o
a los procesos que se operan en el ámbito de las bibliotecas
universitarias.
109

Ejercicio integrador
Realizar un análisis de causa raíz con base en un problema real
de su biblioteca o área, utilizando el formulario de registro de
causas raíz y enviarlo al tutor para asegurar que el
participante ha comprendido los contenidos.
110

Referencias
Atmann, C. (2010). El Análisis de Causa Raíz como herramienta en la mejora de la Confiabilidad. Mantenimiento
mundial. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/
Bernal, T., C. A. (2010). Metodología de la investigación; administración, economía, humanidades y ciencias
sociales. México, Prentice Hall. 320 p. ISBN: 978-958-699-128-5.
Bhaumik, S. K. (2010). “Root cause analysis in engineering failures”. Transactions of the Indian Institute of Metals.
April 2010, Volume 63, Issue 2-3, pp 297-299. Recuperado el 19 de julio de 2013 de:
http://link.springer.com/article/10.1007/s12666-010-0040-y
Bowie, P.,Skinner, P y De Wet C. (2013) “Training health care professionals in root cause analysis: a cross-sectional
study of post-training experiences, benefits and attitudes”. BMC Health Services Research. February 2013, 13:50.
Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://link.springer.com/article/10.1186/1472-6963-13-50
Bulsuk, K. G. (2009-2013). Using a Fishbone (or Ishikawa) Diagram to Perform 5-why Analysis. Karn G. Bulsuk.
Recuperado el 24 de Julio de 2013 de: http://www.bulsuk.com/2009/08/using-fishbone-diagram-to-perform-5-
why.html.
Bungue, M. (2004). La investigación científica. México, D.F., Siglo XXI. p. 635. ISBN: 968-23-2225-1
Contreras, L., Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguillón. (2012). Análisis Causa Raíz de un Sistema de Generación de Vapor.
Simposio Ibero-Americano de Aplicaciones y Tecnologías de Información y Comunicaciones: ATIC 2012. Recuperado
el 19 de julio de 2013 de: http://atic2012.wordpress.com/2012/11/09/analisis-causa-raiz-de-un- sistema-de-
generacion-de-vapor/
Espinosa, F. F. (2013). Análisis de causa raíz. Universidad de Chile. Recuperado el 18 de julio de 2013 de:
http://campuscurico.utalca.cl/#/
IMSI. (2013). Guidance Notes; 5 Why’s Technique. ISO Management Services International. Recuperado el 21 de
julio de 2013 de: http://www.imsworld.org
111

Referencias
ISO 19011. (2011). Norma internacional; Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de la calidad y/o
ambiental. Traducción oficial. Suiza, ISO. 32 p.
ISO 9000. (2005). Norma Internacional ISO 9000; Sistemas de gestión de calidad - Fundamentos y vocabulario.
Traducción oficial. Suiza, ISO. 32 p.
ISO 9001. (2008). Norma Internacional ISO 9001; Sistemas de gestión de calidad - requisitos. Traducción oficial.
Suiza, ISO. 27 p.
IWHI (2013). Pareto Chart. Institute for Wisconsin's Health, Inc. Recuperado el 24 de Julio de 2013 de:
http://www.instituteforwihealth.org/uploads/1/2/7/8/12783470/paretochart.pdf
kerlinger, F.N. (1988). Investigación del comportamiento. 2ª Ed., México, McGraw Hill. 748 p. ISBN: 968422463X.
Méndez, A. C. E. (2011). Metodología; diseño y desarrollo del proceso de investigación con énfasis en ciencias
empresariales. México, Limusa. 357 P
.ISBN:978-968-18-7177-2.
Namakforoosh, M. N. ( 2010). Metodología de la investigación. México, Limusa. 528 p. ISBN: 978-868-18-5517-8.
RAE. (2013) Diccionario de la Lengua Española. 22ª Ed. Recuperada el 18 de Julio de 2013 de: http://rae.es/drae/
Ries, E. (2012). The 5 Whys. Harvard Business Review. (video) subido el 7 de febrero de 2012
Rose, J. (2013). Root cause analysis and critical thought; connecting the dots to deliver value-added results. The
Institute of Internal Auditors. Recuperado el 18 de juio de 2013 de:
https://na.theiia.org/training/eLearning/members/Member%20Documents/071912_Viewer_slides.pdf
Shuaghenessy, J.J., Zechmeister, E.B. y Zechmeister, J. S. (2007). Métodos de investigación en psicología. México,
McGraw-Hill. ISBN: 978-970-10-6108-4. 578 p.
Wikipedia. (2013) Diagrama de Ishikawa. Recuperado el 24 de julio de 2013 de:
http://es.wikipedia.org/wiki/Diagrama_de_Ishikawa
112

Por su atención
113
MUCHAS GRACIAS
M.C.T.C. Adrián Zaragoza Tapia
zatapia@hotmail.com

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