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Elaboración Efectiva de
Acciones Preventivas y
Correctivas usando el
enfoque de las 8 Disciplinas
y Análisis de Riesgo.
Héctor Hugo Téllez Cansigno 1
Introducción
Una de las situaciones más comunes en la Industria en general es elaborar de manera efectiva la
identificación de Causas Raíz de las desviaciones o no conformidades que suceden como parte de
la acción cotidiana de manufacturar.
El tener un enfoque objetivo de análisis de causas aunado a una metodología disciplinada de
identificación de problemas o fallas reales de operación, así como el seguimiento y compromiso de
los involucrados es estratégico para tener un sistema de calidad robusto y sustentable basado en
Buenas Prácticas de Fabricación reales.
La 8° Disciplina (8D’s) es un metodología relativamente reciente que permite establecer esa
sincronización lógica y ordenada sencilla que permite que los colaboradores y dueños de proceso
se orienten rápidamente a realizar informes de “causa raíz” de manera efectiva y funcionales
como base de las acciones preventivas y correctivas (CAPA) y complementa las herramientas de
Gestión de Riesgos de Calidad de forma práctica al facilitar la identificación de fallas categorizadas
para ser evaluadas por este sistema.
El presente trabajo presenta un resumen práctico de esta 8D´s como herramienta de
fortalecimiento adicional a los Sistemas de Gestión de Calidad y Riesgo en nuestra industria.
1
Los cometarios elaborados por el autor del presente artículo no representan en forma alguna la opinión técnica o
posición de la empresa en la cual colabora, así como toda la información presentada es la opinión técnica del mismo.
e-mail: h2tellezcansigno@gmail.com
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Métodos de Solución de Problemas
Los métodos establecidos en los sistemas de estudios de mejora continua tradicionales se basan
en el estudio de la causa y efecto durante las operaciones. Estos métodos ya sean de listado
directo o esquemáticos, se sustentan en describir el problema como punto base y
retrospectivamente analizan evidencias, conocimientos y experiencias de los dueños de procesos
y personas involucradas en los eventos.
El sistema de Calidad de “Deming”, se presenta en la siguiente figura integrado a la 8D´s donde
desde la “Planificación” de involucrados en el Sistema de Gestión de Calidad, el “Hacer” las
acciones de definición, contención, identificación y desarrollo de acciones correctivas, forman un
vínculo indivisible con Gestión de Riesgos y la Implementación de acciones con su “Verificación”
de los “Atributos Críticos” (AC) permite establecer las métricas para la calificación y
Comisionamiento contemporáneo de proceso (Validación) y finalmente “Actuar” de manera
consistente previniendo recurrencia de fallas o defectivos por medio de métricas establece la
valuación continua del Riesgo Residual y la mitigación por límites de control y alerta favoreciendo
la mejora continuo y motivando el reconocimiento de los dueños de proceso e involucrados en un
ciclo virtuoso de calidad.
Teniendo como base esto el presentar esta herramienta integrada y aplicada a las tendencias de
manufactura contemporánea se transformó en un deseo irresistible de aplicación para el autor.
Escrito esto presento la propuesta de aplicación de esta herramienta.
Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016
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El proceso 8Ds
Establecer un sistema de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas de no
conformidades actuales y futuras, a través de la metodología de las 8 Disciplinas.
Los cambios siempre deben documentarse, con capacitación previa. Las 8Ds son las siguientes:
D0. PREPARAR EL PROCESO DE 8 DISCIPLINAS (8D)
D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO
D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA
D3. DESARROLLAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN (ICA)
D4. DEFINIR Y VERIFICAR LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE
D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s) PARA LA
CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE
D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s)
D7. PREVENIR LA RECURRENCIA
D8. RECONOCER AL EQUIPO Y LAS CONTRIBUCIONES INDIVIDUALES
A continuación se describen estas disciplinas:
D0. PREPARAR EL PROCESO (FASE PREVIA)
En respuesta a un síntoma evaluar la necesidad del proceso 8D´s esta aplicación está limitada sí es
necesario, proporcionar una acción de respuesta de emergencia para proteger al paciente o
personal, en ese caso se usara un plan de contingencia con reporte de falla instantáneo con una
evaluación posterior de causa raíz detallada para mitigación de riesgos y planes CAPA.
Entonces las preguntas previas para aplicación de una herramienta detallada como esta son:
¿Se ha evaluado la necesidad de acciones de emergencia?
¿Se han hecho mediciones para cuantificar los síntomas (severidad, urgencia y tendencia).
¿Se conoce la causa del problema?
¿La complejidad de los síntomas excede la habilidad de una persona para resolver el problema?
LAS HERRAMIENTAS BASICAS PARA INICIAR: Carta de tendencias, Hoja de registro (Tipo de fallas
vs. tiempo y vs. etapas de lanzamiento del producto), Diagrama de Pareto.
Con esta base el siguiente Diagrama de bloques describe los pasos de la 8D´s y a continuación
describiremos cada etapa.
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ENTERESE DEL
PROBLEMA
USE ENFOQUE DE
EQUIPO
DESCRIBA EL
PROBLEMA
IMPLEMENTE Y
VERIFIQUE ACCIONES
INTERINAS
IDENTIFIQUE CAUSAS
POTENCIALES
SELECCIONE CAUSAS
PROBABLES
IDENTIFIQUE
SOLUCIONES
ALTERNATIVAS
VERIFIQUE
ACCIONES
CORRECTIVAS
IMPLEMENTE
ACCIONES
CORRECTIVAS
PERMANENTES
PREVENGA
RECURRENCIAS
¡FELICITE A SU
EQUIPO!
¿ES LA CAUSA
POTENCIAL UNA
CAUSA RAÍZ ?
Sí
No
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D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO
El primer paso disciplinado es formar un pequeño grupo de personas que conozcan el
proceso/producto, es decir los dueños del proceso y que cuenten con el tiempo asignado,
autoridad y habilidad en las disciplinas técnicas requeridas para resolver el problema e
implementar acciones preventivas y correctivas.
El grupo debe tener un “champion “asignado. Es decir un “perro viejo” que tenga la experiencia y
entrenamiento para poder entender y comprender el problema con la calidad moral del grupo,
este equipo “Kaizen” de resolución de problemas es una herramienta poderosa sí es respetada y
apoyada por los mandos medios y reconocida éticamente por la Gerencia y Alta Dirección.
La recomendación es una ESTRUCTURA: 4-10 miembros, con un líder y un Champion, el equipo
representa a la organización / problema, tener buen ambiente de solución de problemas y Metas
claras para el equipo, así como contar con los medios necesarios (espacio de trabajo, acceso a
documentos y recursos básicos de tarea).
Este equipo tiene como fundamento:
1. Objetividad
2. Búsqueda de la realidad, (Cualquiera que sea)
3. Integridad
4. Respeto
5. Disciplina
6. Dedicación
7. Capacidad de redacción y documentación
8. Claridad
9. Comunicación asertiva
D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA
La segunda disciplina está dirigida a describir de forma clara, sencilla, técnica y organizada el
problema, evento o falla.
Esta síntesis técnica del problema se muestra en esencia simple, pero en términos prácticas es la
clave para realizar una investigación de causa-raíz precisa.
Identificar el fallo o problema es relativamente fácil, lo importante es describir las circunstancias
de los elementos de calidad durante el evento, como sucedió, como lo detectamos, quien lo
detecto, a qué hora, se informó, a quien se informó, etc…
Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016
Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 6
Es importante en esta descripción mencionar los detalles críticos y no omitir por temor nada, la
seguridad de los que presenciaron la situación es clave en descifrar la causa.
En esta descripción es crítico mencionar los impactos en el producto, proceso, personal y
patrimonio, así como garantizar el entorno de confianza y buen manejo de la información.
Algunas preguntas para DEFINICIÓN DEL PROBLEMA son:
1. ¿Se ha contestado la pregunta que está mal con qué?
2. ¿Se ha hecho varias veces la pregunta ¿sabemos con certeza porqué está ocurriendo esto?
3. ¿Se ha definido el problema en términos de OBJETO y DEFECTO?
4. ¿Se ha hecho el análisis ES / NO ES (qué, dónde, cuándo y cuánto)?
5. ¿Se ha definido el flujo del proceso y si ha habido cambios?
6. ¿Se ha identificado en que paso del proceso aparece el problema?
7. ¿Se ha revisado si los componentes similares tienen el mismo problema?
8. ¿Se han colectado y analizado todos los datos?
9. ¿Se ha obtenido evidencia física del problema?
Es estratégico mencionar que la descripción del problema, falla o evento está relacionado de
forma directa con las acciones para que no vuelva suceder, implícitamente nos da la respuesta en
la mayoría de los casos y escuchamos sonoramente, “Que no lo ves, esta clarito”.
Entonces bien las siguientes tablas presentan la secuencia de preguntas para armar la descripción
del problema, el punto es tener una descripción de no más de 400 palabras y que este redactada
de forma simple y esquemática, incluso se vale usar diagramación, mapas mentales o cualquier
sistema que asegure que la descripción es sencilla y clara para todos.
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ES QUÉ: NO ES QUÉ:
Nombrar el objeto que tiene la falla Nombrar objetos similares que pudieran
tener la falla pero no la tienen
Nombrar la falla o problema que está
teniendo
Nombrar otras fallas o problemas que el
objeto pudiera tener pero no tiene
EN DÓNDE: EN QUE OTROS:
se encuentra el lugar u objeto con falla el objeto puede ser encontrado sin falla
Lugar donde primero se muestra la falla donde el objeto pudiera mostrar falla pero
no tiene
Otros hay lugares donde el problema
ocurre o ha ocurrido
Lugares similares donde el problema nunca
ha ocurrido
Donde en el objeto ocurre el problema
(dentro, fuera, parte superior,
inferior., etc.)
lugares el objeto o falla pudiera haber
ocurrido la falla problema, pero no ocurre
CUÁNDO: Y CUÁNDO:
En qué momento ocurrió el problema (día, mes,
año, hora, etc.)
pudo haber ocurrido el problema, pero no
ocurrió
ocurrió el problema en el problema en el proceso el problema pudo haber ocurrido
pero no ocurrió
ocurrió el problema dentro del ciclo de vida del
producto
dentro del ciclo de vida del ciclo de vida del
producto pudo haber ocurrido el problema pero
no ocurrió
CUÁNTO: CUÁNTO:
Describir la magnitud del problema falla o
defecto
Describir los límites del problema, falla o
defecto
Cuántos objetos tienen o han tenido el
problema, falla o defecto
Cuántos objetos podrían haber tenido el
problema, pero no lo tienen
Determinar la magnitud del problema en
términos de %, rendimiento, etc.
Describir qué pudo haber sido pero no es.
Describir el número de defectos por objeto y
sus dimensiones físicas
Describir qué pudo haber sido pero no lo es
incluyendo las dimensiones físicas
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D.3 IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN
“Ya ahogado el niño, cerraron el pozo”
Definir e implantar acciones de contención para aislar el efecto del
problema de cualquier cliente interno / externo hasta que se
implemente la acción correctiva., es clave para proteger a los usuarios,
pero sobre todo que no vuelva a pasar y tener un zona de control que
garantice la efectividad de la acción de preventivas y correctivas
posteriores.
Minimizar los efectos del problema en el cliente implementando acciones de contención. Arreglos
rápidos / prácticos o 100% de inspección. Verificar la efectividad de esas acciones evaluando en
términos cuantificables.
Sobre todo estar alerta para continuar es una acción totalmente valida en caso de eventos únicos,
cuando se investigan eventos consecutivos, tenemos un problema grave de comunicación y de
detección en el Sistema de Calidad.
La diferencia de contención a corrección es que la contención es establecer una zona de control
alrededor del proceso para continuar trabajando, es generar visores, inspecciones y supervisiones
adicionales de manera temporal.
Ahora bien las acciones de contención como acciones inmediatas deben ser documentadas en el
estudio considerando lo siguiente:
ACCIONES DE CONTENCIÓN
1. ¿cuáles acciones de contención se han identificado y realizado en el momento del problema o
falla?
2. ¿se ha asegurado que la implementación de la acción de contención no va a crear otros
problemas?
3. ¿podrán esperar todas las acciones interinas mientras se implementan las acciones correctivas
permanentes?
4. ¿ha coordinado el plan de acción con el cliente y el área de gestión de calidad?
Sí se han realizado estas acciones de verificación durante la contención, considerar como se
verificaron estas y sobretodo como se midió el efecto de ellas en el proceso y producto, entonces
cabe preguntar sobre ellas:
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ACCIONES DE VERIFICACIÓN
1. ¿se han tenido pruebas para evaluar la efectividad de las acciones?
2. ¿puede efectuar experimentos controlados para predecir el resultado de las acciones?
3. ¿puede probar las acciones en una escala menor para probar si son efectivas?
4. ¿se está recopilando información actualizada para asegurarse que las acciones permanecerán
efectivas?
Recordemos que estas acciones inmediatas tienen que ser consideradas para identificar la causa-
raíz verdadera, alguna de ellas o varias con sus mediciones pueden tener la información clave para
asegurar el proceso y evitar la falla.
D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE
Identifique todas las causas potenciales que podrían explicar por qué ocurrió el problema, aísle y
verifique la causa raíz probando cada causa potencial ante la descripción del problema y la
información de prueba. Identifique las posibles acciones correctivas para eliminar la causa raíz.
Seleccionar las herramientas apropiadas para la identificación de causa raíz, e s el punto clave en
la solución de los problemas, existen herramientas muy conocidas el diagrama de Ishikawa es las
más difundida, pero no es la única el diagrama causa efecto es una técnica usada desde la
postguerra con resultados excelentes en los inicios de los sistemas de calidad y solo permite el
análisis de un efecto en particular (falla o defectivo) con múltiples causas, es muy útil en los
análisis de identificación de preliminares de riesgo, permitiendo definir acciones por elemento de
calidad o causa específica, en su origen no es un método cuantitativo de medición de impactos o
de nivel de criticidad de las causas asociadas al problema, por ello es una herramienta posterior a
aplicar AMEF (Análisis de Modo de Falla), para ponderar y filtrara las fallas que requieren ser
atendidas por acciones preventivas o correctivas.
Esto no significa de forma alguna que el “pez a muerto”,
simplemente ha evolucionado a formas que tienen que estar
orientadas más a los dueños de proceso “stock holders” desde una
ventana más alta de objetividad y ser una verdadera herramienta
de identificación cuantitativa.
En los últimos albores del análisis de riesgo (entiéndase como los
últimos la década pasada) dos herramientas de causa raíz han sido
usadas por la Gestión de Riesgos de Calidad, la primera el Árbol de Falla de forma efectiva extraída
de la Norma Internacional CEI/IEC 61025 de 2006 conocida por sus siglas en inglés como FAT
(Failure Tree Analysis), esta técnica aplicada inicialmente en ingeniería eléctrica, gano muchos
adeptos en las operaciones de manufactura por ser una herramienta simple de identificación
esquemática de causas múltiples de una falla o error en un sistema, circuito o equipo.
Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016
Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 10
El uso de esta herramienta se volvió un referente desde los inicios del 2010, existen varios
artículos documentados en su aplicación en manufactura farmacéutica y de dispositivos médicos.
No es de aplicación sencilla y los dueños de proceso
deben recibir el correcto entrenamiento para realizar
las reuniones técnicas, sino es fácil perderse en la
simbología de la herramienta, pero a mi juicio esla
herramienta más poderosa para comprender una
desviación y una no conformidad acompañado de un
correcto AMEF.
La última técnica que me gustaría mencionar es el llamado “Moño de Causa-Efecto” (bow tie), una
herramienta parecida al Ishikawa pero que permite ver los efectos múltiples de una causa
probable y un diagrama colocar estos acompañados de las acciones preventivas y correctivas
necesarias para mitigar una falla, error, desviación o fuera de especificación.
Desde mi experiencia cualquiera de estas tres herramientas bien entendidas son poderosamente
eficientes en la identificación de las causas potenciales de un problema y encontrar la causa raíz.
IDENTIFIQUE CAUSAS POTENCIALES
Identifique todas las causas potenciales; analice “por qué” todas las veces que sea necesario para
llevar el proceso hasta la causa raíz; tenga una lluvia de ideas utilizando un diagrama de causa –
efecto que considera adecuado para su proceso; incluya aportaciones de todos los miembros del
equipo, sí el problema es nuevo; establezca una línea cronológica.
Que sucede sí nunca nos había pasado, no tenemos referencia histórica y la line cronológica
permite observar sí algo cambio y en las teorías de manufactura tenemos lo siguiente:
SI ALGO CAMBIO
Gradualmente Abruptamente Se requiere nuevo nivel de desempeño
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Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 11
Luego entonces es urgente establecer una línea base del cambio, para poder tener un estándar y
entonces poder realizar un…
ANÁLISIS COMPARATIVO, donde las y los…
Las DIFERENCIA: Son hechos únicos al ES; para los hechos que no han sido establecidos en la
columna del ES, preguntar: ¿Qué es diferente, único, peculiar, especial o verdadero sólo en el ES
cuándo se compara al NO ES?
Entonces establecer GUÍAS paralListar todos los hechos sin prejuicio, que sean causa o causa
potencial, considerar las 5M´s, gente, métodos, materiales, máquinas, mediciones y medio
ambiente.
Y CONOCER LOS CAMBIOS que Son hechos relacionados con las diferencias, preguntar: ¿Qué ha
cambiado dentro, fuera, alrededor o en relación con la diferencia y cuándo ocurrió el cambio?
Entonces Guiare la lista de todos los cambios ocurridos en relación con las diferencias sin importar
la fecha o su potencialidad como causa, considerar las 5 M’s.
Tenemos entonces que las TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ: Son una forma limitada de tormenta
de ideas; son afirmaciones de las formas en que los cambios pudieron haber creado las fallas; son
afirmaciones de las formas para lograr un nivel de desempeño mejorado, y tenemos que
preguntar: ¿Cómo o de qué forma pudo este cambio haber causado el efecto en el objeto? ¿Cómo
podría mejorar el nivel de desempeño, esta diferencia identificada o cambio sugerido al producto,
proceso o sistema?
Entonces guiar a Listar cada teoría en forma individual, sin rechazarla por su probabilidad o no
práctica; Iniciar con las de cambios simples para variabilidad simple primero, después seguir con la
de variabilidad compleja; motivar al grupo a que siga generando teorías; dejar la crítica de las
teorías para el siguiente paso de PRUEBA DE TEORÍAS Y CAUSA RAÍZ usando nuestra herramienta
seleccionada.
Es Importante retar por PRUEBA O CRÍTICA DE LAS TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ que hacemos,
es decir, hacer una evaluación crítica de las teorías contra las tablas de ES / NO ES; probar la
plausibilidad y la no posibilidad de cada teoría; hacer una prueba de la probabilidad de la teoría;
hacer un proceso de eliminación ¿La teoría de la causa raiz explica ambos el ES y NO ES?
Una GUÍA: es probar la teoría contra TODOS los grupos individuales de ES / NO ES; si la teoría pasa
en ambos el ES y NO ES, marcarla con un signo (+), en caso contrario marcarla con un signo (-). Si
hay incertidumbre marcarla con (?) Probar las teorías simples primero y después las complejas
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D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES
PARA LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE (PCA`s)
A través de programas de prueba o pre-producción confirmar cuantitativamente que las acciones
correctivas seleccionadas resolverán el problema y no tendrán consecuencias indeseables. Definir
las acciones de contingencia si es necesario, basado en estimaciones de riesgo. Verificar acciones
correctivas antes de que estas se implanten.
Verificar los mejores enfoques: Pruebas de laboratorio, manufactura -indicadores de la planta,
gráficas de control para cambios en la manufactura, auditorias a reportes de desperdicio, preparar
un plan de acción que identifique quién va a hacer qué acciones y cuándo. verificar la solución con
el cliente. Hacer un análisis de decisión como parte de la consideración de costo y tiempo, para
resolver el problema.
D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PCAs
Defina e implemente las acciones correctivas permanentes; escoja controles continuos para
asegurarse que la causa raíz se elimine; una vez en producción, monitoreé los efectos a largo plazo
e implemente acciones de contingencia, si es que son necesarias; establezca un plan de acción
para todas las acciones permanentes; establezca controles continuos en el proceso; inicie un plan
estadístico para medir la efectividad de las acciones correctivas; implemente cambios de
entrenamiento apropiados; corrija las partes defectuosos ya producidas; identifique las acciones
de contingencia.
D7. EVITAR RECURRENCIA.
Modificar los sistemas de administración, sistemas de operación, prácticas y procedimientos para
evitar recurrencias de éste y otros problemas similares. Describir las razones por las que ocurrió
este problema.
Diagrama de causa - efecto ; Diagrama de flujo de proceso; Análisis estadístico; ayude a
los gerentes a comprender por qué su sistema permitió que se desarrollara un problema; revise
los sistemas de administración, las prácticas y los procedimientos, si es necesario; documente
nuevos procedimientos obsoletos y revise normas anteriores; dar capacitación adicional si se
requiere.
D8. FELICITAR AL EQUIPO DE TRABAJO
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Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 13
Dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo: reconocer el significado y
valor que tiene el solucionar un problema; documentar lo que se aprendió al resolver el problema;
escribir reportes de casos de estudio; dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo.
CONCLUSIONES
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FORMATO DE 8 DISCIPLINAS
1.Identificar el equipo 2. Definir el problema
Integrado por personas de diferentes areas Descripción:
o departamentos. Se necesita alguien de:
Fecha descubierta:
Producción? Mantenimiento? Dónde ocurre:
Calidad? Compras? A qué afecta:
Ingeniería? Sistemas de Cal?
Almacén ?
ejem: Partes por millón ejem: 100 ppm de defectivos.
(a) Cuál es la unidad? (b) Cuál es la meta?
DepartamentoNombre
2. Definir el problema
Herramientas: Mapas de proceso,
análisis “es/no es” N° Parte :
Dibujo
Definir unidad de medición y Gráfica de tendencia
Tiempo
Gráfica de Tendencia: Usar
gráfica para mostrar datos
históricos, unidades y meta
para el futuro
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Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 15
3. Contener los síntomas
Contener los síntomas para prevenir que el
problema se escape al consumidor.
Realizar Plan de Acción Inmediato
4. Análisis de Causa Raiz
A. AMEF’s de referencia ( Utilizar herramientas de Calidad adicionales).
B. Lluvia de ideas
C. Causas probables
Tres puntos del Diagrama de Pescado que la mayoría concuerda en que son las causas más probables en orden de
importancia. Técnica del Grupo Nominal se recomienda para enlistar y priorizar las causas.
1
2
3
D. Análisis de 5 por qué’s
¿Cuál es la causa raíz del problema.
Preguntarse 5 veces ¿por qué?
Resp.Acciones
Causa más probable
Escape Causa Proveedor
Escape CausaPor qué?
Por qué?
Por qué?
Por qué?
No sé o
es obvio.
Por qué?
Por qué?
Por qué?
Por qué?
No sé o
es obvio.
Por qué?
Por qué?
Por qué?
No sé o
es obvio.
Por qué?
Por qué?
Por qué?
No sé o
es obvio.
Por qué?
MaquinariaMateriales
Mano de Obra Método
Efecto/Síntoma
Ver anexo de anàlisis de PORQUE?
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E. Test de causa raiz
¿El enunciado de la causa raiz identifica algún elemento del proceso? SI!
¿Es controlable la causa raiz? SI!
¿Se puede preguntar “por qué” otra vez y obtener otra causa raiz controlable? NO!
¿La causa raiz identificada es la falla fundamental del proceso? SI!
Si corregimos o mejoramos la causa raiz identificada, ¿Asegurará que el problema identificado SI!
no vuelva a ocurrir?
¿Hemos identificado la causa raiz del problema? SI!
¿Ya checamos que nuestra causa raiz identificada sea aplicable para más de una parte o proceso? SI!
5. Seleccionar acciones correctivas
Tipo de
Acción C
o P
Fecha
Compromiso?
Estatus
Causas (Contribuyentes
Principales)
Quién es Responsable?Acciones
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6. Implantar acciones correctivas
Claves de los Tipos de Acción: T – Temporal P – Permanente
Tiempo
7. Estandarizar acciones preventivas
Calendario de seguimientos
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
Fecha: Hora: Lugar:
8. Reconocimiento al equipo
A. Reconocer contribuciones individuales - ¿qué hizo cada miembro del equipo para apoyar el proceso de 8D’s?
B. Celebrar los logros del equipo – Identificar meta y enlistar formas de celebración para cada meta.
Causa / Punto
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Los 5 ¿Por qué?
Referencias
1.

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  • 1. Elaboración Efectiva de Acciones Preventivas y Correctivas usando el enfoque de las 8 Disciplinas y Análisis de Riesgo. Héctor Hugo Téllez Cansigno 1 Introducción Una de las situaciones más comunes en la Industria en general es elaborar de manera efectiva la identificación de Causas Raíz de las desviaciones o no conformidades que suceden como parte de la acción cotidiana de manufacturar. El tener un enfoque objetivo de análisis de causas aunado a una metodología disciplinada de identificación de problemas o fallas reales de operación, así como el seguimiento y compromiso de los involucrados es estratégico para tener un sistema de calidad robusto y sustentable basado en Buenas Prácticas de Fabricación reales. La 8° Disciplina (8D’s) es un metodología relativamente reciente que permite establecer esa sincronización lógica y ordenada sencilla que permite que los colaboradores y dueños de proceso se orienten rápidamente a realizar informes de “causa raíz” de manera efectiva y funcionales como base de las acciones preventivas y correctivas (CAPA) y complementa las herramientas de Gestión de Riesgos de Calidad de forma práctica al facilitar la identificación de fallas categorizadas para ser evaluadas por este sistema. El presente trabajo presenta un resumen práctico de esta 8D´s como herramienta de fortalecimiento adicional a los Sistemas de Gestión de Calidad y Riesgo en nuestra industria. 1 Los cometarios elaborados por el autor del presente artículo no representan en forma alguna la opinión técnica o posición de la empresa en la cual colabora, así como toda la información presentada es la opinión técnica del mismo. e-mail: h2tellezcansigno@gmail.com
  • 2. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 2 Métodos de Solución de Problemas Los métodos establecidos en los sistemas de estudios de mejora continua tradicionales se basan en el estudio de la causa y efecto durante las operaciones. Estos métodos ya sean de listado directo o esquemáticos, se sustentan en describir el problema como punto base y retrospectivamente analizan evidencias, conocimientos y experiencias de los dueños de procesos y personas involucradas en los eventos. El sistema de Calidad de “Deming”, se presenta en la siguiente figura integrado a la 8D´s donde desde la “Planificación” de involucrados en el Sistema de Gestión de Calidad, el “Hacer” las acciones de definición, contención, identificación y desarrollo de acciones correctivas, forman un vínculo indivisible con Gestión de Riesgos y la Implementación de acciones con su “Verificación” de los “Atributos Críticos” (AC) permite establecer las métricas para la calificación y Comisionamiento contemporáneo de proceso (Validación) y finalmente “Actuar” de manera consistente previniendo recurrencia de fallas o defectivos por medio de métricas establece la valuación continua del Riesgo Residual y la mitigación por límites de control y alerta favoreciendo la mejora continuo y motivando el reconocimiento de los dueños de proceso e involucrados en un ciclo virtuoso de calidad. Teniendo como base esto el presentar esta herramienta integrada y aplicada a las tendencias de manufactura contemporánea se transformó en un deseo irresistible de aplicación para el autor. Escrito esto presento la propuesta de aplicación de esta herramienta.
  • 3. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 3 El proceso 8Ds Establecer un sistema de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas de no conformidades actuales y futuras, a través de la metodología de las 8 Disciplinas. Los cambios siempre deben documentarse, con capacitación previa. Las 8Ds son las siguientes: D0. PREPARAR EL PROCESO DE 8 DISCIPLINAS (8D) D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA D3. DESARROLLAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN (ICA) D4. DEFINIR Y VERIFICAR LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s) PARA LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s) D7. PREVENIR LA RECURRENCIA D8. RECONOCER AL EQUIPO Y LAS CONTRIBUCIONES INDIVIDUALES A continuación se describen estas disciplinas: D0. PREPARAR EL PROCESO (FASE PREVIA) En respuesta a un síntoma evaluar la necesidad del proceso 8D´s esta aplicación está limitada sí es necesario, proporcionar una acción de respuesta de emergencia para proteger al paciente o personal, en ese caso se usara un plan de contingencia con reporte de falla instantáneo con una evaluación posterior de causa raíz detallada para mitigación de riesgos y planes CAPA. Entonces las preguntas previas para aplicación de una herramienta detallada como esta son: ¿Se ha evaluado la necesidad de acciones de emergencia? ¿Se han hecho mediciones para cuantificar los síntomas (severidad, urgencia y tendencia). ¿Se conoce la causa del problema? ¿La complejidad de los síntomas excede la habilidad de una persona para resolver el problema? LAS HERRAMIENTAS BASICAS PARA INICIAR: Carta de tendencias, Hoja de registro (Tipo de fallas vs. tiempo y vs. etapas de lanzamiento del producto), Diagrama de Pareto. Con esta base el siguiente Diagrama de bloques describe los pasos de la 8D´s y a continuación describiremos cada etapa.
  • 4. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 4 ENTERESE DEL PROBLEMA USE ENFOQUE DE EQUIPO DESCRIBA EL PROBLEMA IMPLEMENTE Y VERIFIQUE ACCIONES INTERINAS IDENTIFIQUE CAUSAS POTENCIALES SELECCIONE CAUSAS PROBABLES IDENTIFIQUE SOLUCIONES ALTERNATIVAS VERIFIQUE ACCIONES CORRECTIVAS IMPLEMENTE ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES PREVENGA RECURRENCIAS ¡FELICITE A SU EQUIPO! ¿ES LA CAUSA POTENCIAL UNA CAUSA RAÍZ ? Sí No
  • 5. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 5 D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO El primer paso disciplinado es formar un pequeño grupo de personas que conozcan el proceso/producto, es decir los dueños del proceso y que cuenten con el tiempo asignado, autoridad y habilidad en las disciplinas técnicas requeridas para resolver el problema e implementar acciones preventivas y correctivas. El grupo debe tener un “champion “asignado. Es decir un “perro viejo” que tenga la experiencia y entrenamiento para poder entender y comprender el problema con la calidad moral del grupo, este equipo “Kaizen” de resolución de problemas es una herramienta poderosa sí es respetada y apoyada por los mandos medios y reconocida éticamente por la Gerencia y Alta Dirección. La recomendación es una ESTRUCTURA: 4-10 miembros, con un líder y un Champion, el equipo representa a la organización / problema, tener buen ambiente de solución de problemas y Metas claras para el equipo, así como contar con los medios necesarios (espacio de trabajo, acceso a documentos y recursos básicos de tarea). Este equipo tiene como fundamento: 1. Objetividad 2. Búsqueda de la realidad, (Cualquiera que sea) 3. Integridad 4. Respeto 5. Disciplina 6. Dedicación 7. Capacidad de redacción y documentación 8. Claridad 9. Comunicación asertiva D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA La segunda disciplina está dirigida a describir de forma clara, sencilla, técnica y organizada el problema, evento o falla. Esta síntesis técnica del problema se muestra en esencia simple, pero en términos prácticas es la clave para realizar una investigación de causa-raíz precisa. Identificar el fallo o problema es relativamente fácil, lo importante es describir las circunstancias de los elementos de calidad durante el evento, como sucedió, como lo detectamos, quien lo detecto, a qué hora, se informó, a quien se informó, etc…
  • 6. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 6 Es importante en esta descripción mencionar los detalles críticos y no omitir por temor nada, la seguridad de los que presenciaron la situación es clave en descifrar la causa. En esta descripción es crítico mencionar los impactos en el producto, proceso, personal y patrimonio, así como garantizar el entorno de confianza y buen manejo de la información. Algunas preguntas para DEFINICIÓN DEL PROBLEMA son: 1. ¿Se ha contestado la pregunta que está mal con qué? 2. ¿Se ha hecho varias veces la pregunta ¿sabemos con certeza porqué está ocurriendo esto? 3. ¿Se ha definido el problema en términos de OBJETO y DEFECTO? 4. ¿Se ha hecho el análisis ES / NO ES (qué, dónde, cuándo y cuánto)? 5. ¿Se ha definido el flujo del proceso y si ha habido cambios? 6. ¿Se ha identificado en que paso del proceso aparece el problema? 7. ¿Se ha revisado si los componentes similares tienen el mismo problema? 8. ¿Se han colectado y analizado todos los datos? 9. ¿Se ha obtenido evidencia física del problema? Es estratégico mencionar que la descripción del problema, falla o evento está relacionado de forma directa con las acciones para que no vuelva suceder, implícitamente nos da la respuesta en la mayoría de los casos y escuchamos sonoramente, “Que no lo ves, esta clarito”. Entonces bien las siguientes tablas presentan la secuencia de preguntas para armar la descripción del problema, el punto es tener una descripción de no más de 400 palabras y que este redactada de forma simple y esquemática, incluso se vale usar diagramación, mapas mentales o cualquier sistema que asegure que la descripción es sencilla y clara para todos.
  • 7. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 7 ES QUÉ: NO ES QUÉ: Nombrar el objeto que tiene la falla Nombrar objetos similares que pudieran tener la falla pero no la tienen Nombrar la falla o problema que está teniendo Nombrar otras fallas o problemas que el objeto pudiera tener pero no tiene EN DÓNDE: EN QUE OTROS: se encuentra el lugar u objeto con falla el objeto puede ser encontrado sin falla Lugar donde primero se muestra la falla donde el objeto pudiera mostrar falla pero no tiene Otros hay lugares donde el problema ocurre o ha ocurrido Lugares similares donde el problema nunca ha ocurrido Donde en el objeto ocurre el problema (dentro, fuera, parte superior, inferior., etc.) lugares el objeto o falla pudiera haber ocurrido la falla problema, pero no ocurre CUÁNDO: Y CUÁNDO: En qué momento ocurrió el problema (día, mes, año, hora, etc.) pudo haber ocurrido el problema, pero no ocurrió ocurrió el problema en el problema en el proceso el problema pudo haber ocurrido pero no ocurrió ocurrió el problema dentro del ciclo de vida del producto dentro del ciclo de vida del ciclo de vida del producto pudo haber ocurrido el problema pero no ocurrió CUÁNTO: CUÁNTO: Describir la magnitud del problema falla o defecto Describir los límites del problema, falla o defecto Cuántos objetos tienen o han tenido el problema, falla o defecto Cuántos objetos podrían haber tenido el problema, pero no lo tienen Determinar la magnitud del problema en términos de %, rendimiento, etc. Describir qué pudo haber sido pero no es. Describir el número de defectos por objeto y sus dimensiones físicas Describir qué pudo haber sido pero no lo es incluyendo las dimensiones físicas
  • 8. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 8 D.3 IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN “Ya ahogado el niño, cerraron el pozo” Definir e implantar acciones de contención para aislar el efecto del problema de cualquier cliente interno / externo hasta que se implemente la acción correctiva., es clave para proteger a los usuarios, pero sobre todo que no vuelva a pasar y tener un zona de control que garantice la efectividad de la acción de preventivas y correctivas posteriores. Minimizar los efectos del problema en el cliente implementando acciones de contención. Arreglos rápidos / prácticos o 100% de inspección. Verificar la efectividad de esas acciones evaluando en términos cuantificables. Sobre todo estar alerta para continuar es una acción totalmente valida en caso de eventos únicos, cuando se investigan eventos consecutivos, tenemos un problema grave de comunicación y de detección en el Sistema de Calidad. La diferencia de contención a corrección es que la contención es establecer una zona de control alrededor del proceso para continuar trabajando, es generar visores, inspecciones y supervisiones adicionales de manera temporal. Ahora bien las acciones de contención como acciones inmediatas deben ser documentadas en el estudio considerando lo siguiente: ACCIONES DE CONTENCIÓN 1. ¿cuáles acciones de contención se han identificado y realizado en el momento del problema o falla? 2. ¿se ha asegurado que la implementación de la acción de contención no va a crear otros problemas? 3. ¿podrán esperar todas las acciones interinas mientras se implementan las acciones correctivas permanentes? 4. ¿ha coordinado el plan de acción con el cliente y el área de gestión de calidad? Sí se han realizado estas acciones de verificación durante la contención, considerar como se verificaron estas y sobretodo como se midió el efecto de ellas en el proceso y producto, entonces cabe preguntar sobre ellas:
  • 9. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 9 ACCIONES DE VERIFICACIÓN 1. ¿se han tenido pruebas para evaluar la efectividad de las acciones? 2. ¿puede efectuar experimentos controlados para predecir el resultado de las acciones? 3. ¿puede probar las acciones en una escala menor para probar si son efectivas? 4. ¿se está recopilando información actualizada para asegurarse que las acciones permanecerán efectivas? Recordemos que estas acciones inmediatas tienen que ser consideradas para identificar la causa- raíz verdadera, alguna de ellas o varias con sus mediciones pueden tener la información clave para asegurar el proceso y evitar la falla. D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE Identifique todas las causas potenciales que podrían explicar por qué ocurrió el problema, aísle y verifique la causa raíz probando cada causa potencial ante la descripción del problema y la información de prueba. Identifique las posibles acciones correctivas para eliminar la causa raíz. Seleccionar las herramientas apropiadas para la identificación de causa raíz, e s el punto clave en la solución de los problemas, existen herramientas muy conocidas el diagrama de Ishikawa es las más difundida, pero no es la única el diagrama causa efecto es una técnica usada desde la postguerra con resultados excelentes en los inicios de los sistemas de calidad y solo permite el análisis de un efecto en particular (falla o defectivo) con múltiples causas, es muy útil en los análisis de identificación de preliminares de riesgo, permitiendo definir acciones por elemento de calidad o causa específica, en su origen no es un método cuantitativo de medición de impactos o de nivel de criticidad de las causas asociadas al problema, por ello es una herramienta posterior a aplicar AMEF (Análisis de Modo de Falla), para ponderar y filtrara las fallas que requieren ser atendidas por acciones preventivas o correctivas. Esto no significa de forma alguna que el “pez a muerto”, simplemente ha evolucionado a formas que tienen que estar orientadas más a los dueños de proceso “stock holders” desde una ventana más alta de objetividad y ser una verdadera herramienta de identificación cuantitativa. En los últimos albores del análisis de riesgo (entiéndase como los últimos la década pasada) dos herramientas de causa raíz han sido usadas por la Gestión de Riesgos de Calidad, la primera el Árbol de Falla de forma efectiva extraída de la Norma Internacional CEI/IEC 61025 de 2006 conocida por sus siglas en inglés como FAT (Failure Tree Analysis), esta técnica aplicada inicialmente en ingeniería eléctrica, gano muchos adeptos en las operaciones de manufactura por ser una herramienta simple de identificación esquemática de causas múltiples de una falla o error en un sistema, circuito o equipo.
  • 10. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 10 El uso de esta herramienta se volvió un referente desde los inicios del 2010, existen varios artículos documentados en su aplicación en manufactura farmacéutica y de dispositivos médicos. No es de aplicación sencilla y los dueños de proceso deben recibir el correcto entrenamiento para realizar las reuniones técnicas, sino es fácil perderse en la simbología de la herramienta, pero a mi juicio esla herramienta más poderosa para comprender una desviación y una no conformidad acompañado de un correcto AMEF. La última técnica que me gustaría mencionar es el llamado “Moño de Causa-Efecto” (bow tie), una herramienta parecida al Ishikawa pero que permite ver los efectos múltiples de una causa probable y un diagrama colocar estos acompañados de las acciones preventivas y correctivas necesarias para mitigar una falla, error, desviación o fuera de especificación. Desde mi experiencia cualquiera de estas tres herramientas bien entendidas son poderosamente eficientes en la identificación de las causas potenciales de un problema y encontrar la causa raíz. IDENTIFIQUE CAUSAS POTENCIALES Identifique todas las causas potenciales; analice “por qué” todas las veces que sea necesario para llevar el proceso hasta la causa raíz; tenga una lluvia de ideas utilizando un diagrama de causa – efecto que considera adecuado para su proceso; incluya aportaciones de todos los miembros del equipo, sí el problema es nuevo; establezca una línea cronológica. Que sucede sí nunca nos había pasado, no tenemos referencia histórica y la line cronológica permite observar sí algo cambio y en las teorías de manufactura tenemos lo siguiente: SI ALGO CAMBIO Gradualmente Abruptamente Se requiere nuevo nivel de desempeño
  • 11. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 11 Luego entonces es urgente establecer una línea base del cambio, para poder tener un estándar y entonces poder realizar un… ANÁLISIS COMPARATIVO, donde las y los… Las DIFERENCIA: Son hechos únicos al ES; para los hechos que no han sido establecidos en la columna del ES, preguntar: ¿Qué es diferente, único, peculiar, especial o verdadero sólo en el ES cuándo se compara al NO ES? Entonces establecer GUÍAS paralListar todos los hechos sin prejuicio, que sean causa o causa potencial, considerar las 5M´s, gente, métodos, materiales, máquinas, mediciones y medio ambiente. Y CONOCER LOS CAMBIOS que Son hechos relacionados con las diferencias, preguntar: ¿Qué ha cambiado dentro, fuera, alrededor o en relación con la diferencia y cuándo ocurrió el cambio? Entonces Guiare la lista de todos los cambios ocurridos en relación con las diferencias sin importar la fecha o su potencialidad como causa, considerar las 5 M’s. Tenemos entonces que las TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ: Son una forma limitada de tormenta de ideas; son afirmaciones de las formas en que los cambios pudieron haber creado las fallas; son afirmaciones de las formas para lograr un nivel de desempeño mejorado, y tenemos que preguntar: ¿Cómo o de qué forma pudo este cambio haber causado el efecto en el objeto? ¿Cómo podría mejorar el nivel de desempeño, esta diferencia identificada o cambio sugerido al producto, proceso o sistema? Entonces guiar a Listar cada teoría en forma individual, sin rechazarla por su probabilidad o no práctica; Iniciar con las de cambios simples para variabilidad simple primero, después seguir con la de variabilidad compleja; motivar al grupo a que siga generando teorías; dejar la crítica de las teorías para el siguiente paso de PRUEBA DE TEORÍAS Y CAUSA RAÍZ usando nuestra herramienta seleccionada. Es Importante retar por PRUEBA O CRÍTICA DE LAS TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ que hacemos, es decir, hacer una evaluación crítica de las teorías contra las tablas de ES / NO ES; probar la plausibilidad y la no posibilidad de cada teoría; hacer una prueba de la probabilidad de la teoría; hacer un proceso de eliminación ¿La teoría de la causa raiz explica ambos el ES y NO ES? Una GUÍA: es probar la teoría contra TODOS los grupos individuales de ES / NO ES; si la teoría pasa en ambos el ES y NO ES, marcarla con un signo (+), en caso contrario marcarla con un signo (-). Si hay incertidumbre marcarla con (?) Probar las teorías simples primero y después las complejas
  • 12. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 12 D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES PARA LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE (PCA`s) A través de programas de prueba o pre-producción confirmar cuantitativamente que las acciones correctivas seleccionadas resolverán el problema y no tendrán consecuencias indeseables. Definir las acciones de contingencia si es necesario, basado en estimaciones de riesgo. Verificar acciones correctivas antes de que estas se implanten. Verificar los mejores enfoques: Pruebas de laboratorio, manufactura -indicadores de la planta, gráficas de control para cambios en la manufactura, auditorias a reportes de desperdicio, preparar un plan de acción que identifique quién va a hacer qué acciones y cuándo. verificar la solución con el cliente. Hacer un análisis de decisión como parte de la consideración de costo y tiempo, para resolver el problema. D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PCAs Defina e implemente las acciones correctivas permanentes; escoja controles continuos para asegurarse que la causa raíz se elimine; una vez en producción, monitoreé los efectos a largo plazo e implemente acciones de contingencia, si es que son necesarias; establezca un plan de acción para todas las acciones permanentes; establezca controles continuos en el proceso; inicie un plan estadístico para medir la efectividad de las acciones correctivas; implemente cambios de entrenamiento apropiados; corrija las partes defectuosos ya producidas; identifique las acciones de contingencia. D7. EVITAR RECURRENCIA. Modificar los sistemas de administración, sistemas de operación, prácticas y procedimientos para evitar recurrencias de éste y otros problemas similares. Describir las razones por las que ocurrió este problema. Diagrama de causa - efecto ; Diagrama de flujo de proceso; Análisis estadístico; ayude a los gerentes a comprender por qué su sistema permitió que se desarrollara un problema; revise los sistemas de administración, las prácticas y los procedimientos, si es necesario; documente nuevos procedimientos obsoletos y revise normas anteriores; dar capacitación adicional si se requiere. D8. FELICITAR AL EQUIPO DE TRABAJO
  • 13. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 13 Dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo: reconocer el significado y valor que tiene el solucionar un problema; documentar lo que se aprendió al resolver el problema; escribir reportes de casos de estudio; dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo. CONCLUSIONES
  • 14. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 14 FORMATO DE 8 DISCIPLINAS 1.Identificar el equipo 2. Definir el problema Integrado por personas de diferentes areas Descripción: o departamentos. Se necesita alguien de: Fecha descubierta: Producción? Mantenimiento? Dónde ocurre: Calidad? Compras? A qué afecta: Ingeniería? Sistemas de Cal? Almacén ? ejem: Partes por millón ejem: 100 ppm de defectivos. (a) Cuál es la unidad? (b) Cuál es la meta? DepartamentoNombre 2. Definir el problema Herramientas: Mapas de proceso, análisis “es/no es” N° Parte : Dibujo Definir unidad de medición y Gráfica de tendencia Tiempo Gráfica de Tendencia: Usar gráfica para mostrar datos históricos, unidades y meta para el futuro
  • 15. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 15 3. Contener los síntomas Contener los síntomas para prevenir que el problema se escape al consumidor. Realizar Plan de Acción Inmediato 4. Análisis de Causa Raiz A. AMEF’s de referencia ( Utilizar herramientas de Calidad adicionales). B. Lluvia de ideas C. Causas probables Tres puntos del Diagrama de Pescado que la mayoría concuerda en que son las causas más probables en orden de importancia. Técnica del Grupo Nominal se recomienda para enlistar y priorizar las causas. 1 2 3 D. Análisis de 5 por qué’s ¿Cuál es la causa raíz del problema. Preguntarse 5 veces ¿por qué? Resp.Acciones Causa más probable Escape Causa Proveedor Escape CausaPor qué? Por qué? Por qué? Por qué? No sé o es obvio. Por qué? Por qué? Por qué? Por qué? No sé o es obvio. Por qué? Por qué? Por qué? No sé o es obvio. Por qué? Por qué? Por qué? No sé o es obvio. Por qué? MaquinariaMateriales Mano de Obra Método Efecto/Síntoma Ver anexo de anàlisis de PORQUE?
  • 16. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 16 E. Test de causa raiz ¿El enunciado de la causa raiz identifica algún elemento del proceso? SI! ¿Es controlable la causa raiz? SI! ¿Se puede preguntar “por qué” otra vez y obtener otra causa raiz controlable? NO! ¿La causa raiz identificada es la falla fundamental del proceso? SI! Si corregimos o mejoramos la causa raiz identificada, ¿Asegurará que el problema identificado SI! no vuelva a ocurrir? ¿Hemos identificado la causa raiz del problema? SI! ¿Ya checamos que nuestra causa raiz identificada sea aplicable para más de una parte o proceso? SI! 5. Seleccionar acciones correctivas Tipo de Acción C o P Fecha Compromiso? Estatus Causas (Contribuyentes Principales) Quién es Responsable?Acciones
  • 17. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 17 6. Implantar acciones correctivas Claves de los Tipos de Acción: T – Temporal P – Permanente Tiempo 7. Estandarizar acciones preventivas Calendario de seguimientos Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora: Lugar: 8. Reconocimiento al equipo A. Reconocer contribuciones individuales - ¿qué hizo cada miembro del equipo para apoyar el proceso de 8D’s? B. Celebrar los logros del equipo – Identificar meta y enlistar formas de celebración para cada meta. Causa / Punto
  • 18. Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016 Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 18 Los 5 ¿Por qué? Referencias 1.