4. Proponer herramientas para el análisis de eventos como parte del ciclo
de mejoramiento continuo en la gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo en las empresas, y el ajuste al desempeño de los sistemas de
trabajo, en el marco de la sostenibilidad y la competitividad
empresarial
Objetivo
5. Introducción
La investigación y análisis de eventos hace parte del
ciclo de mejoramiento continuo en Seguridad y Salud
en el trabajo ya que nos permite identificar peligros
que no hayamos controlado o planes de acción que
no hayan sido suficientemente eficaces para evitar
que los eventos adversos ocurrieran, pero también
analizar situaciones de éxito para compartir las
buenas experiencias y aprender del éxito. ARL SURA pone a tu disposición el documento: Guía para recolectar
información en investigación de accidentes de trabajo de tránsito.
Disponible en www.arlsura.com >> Sitio de Movilidad Segura.
6. Definición accidente de trabajo
“Suceso repentino que sobreviene por causa o con
ocasión del trabajo y que produce al trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”
Ley 1562 de 2012
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución
de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor
bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de
dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la
ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se
actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa
usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misión.
7. Definición accidente de tránsito
Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en movimiento, que causa
daños a personas y bienes involucrados en él e igualmente afecta la normal circulación de los
vehículos que se movilizan por la vía o vías comprendidas en el o dentro de la zona de influencia del
hecho.
LEY 769 DE 2002 Código Nacional de Tránsito
Terrestre
8. Resolución 1401/2007
Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
Diario oficial 46638 del 24 de mayo de 2007.
“La investigación de los accidentes e incidentes de trabajo
tiene como objetivo principal, prevenir
la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar
la calidad de vida de los trabajadores y la
productividad de las empresas”
9. Resolución 11268 de 2012
Por la cual se adopta el nuevo informe policial de
accidentes de tránsito (IPAT) su manual de
diligenciamiento y se dictan otras disposiciones
10. ¿Cómo realizar una buena
investigación y análisis de eventos?
En la práctica debemos diferenciar varios momentos en el
proceso:
La atención del evento para contener las pérdidas en
caso de que sea un accidente, esto incluye reporte y
notificación oportuna, la investigación (recoger
evidencia), el análisis de causas, acciones preventivas y
correctivas y el seguimiento
11. La investigación
El propósito de esta etapa del
proceso es recoger toda la evidencia
posible para que esta información
nos sirva para el análisis. Por eso la
investigación tiene cierto grado de
urgencia, el no hacerlo
oportunamente hace que la
evidencia pueda desaparecer.
Para recoger las evidencias, se
sugiere utilizar el método de las
cuatro P: posición, personas, partes
y papeles (documentos)
12. Proceso de investigación
- Recolección de información e investigación:
- Versión del trabajador y/o testigos.
- Registros fotográficos (Panorámica, primer plano, señalización horizontal y vertical, punto de contacto o de
choque, entre otros.
- Informe de Policía (croquis).
- Informe de mantenimiento.
- Inspecciones de seguridad / preoperacional.
- Formación y entrenamiento al cargo
- Lección aprendida.
REPORTE
RECOLECCIÓN Y ANALISIS DE INVESTIGACIÓN
- Trabajador
- Testigos.
- Entidades de atención a emergencias
DIVULGACIÓN
13. La recolección
Se refiere a la información que es necesario recoger en
relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del evento,
sentido de la vía, ubicación de la(s) persona(s), posición final
los vehículos, ubicación de la señalización vial, características
de la vía, ubicación del sol, daños del vehículo, clase de
accidente (choque, atropello, volcamiento, etc)
Apóyese en el croquis, GPS, Google map
14. La recolección
Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador
lesionado: Formación o entrenamiento, experiencia, exámenes
médicos de ingreso o periódicos, ausentismo de los últimos meses,
tiempo de descanso previo
15. La recolección
Incluye el análisis de la información proveniente del vehículo y de la
vía: Clase de vehículo, Placa, Marca, Línea, Modelo
Reporte de los mantenimientos más recientes, preventivos y
correctivos, lista pre operacional, Revisión técnico mecánica(RTM)
Principales elementos de seguridad activa y pasiva del vehículo
Presencia de obstáculos en la vía
16. La recolección
Se refiere a los procedimientos documentados, normas
de seguridad, perfil para el cargo, hoja de ruta para el
recorrido, registros de implementación de una estrategia
(PESV – MS), cronograma de mantenimiento, protocolos
de fallas, protocolos de atención de victimas, política de
seguridad vial y de regulación
Recuerda: El análisis es tan bueno o tan malo como la
información que recopilas.
17. La recolección
TOOLKIT BASICO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA LA
INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRANSITO.
4- Medidor de presión de inflado de llantas.
DESCRIPCIONDELOS ELEMENTOS
1- Chaleco reflectivo, recuerde utilizarlo siempre que haga trabajo de campo.
2- Cámara Fotográfica.
3- Medidor de profundidad de llantas.
11- Escuadra.
12- Tabla con broche para hojas.
13- Lápiz con borrador.
14- GPS o SMARTPHONE, para toma de coordenadas cartesianas.
5- Pie de Rey, esta herramienta no siempre es necesaria, aunque es muy útilpara mediciones
6- Decámetro, de gran utilidad para medir con precisión grandes longitudes.
7- Metro metálico.
8- Odómetro, no siempre es necesario pero puede ser útilpara realizar algunas mediciones.
9- Nivelde mano, indispensable para medir pendientes e inclinaciones.
10- Tabla de un metro de largo, acompaña la medición de inclinaciones.
18. El análisis
El análisis
Primer paso consiste en conformar el
equipo de análisis. Para el
establecimiento de tiempos y algunos
requisitos de Ley se recomienda
consultar la resolución 1401 de 2007.
En el equipo de análisis debe participar
como mínimo: el jefe inmediato, un
representante del COPASST, la persona
responsable de la SST, el trabajador
implicado (en caso de que sea posible) o
algún experto externo que sea necesario
dependiendo de la necesidad y el comité
de seguridad , si aplica pesv.
Artículo 2.2.4.1.6. y 2.2.4.6.32. Decreto 1072 de 2015.
20. Definiciones
La Reconstrucción de Accidentes de Tránsito
R.A.T. es una disciplina que utiliza las leyes de
la Física (Mecánica), herramientas de la
ingeniería (Mecánica, Automotriz, Topográfica),
Psicología, criminalística, las Ciencias
Forenses y de la Medicina, la cual se ayuda de
software especializado, con el fin de determinar
con precisión la secuencia de un accidente de
tránsito, sus causas y el análisis de
evitabilidad.
21. Definiciones
Cuando se analiza el concepto “accidente”, la
Real Academia Española lo define como
“suceso eventual o acción que
involuntariamente resulta en daño para las
personas o cosas
22. Clases de accidentes de transito
El Manual para el Diligenciamiento
del Informe Policial de Accidente
de Tránsito (Resolución 11268 de
2012) reglamenta la gravedad de
los accidentes de tránsito, los
cuales pueden ser de solo daños
materiales, con heridos o con
personas fallecidas y se clasifican
de la siguiente manera:
23. Clases de accidentes - Múltiples
Los accidentes múltiples o colisiones son accidentes
complejos en los cuales entra en contacto más de un
vehículo en movimiento ó un vehículo y un peatón.
Dentro de los accidentes múltiples tenemos varias
derivaciones, atendiendo principalmente al lugar donde
se produce el contacto entre los vehículos en un primer
análisis, de los cuales podemos enumerar los
siguientes:
Vehículo – Vehículo
Vehículo – Peatón.
24. Choque o colisión
Choque o colisión: Es el encuentro violento
entre dos o más vehículos, o entre un
vehículo y un objeto fijo. Esta clase de
accidente de tránsito se puede clasificar en
choque con vehículo, tren, semoviente y por
último objeto fijo el cual se debe especificar
de qué tipo
29. Clases de accidentes de transito
Colisiones por Alcance: Es la típica colisión
como consecuencia de no conservar la
distancia de seguimiento de un vehículo que
precede a otro, de tal modo, que su parte
anterior entra en colisión con la parte posterior
del otro, ya sea en forma longitudinal o
excéntrica.
30. Clases de accidentes de transito
Atropello: impacto de un peatón por
acción de un vehículo en movimiento, sin
importar si es automotor o no automotor,
en el cual se produce las siguientes
consecuencias: muerte, laceraciones
,golpes, etc.
31. Clases de accidentes de transito
Volcamiento: Es el hecho primario en
el cual un vehículo pierde su posición
normal de circulación y sus llantas
deben perder contacto con la
superficie de la vía.
32. Clases de accidentes de transito
Incendio: Ocurre en los casos en
que el vehículo se incendia sin que
exista accidente previo.
33. Clases de accidentes - Simples
En este tipo de accidente interviene un sólo
vehículo y su particularidad está en que las llantas
dejan de estar en contacto con la superficie porque
colisiona contra un objeto fijo. Algunos de los
choques simples son producto de la maniobra que
realizan los conductores antes de iniciar una
frenada.
1.1. Vuelta de costado
1.2. Vuelta de campana
1.3. Caídas
34. Clases de accidentes - Causas
INDIRECTAS: son los sucesos o
condiciones que sin considerarse
responsables del accidente influyeron
en la ocurrencia del mismo.
35. Clases de accidentes - Causas
DIRECTAS: Es todo suceso, acción o
condición capaz de alterar
irreversiblemente la normal circulación
del transito.t).
36. Clases de accidentes - Divisiones
Las divisiones anteriores establecen
doce (12) zonas en el exterior del
vehículo así:
37. Huellas Frenado
Huellas rectas, son
uniformes, puede quedar
marcado el labrado, el
inicio es una sombra y al
final tiene un corte súbito,
quedan más marcadas las
de las llantas delanteras, la
coloración de la huella
depende de la presión que
se ejerció sobre ella.
38. Huellas de aceleración
Es la marca que deja la
llanta cuando patina sobre
la superficie, queda
normalmente durante
aceleraciones bruscas, es
corta, oscura, no es
uniforme y es dejada por
las llantas de tracción
41. Cronología
Listen de manera cronológica todos los eventos ocurridos desde antes
(puede ser desde comienzo del turno, de la operación…) del accidente
hasta después de la atención que se le dio a éste. Es lo que se conoce
como una línea de tiempo o cronología.
El establecer la secuencia de eventos ayuda a formular nuevas
preguntas dentro del proceso.
42. Árbol de fallas – Árbol de eventos
Con toda la evidencia posible y la
cronología, el equipo
investigador debe proceder a
comenzar el análisis.
Se sugiere comenzar escogiendo
los eventos que el equipo
considere relevantes y colocarlos
en un plano horizontal.
“Tus experiencias vividas, creencias y conocimientos
pueden sesgar un buen análisis”.
43. Árbol de fallas – Árbol de eventos
EVENTO - LESIONES
CLASIFICACIÓN DEL ACIDENTE DE TRÁNSITO
VEHÍCULO 2
VEHÍCULO 1
COMPORTAMIENTOS
FX VIAS Y ENTORNO
FX VEHÍCULO
FX HUMANO
CONDICIONES CONDICIONES
CONCLUSIÓN DE MANERA GENERICA BASADA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS
FACTORES CAUSALES DEL EVENTO
44. Modelos de Causalidad
“Swiss Cheese”
Los accidentes ocurren porque las personas
cometen “errores” que llevan a que las
barreras dejen de ser funcionales.
Por ejemplo gente haciendo las cosas de
manera “equivocada” o haciendo lo que no
deben hacer.
45. Evaluación de la efectividad
La identificación y análisis de las causas es un trabajo arduo, sin embargo, no sería
efectivo sin la propuesta y seguimiento a las acciones que eviten que el evento adverso
se repita.
Acciones correctivas
Específica
Evitar acciones ambiguas
para las cuales es difícil
establecer responsables.
¿Quién y para cuándo?
Medible
¿Puede medirse cualitativa
o cuantitativamente para
cuando esté ejecutada?
Responsable
Verificar que la
asignación de
responsabilidades sea
clara y concreta
Oportuna
Que tenga una dimensión en
el tiempo para ser ejecutada
Efectiva
Que responda a la pregunta: ¿Evita
que se repita nuevamente por la
misma causa?
Verificable
Revisar en detalle la acción de manera que su
implementación no origine problemas
adicionales
46. Categorías analíticas
Se pueden utilizar las categorías analíticas por el SafetyNet Final Activity Report)
(Red de seguridad y informe final)
Causas asociadas a factores humanos
Distracción por objetos en el vehículo
Estrés
Fatiga
Impedimentos físicos
Habilidades o conocimientos insuficientes –
Impericia
Imprudencia del peatón
Dejar o recoger pasajero en sitios no
demarcados
Causas asociadas al vehículo
Fallas mecánicas
Antigüedad
No realizar pre operacionales
Revisión técnico mecánica
Carga ypeso
Llantas – Neumáticos
47. Categorías analíticas
Se pueden utilizar las categorías analíticas por el SafetyNet Final Activity Report
Hueco
Bache
Obstáculo en la vía
Salida de semoviente
Señalización
Calzada resbaladiza
Causas asociadas a la vía Causas asociadas a la organización
Documentación
48. Lecciones aprendidas
La lecciones aprendidas pueden definirse
como el “conocimiento aprendido” sobre
la ocurrencia de un evento específico, el
cual pudo ser evidente durante el
proceso de investigación del evento.
50. Factores de Éxito
• Evitar la culpa como causa raíz.
• No llegar con un resultado pre establecido.
• Ampliar el alcance.
• Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que
pasó.
• Apegarse a un modelo causal.
• No ser esclavos del formato.
• Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el
análisis.
• Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas
veces nos concentramos solo en lo particular).
• Invertir tiempo en la planeación y diseño de las
recomendaciones.
• Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad
51.
52. REFERENCIAS
Carl Rollenhagen, Joakim Westerlund, Jonas Lundberg, Erik Hollnagel, The context and habits of accident
investigation practices: A study of 108 Swedish investigators, Safety Science, Volume 48, Issue 7, August
2010, Pages 859-867, ISSN 0925-7535
Christopher P. Nemeth, Erik Hollnagel, Sidney Dekker. Preparation and Restoration, Vol. 2. Ashgate
Publishing Limited, Farnhem, Surrey, England (2009)
Reason James, Organizational Accidents Revisited. Ashgate Publishing Limited 2016.
