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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÙCLEO DE ANZOÀTEGUI
REGIÒN CENTRO SUR ANACO
Profesor: Bachilleres:
Alcántara, José. Guzmán, Daniela.
Reyes, Nazareth.
Cuando hablamos de incidente nos referimos a esos eventos
relacionados con el trabajo en los que ocurren o podrían
ocurrir, una lesión, enfermedad o fatalidad.
El accidente por su parte, hace referencia a un evento que va
a generar una lesión o daño no intencional.
Investigar los incidentes y accidentes de trabajo supone llevar
a cabo un estrategia de seguridad que permita a través de la
recolección de datos, llegar a la causa origen que los provocó,
a fin de poder definir las acciones correctivas y preventivas
oportunas para su mitigación y repetición.
Objetivo:
Podemos decir que el principal objetivo de la investigación de
accidentes e incidentes es buscar medidas correctivas para
evitar que surjan posibles accidentes.
Propósito:
El propósito de la investigación es agrupar las causas que
originan un evento, analizarlas y corregirlas.
Es necesario seguir una serie de pasos para investigar los
incidentes y accidentes de trabajo, que son:
•Recolección de datos e información.
•Análisis de tales datos recogidos.
•Definición de alternativas de solución.
•Verificación de la efectividad de las mismas.
La investigación de accidentes de trabajo es una tarea
realizada por el sector donde se produjo el suceso y por el
departamento de prevención, este último realiza la
investigación mediante la información con la que cuenta sobre
cómo se ejecuta el trabajo y del trabajador que lo realiza, para
aplicar las medidas preventivas correspondientes.
Las etapas del proceso de investigación de accidentes de
trabajo son la recogida de investigación, el análisis
documental y de información, la determinación de las causas
y la definición de las medidas preventivas.
La investigación de accidentes laborales puede basarse en diversas
metodologías, entre las que se encuentran las siguientes:
Árbol de causas. Determina las causas originarias del accidente del
trabajo que es preciso eliminar o controlar. Permite detectar aquellas
causas de tipo organizativo que suelen estar en el origen de los
problemas. Parte de una situación de daño.
Árbol de fallos y errores. Método deductivo de análisis que parte de la
previa selección de un suceso no deseado o evento que se pretende
evitar, para averiguar los orígenes del mismo. Parte de un hecho no
deseado, que no necesariamente debe ser un daño.
Método de los 5 porqués. Método sencillo, que nos hace preguntar
cinco veces el porqué de una acción hasta encontrar el origen del
problema.
Ejemplo de un árbol de causas:
Ejemplo de fallo de errores:
Ejemplo de los 5 porqués:
Métodos complejos de investigación de accidentes:
Métodos Reason: Este método indica que se produce un
accidente cuando existe una combinación concreta de fallos
latentes y activos. Este razonamiento es útil para dilucidar,
por ejemplo, accidentes en industrias de manufactura con
mucha maquinaria, en líneas de producción complejas.
Estos fallos pueden ser latentes si no se pueden detectar
fácilmente, como una corrosión microscópica en una
soldadura o una tuerca suelta, o activos, es decir, visibles,
como falta de mantenimiento, instrucciones deficientes,
entre otras.
Métodos complejos de investigación de accidentes:
Modelo STAMP: Trabaja bajo la óptica de la mecánica de
sistemas complejos. Se basa en las pequeñas desviaciones
que sufren las variables en el sistema, que se suman las
unas a las otras, generalmente anulándose entre ellas. Pero
en algunas ocasiones, la suma provoca un efecto de
resonancia que conlleva un resultado inesperado.
Este tipo de investigación puede ser requerido en algunos
accidentes de empresas químicas, con procesos
productivos complejos y con muchas variables, debido a la
naturaleza intrínseca de las reacciones químicas.
Métodos complejos de investigación de accidentes:
Métodos específicos: Los métodos de investigación de
aspectos concretos son muy útiles si vemos que nuestras
investigaciones corrientes no nos ofrecen resultados
satisfactorios, para realizar algún trabajo de investigación más
concreto.
De todas formas, sean más o menos útiles para
la investigación de accidentes, el gran valor de estos métodos
radica en que se convierten en herramientas útiles para la
prevención de riesgos, únicamente variando ligeramente su
enfoque.
Para la investigación de incidentes debemos establecer un
procedimiento para realizar la investigación que permita:
• Determinar las deficiencias relacionadas con la seguridad y
salud ocupacional así como aquellos otros factores que
puedan causar incidentes.
• Identificar las necesidades de acciones correctivas y
preventivas.
• Detectar la oportunidades que permitan la mejora continua.
• Transmitir los resultados de tales investigaciones.
El comportamiento del trabajador si debe formar parte de los
factores analizados en la investigación pero sin ser considerados
como la causa del accidente, este puede incidir mediante:
•Error básico o desliz: Cuando una persona olvida algo por algún
fallo de atención, concentración o memoria. Por ejemplo, pulsar el
botón equivocado.
•Error cognitivo: Cuando el operario hace lo que está planificado,
pero no completamente. No es exactamente un incumplimiento,
solo que no hace lo que ya estaba planificado. Por ejemplo, se
exige realizar dos comprobaciones y solo se realiza una sólo por
tener un indicio de la otra.
•Incumplimiento: La acción de una persona sin cumplir una norma
ya establecida. Resulta difícil revertir la situación, pero eso
depende del nivel de riesgo.
Circunstancias que posibilitan los fallos humanos:
Factores del capital humano que deben ser analizados en la
investigación de accidentes:
•Experiencia.
•Formación.
•Capacidades físicas.
•Conocimiento.
•Comportamiento del trabajador.
Para realizar una investigación de accidentes es importante
entender los factores organizativos, de gestión, culturales o
técnicos que pueden incidir en los accidentes o incidentes.
Deben considerarse aspectos como:
El error humano no proviene de la persona, sino que es el
resultados de ciertas condiciones como: algún resultado o
síntoma, cultura, una decisión tomada por la organización.
La causa directa del accidente es el ultimo escalón de una
serie de fallos.
En la investigación de accidentes se pretende analizar los
procesos organizativos y de gestión.
Características de una investigación de incidentes:
•En la organización deben estar definidos los roles y
responsabilidades en el procedimiento de investigación.
Debe asignarse la responsabilidad a un equipo, el cual debe
comprender su rol en el proceso.
•Debe existir un procedimiento de investigación y análisis de
incidentes.
•Todos los miembros del equipo investigador deben recibir
entrenamiento en cómo llevar a cabo una investigación y
análisis.
En el análisis debemos identificar, las diferentes condiciones
y comportamientos que interactúan para que ocurra el
incidente.
Las condiciones peligrosas pueden ser:
•Objetos inseguros o defectuosos.
•Estados de la persona misma, por ejemplo fatiga.
•Procesos defectuosos, procedimientos o prácticas
deficientes.
Los comportamientos inseguros pueden ser:
•Comportamientos inseguros o inadecuados.
•Acciones que realizamos o no, que aumentan el riesgo de
incidentes.
•Pueden también ser errores de desempeño en un proceso
o práctica.
Los objetivos de una investigación son de dos tipos:
Directos:
•Conocer los hechos sucedidos.
•Deducir las causas que los han producido.
Preventivos:
•Eliminar las causas para evitar casos similares.
•Aprovechar la experiencia para la prevención.
¿Cuáles son los accidentes e incidentes que se deben investigar?
En principio se deberían investigar todos los accidentes e
incidentes, puesto que es una obligación legal establecida para el
empresario.
¿Hay criterios para seleccionar cuales accidentes o incidentes se
deben investigar?
La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se
deben investigar los accidentes que:
1.Ocasionen muerte o lesiones graves.
2.Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten
ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y
que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más
grave.
3.Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que
intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de
Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de
prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria)
consideren necesario investigar por sus características
especiales.
El proceso de investigación de accidentes e incidentes consta
de las siguientes fases:
•Atención a accidentados: Rescate, comunicación a servicios
médicos y de atención, evacuación.
•Actuación inmediata: Aseguramiento de la zona, protección.
•Planificación de la investigación: Definir los objetivos,
metodologías y técnicas a aplicar.
•Recopilación de la información: Testimonios, reportajes
fotográficos, muestras.
•Análisis de hechos y accidentes: Hipótesis, causas
inmediatas.
•Recomendaciones e informes: Es el registro de toda la
investigación, enfoque amplio y visual.
•Aseguramiento aplicación de mejoras: Las lecciones
aprendidas y mejoras propuestas deben transformarse,
procedimientos y actuaciones concretas.
CONCLUSIÒN
Es de gran importancia investigar sobre estos eventos, ya que
si no se hace se pierde mucha información y por consiguiente
las posibilidades de realizar actividades preventivas. También
se incumple una obligación legal, lo que para el empresario es
considerada como una infracción grave, tanto en el caso de
los accidentes como en el de los incidentes.
Es necesario que se establezcan los criterios sobre los
accidentes e incidentes que se investigarán y la metodología
en que será realizada, pues esto le permitirá a la organización
contar con un lugar seguro y al trabajador unas condiciones
estables donde desenvolverse.

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  • 1. UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÙCLEO DE ANZOÀTEGUI REGIÒN CENTRO SUR ANACO Profesor: Bachilleres: Alcántara, José. Guzmán, Daniela. Reyes, Nazareth.
  • 2. Cuando hablamos de incidente nos referimos a esos eventos relacionados con el trabajo en los que ocurren o podrían ocurrir, una lesión, enfermedad o fatalidad. El accidente por su parte, hace referencia a un evento que va a generar una lesión o daño no intencional. Investigar los incidentes y accidentes de trabajo supone llevar a cabo un estrategia de seguridad que permita a través de la recolección de datos, llegar a la causa origen que los provocó, a fin de poder definir las acciones correctivas y preventivas oportunas para su mitigación y repetición.
  • 3. Objetivo: Podemos decir que el principal objetivo de la investigación de accidentes e incidentes es buscar medidas correctivas para evitar que surjan posibles accidentes. Propósito: El propósito de la investigación es agrupar las causas que originan un evento, analizarlas y corregirlas.
  • 4. Es necesario seguir una serie de pasos para investigar los incidentes y accidentes de trabajo, que son: •Recolección de datos e información. •Análisis de tales datos recogidos. •Definición de alternativas de solución. •Verificación de la efectividad de las mismas.
  • 5. La investigación de accidentes de trabajo es una tarea realizada por el sector donde se produjo el suceso y por el departamento de prevención, este último realiza la investigación mediante la información con la que cuenta sobre cómo se ejecuta el trabajo y del trabajador que lo realiza, para aplicar las medidas preventivas correspondientes. Las etapas del proceso de investigación de accidentes de trabajo son la recogida de investigación, el análisis documental y de información, la determinación de las causas y la definición de las medidas preventivas.
  • 6. La investigación de accidentes laborales puede basarse en diversas metodologías, entre las que se encuentran las siguientes: Árbol de causas. Determina las causas originarias del accidente del trabajo que es preciso eliminar o controlar. Permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen estar en el origen de los problemas. Parte de una situación de daño. Árbol de fallos y errores. Método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un suceso no deseado o evento que se pretende evitar, para averiguar los orígenes del mismo. Parte de un hecho no deseado, que no necesariamente debe ser un daño. Método de los 5 porqués. Método sencillo, que nos hace preguntar cinco veces el porqué de una acción hasta encontrar el origen del problema.
  • 7. Ejemplo de un árbol de causas:
  • 8. Ejemplo de fallo de errores:
  • 9. Ejemplo de los 5 porqués:
  • 10. Métodos complejos de investigación de accidentes: Métodos Reason: Este método indica que se produce un accidente cuando existe una combinación concreta de fallos latentes y activos. Este razonamiento es útil para dilucidar, por ejemplo, accidentes en industrias de manufactura con mucha maquinaria, en líneas de producción complejas. Estos fallos pueden ser latentes si no se pueden detectar fácilmente, como una corrosión microscópica en una soldadura o una tuerca suelta, o activos, es decir, visibles, como falta de mantenimiento, instrucciones deficientes, entre otras.
  • 11. Métodos complejos de investigación de accidentes: Modelo STAMP: Trabaja bajo la óptica de la mecánica de sistemas complejos. Se basa en las pequeñas desviaciones que sufren las variables en el sistema, que se suman las unas a las otras, generalmente anulándose entre ellas. Pero en algunas ocasiones, la suma provoca un efecto de resonancia que conlleva un resultado inesperado. Este tipo de investigación puede ser requerido en algunos accidentes de empresas químicas, con procesos productivos complejos y con muchas variables, debido a la naturaleza intrínseca de las reacciones químicas.
  • 12. Métodos complejos de investigación de accidentes: Métodos específicos: Los métodos de investigación de aspectos concretos son muy útiles si vemos que nuestras investigaciones corrientes no nos ofrecen resultados satisfactorios, para realizar algún trabajo de investigación más concreto. De todas formas, sean más o menos útiles para la investigación de accidentes, el gran valor de estos métodos radica en que se convierten en herramientas útiles para la prevención de riesgos, únicamente variando ligeramente su enfoque.
  • 13. Para la investigación de incidentes debemos establecer un procedimiento para realizar la investigación que permita: • Determinar las deficiencias relacionadas con la seguridad y salud ocupacional así como aquellos otros factores que puedan causar incidentes. • Identificar las necesidades de acciones correctivas y preventivas. • Detectar la oportunidades que permitan la mejora continua. • Transmitir los resultados de tales investigaciones.
  • 14. El comportamiento del trabajador si debe formar parte de los factores analizados en la investigación pero sin ser considerados como la causa del accidente, este puede incidir mediante: •Error básico o desliz: Cuando una persona olvida algo por algún fallo de atención, concentración o memoria. Por ejemplo, pulsar el botón equivocado. •Error cognitivo: Cuando el operario hace lo que está planificado, pero no completamente. No es exactamente un incumplimiento, solo que no hace lo que ya estaba planificado. Por ejemplo, se exige realizar dos comprobaciones y solo se realiza una sólo por tener un indicio de la otra. •Incumplimiento: La acción de una persona sin cumplir una norma ya establecida. Resulta difícil revertir la situación, pero eso depende del nivel de riesgo.
  • 15. Circunstancias que posibilitan los fallos humanos:
  • 16. Factores del capital humano que deben ser analizados en la investigación de accidentes: •Experiencia. •Formación. •Capacidades físicas. •Conocimiento. •Comportamiento del trabajador.
  • 17. Para realizar una investigación de accidentes es importante entender los factores organizativos, de gestión, culturales o técnicos que pueden incidir en los accidentes o incidentes. Deben considerarse aspectos como: El error humano no proviene de la persona, sino que es el resultados de ciertas condiciones como: algún resultado o síntoma, cultura, una decisión tomada por la organización. La causa directa del accidente es el ultimo escalón de una serie de fallos. En la investigación de accidentes se pretende analizar los procesos organizativos y de gestión.
  • 18. Características de una investigación de incidentes: •En la organización deben estar definidos los roles y responsabilidades en el procedimiento de investigación. Debe asignarse la responsabilidad a un equipo, el cual debe comprender su rol en el proceso. •Debe existir un procedimiento de investigación y análisis de incidentes. •Todos los miembros del equipo investigador deben recibir entrenamiento en cómo llevar a cabo una investigación y análisis.
  • 19. En el análisis debemos identificar, las diferentes condiciones y comportamientos que interactúan para que ocurra el incidente. Las condiciones peligrosas pueden ser: •Objetos inseguros o defectuosos. •Estados de la persona misma, por ejemplo fatiga. •Procesos defectuosos, procedimientos o prácticas deficientes.
  • 20. Los comportamientos inseguros pueden ser: •Comportamientos inseguros o inadecuados. •Acciones que realizamos o no, que aumentan el riesgo de incidentes. •Pueden también ser errores de desempeño en un proceso o práctica.
  • 21. Los objetivos de una investigación son de dos tipos: Directos: •Conocer los hechos sucedidos. •Deducir las causas que los han producido. Preventivos: •Eliminar las causas para evitar casos similares. •Aprovechar la experiencia para la prevención.
  • 22. ¿Cuáles son los accidentes e incidentes que se deben investigar? En principio se deberían investigar todos los accidentes e incidentes, puesto que es una obligación legal establecida para el empresario. ¿Hay criterios para seleccionar cuales accidentes o incidentes se deben investigar? La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los accidentes que:
  • 23. 1.Ocasionen muerte o lesiones graves. 2.Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave. 3.Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales.
  • 24. El proceso de investigación de accidentes e incidentes consta de las siguientes fases: •Atención a accidentados: Rescate, comunicación a servicios médicos y de atención, evacuación. •Actuación inmediata: Aseguramiento de la zona, protección. •Planificación de la investigación: Definir los objetivos, metodologías y técnicas a aplicar. •Recopilación de la información: Testimonios, reportajes fotográficos, muestras.
  • 25. •Análisis de hechos y accidentes: Hipótesis, causas inmediatas. •Recomendaciones e informes: Es el registro de toda la investigación, enfoque amplio y visual. •Aseguramiento aplicación de mejoras: Las lecciones aprendidas y mejoras propuestas deben transformarse, procedimientos y actuaciones concretas.
  • 26. CONCLUSIÒN Es de gran importancia investigar sobre estos eventos, ya que si no se hace se pierde mucha información y por consiguiente las posibilidades de realizar actividades preventivas. También se incumple una obligación legal, lo que para el empresario es considerada como una infracción grave, tanto en el caso de los accidentes como en el de los incidentes. Es necesario que se establezcan los criterios sobre los accidentes e incidentes que se investigarán y la metodología en que será realizada, pues esto le permitirá a la organización contar con un lugar seguro y al trabajador unas condiciones estables donde desenvolverse.