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1. FORMULARIO MS/SUS - 001
REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)
Emitido: 25/04/2023 17:20
Nro. de C.I.: 17415271
Ap.Paterno: ARENAS Fecha de Nacimiento: 26 / 11 / 2022
Ap. Materno: CONDORI Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X
Nombres: ANAHI Boliviano: X Extranjero:
Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)
Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona
POTOSI CKOCHAS
Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:
LOC/. PAMPA HUASI - PT.
Establecimiento de Salud Asignado
Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:
500353 TURUCHIPA
Red de Salud:
PUNA
Registrado por:
PATRICIA CORO ARANDO
Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento
Fecha de Inscripción: 25 / 04 / 2023
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