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- 1. FORMULARIO MS/SUS - 001 REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS) Emitido: 15/04/2024 10:31 Nro. de C.I.: 6179576 Ap.Paterno: ALVAREZ Fecha de Nacimiento: 26 / 09 / 1988 Ap. Materno: MAMANI Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X Nombres: DANIEL Boliviano: X Extranjero: Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a) Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona LA PAZ EL ALTO 27 DE ABRIL Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia: C. LOS LIRIOS 1585 72598497 Establecimiento de Salud Asignado Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud: 200600 UNIFICADA POTOSI Red de Salud: RED DE SALUD SENKATA Registrado por: EDWIN CHOQUEVILLCA TITO Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento Fecha de Inscripción: 02 / 09 / 2019 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1