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1. 9038590000 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
9071060000 1 UROANALISIS
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código :
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre :FRANCISCO LUIS MATEUS CABRERA
Documento : 8736840
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Fecha Nacimiento :03 Feb 1964
Dirección : CL 59 7 C 33 Telefono :0
Telefono Celular : 3004737724
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
E-Mail : FRANCISCOMATEUSCABRERA@GM
AIL.COM
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
UNION VITAL SAS
Municipio : ATLANTICO
Departamento :
3112800-3682693
Telefono :
CR 53 59 236
Dirección :
802012998
Nit : 1360
Código :
Barranquilla
Nombre :
15 Dic 2021
Origen Servicio :
06182021035090
No. Solicitud :
Ambulatorio
Ubicación paciente :
01496-2112153176
Nap Anterior :
Diagnosticos :I10X
Enfermedad General
Fecha Vencimiento :
Ninguno
Motivo :
Contributivo - POS - Evento
Regimen :
Llamar a solicitar autorización
Tipo :
INFORMACIÓN PRESTADOR
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR
EN LA IPS
18 Jun 2021 09:35 AM
Fecha y Hora:
No. Autorización
No. Prescripción:
Página 1 De 1
EPS002
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora
Valor Maximo :
Porcentaje :
0
Valor :
Semanas Cotizadas : 123
PAGOS COMPARTIDOS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
DorisSC Cargo o Actividad : Medico General
Telefono :
Telefono Celular :
Ips que prescribe :
Telefono :
Dirección :
OBSERVACIONES
Nombre :
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR./
RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y
PLASTICO.