FICHA 4

1. CONSTANCIA DE INSCRIPCION SERUMS
Convocatoria: 2023 - 1
Datos personales
Tipo de documento: DNI. Nombre: KAROL LEYLA
Nro. documento: 72005429 Paterno: DEL VILLAR
País: PERU Materno: ZEGARRA
Correo electrónico: karolleyla02@hotmail.com Regimen Pensionario: AFP
Departamento: LIMA Fecha de nacimiento: 28/04/1996
Provincia: LIMA Sexo: Femenino
Distrito: LA VICTORIA Estado civil: Soltero(a)
Dirección: Blk.64 Int.C2 Urban.MATUTE Celular: 912980045
Datos profesionales
País de U. PERU Universidad: ASOCIACIÓN UNV. PRIVADA SAN
JUAN BAUTISTA
Profesión: MEDICINA Nro. de colegiatura: 100396
Institución revalida /
reconocimiento:
Nota exa. nac. 10.22
Fecha de titulación: 23/02/2023 Nombre archivo examen nacional: 2023-1-72005429-05-19 19:27-(1)-
constancia enam (1).pdf
Nota promedio: 14.43
Nombre archivo nota promedio: 2023-1-72005429-05-19 19:27-(2)-
COM_DelVillarZ.pdf
Datos de postulación
Cuenta con ingreso por parte de
alguna institución del Estado
(Compensación económica,
remuneración, retribución,
emolumento o cualquier otro tipo):
No Sede de sorteo: SEDE CENTRAL
Es docente?: No Modalidad: Remunerado
De no adjudicar una plaza
remunerada ¿Postularás al
equivalente?:
Si DIRESA: LIMA SUR
DIRESA EQUIVALENTE: CALLAO
Personas que atendemos Personas.
Teléfono: (51-1) 315-6600 • Sitio web: http://www.minsa.gob.pe
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2. Caso especial
Caso especial: No
DECLARACION JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
- Ser profesional de la salud titulado, colegiado y habilitado por el Colegio Profesional correspondiente.
- Gozar de buena salud física y mental.
- La Constancia de Notas del Promedio Ponderado Promocional (PPP) es copia fiel del original.
- El certificado de Nota del Examen Nacional de Medicina Humana - ENAM, fue expedido por la Asociación Peruana de Facultadas de Medicina Humana - ASPEFAM
y es copia fiel del original (Para el caso de los postulantes de la profesión de Medicina Humana).
- El informe y la documentación que sustenta mi postulación como caso especial, se ajustan a la verdad y son copia fiel del original (Para las profesiones que
postulan como caso especial).
- Los datos consignados en la "CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN SERUMS" son ciertos y se ajustan a la verdad
Los datos consignados en la presente Declaración Jurada se ajustan a la verdad, conforme lo establecido en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
En caso la información consignada sea falsa y/o inexacta, me someto a las acciones penales, civiles y/o administrativas que esto conlleve.
Observaciones:
SUBIR CONSTANCIA DE PROMEDIO PONDERADO QUE INCLUYE INTERNADO (no se aceptan historial de notas/
record académico).
SUBIR CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN COMPLETA INCLUÍDA LA DECLARACIÓN JURADA Y FIRMAR TODAS LAS
HOJAS.
OBS 3 LA CONSTANCIA SUBIDA NO ES LA ACTUALIZADA, CAMBIÓ DATOS EN SERUMS EQUIVALENTE Y EN LA
DECLARACION JURADA NO CONCUERDA CON LOS CAMBIOS QUE HIZO
Fecha y hora impresión: 20-05-2023 05:24
Firma: _____________________________________
Nombres y Apellidos: KAROL LEYLA DEL VILLAR ZEGARRA
DNI.-72005429
Personas que atendemos Personas.
Teléfono: (51-1) 315-6600 • Sitio web: http://www.minsa.gob.pe
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