1. E N F E R M E D A D D E
PA R K I N S O N
M A R I A N E I R A
M E D I C I N A
I N T E R N A I I I
2. GENERALIDADES
• Fue descrita por primera vez con precisión por James Parkinson en 1817.
• En sus propias palabras, se caracteriza por “movimientos trémulos involuntarios,
con fuerza muscular disminuida, en las partes que no están en acción e incluso
aunque se les brinde apoyo; con propensión a inclinar el tronco hacia delante y a
pasar de un ritmo de marcha a uno de carrera, sin que los sentidos y el intelecto
estén dañados”.
• Como regla inicia entre los 45 y los 70 años de edad, y la edad máxima de
presentación es el sexto decenio de la vida.
• Mas frecuente en varones
4. ASPECTOS GENÉTICOS
• La coincidencia en una familia basada en la ocurrencia al azar podría ser de hasta 5%
5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Tétrada de características centrales:
– hipocinesia y bradicinesia
– temblor de reposo
– inestabilidad postural y rigidez.
6. SIGNOS
INICIALES
El habla se torna de tono bajo, monótona y embrollada.
Es posible que durante largo tiempo la persona no esté consciente de que
tiene la enfermedad. En el comienzo los únicos señalamientos pueden ser
dolores del dorso, cuello, hombros o caderas y debilidad vaga.
Un signo temprano es la poca frecuencia del parpadeo.
La disminución de los movimientos de los pequeños músculos de la cara
genera el aspecto característico de “mascara inexpresiva” (hipomimia).
La persona, al estar sentada hace menos desplazamientos y ajustes pequeños
en su posición, que el individuo normal (hipocinesia).
7. TEMBLOR
• El temblor característico, que suele afectar una mano, se
considera el signo inicial.
• El temblor de “rodar píldoras” entre el pulgar y los otros
dedos de la mano con una frecuencia de cuatro por
segundo se observa sólo en casi 50% de los pacientes y
por lo general se presenta cuando la mano permanece
en reposo (de aquí el término temblor en reposo).
• En EMG: Brote alternativo de actividad en músculos
agonistas y antagonistas por ello también se aplica la
descripción idónea de temblor alternante.
8. Otro tipo común de temblor de alta incidencia y de tipo esencial secundario en la enfermedad de Parkinson: un temblor de
acción fino y ligeramente regular con una frecuencia de siete a ocho por segundo de los dedos y las manos estirados.
persiste durante todos los movimientos
voluntarios
no es evidente cuando la extremidad
está en reposo y se suprime con más
facilidad mediante la relajación
En EMG: carece de los brotes
alternativos de potenciales de acción
El brazo, el maxilar inferior, la lengua, los párpados y los pies se afectan menos a menudo. Incluso durante el movimiento
pasivo de una zona rígida (fenómeno de rueda dentada o signo de Negro).
9. HIPOCINESIA Y
BRADICINESIA
• Con frecuencia menor la rigidez
constituye un signo temprano.
• Tanto la rigidez como el signo de
rueda dentada se desencadenan al
solicitar al paciente que mantenga
ocupada la extremidad opuesta en
alguna actividad motora que requiera
cierto grado de concentración, como
hacer círculos en el aire o tocar su
pulgar con cada uno de los dedos
restantes.
10. El paciente es lento e ineficaz en intentos para descargar un golpe fuerte, rápido; no
puede completar un movimiento rápido (balístico).
Los movimientos alternados, que al principio tienen éxito, cada vez se dificultan más,
cuando se repiten, y por último se bloquean por completo o adoptan el ritmo del
temblor alternativo del paciente.
Asimismo, el enfermo tiene dificultad para ejecutar dos actos motores de manera
simultánea.
La escritura a mano se vuelve pequeña (micrografía), trémula y con espasmos.
Disartria hipocinética: La voz se suaviza y el habla parece apresurada, monótona y
mascullante; la voz se hace menos audible y por último el paciente apenas susurra.
11. • La boca no puede cerrarse por completo.
• La comida se consume en un tiempo
excesivamente prolongado.
• La marcha se reduce a un desplazamiento
con los pies arrastrados; a menudo el
paciente pierde el equilibrio y al caminar
hacia adelante o hacia atrás debe “ajustar el
centro de gravedad del cuerpo” con una serie
de pasos cortos para evitar la caída
(festinación).
12. INESTABILIDAD
POSTURAL
• surge una flexión extrema anterógrada de la
columna y, como signo correspondiente, una actitud
intensa de hombros agachados (abatimiento). Al
parecer es un tipo de distonía axial cuando se
presenta con la enfermedad de Parkinson.
13. MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS
Incapacidad para inhibir la respuesta de parpadeo como resultado
del golpeteo sobre el puente nasal o la glabela (signo de Myerson)
El trastorno de la mirada hacia arriba y convergencia es común
El babeo es un problema; que radica en una
falla de la deglución a la frecuencia normal.
En algunos pacientes se observa una tendencia a la hipotensión
ortostática y en ocasiones síncope.
La enfermedad de Parkinson se complica con demencia.
14. PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
• La pérdida de células pigmentadas de la sustancia negra y otros núcleos pigmentados
(locus cerúleo, núcleo motor dorsal del vago) es el hallazgo más constante tanto en la
enfermedad de Parkinson idiopática como en la posencefalítica.
• En condiciones normales las células nígricas disminuyen en cantidad con el paso de la
edad, de un complemento máximo de 425 000 a uno de 200 000 a los 80 años de edad.
Mientras que en los pacientes de Parkinson el número total promedio de neuronas
pigmentadas es 550 000 y que se reduce en 66%.
• Ocurre pérdida neuronal en la formación reticular mesencefálica, cerca de la sustancia
negra. Estas células se proyectan hacia el tálamo y los lóbulos límbicos. En los ganglios
simpáticos hay pérdida neuronal ligera y se observan corpúsculos de Lewy
15. • La sustancia negra se ve pálida a simple vista; en
el microscopio los núcleos pigmentados
muestran agotamiento marcado de las células y
gliosis de restitución, y algunas de las células
restantes tienen cantidades reducidas de
melanina, datos que permiten afirmar con
confianza que el paciente debió sufrir
enfermedad de Parkinson.
• Muchas de las células restantes de los núcleos
pigmentados contienen inclusiones citoplásmicas
y eosinófilas con un halo leve, los llamados
corpúsculos de Lewy.
16. • Innumerables observaciones
han planteado que la sinucleína
α, proteína del núcleo y la
sinapsis y que es el
componente principal de los
corpúsculos de Lewy, participa
en las formas esporádica y
hereditaria de la enfermedad
de Parkinson, así como en la de
los corpúsculos de Lewy.
17. En el parkinsonismo familiar tienen interés varios otros defectos génicos. Uno de ellos
es una mutación que se hereda con carácter dominante en el gen Nurr1, cuya función
normal es especificar la identidad de neuronas dopaminérgicas.
Otro es en el parkinsonismo de herencia recesiva debido a defectos en el gen DJ-1,
una proteína esencial para la respuesta neuronal normal al estrés oxidativo.
Asimismo, una mutación que causa enfermedad en el gen denominado PINK, que
corresponde a Park6, codifica una cinasa mitocóndrica y, en consecuencia, hace que
participe dicha estructura celular en ciertas formas de enfermedad de Parkinson.
Posiblemente, estos defectos afectan en cierta forma a neuronas dopaminérgicas.
18. DIAGNOSTICO
Las dos dificultades básicas son diferenciar la típica enfermedad de
Parkinson, de muchos síndromes parkinsonianos causados por otros
trastornos degenerativos, por medicamentos o toxinas, y distinguir el
temblor del mal de Parkinson respecto del de otros tipos.
la enfermedad de Parkinson es mucho más común que cualquiera de los
síndromes que se le asemejan, con la excepción posible del temblor
esencial.
La bradicinesia y la rigidez de músculos de extremidades y axiales son
manifestaciones que comparten otras formas del parkinsonismo, pero en
la enfermedad de Parkinson, en particular, el clínico identifica un signo
temprano de temblor alternante en “reposo” más intenso en un brazo.
Los signos muy simétricos y en particular el temblor sugieren que existe
otra entidad y no la enfermedad de Parkinson idiopática
19. • La hidrocefalia a presión normal puede crear un síndrome similar a la enfermedad de
Parkinson, en particular en lo que se refiere a la marcha y la inestabilidad postural, y a
veces la bradicinesia; pero las posturas rígidas, la lentitud de los movimientos alternantes,
los movimientos balísticos hipocinéticos y el temblor en reposo no son parte del cuadro
clínico.
• El temblor esencial se distingue por su calidad fina, rápida, tendencia a manifestarse
durante el movimiento voluntario y desaparecer cuando la extremidad está en una posición
de reposo, y la falta de lentitud del movimiento asociada o de posturas en flexión.
• La parálisis supranuclear progresiva se caracteriza por rigidez y posturas distónicas del
cuello y los hombros, semblante de mirada fija e inmóvil y propensión a caer durante la
marcha, que en conjunto sugieren vagamente enfermedad de Parkinson.
20. El comienzo rápido del parkinsonismo debe sugerir la exposición a fármacos
neurolépticos, una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, un
cuadro posinfeccioso o paraneoplásico poco común o encefalitis vírica.
En resumen, los errores diagnósticos son pocos si se obedece la
definición estricta de la enfermedad de Parkinson: bradicinesia,
hipocinesia, temblor “en reposo”, cambios posturales e
inestabilidad, rigidez en rueda dentada y respuesta a la l-dopa
21. TRATAMIENTO
• l-Dopa y fármacos que la modifican
– La l-dihidroxifenilalanina (l-dopa) es el fármaco ás eficaz para el tratamiento
la enfermedad de Parkinson y los resultados terapéuticos, incluso en
con la afección muy avanzada, son mucho mejores que los que se obtienen
con otros medicamentos.
– La mayoría de los pacientes tolera el medicamento al inicio, tiene pocos
efectos adversos importantes y produce una mejoría notable, en especial de
hipocinesia y el temblor después de varias dosis o antes de ello (hay
excepciones).
22. La combinación de l-dopa con un inhibidor de la descarboxilasa (carbidopa o
benseracida), disminuye de manera muy importante la descarboxilación de la l-
dopa, para producir dopamina en los tejidos periféricos. Esto permite que una
mayor proporción de l-dopa llegue a las neuronas de la sustancia negra y al
mismo tiempo reduce los efectos adversos periféricos de la l-dopa y la dopamina
(náusea, hipotensión, confusión).
La dosis inicial típica de levodopa y carbidopa es medio comprimido de 25/100 mg
dos o tres veces al día, y se incrementa con lentitud hasta lograr la mejoría óptima.
23. • Una clase de inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT),
representada por la entacapona, extiende la vida media plasmática y la
duración del efecto l-dopa al prevenir su degradación (lo opuesto al
incremento de su biodisponibilidad cuando se trata de carbidopa).
• l-dopa puede tener un efecto casi inmediato (p. ej., después de su
absorción en un lapso de 30 a 40 min), pero se advierte un efecto
acumulativo en el curso de días si se administran constantemente las
dosis.
24. • Agonistas de la dopamina
– Estos medicamentos tienen un efecto dopaminérgico directo en neuronas
estriatales y por consiguiente derivan parcialmente las neuronas nígricas
agotadas.
– La bromocriptina, pergolida y lisurida son derivados sintéticos del cornezuelo
del centeno cuya acción en la enfermedad de Parkinson se explica por su
efecto estimulante directo en los receptores de dopamina (D2) localizados en
neuronas estriatales.
– Los agonistas de la dopamina no derivados del cornezuelo del centeno,
ropinirol y pramipexol, tienen un tipo y duración de efectividad similares
25. • Medicamentos complementarios
– Cuando la manifestación principal es temblor, en algunos enfermos es posible obtener
resultados muy satisfactorios hasta por varios años con medicamentos anticolinérgicos
únicamente
– Se dispone de varios preparados anticolinérgicos sintéticos, pero los que se utilizan con
mayor amplitud son trihexifenidilo (comenzando con 1 a 2 mg/día y aumentándolos hasta
6 a 8 mg en varias semanas) y mesilato de benztropina (1 a 4 mg/día en dosis divididas)
– A fin de obtener el beneficio máximo con el uso de estos medicamentos, deben
administrarse en dosis gradualmente crecientes hasta el punto en que se presenten
efectos tóxicos: resequedad de la boca (que puede ser benéfica cuando existe el
problema de escurrimiento salival), borramiento visual por midriasis pupilar, estreñimiento
y retención urinaria (en especial con prostatismo).
26. El fármaco antivírico amantadina
(100 mg cada 12 h) produce un
beneficio leve o moderado en el
temblor, la hipocinesia y los
síntomas posturales. En algunos
pacientes reduce las discinesias
inducidas por l-dopa
Es importante destacar que la
amantadina suele originar edema
de extremidades pélvicas, empeora
a veces la insuficiencia congestiva
cardiaca y origina un efecto
adverso en el glaucoma y también
agrava los cambios cognitivos que
surgen con los anticolinérgicos.
27.
28. • Efectos adversos de la administración de l-dopa y su tratamiento
– El fenómeno on-off (oscilaciones al azar: cambios bruscos e imprevisibles de la
respuesta entre los periodos de movilidad o respuesta funcional, on, en que la
medicación surte efecto, y los de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional, off,
en que el efecto medicamentoso desaparece) es un cambio rápido y en ocasiones
impredecible, en unos minutos o de 1 h a la siguiente, de una estado de relativa
ausencia de síntomas a otro de inmovilidad completa o casi total
– los anticolinérgicos o la l-dopa no deben discontinuarse de manera repentina en
casos avanzados de la enfermedad de Parkinson. Si esto ocurre, el paciente puede
quedar por completo inmóvil por el incremento importante del temblor y la rigidez.
29. MEDIDAS QUIRÚRGICAS
• La implantación de electrodos incluía la producción, bajo control estereotáxico
preciso, de una lesión o colocación de un alambre en la parte posterior y ventral
(medial) del núcleo subtalámico o el segmento interno del globo pálido. Después
de varios años desaparece la mejoría de la bradicinesia durante el estado en que
desaparece el efecto beneficioso de los fármacos en la enfermedad.
• La estimulación bilateral del núcleo subtalámico ha mejorado todas las
manifestaciones de la enfermedad, pero ha sido menor en el caso de la marcha y
el equilibrio. Algunos grupos han señalado que no mejora la función congénita
y que incluso puede deteriorarse.
30. • En la actualidad se considera que el paciente ideal para estimulación
cerebral profunda es el que, a fin de conservar la movilidad, requiere una
dosis de l-dopa que produce discinesias inaceptables y que muestra
cambios constantes de ciclos entre periodos on (de movilidad o respuesta
funcional) y off (de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional).
• Con este tratamiento también se beneficia la distonía que se presenta
como parte de la enfermedad natural o debida a medicamentos.
31. TRATAMIENTOS AUXILIARES
El mantenimiento de la salud en general y la eficiencia neuromuscular
óptimos mediante un programa de ejercicios, actividad y reposo; la
fisioterapia y el ejercicio como la práctica del yoga pueden ser útiles para
lograr estos resultados.
El sueño puede apoyarse con antidepresivos soporíferos.
A menudo el paciente requiere gran apoyo emocional para afrontar la
tensión que esta enfermedad le produce, la ansiedad que parece ser
una parte esencial del padecimiento en algunos pacientes, entender
su futuro y mantener la motivación a pesar de ella.
