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completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2018. | Este tema fue actualizado
por última vez el 16 de noviembre de 2016.
INTRODUCCIÓN : la definición y la clasificación de la enfermedad renal crónica
(ERC) fueron introducidas por la Fundación Nacional del Riñón (NKF, por sus siglas
en inglés) Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI,
por sus siglas en inglés) en 2002, y posteriormente fueron adoptadas con
modificaciones menores por parte del grupo de la guía internacional Mejora de la
enfermedad renal Resultados globales (KDIGO) en 2004 [ 1-3 ].
Estas pautas de la ERC cambiaron el concepto de enfermedad renal al de una
condición poco común que pone en peligro la vida y requiere atención de los
nefrólogos a la de una condición común con un grado de gravedad que merece
atención por parte de los internistas generales y estrategias exigentes de
prevención, detección temprana y manejo. [ 4,5 ]. Las directrices tuvieron un efecto
importante en la práctica clínica, la investigación y la salud pública, pero también
generaron una gran controversia [ 6-11 ].
La definición y clasificación más reciente de la ERC se tratará aquí. Las discusiones
relacionadas con la evaluación de la función renal, la epidemiología de la ERC, el
cribado de la ERC, la evaluación de los pacientes con ERC, la descripción general
del manejo de la ERC y la asociación entre la ERC y la enfermedad cardiovascular
se presentan en otra parte. (Consulte "Evaluación de la función
renal" y "Epidemiología de la enfermedad renal crónica" y "Evaluación de la
enfermedad renal crónica" y "Enfoque diagnóstico para pacientes adultos con lesión
renal subaguda en un entorno ambulatorio" y "Descripción general del tratamiento
de la enfermedad renal crónica en niños " y "
CONTROVERSIAS DIRIGIDAS POR LAS NUEVAS DIRECTRICES - En 2009,
KDIGO convocó una Conferencia de Controversias para abordar las áreas clave de
controversia y revisar los datos de más de 1.5 millones de personas de 45 cohortes
que fue organizada por el CKD Prognosis Consortium [ 12-16 ]. Las siguientes
controversias estuvieron entre las discutidas:
●¿Debería el umbral de albuminuria para definir la ERC continuar siendo 30 mg
/ día (o equivalente)?
●¿Debería el umbral de GFR para definir la ERC continuar siendo 60 ml /
min por 1.73 m 2
?
●¿Debería el umbral de la tasa de filtración glomerular (GFR) que se usa para
definir la ERC depende de la edad?
●¿Deben los pacientes diagnosticados con ERC ser estadificados en base a la
albuminuria además de la TFG?

2. Los asistentes a la conferencia recomendaron, con al menos una mayoría de dos
tercios de los votos, que se mantuvieran las definiciones previas de la ERC de
KDOQI y KDIGO, pero que se modificara la clasificación para incluir la causa de la
enfermedad y la estadificación de la albuminuria [ 12 ]. La razón detrás de estas
decisiones se discute en las secciones que siguen.
DEFINICIÓN Y ESCENARIO DE LA ENFERMEDAD DE RIÑÓN CRÓNICO
Marco y modelo conceptual . Estamos de acuerdo con KDOQI y KDIGO en que
la ERC es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por alteraciones en
la estructura y función del riñón, que se manifiestan de varias maneras según la
causa o las causas subyacentes y la gravedad de la enfermedad ( figura 1 )
[ 1,4]. Los factores de riesgo para la ERC incluyen la predisposición genética o
sociodemográfica, o la presencia de enfermedades que pueden iniciar y propagar la
enfermedad renal. La insuficiencia renal es la etapa final de la ERC y se define como
una función renal severamente reducida o un tratamiento con diálisis. El término
"enfermedad renal en etapa terminal" (ESRD, por sus siglas en inglés) generalmente
se refiere a la insuficiencia renal crónica tratada con diálisis o trasplante. La lesión
renal aguda (IRA) puede complicar la ERC y acelerar su progresión
[ 17,18 ]. (Consulte "Descripción del tratamiento de la enfermedad renal crónica en
adultos", sección "Historia natural de la enfermedad renal" y "Definición y criterios
de estadificación de la lesión renal aguda en adultos" .)
La ERC suele ser asintomática en sus primeras etapas. Los síntomas aparecen en
etapas posteriores en asociación con complicaciones ( figura 1 ). Además de las
complicaciones hormonales y metabólicas comúnmente reconocidas, como la
anemia y el hiperparatiroidismo, las complicaciones de la ERC incluyen mayores
riesgos de toxicidad sistémica por medicamentos, enfermedad cardiovascular,
infección, deterioro cognitivo y función física alterada [ 19-22 ]. Es más probable que
las complicaciones se presenten en etapas posteriores y pueden conducir a la
muerte antes de que la enfermedad renal progrese a insuficiencia renal. Las
complicaciones también pueden surgir de los efectos adversos de las intervenciones
utilizadas para prevenir o tratar la enfermedad. (Ver "Descripción del tratamiento de
la enfermedad renal crónica en adultos", sección "Tratamiento de las complicaciones
de la insuficiencia renal".)
Definición de ERC : estamos de acuerdo con las pautas de KDOQI y KDIGO en
que la ERC se define por la presencia de daño renal o disminución de la función
renal durante tres o más meses , independientemente de la causa ( tabla 1 )
[ 23 ]. La persistencia del daño o disminución de la función durante al menos tres
meses es necesaria.Para distinguir la ERC de la enfermedad renal aguda. El daño
renal se refiere a anormalidades patológicas, ya sea que se establezcan mediante
biopsia renal o estudios de imagen, o se infieran a partir de marcadores como
anormalidades en los sedimentos urinarios o mayores tasas de excreción de
albúmina en la orina. La disminución de la función renal se refiere a una disminución
de la tasa de filtración glomerular (GFR), que generalmente se estima (eGFR)

3. utilizando creatinina sérica y una de varias ecuaciones
disponibles. (Consulte "Enfoque diagnóstico para el paciente con enfermedad renal
crónica recientemente identificada" .)
Una discusión de las limitaciones de la estimación de la TFG, incluidos los
problemas asociados con el uso de la creatinina sérica en pacientes que no están
en estado estable (como los pacientes hospitalizados) y en aquellos con disminución
de la generación de creatinina, se presenta en otra parte. (Ver "Evaluación de la
función renal" .)
Un aspecto importante de la definición es que los criterios son objetivos y se pueden
determinar mediante simples pruebas de laboratorio. Por lo tanto, la identificación
de pacientes con ERC se puede hacer sin identificar la causa subyacente y sin
consultar con un nefrólogo. Sin embargo, muchos pacientes deben, bajo las
circunstancias descritas a continuación, ser referidos a un nefrólogo u otro
especialista con experiencia en la evaluación y el manejo de pacientes con ERC
para identificar la causa de la ERC y brindar recomendaciones para terapias para
revertir la enfermedad renal. Progresión lenta, o tratar
complicaciones. (Consulte "Referencia a un especialista" a continuación
y "Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos",
sección sobre "Referencia a nefrólogos" ).
El daño renal - Daño renal incluye alteraciones patológicas en el riñón nativo o
trasplantado. El daño renal se identifica en la mayoría de los casos por la presencia
de uno de los siguientes marcadores clínicos ( tabla 1 ):
●Albuminuria: en la práctica clínica, la albuminuria es el marcador de daño renal
más frecuentemente evaluado. La albuminuria refleja un aumento de la
permeabilidad glomerular a las macromoléculas [ 24 ]. La albuminuria puede
reflejar enfermedad renal primaria o compromiso renal en enfermedad
sistémica. En particular, la albuminuria puede representar una disfunción
endotelial generalizada, como la hipertensión, la diabetes, la
hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad y otros trastornos.
Aunque se han utilizado varios métodos de medición diferentes para evaluar y
definir la albuminuria ( tabla 2 ), la proporción de albúmina a creatinina (ACR,
por sus siglas en inglés) en una orina "puntual" sin hora tiene muchas ventajas
( calculadora 1 ) [ 25,26 ]. El umbral generalmente aceptado para un ACR
anormalmente elevado es de 30 mg / g (3.4 mg / mmol) o
mayor. (Ver "Albuminuria moderadamente aumentada (microalbuminuria) en la
diabetes mellitus tipo 1" y "Albuminuria moderadamente incrementada
(microalbuminuria) en la diabetes mellitus tipo 2" y "Evaluación de la excreción
de proteínas urinarias y evaluación de la proteinuria no nefrótica aislada en
adultos" y"Visión general de la proteinuria pesada y el síndrome nefrótico" .)
Estamos de acuerdo con la recomendación de KDIGO de que la albuminuria
por encima de este umbral, independientemente de la causa, debe
considerarse parte de la definición de ERC. Las personas con una ACR de

4. orina> 30 mg / g (o equivalente) tienen un riesgo significativamente mayor de
progresión por todas las causas y de mortalidad cardiovascular, ESRD, AKI y
ERC en comparación con aquellos que tienen una ACR más baja ( figura
2 y figura 3 ), incluso cuando eGFR es normal [ 12,14-16,23 ]. Como ejemplo,
los individuos con un ACR de 30 a 299 mg / g(3.4 a 34 mg / mmol) o equivalente
y una eGFR de 90 a 105 mL / min por 1.73 m 2
tenía un riesgo relativo 11 veces
mayor de ESRD que aquellos cuya eGFR era similar pero cuyo ACR estaba por
debajo de 30 mg / g .
En la definición de KDOQI y KDIGO, el valor de umbral para un ACR en orina
anormalmente elevado (30 mg / go más) se aplica a adultos de todas las
edades, tanto hombres como mujeres, y todos los grupos raciales y étnicos, a
pesar de las diferencias en la tasa de excreción de creatinina en Edad, sexo y
raza. Cuando este umbral único se aplicó a una cohorte poblacional en los
Estados Unidos, la prevalencia de albuminuria fue significativamente mayor en
las mujeres en comparación con los hombres [ 27 ]. Aunque las
concentraciones de albúmina en orina fueron similares, las mujeres tuvieron
concentraciones de creatinina en orina más bajas. Por lo tanto, en algunos
estudios se han utilizado umbrales de ACR específicos para el sexo que
predicen mejor una excreción de albúmina en orina de 24 horas de 30 mg o
más (≥25mg / g para mujeres y ≥17 mg / g para hombres)28 ]. Sin embargo,
estamos de acuerdo con la recomendación de KDIGO de usar un umbral de
albuminuria común para todos los adultos debido a la facilidad de la
implementación generalizada. La tasa de excreción de albúmina en una
recolección de orina cronometrada se puede usar para confirmar cuando las
circunstancias clínicas requieren una medición más precisa.
●Anomalías en los sedimentos urinarios: las anomalías en los sedimentos
urinarios, como los cilindros de glóbulos rojos o blancos, pueden indicar la
presencia de lesión glomerular o inflamación tubular. (Ver "Análisis de orina en
el diagnóstico de enfermedad renal" .)
●Anomalías en la imagen: el daño renal se puede detectar por la presencia de
anomalías en la imagen, como los riñones poliquísticos, la hidronefrosis y los
riñones pequeños y ecogénicos.(Ver "Evaluación radiológica de la enfermedad
renal" .)
●Anomalías patológicas: una biopsia de riñón puede revelar evidencia de
enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial.
●Trasplante de riñón: se supone que los pacientes con antecedentes de
trasplante de riñón tienen daño renal ya sea que tengan o no anormalidades
documentadas en la biopsia de riñón o marcadores de daño renal.
Disminución de la TFG : la GFR generalmente se considera el mejor índice de la
función renal en general, y la disminución de la TFG es el sello distintivo de la
enfermedad renal progresiva [ 29 ]. La GFR medida varía en individuos normales
por edad y sexo ( figura 4 ) [ 30 ], la ingesta de proteínas en la dieta y posiblemente
por etnia racial, aunque la magnitud de las variaciones raciales no es bien
conocida. Sobre la base de las mediciones de eliminación en personas sanas y en

5. personas con enfermedad renal, el umbral ampliamente aceptado que define una
GFR disminuida es inferior a 60 ml / min por 1,73 m 2
; La insuficiencia renal se
define como una TFG <15 ml / min por 1.73 m 2
o tratamiento por diálisis (tabla 1 ).
Estamos de acuerdo con KDIGO en que un GFR medido por debajo de este umbral
debe considerarse parte de la definición de ERC. La GFR se puede medir
directamente utilizando el aclaramiento de marcadores de filtración exógenos como
la inulina o el ialamato [ 31 ]. Sin embargo, estos métodos de medición son
complejos de implementar. Por lo tanto, en la práctica clínica, la GFR
se estima típicamente (GFR estimada, o eGFR) a partir de la concentración sérica
de creatinina, un marcador de filtración endógeno. Ahora, más del 75 por ciento de
los laboratorios clínicos en los EE. UU. Informa la eGFR de forma habitual cuando
se mide la creatinina sérica [ 32 ]. La creatinina sérica se mide con frecuencia
(aproximadamente 280 millones de veces al año en los EE. UU.), Y los informes de
eGFR han llevado a una mayor detección de ERC [ 33,34 ].
Por lo tanto, en la práctica habitual, los individuos que tienen una eGFR por debajo
de 60 ml / minpor 1.73 m 2
se definen como teniendo CKD. Estos individuos tienen
un riesgo significativamente mayor de progresión por todas las causas y mortalidad
cardiovascular, ESRD, AKI y CKD en comparación con aquellos cuyo eGFR es
60 mL / min por 1.73 m 2
o mayor ( figura 2 y figura 3 ), incluso si el ACR es normal
[ 12,14-16,23 ]. Como ejemplo, los individuos con un eGFR de 45 a 59 ml / min por
1.73 m 2
y un ACR de orina de menos de 10 mg / gtenían un riesgo relativo cinco
veces mayor de ESRD en comparación con aquellos con un ACR normal similar
pero con una eGFR de 60 mL / min por 1.73 m 2
o mayor.
Sin embargo, como se indica a continuación, generalmente no recomendamos que
los pacientes con una eGFR disminuida aislada (p. Ej., Una eGFR de 45 a 59 ml /
min por 1.73 m 2
sin elevación de albuminuria) sean remitidos para atención por un
nefrólogo u otro Especialista con experiencia en el cuidado de pacientes con
enfermedad renal. (Vea 'Referencia a un especialista' a continuación.)
Umbrales similares para adultos mayores : los grandes metanálisis también
encontraron que las asociaciones entre la eGFR y los eventos adversos como la
muerte y la ESRD no varían sustancialmente con la edad [ 12,35 ]. En un
metanálisis que incluyó aproximadamente 1,5 millones de individuos de cohortes
múltiples, por ejemplo, las asociaciones entre los niveles más bajos de eGFR con la
incidencia de muerte, enfermedad cardiovascular, ESRD y progresión de la
enfermedad renal fueron similares entre las personas mayores y menores de 65
años. años [ 12 ]:
●Mortalidad por todas las causas: en comparación con las personas que
tuvieron un eGFR entre 90 y 105 mL / min por 1.73 m 2
y un ACR menor a
10 mg / g, los riesgos relativos de mortalidad por todas las causas entre
aquellos que tuvieron un eGFR entre 45 y 59 ml / min por 1,73 m 2
y un ACR
menor de 10 mg / g (es decir, aquellos con una reducción "aislada" en eGFR)

6. fueron 1.9 (IC del 95%, 1.4-2.5) en los menores de 65 años y 1.2 (IC 95%, 1.0-
1.5) en mayores de 65 años.
●Mortalidad cardiovascular: en comparación con los individuos que tuvieron un
eGFR entre 90 y 105 mL / min por 1.73 m 2
y un ACR menor a 10 mg / g, los
riesgos relativos de mortalidad cardiovascular entre los que tuvieron un eGFR
entre 45 y 59 mL / los minutos por 1.73 m 2
y un ACR menor a 10 mg / g (es
decir, aquellos con una reducción "aislada" en eGFR) fueron 1.3 (IC 95%, 0.6-
3.2) en los menores de 65 años y 1.4 (IC 95% , 1.2-1.8) en mayores de 65
años. Además, las tasas absolutas de mortalidad cardiovascular fueron
mayores en los mayores de 65 años.
●Enfermedad renal en etapa terminal: en comparación con los individuos que
tenían una eGFR de 60 ml / min por 1,73 m 2
o más, los riesgos relativos de
ESRD entre los que tenían una eGFR entre 45 y 59 ml / min por 1,73 m 2
fueron
3.1 (IC 95%, 1.1-8.3) en los menores de 65 años y 3.4 (IC 95%, 1.6-7.2) en los
mayores de 65 años. En contraste con la mortalidad cardiovascular, las tasas
absolutas de ESRD fueron más bajas en los mayores de 65 años.
Por lo tanto, para los adultos mayores, el riesgo relativo para la mortalidad por todas
las causas asociada con una reducción en la eGFR es algo menor que en los
individuos más jóvenes, pero los riesgos relativos son similares para la mortalidad
cardiovascular y la ESRD en individuos más jóvenes y más viejos. Un metanálisis
más detallado confirmó que los riesgos relativos para la mortalidad por todas las
causas asociada con una eGFR dada eran menores entre los individuos
mayores; sin embargo, los riesgos absolutos asociados con una eGFR dada fueron
mayores entre las personas mayores debido al elevado riesgo inicial de mortalidad
[ 35 ].
Hay datos limitados que evalúan la asociación de reducciones aisladas de la TFG
con la muerte y la ESRD en personas muy ancianas (es decir, mayores de 75
años). Sin embargo, las reducciones en la TFG se asocian con otras complicaciones
de la ERC en tales pacientes. En un estudio de 2272 individuos de 80 años de edad
y más de la población general, las prevalencias de anemia e hiperparatiroidismo
fueron significativamente mayores en aquellos cuyo eGFR fue de entre 45 y 59 mL
/ min por 1.73 m 2 en
comparación con aquellos cuyo eGFR fue mayor que o igual a
60 ml / minpor 1,73 m 2
[ 36 ].
Umbrales similares en grupos de bajo riesgo : los metanálisis grandes también
compararon los riesgos de mortalidad por todas las causas, mortalidad
cardiovascular y ESRD por eGFR y albuminuria en diferentes grupos de riesgo
definidos por sexo, raza y comorbilidad. En general, los riesgos relativos para los
resultados adversos asociados con una menor eGFR o mayor albuminuria fueron
tan altos (o más altos) entre los grupos de bajo riesgo (es decir, mujeres, blancos,
asiáticos, no hipertensos, no diabéticos) [ 37-40 ]. Estos datos apoyan umbrales
similares para definir la ERC independientemente del sexo, la raza, la hipertensión
comórbida o la diabetes.

7. Estimación de la TFG : las diversas ecuaciones de estimación de la TFG utilizan
creatinina sérica junto con una combinación de edad, sexo, raza y tamaño corporal
como sustitutos de los determinantes no creativos de la creatinina sérica, y
proporcionan estimaciones más precisas de la TFG medida que la creatinina sérica
sola [ 31]. , 41 ]. Las ecuaciones de estimación utilizadas comúnmente son
imperfectas, ya que proporcionan estimaciones de GFR que generalmente son más
bajas y, en ocasiones, pueden ser muy dispares con respecto al GFR medido. Una
discusión detallada de las limitaciones de la estimación de GFR se presenta en otra
parte. (Ver "Evaluación de la función renal" .)
La ecuación del estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD,
por sus siglas en inglés) es la ecuación de estimación de GFR más utilizada en los
EE. UU. [ 42 ]. Sin embargo, la ecuación de la Colaboración Epidemiológica de la
Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) es más precisa que la ecuación del Estudio
MDRD, especialmente a un FG> 60 ml / min por 1.73 m 2
, y reemplaza a la ecuación
del Estudio MDRD [ 43-46 ]. Ambas ecuaciones usan la edad, el sexo y la raza
además de la creatinina sérica, y asignan la raza como negra (p. Ej., Afroamericana)
frente a no negra. Se han realizado modificaciones de las ecuaciones para otras
regiones geográficas y grupos étnico-raciales [ 47,48 ]. (Ver "Evaluación de la
función renal", sección sobre 'Ecuaciones de estimación' .)
La cistatina C es un marcador de filtración endógeno alternativo que puede tener
ventajas sobre la creatinina para la estimación de GFR porque sus determinantes
no GFR se ven menos afectados por la pérdida de la raza y los músculos, y porque
es más predictivo de la enfermedad cardiovascular posterior y la mortalidad [ 49-
52 ]. El uso de cistatina C y creatinina en conjunto permite estimaciones de GFR
más precisas [ 50,53 ] y predicciones de riesgo más precisas [ 49,54,55 ], aunque
no recomendamos esta estrategia en este momento. (Consulte "Evaluación de la
función renal", sección "Cistatina C sérica" y "Enfermedad renal crónica y
enfermedad coronaria", sección "Cistatina C y otros marcadores de la función
renal" .)
Al igual que todas las pruebas de diagnóstico, la probabilidad de enfermedad previa
debe influir en la interpretación de la eGFR. Una eGFR disminuida aislada en un
individuo por lo demás sano es más probable que sea un falso positivo que en
individuos con otros marcadores de daño renal o que tienen factores de riesgo
conocidos de enfermedad renal. La confirmación de la disminución de la eGFR
mediante la medición de la GFR (eliminación de creatinina o marcadores de filtración
exógenos) está justificada cuando las decisiones dependen de un conocimiento más
preciso de la GFR, como determinar la elegibilidad para la donación de riñones o
ajustar la dosis de medicamentos tóxicos que se excretan por los riñones [ 41 ]. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, medir GFR directamente es innecesario y
eGFR es apropiado para el diagnóstico, la estadificación y el manejo de la ERC.
Confirmación de la cronicidad del daño o la disminución de la función : como
se indicó anteriormente, las pautas de KDIGO requieren que el daño o la disminución

8. de la función sean persistentes durante al menos tres meses para poder realizar un
diagnóstico de ERC. La cronicidad puede ser documentada o inferida. Cuando se
evidencia por primera vez la evidencia de daño renal o disminución de la función, se
puede obtener una confirmación de la cronicidad mediante uno de los siguientes
procedimientos:
●Revisión de mediciones pasadas o estimaciones de GFR
●Revisión de mediciones anteriores de albuminuria o proteinuria.
●Revisión de muestras de orina pasadas y exámenes de sedimentos.
●Los hallazgos de la imagen, como la reducción del volumen renal y la
reducción del grosor cortical, o la presencia de quistes múltiples
●Obtención de mediciones repetidas dentro y más allá del punto de tres meses
En la práctica clínica, generalmente no es difícil evaluar la cronicidad. Para los
pacientes sin evidencia de cronicidad, repetir la prueba es esencial para descartar
una enfermedad renal aguda. Además, es necesario repetir la prueba en pacientes
que tienen una eGFR o ACR cerca de los valores de umbral para la definición de
ERC (es decir, una eGFR justo por debajo de 60 ml / min por 1,73 m 2
o una ACR
por encima de 30 mg / g [3,4 mg / mmol]) . En pacientes con estos valores límite,
tanto las variaciones biológicas como las analíticas en la creatinina sérica y la
albúmina urinaria pueden hacer que el diagnóstico de ERC no se confirme [ 26,56 ].
Varios estudios han demostrado la importancia de repetir las pruebas cuando no se
dispone de evidencia de crónica en el momento en que se reconoce por primera vez
el daño o la disminución de la función [ 57-60 ]:
●En un estudio de aproximadamente 14,000 individuos de la población general
con un eGFR mayor o igual a 60 mL / min por 1.73 m 2
que tuvieron mediciones
de ACR repetidas después de un intervalo de dos semanas, la persistencia de
un ACR entre 30 y 300 mg / g (3,4 a 34 mg / mmol) y un ACR mayor de 300 mg
/ g a las dos semanas fue de 54 y 73 por ciento, respectivamente [ 58 ].
●En otra cohorte de población general de 18,066 individuos con mediciones
repetidas de creatinina sérica separadas por una media de tres años, 1169 (6,5
por ciento) tuvieron un eGFR de menos de 60 ml / min por 1,73 m 2
al inicio del
estudio [ 60 ]. A los tres años, 891 de estos individuos (76 por ciento) todavía
tenían una eGFR reducida. El riesgo de eventos cardiovasculares adversos
posteriores fue mayor en aquellos con eGFR persistentemente bajo que en
aquellos cuyo eGFR se elevó a más de 60 ml / min por 1.73 m 2
a los tres años.
Estadificación de la ERC : el propósito de la estadificación de la ERC es guiar la
gestión, incluida la estratificación del riesgo de progresión y las complicaciones de
la ERC. La estratificación del riesgo se utiliza como una guía para informar los
tratamientos apropiados y la intensidad del monitoreo y la educación del paciente
[ 1,4 ]. En los pacientes a los que se les diagnostica ERC según los criterios
descritos anteriormente, la estadificación de la ERC se realiza de acuerdo con ( tabla
3 ) [ 23 ]:

9. ●Causa de la enfermedad.
●Seis categorías de GFR (etapas G)
●Tres categorías de albuminuria (etapas A)
La estadificación de los pacientes con ERC según la causa, la TFG y la albuminuria
aumenta la estratificación del riesgo para las principales complicaciones de la ERC
( figura 2 y figura 3 y tabla 4). Se proporciona una descripción general del manejo
de los pacientes según la etapa de la ERC en otro lugar. (Consulte "Descripción
general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos".)
Causa de la enfermedad : la identificación de la causa de la enfermedad renal (p.
Ej., Diabetes, toxicidad de medicamentos, enfermedades autoinmunes, obstrucción
del tracto urinario, trasplante de riñón, etc.) permite un tratamiento específico dirigido
a prevenir lesiones adicionales. Además, la causa de la enfermedad renal tiene
implicaciones para la tasa de progresión y el riesgo de complicaciones ( tabla 4 ).
Puede ser difícil determinar la causa de la enfermedad renal. En la práctica clínica,
la ERC se descubre con mayor frecuencia como una disminución de la eGFR
durante la evaluación y el tratamiento de otras afecciones médicas. La evaluación
de los pacientes diagnosticados con ERC se discute en otra
parte. (Consulte "Enfoque diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal
subaguda en un entorno ambulatorio" .)
GFR : el GFR (etapas G) sigue el esquema de clasificación de la ERC original
( tabla 3 ):
●G1 - GFR> 90 mL / min por 1.73 m 2
●G2 - GFR 60 a 89 ml / min por 1,73 m 2
●G3a - GFR 45 a 59 mL / min por 1.73 m 2
●G3b - GFR 30 a 44 ml / min por 1.73 m 2
●G4 - GFR 15 a 29 ml / min por 1,73 m 2
●G5 - GFR <15 mL / min por 1.73 m 2
o tratamiento por diálisis
Desde la publicación de la clasificación KDOQI original, la ERC en etapa 3 (una TFG
de 30 a 59 ml / min por 1,73 m 2
) se ha subdividido en las etapas 3a y 3b de la TFG
para reflejar con mayor precisión la asociación continua entre la tasa de mortalidad
y la tasa de mortalidad más bajas y el riesgo de mortalidad. Resultados renales
adversos ( figura 2 ). Los pacientes que reciben tratamiento con diálisis se clasifican
como GFR en etapa 5D para resaltar la atención especializada que requieren.
Albuminuria : las tres etapas de albuminuria siguen definiciones familiares de
normal, moderadamente aumentada (anteriormente denominada
"microalbuminuria") y severamente aumentada (anteriormente denominada
"macroalbuminuria" y rango nefrótico) albuminuria ( tabla 3 ) ( calculadora 1 ):
●A1 - ACR <30 mg / g (<3.4 mg / mmol)

10. ●A2 - ACR 30 a 299 mg / g (3.4 a 34.0 mg / mmol)
●A3 - ACR ≥300 mg / g (> 34.0 mg / mmol)
La adición de la estadificación de albuminuria a la estadificación de GFR es nueva
desde que se publicó el esquema de clasificación KDOQI original [ 1-3 ]. La
estadificación de la albuminuria se ha agregado debido al aumento gradual en el
riesgo de mortalidad, la progresión de la ERC y la ESRD en niveles más altos de
albuminuria, independientemente del eGFR, sin un valor umbral aparente ( figura
2 y figura 3 ) [ 12,23 ]. El aumento en el riesgo es significativo para valores de ACR
en orina ≥30 mg / g, incluso cuando la TFG es> 60 ml / min por 1.73 m 2
, consistente
con el valor umbral actual para la albuminuria (≥30 mg / g)Como marcador de daño
renal. También se observa un aumento en el riesgo con niveles de ACR en la orina
entre 10 y 29 mg / g (albuminuria "alta normal"), lo que sugiere que niveles por
debajo de 30 mg / g también pueden justificar una mayor atención.
Propósito e implicaciones de la estadificación de la ERC : el sistema de
estadificación para la ERC está destinado a ayudar a los médicos en el manejo de
pacientes con ERC mediante la identificación de aquellos con la enfermedad más
grave que, por lo tanto, tienen el mayor riesgo de progresión y complicaciones. La
estadificación según la causa, la TFG y la albuminuria permite una descripción más
completa del riesgo para los principales resultados adversos de la ERC.
La estadificación de la ERC no pretende implicar que existen umbrales de TFG o
albuminuria en la gravedad de la ERC, o que todos los pacientes en la misma
categoría de TFG y albuminuria tendrán el mismo pronóstico. Como ejemplo, un
paciente con una TFG de 15 ml / min por 1,73 m 2
probablemente tenga una
enfermedad renal más grave y puede tener un mayor riesgo de complicaciones que
una persona con una TFG de 29 ml / min por 1,73 m 2
, incluso aunque ambos
pacientes tienen GFR estadio G4.
Los pacientes con ERC ya diagnosticada ahora pueden clasificarse según la causa
de la enfermedad renal y luego en 18 categorías separadas con diferentes grados
de riesgo de progresión a mortalidad por todas las causas, mortalidad
cardiovascular, enfermedad renal terminal (ESRD), progresión de la ERC, y lesión
renal aguda. El riesgo relativo para cada resultado es mayor con las etapas más
severas de GFR y ACR. Sobre la base de estos hallazgos, se puede construir un
"mapa de calor" que divida a los pacientes con CKD en las siguientes tres categorías
generales de riesgo en función de la probabilidad de desarrollar futuras
complicaciones renales y cardiovasculares (p. Ej., ESRD, muerte cardiovascular)
( figura 5 ); También se proporciona la proporción de la población en los Estados
Unidos con ERC (determinada por eGFR y albuminuria) que cae en estas categorías
de riesgo [8]:
●Riesgo moderado (amarillo): 73 por ciento de los pacientes con enfermedad
renal crónica
●Alto riesgo (naranja): 18 por ciento de los pacientes con ERC

11. ●Riesgo muy alto (rojo): 9 por ciento de los pacientes con CKD
Estas tres categorías amplias de riesgo pueden ayudar a los médicos a decidir si
remitir o no a sus pacientes a un nefrólogo o especialista con experiencia en el
cuidado de pacientes con ERC, y desarrollar un plan de acción clínica. Se propuso
una definición similar de categorías de riesgo basándose en el análisis de una gran
cohorte en Canadá [ 61 ]. (Consulte "Referencia a un especialista" a continuación
y "Plan de acción clínica" a continuación).
Sin embargo, el mapa de calor debe considerarse en el contexto apropiado:
●Primero, se deriva de un metanálisis en el que se realizó un seguimiento de
aproximadamente 1,5 millones de individuos durante una media de cinco
años. Si un paciente con CKD se clasifica inicialmente como de bajo riesgo,
esto no significa que él o ella seguirá siendo de bajo riesgo y no progresará
durante las próximas décadas. Como ejemplo, un paciente con enfermedad
renal poliquística autosómica dominante (ADPKD, por sus siglas en inglés) a
quien se le diagnostica una imagen a una edad temprana y que tiene una eGFR
normal y no tiene proteinuria puede tener un riesgo bajo de desarrollar ESRD a
corto plazo, pero tiene una duración alta Riesgo a largo plazo de la ERC
progresiva.
●Segundo, el mapa de calor se aplica a los pacientes que han sido
diagnosticados con CKD. Las personas que caen en las categorías de bajo
riesgo (verde) tienen ERC basada en marcadores de daño renal que no sea
albuminuria. Tales individuos generalmente no se identifican en las encuestas
de población.
● Entercer lugar, la graduación de riesgo que se muestra en el mapa de calor
tiene la intención de comparar pacientes con la misma causa de ERC.
Los detalles adicionales que describen la asociación entre la ERC y el riesgo de
enfermedad cardiovascular se presentan en otra parte. (Consulte "Enfermedad
renal crónica y enfermedad coronaria" .)
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Y LA SALUD PÚBLICA : la
definición y clasificación de la ERC tiene varias implicaciones importantes para la
salud pública y la práctica clínica.
Efecto de las definiciones actuales sobre la prevalencia de la ERC : al usar las
definiciones actuales, la prevalencia de la ERC en los Estados Unidos durante el
intervalo de 1999 a 2006 fue del 11.5 por ciento (42 por ciento en las etapas GFR 1-
2 y 58 por ciento en las etapas GFR 3 -4), equivalente a aproximadamente 23
millones de adultos [ 44 ]. Esto es similar a la prevalencia de otras enfermedades
crónicas no transmisibles, como la diabetes (10,6 por ciento, 23,4 millones)
[ 62]. Debido a que los pacientes con ERC tienen una alta tasa de ERT, enfermedad
cardiovascular y muerte, la ERC es un objetivo apropiado para la prevención, la

12. detección temprana y el tratamiento por parte de clínicos no nefrólogos y agencias
de salud pública [ 62,63 ].
Aplicación de las definiciones actuales a los adultos mayores : la prevalencia
de la ERC en personas de 70 años o más en los Estados Unidos es alta
(aproximadamente el 45 por ciento) [ 44,64 ]. Es posible que la asociación entre la
edad avanzada y la eGFR más baja y la albuminuria más alta se pueda deber a una
enfermedad vascular más que a un proceso de envejecimiento natural [ 64-66]]. El
hecho de que los valores más bajos de eGFR se asocien con un aumento de las
tasas de enfermedad renal y cardiovascular en personas mayores y jóvenes no es
coherente con la interpretación de que la disminución de eGFR con el
envejecimiento es "normal" o "fisiológica". Más bien, sugiere que la disminución de
la eGFR en adultos mayores es evidencia de enfermedad. De manera similar, el
mayor riesgo de resultados renales adversos para los individuos cuya proporción de
albúmina / creatinina en orina es de 30 a 299 mg / g (3.4 a 34 mg / mmol) en adultos
mayores y más jóvenes no es consistente con la interpretación que moderadamente
el aumento de la albuminuria (anteriormente llamada "microalbuminuria") es solo un
marcador para el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Al igual que en la diabetes, la hipertensión o la hipercolesterolemia, la selección de
un valor umbral para definir la enfermedad debe equilibrar el riesgo de "etiquetar" a
las personas de bajo riesgo con el beneficio de la detección temprana de las
personas de alto riesgo [ 67,68 ]. Como ejemplo, el umbral de presión arterial
sistólica para la definición de hipertensión, que antes era mayor en adultos mayores
que en jóvenes, ahora es el mismo para todas las edades.
Uso de la clasificación actual para asignar el pronóstico a los individuos : el
sistema de estadificación ayudará a los médicos a determinar cómo y con qué
intensidad tratar y controlar a los pacientes con ERC establecida. Se puede lograr
una predicción de riesgo más precisa para un paciente individual mediante el
desarrollo de instrumentos de predicción de riesgo. Además de la eGFR y la
albuminuria, la causa de la enfermedad renal, así como otros factores (por ejemplo,
edad, sexo, raza, niveles de colesterol, estado de fumador y otros), deben
considerarse al estimar el pronóstico. Como ejemplo, un instrumento para predecir
el riesgo de progresión de la ERC a la ERT que usó edad, sexo, TFG y albuminuria
se desarrolló a partir de una gran cohorte de pacientes referidos a nefrólogos y se
ha validado ampliamente [ 69,70]]. Creemos que dichos modelos podrían
eventualmente ser herramientas útiles para ayudar a guiar la toma de decisiones
para pacientes individuales.
REFERENCIA A UN ESPECIALISTA : la derivación depende de los patrones de
práctica, que no son uniformes en todos los sistemas de atención médica o regiones
geográficas, incluso dentro de los países. Como resultado, hay numerosas
recomendaciones que proponen indicaciones para la derivación a nefrólogos, y
ninguna ha sido adoptada universalmente [ 71-75 ]. Sin embargo, una indicación
que es común a la mayoría de las guías es que todos los pacientes con GFR

13. severamente disminuido (GFR estimado [eGFR] menos de 30 mL / min por 1.73 m 2
,
GFR etapa 4) debe remitirse para la gestión conjunta con un nefrólogo. Los
pacientes en o por debajo de este nivel de eGFR ya han demostrado que tienen
enfermedad renal progresiva y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de progresión a la
ESRD. En tales pacientes, la derivación tardía a un nefrólogo (es decir, menos de
tres meses antes del inicio de la terapia de diálisis) se asocia con una mayor
mortalidad después del inicio de la diálisis [ 76,77 ].
Los pacientes con eGFR severamente disminuidos requieren preparación para la
posible aparición de ESRD. La preparación implica una discusión sobre la terapia
de reemplazo renal (diálisis y trasplante) y la terapia conservadora para aquellos
que no desean o no pueden someterse a una terapia de reemplazo renal. En
pacientes que eligen terapia de reemplazo, se debe crear oportunamente el acceso
vascular para hemodiálisis, entrenamiento en diálisis domiciliaria y evaluación de
donantes para trasplante preventivo. Varios estudios han demostrado que los
pacientes que son remitidos a nefrología tardía tienen menos probabilidades de
iniciar diálisis con una fístula funcional [ 73,78,79 ].
Hay menos consenso sobre la referencia para pacientes con mayor eGFR. Basados
en parte en las pautas actuales [ 23,72,73 ], recomendamos que, además de la
derivación de todos los pacientes que tienen un eGFR de menos de 30 ml / min por
1.73 m 2
, los pacientes con ERC que cumplan con uno o más de los Los siguientes
criterios se deben derivar a un nefrólogo u otro clínico con experiencia en el manejo
de pacientes con CKD:
●Proporción de albúmina a creatinina en orina (ACR) ≥300 mg / g (34 mg /
mmol), incluido el síndrome nefrótico
●Hematuria no secundaria a condiciones urológicas.
●Incapacidad para identificar una presunta causa de ERC
●Descenso de eGFR de más del 30 por ciento en menos de cuatro meses sin
una explicación obvia
●Complicaciones difíciles de manejar, como anemia que requiere terapia con
eritropoyetina y anomalías del metabolismo óseo y mineral que requieren
ligantes de fósforo o preparaciones de vitamina D
●Suero potasio superior a 5,5 meq / L
●Complicaciones difíciles de manejar.
●Pacientes menores de 18 años.
●Hipertensión resistente.
●Nefrolitiasis recurrente o extensa.
●Enfermedad renal hereditaria confirmada o supuesta, como enfermedad renal
poliquística, síndrome de Alport o enfermedad renal intersticial autosómica
dominante (ver "Curso y tratamiento de la enfermedad renal poliquística
autosómica dominante" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
del síndrome de Alport (hereditario nefritis) " y " Enfermedad renal
tubulointersticial autosómica dominante (enfermedad renal quística medular) " )

14. Los nefrólogos pueden ayudar a los médicos de atención primaria y otros
especialistas en el diagnóstico y la atención de los pacientes en todas las etapas de
la ERC. Estas funciones incluyen la determinación de la causa de la ERC, las
recomendaciones para un tratamiento específico, las sugerencias de tratamientos
para reducir la progresión en pacientes que no han respondido a los tratamientos
convencionales, la identificación y el tratamiento de las complicaciones relacionadas
con la enfermedad renal y la preparación para la diálisis. Debido a que los pacientes
con ERC corren el riesgo de un conjunto diverso de resultados adversos (no solo de
insuficiencia renal), también debe considerarse la derivación a otros especialistas
apropiados (por ejemplo, cardiólogos para aquellos con ECV compleja).
PLAN DE ACCIÓN CLÍNICA : las sugerencias para el tratamiento y la
monitorización de los pacientes a los que se les diagnostica una ERC varían según
la etapa de la ERC según la causa, la TFG y la albuminuria. Una discusión del plan
de acción clínico recomendado según la etapa de la ERC se presenta en otra
parte. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal
crónica en adultos" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las
pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad:
Enfermedad renal crónica en adultos" .)
RESUMEN
●La enfermedad renal crónica (ERC) es un grupo heterogéneo de trastornos
caracterizados por alteraciones en la estructura y función del riñón, que se
manifiestan de varias maneras según la causa o causas subyacentes y la
gravedad de la enfermedad ( figura 1 ). El término "enfermedad renal en etapa
terminal" (ESRD, por sus siglas en inglés) generalmente se refiere a la ERC
tratada con diálisis o trasplante. (Ver 'Marco y modelo conceptual' arriba.)
● LaERC suele ser asintomática en sus primeras etapas. Los síntomas
aparecen en etapas posteriores en asociación con complicaciones ( figura
1 ). Además de las complicaciones hormonales y metabólicas comúnmente
reconocidas, como la anemia y el hiperparatiroidismo, las complicaciones de la
ERC incluyen mayores riesgos de toxicidad sistémica por medicamentos,
enfermedad cardiovascular, infección, deterioro cognitivo y función física
alterada. (Ver 'Marco y modelo conceptual' arriba.)
● LaERC se define por la presencia de daño renal o disminución de la función
renal durante tres meses o más , independientemente de la causa ( tabla
1 ). La persistencia del daño o la disminución de la función durante al menos
tres meses es necesaria para distinguir la ERC de la enfermedad renal
aguda. El daño renal se refiere a anormalidades patológicas, ya sea que se
establezcan mediante biopsia renal o estudios de imagen o se infieran a partir
de marcadores como anormalidades en los sedimentos urinarios o mayores
tasas de excreción de albúmina en la orina. La disminución de la función renal

15. se refiere a una disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR), que
generalmente se estima (eGFR) utilizando creatinina sérica y una de varias
ecuaciones disponibles. (Ver 'Definición de ERC' encima.)
•El daño renal se identifica en la mayoría de los casos por la presencia de
albuminuria, anomalías en los sedimentos urinarios, anomalías
anatómicas descubiertas con estudios de imagen, anomalías patológicas
descubiertas con una biopsia renal o antecedentes de trasplante renal
( tabla 1 ). (Vea 'Daño renal' arriba.)
• Ladisminución de la función renal se identifica en la mayoría de los casos
por un eGFR de menos de 60 ml / min por 1,73 m 2
( tabla 1 ). La
estimación de la TFG se discute con más detalle en otra
parte. (Consulte 'Disminución de la TFG' más arriba y "Evaluación de la
función renal" .)
● Laconfirmación de la cronicidad se puede obtener mediante uno de los
siguientes (consulte 'Confirmación de la cronicidad del daño o la disminución
de la función' más arriba):
•Revisión de mediciones pasadas o estimaciones de GFR
•Revisión de mediciones anteriores de albuminuria o proteinuria.
•Revisión de muestras de orina pasadas y exámenes de sedimentos
•Los hallazgos de la imagen, como la reducción del volumen renal y la
reducción del grosor cortical, o la presencia de quistes múltiples
•Obtención de mediciones repetidas dentro y más allá del punto de tres
meses
●El propósito de la estadificación de la ERC es guiar la gestión, incluida la
estratificación del riesgo de progresión y las complicaciones de la ERC ( figura
2 y figura 3 y tabla 4 ). La estratificación del riesgo se utiliza como una guía para
informar los tratamientos apropiados y la intensidad del monitoreo y la
educación del paciente. En los pacientes a los que se les diagnostica ERC
según los criterios descritos anteriormente, la estadificación de la ERC se
realiza de acuerdo con ( tabla 3 ) (consulte "Clasificación de la ERC"
más arriba):
•Causa de la enfermedad: la identificación de la causa de la enfermedad
renal (p. Ej., Diabetes, toxicidad de medicamentos, enfermedades
autoinmunes, obstrucción del tracto urinario, trasplante de riñón, etc.)
permite un tratamiento específico dirigido a prevenir lesiones adicionales y
tiene implicaciones para la tasa de progresión y el riesgo de
complicaciones ( tabla 4 ). (Vea 'Causa de la enfermedad' arriba).
•Seis categorías de GFR (etapas G): las GFR (etapas G) se muestran en
la tabla ( tabla 3 ). Desde la publicación de la clasificación KDOQI original,
la ERC en etapa 3 (una TFG de 30 a 59 ml / min por 1,73 m 2
) se ha
subdividido en las etapas 3a y 3b de la TFG para reflejar con mayor
precisión la asociación continua entre la tasa de mortalidad y la tasa de
mortalidad más bajas y el riesgo de mortalidad. resultados renales
adversos. (Vea 'GFR'arriba).

16. •Tres categorías de albuminuria (etapas A): las tres etapas de albuminuria
siguen definiciones familiares de normal, moderadamente aumentadas
(anteriormente llamadas "microalbuminuria") y severamente aumentadas
(anteriormente llamadas "macroalbuminuria" y rango nefrótico)
albuminuria ( tabla 3 ) ( calculadora 1 ). La estadificación de la albuminuria
se ha agregado debido al aumento gradual en el riesgo de mortalidad, la
progresión de la ERC y la ESRD en niveles más altos de albuminuria,
independientemente del eGFR. (Ver 'Albuminuria' arriba.)
●Sobre la base de esta clasificación, se puede construir un "mapa de calor" que
divide a los pacientes con CKD en tres categorías amplias de riesgo (moderada,
alta y muy alta) en función de la probabilidad de desarrollar futuras
complicaciones renales y cardiovasculares (por ejemplo, enfermedad renal
crónica, enfermedad cardiovascular). muerte) ( figura 5 ). (Consulte 'Propósito
e implicaciones de la estadificación de la ERC' más arriba).
●Recomendamos que, además de la derivación de todos los pacientes que
tienen un eGFR de menos de 30 ml / min por 1,73 m 2
, los pacientes con ERC
que cumplan con uno o más de los siguientes criterios sean remitidos a un
nefrólogo u otro clínico experto en el manejo de pacientes con ERC
(consulte la sección "Referencia a un especialista" más arriba):
•Proporción de albúmina a creatinina en orina (ACR) ≥300 mg / g (34 mg /
mmol), incluido el síndrome nefrótico
•Hematuria no secundaria a condiciones urológicas.
•Incapacidad para identificar una presunta causa de ERC
•Descenso de eGFR de más del 30 por ciento en menos de cuatro meses
sin una explicación obvia
•Complicaciones difíciles de manejar, como anemia que requiere terapia
con eritropoyetina y anomalías del metabolismo óseo y mineral que
requieren ligantes de fósforo o preparaciones de vitamina D
•Suero de potasio superior a 5,5 meq / L
•Complicaciones difíciles de manejar por drogas.
•Pacientes menores de 18 años.
•Hipertensión resistente.
•Nefrolitiasis recurrente o extensa
•Enfermedad renal hereditaria confirmada o presumida
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