SlideShare de ERC, enfocado un poco a la ciugia.

1. EnfermedadRenalCrónica
Enfoque a la Cirugía
Jonathan Jaramillo
8-874-2318

2. Definición
La enfermedad renal crónica es una
pérdida progresiva e irreversible de
la función renal.
2

3. Definición1
La enfermedad renal que mejora los
resultados globales (KDIGO) define la
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
como uno de los siguientes por más
de 3 meses (3):
• Tasa de filtración glomerular (GFR) <60 ml / minuto /
1.73 m2
• Daño renal evidenciado por ≥ 1 de:
• Albuminuria
• Anormalidades en los sedimentos de orina.
• Electrólito u otras anomalías debidas a trastornos tubulares.
• Histología anormal
• Estructura anormal detectada por imágenes
• Historia de trasplante de riñón
3

4. Definición1
• La clasificación de KDIGO para enfermedad renal
crónica.
4

5. Anatomía2
El riñón derecho descansa detrás del hígado y el izquierdo
debajo del diafragma y adyacente al bazo, separados de
estos órganos por el peritoneo parietal posterior. Sobre
cada riñón hay una glándula suprarrenal. Es retroperitoneal
y esta cubierto por la fascia de Gerota. Esta entre T12-13.
La unidad funcional del riñón es la
nefrona.
• Tiene una corteza renal donde se encuentran el 75% de
las nefronas.
• Tiene una medula, que esta compuesta por las
pirámides de Malpighi. Entre las pirámides están las
columnas de Bertin.
• Las pirámides desembocan en papilas renales, las cuales
van a los cálices menores, que continúan en los cálices
mayores que siguen en la pelvis renal que se continua
con el uréter.
• La nefrona ultrafiltra la sangre que, el resultado es la
orina. 5

6. Epidemiología3,4
Según informes preliminares, los Censos de Salud
Preventiva, que impulsa el gobierno de la República de
Panamá y desarrollan la Caja de Seguro Social y el
Ministerio de Salud, se ha podido determinar que uno de
cada 10 panameños puede presentar afectación renal
(430,000) en el 2018.
En los últimos años la prevalencia y la incidencia de la ERC
han ido aumentando progresivamente en todo el mundo.
Se estima una prevalencia global de la ERC entre 8 y 12%
en la población mayor de 18 años, la cual se va
incrementado con la edad, así en mayores de 65 años la
misma supera el 38 %.
La ERC, ahora se ubica en el grupo de las enfermedades
crónicas no trasmisibles, a la que la Organización Mundial
de la Salud, le está poniendo más atención en lo que
respecta a su desarrollo y presencia en cada país, motivado
por el hecho de que es la causa de muerte de más de 40
millones de personas en el mundo.
6

7. Factores de Riesgo4
Los factores asociados con un mayor
riesgo de (ERC) incluyen:
• Edad avanzada
• Diabetes
• Microalbuminuria o proteinuria
• Hipertensión
• Lesión renal aguda
• Sobrepeso u obesidad
• Síndrome metabólico
• De fumar
• Abuso de alcohol, tabaco o drogas
• Ciertos medicamentos nefrotóxicos
• Raza negra con variante homocigótica del gen APOL1
7

8. Etiología3,4
La ERC tiene diversas causas, pero a nivel mundial, igual
que en Panamá, hay dos enfermedades crónicas que
afectan a los riñones, la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial. La diabetes mellitus es la causa de cerca del
40% de pacientes en la fase terminal de la ERC que llegan
a diálisis, en tanto que la hipertensión arterial es respon-
sable de cerca de 30% de los casos.
 Causas inmunes como lupus, enfermedad de cambios
mínimos, glomerulonefritis membranoproliferativa,
nefropatía membranosa.
 Infecciones sistémicas, la sepsis, neoplasias.
 Causas vasculares como arterioesclerosis, isquemia,
vasculitis, microangiopatia trombótica.
 Causas císticas y congénitas como; riñones poliquísticos,
enfermedad de Alport y de Fabry.
 Causas de obstrucción como nefrolitiasis, hiperplasia
prostática benigna.
 Exposición a tóxicos como el contraste intravenoso o
antibióticos.
8

9. Cuadro Clínico4
La ERC en sus estadios mas tempranos es usualmente
asintomática.
Las manifestaciones que se pueden dar en el pacientes
serán por la uremia, dando un síndrome conocido como
síndrome urémico:
 Fatiga
 Alteración del sueño
 Alteración del estado mental
 Nauseas
 Anorexia
 Vómitos
 Convulsiones
 Debilidad
 Prurito
 Dolor torácico (pleuritis, pericarditis)
9

10. Examen Físico4
Hay que tener en cuenta las siguiente
cosas:
En el examen físico general:
• Hipertensión, Escarcha urémica.
Nivel cardiaco:
• Pericarditis
Extremidades:
• Uñas de Terry (lechos de uñas blancas proximales con banda
transversal rosada distal).
• Líneas de Beau: Hinchazón de las uñas transversales o
depresiones de las placas de las uñas generalmente bilaterales
a partir del cese temporal del crecimiento durante una
enfermedad sistémica grave.
Neurológicas:
• Convulsiones, letargia.
10
La escarcha urémica se presenta como depósitos de polvo de
urea y sales de ácido úrico en la piel en un paciente con
enfermedad renal crónica no tratada.

11. Diagnóstico4
El diagnostico se realiza calculando el TFG
utilizando las fórmulas ya estipuladas.
La GFR en adultos se puede calcular utilizando el calculador de la
Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica
(CKD-EPI, por sus siglas en inglés) o la Modificación de la Dieta en
la Enfermedad Renal (MDRD, por sus siglas en inglés) disponible
en la National Kidney Foundation para calcular la GFR a partir del
nivel de creatinina sérica
La GFR se puede medir utilizando marcadores de filtración
exógenos.
Estadificación de la ERC según la causa, la categoría de GFR y la
categoría de albuminuria.
Si el paciente tiene una tasa disminuida, dentro de la clasificación
de la KDIGO, y la mantiene disminuida por 3 meses, ya podemos
hablar de ERC.
11
.

12. Laboratorios4
Hay que usar la creatinina sérica para estimar la tasa de
filtración glomerular (GFR). Por lo tanto una quimica
sanguínea esta indicada.
El aclaramiento de creatinina que se calcula mediante la
fórmula de Cockcroft-Gault se usa ampliamente para guiar
la dosificación de medicamentos en pacientes con ERC.
La cistatina sérica C es otro marcador de insuficiencia renal
que puede ser útil para las pruebas de confirmación, como
en adultos con una TFG estimada de 45-59 ml / minuto /
1.73 m2 y no hay marcadores de daño renal.
Para la medición inicial de la proteína en la orina, siempre
se prefiere la orina de la mañana con las siguientes
pruebas:
 Proporción de albúmina a creatinina
 Relación proteína a creatinina
 Reactivo de análisis de orina para la proteína total con
lectura automatizada
 Análisis de orina en tira reactiva para proteínas totales
con lectura manual 12

13. Laboratorios4
Si la TFG es <60 ml / minuto / 1.73 m2, las pruebas
adicionales deben incluir:
 Hemoglobina, porque hay disminución de la EPO, ya que
el riñón es un importante productor de esta enzima
estimulante de producción de glóbulos rojos.
 Albúmina sérica (para el estado nutricional).
 Calcio ionizado, Hormona paratiroidea, Fósforo, por el
Hiperparatiroidismo Secundario.
 Vitamina D porque en el riñón se hace la forma activa
de la vitamina D, la 1,25-OH-VIT D.
 El Potasio es importante, porque se acumula, y es
arritmogénico a un nivel alto, y por lo tanto un EKG
también se manda porque la primera manifestación de
la hiperpotasemia es la Onda T en pico.
 El ácido úrico también siempre debe ser medido, por el
síndrome urémico que es el síndrome mas común en los
pacientes con ERC.
13

14. Imagen4
Recomendaciones del Colegio Americano de Radiología para la
investigación radiológica de las causas de la enfermedad renal
crónica:
 La ecografía del riñón y la vejiga es imágenes de primera línea.
Puede ayudar a diferenciar entre enfermedad parenquimatosa
obstructiva e intrínseca.
Se puede usar para evaluar los quistes después de 3-5 años de
diálisis.
Opciones de imagen adicionales incluyen:
 Considerar la resonancia magnética del abdomen sin contraste,
para ayudar a detectar las causas de la obstrucción ureteral que
no se observan en la ecografía
 Considere la tomografía computarizada del abdomen sin
contraste para detectar cálculos o masas retroperitoneales o
adenopatías que pueden estar causando obstrucción
 Considerar la angiografía por resonancia magnética (ARM) para
evaluar las arterias renales
14
El tamaño del riñón es de 12x6x3 cm, y
cuando esta menor de este tamaño, es
indicativo de ERC.

15. Manejo3,4
La ERC está ligada al desarrollo de cardiopatías en los pacientes que la padecen y esta es la principal causa de muerte entre los
pacientes renales sin distinguir el grado o estadio de la misma. El manejo de la ERC es complejo, pero para los Estadios 1 a 3 tienen
como objetivo disminuir la progresión de la enfermedad tanto como se pueda:
Referencia temprana a nefrólogo asociada con reducción de la mortalidad.
Las intervenciones para reducir la pérdida de la función renal incluyen
• Presión arterial objetivo <140/90 mm Hg, con múltiples pautas que sugieren <130/80 mm Hg si existe proteinuria o diabetes.
• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) reducen los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con
(ERC) pueden reducir la enfermedad renal terminal (ERT) en pacientes con enfermedad renal crónica y macroalbuminuria), pero es
posible que no reduzca la enfermedad renal estadio V (ESRD) en pacientes con ERC en estadio no diabético 1-3.
• Las pautas recomiendan un control estricto de la diabetes: el objetivo de HbA1c de alrededor del 7% en la mayoría de los pacientes
sin embargo, las pruebas sugieren el control glucémico intensivo en adultos con diabetes tipo 2 puede no reducir la mortalidad o el
riesgo de enfermedad renal en etapa terminal.
Para adultos con ERC moderada a severa, la ingesta reducida de proteínas puede estar asociada con un riesgo reducido de muerte o
ESRD, sin embargo, una dieta muy baja en proteínas en pacientes con enfermedad renal avanzada podría aumentar la mortalidad.
La suplementación con bicarbonato en pacientes con enfermedad renal crónica severa y acidosis metabólica puede retardar la
progresión de la enfermedad renal y reducir la necesidad de diálisis
Considere el agente estimulante de la eritropoyesis para tratar la anemia con niveles de hemoglobina objetivo <12 g / dL, ya que los
objetivos más altos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular.
15

16. Manejo4
Otros tratamientos asociados con la desaceleración de la progresión
de la ERC incluyen:
• Prevención y tratamiento de las comorbilidades y complicaciones
de la disminución de la función renal.
• Considere el agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) para
tratar la anemia con niveles de hemoglobina objetivo <12 g / dL, ya
que los objetivos más altos aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular.
• Prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares (ECV): los
pacientes con ERC tienen un alto riesgo de desarrollar ECV
• La terapia hipolipemiante con estatinas reduce los eventos
cardiovasculares mayores y puede reducir la mortalidad por todas
las causas y la mortalidad cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal crónica no en diálisis
• Educar a los pacientes sobre las diferentes modalidades de la
terapia de reemplazo renal cuando la tasa de filtración glomerular
<30 ml / minuto / 1.73 m2 (etapa 4 CKD) (grado A de NKF)
• El trasplante renal preventivo es una forma preferida de terapia de
reemplazo renal
• La diálisis puede iniciarse por síntomas urémicos, sobrecarga de
volumen, desnutrición o incapacidad para controlar la presión
arterial.
16

17. Manejo4
Para el estadio 4-5 ya el tratamiento de elección es el trasplante renal
o la terapia de sustitución renal (Diálisis).
Indicaciones para Diálisis en IRC:
• Pericarditis
• Sobrecarga de líquidos, Edema agudo de pulmón, refractario a
diuréticos.
• Encefalopatía urémica. Por lo general BUN mayor a 70.
• Hiperkalemia refractaria. Mayor de 7 meq/l.
• Acidosis Metabólica.
17

18. Trasplante Renal5
La insuficiencia de órganos todavía hoy es el principal factor limitante
de los trasplantes, pese al extraordinario trabajo de los equipos de
coordinación que consiguen cada año incrementar el número de
donantes.
Las ventajas que proporciona el donante vivo son, en primer lugar, el
tiempo en que el receptor del órgano procedente de donante vivo
permanece en tratamiento de diálisis es menor al que espera un
órgano de cadáver; en algunos casos ni tan siquiera es necesario que
se someta a dicha terapia, ya que pueden trasplantarse antes.
Respecto a los inconvenientes, destacan la morbilidad del donante: la
nefrectomía representa un cierto trastorno para el donante y no
existe una garantía total de éxito.
Los tipos pueden ser de donantes pueden ser vivos o cadavéricos
18

19. Trasplante Renal5,6
La primera y mas importante premisa que tiene el cirujano cuando
realiza una extracción en un donante vivo, es causar el mínimo daño
al donante y correr los mínimos riesgos.
Ello conlleva a que la sección de los pedículos vasculares la
realicemos de manera suficientemente alejada de los grandes vasos
para evitar la posibilidad de que se suelte un clip o que se produzcan
lesiones en los mismos.
Independientemente de la técnica de extracción, lo que está claro es
que en ningún caso vamos a disponer de parches en los vasos, y que
la longitud del pedículo va a ser mas corta que en los injertos
procedentes de cadáver.
Existen diferentes técnicas utilizadas, la abierta, laparoscópica,
laparoscópica mano asistida, abierta mini-incisión, laparoscópica
robótico-asistido, LESS Trans-Umbilical.
La nefrectomía laparoscópica, pura o mano-asistida es la técnica de
elección para la extracción renal en donante vivo, superando la
clásica nefrectomía abierta por lumbotomía.
La técnica quirúrgica mas utilizada, por ser la mas sencilla, es la
colocación del riñón a trasplantar en la fosa ilíaca derecha por vía
extraperitoneal.
19

20. Extracción de Riñón5
En el donante vivo, en la vía laparoscópica, el abordaje puede hacerse
por vía transperitoneal o retroperitoneal. El riñón izquierdo es
preferido por la mayor longitud del pedículo vascular; sin embargo en
casos de anomalías anatómicas o pedículos vasculares múltiples (10-
30% de los casos), se utiliza el riñón derecho.
Tras el acceso a la cavidad intraperitoneal con 4 puertos
laparoscópicos y con presión intraabdominal de 12-15 mmHg se
procede en el lado izquierdo a la movilización y retracción medial del
colon descendente y a la identificación y disección del uréter
izquierdo, preservando su vascularización en la grasa periureteral. La
basculación del polo inferior renal permite tensar el pedículo vascular
y facilitar su disección, extremando la meticulosidad en el sellado de
los linfáticos hiliares mediante Ligasure.
En el lado derecho se procede de modo semejante tras la
movilización del colon derecho y rechazar el hígado, pudiendo ser
necesaria alguna modificación técnica, que permita obtener una vena
renal de la máxima longitud posible (reconversión final a técnica
abierta miniincisional, Satinsky en la vena cava y sutura laparoscópica
de la misma o modificación de la EndoGIA).
20

21. Trasplante Renal5,6,7
Se realiza una incisión para-rectal derecha externa en “palo de
jockey” que por arriba no sobrepase el ombligo y por abajo llegue
hasta la sínfisis del pubis. Se incide la aponeurosis por la línea de
Spiegel y se accede al espacio retroperitoneal, seccionando los vasos
epigástricos y el ligamento redondo en el mujer, respetando el
cordón espermático en el varón.
Se diseca la vena ilíaca externa, ligando los vasos linfáticos con seda.
Se coloca el riñón sobre una almohadilla de granizado de hielo y se
comienza la anastomosis venosa.
21
Clamp de Satinsky

22. Trasplante Renal5,6
Para la anastomosis venosa, colocamos un clamp
de Satinsky en la vena ilíaca externa totalmente
liberada, de tal manera que quede una buena
porción de vena por encima de la pinza que
clampa y realizamos una venotomía con bisturí
de punta fina, de la misma longitud que del
diámetro de la vena renal.
Lavamos con heparina para evitar la formación
de coágulos e iniciamos la sutura vascular con
Prolene® de 6-0, comenzando por un punto en
cada extremo de la anastomosis. Suturamos la
cara posterior desde dentro y después la cara
anterior por fuera, de tal manera que no es
necesario movilizar el riñón, que permanece
sobre la almohadilla de hielo. Completada la
sutura venosa colocamos un clamp de Buldog en
la vena renal lo mas próximo al hilio y retiramos
el Satinsky, comprobando la estanqueidad de la
sutura y al mismo tiempo que liberamos el
retorno venoso de la pierna.
22Clamp de Satinsky
Clamp de Bulldog

23. AnastomosisVenosa
23

24. Trasplante Renal5,6
En la anastomosis arterial buscamos el lugar de la arteria donde
vamos a realizar la anastomosis, que solemos situar en la ilíaca
externa, por ser el lugar donde existen menos placas de ateroma, lo
que comprobamos por palpación. La anastomosis la solemos hacer
de forma termino-lateral.
Procuramos que el lugar elegido nos permita realizar una
anastomosis fácil, sin que se produzcan acodaduras en la arteria
renal. Primero procedemos a la ligadura de los vasos linfáticos que
transcurren por el lugar elegido para la anastomosis, liberando el
mínimo imprescindible. Seguidamente, pasamos una tijera curva por
debajo de la arteria, lo que nos permite elevarla para colocar el
clamp de Satinsky; Realizamos una arteriotomiía con bisturí de punta
fina y casi siempre resecamos un porción arterial, lo que nos facilitará
la anastomosis y disminuirá la posibilidad de estenosis. Tambien se
puede hacer con un pounch. Realizamos una sutura con Prolene® de
6-0 de forma continua (360 grados), siempre que el calibre de la
arteria lo permita. Comprobamos la estanqueidad de la sutura
desclampando la arteria ilíaca. Se retira el buldog de la vena renal y
se revisa la hemostasia antes de proceder a la anastomosis de la vía
urinaria.
24

25. 25
Anastomosis
Arterial5

26. Trasplante Renal5,6
Para restablecer la continuidad de la vía urinaria se han descrito
numerosas técnicas, pero las comúnmente utilizadas son las
anastomosis ureterovesicales de las cuales existen también multitud
de variantes, resumiéndose en dos: técnicas transvesicales y
extravesicales.
Para localizar la vejiga, la distendemos introduciendo suero fisiológico
a través de una sonda vesical colocada previamente. Realizamos con
bisturí eléctrico una cistotomía transversa en la cara lateral derecha
vesical, colocando en cada ángulo un punto fiador que después
utilizaremos para cerrarla. Labramos un túnel submucoso de
aproximadamente 3 cm de longitud que termina cerca del trígono,
por el que haremos pasar el uréter, el cual hemos introducido
previamente en la vejiga ayudados por un disector que atraviesa la
pared vesical. Procuramos no dejar el uréter demasiado largo. Lo
espatulamos en su extremo distal y lo anclamos a la vejiga con tres
puntos de material reabsorvible (habitualmente Monocryl® 6-0),
cerrando seguidamente la mucosa del neohiato. El último paso
consiste en cerrar la cistotomía en dos planos con sutura
reabsorvible. (Monocryl® 3-0)
26

27. Complicaciones de losTrasplantes7
La sobrevida del paciente, calculada por el
método de Kaplan-Meier, es de 98,7% para el
año; Algo similar ocurre con la sobrevida del
injerto (96,4%) al año, que fue similar con
donante vivo y cadavérico.
El sistema inmune de la carrocería percibe el
riñón como un objeto no nativo o tejido y
monta una reacción contra él. Esto puede
llevar al daño masivo al nuevo riñón. Los
signos tempranos del rechazo incluyen fiebre
y dolor en el sitio del nuevos riñón y
reducción en la cantidad de producción de la
orina. Para prevenir reacción del rechazo las
medicaciones de supresión la inmunes se
prescriben justo después de la operación.
27

28. Referencias
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice
guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. KDIGO (2011) 2013 Jan
2. Drake, Richard L.; Vogl, Wayne; Mitchell, Adam W.M. (2007). Gray: Anatomía para estudiantes. España:
Elsevier. p. 320. ISBN 9788481748321.
3. El avance de la enfermedad renal crónica en Panamá. Cuero César APMC. RevistaMédicadePanamá
4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115336,
Chronic kidney disease (CKD) in adults; [updated 2018 Nov 30, cited place cited date here]. Available
from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115336.
5. TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO: IMPLANTE RENAL Y SUS VARIANTES, Rafael Gutiérrez del Pozo,
David Truán Cacho y Agustín Franco de Castro. Arch. Esp. Urol., 58, 6 (521-530), 2005
6. Izquierdo L, Peri L, Álvarez-Vijande R, Alcaraz A. Audit of an initial 100 cases of laparoscopic live donor
nephrectomy. Transplant Proc. 2010;42(9):3437-9.
7. Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido. Complicaciones. Indicaciones de embolización y
nefrectomía del injerto
28