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  1. 1. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD SEGÚN LA OMS Dra. Rosa Villanueva Carrasco R3 Medicina Familiar y Comunitaria
  2. 2. OBJETIVOS • Aclarar algunas controversias en torno a los DSS. • Describir algunas definiciones claves. • Interpretar el modelo de los DSS según la OMS. • Describir las estrategias para abordar los DSS.
  3. 3. CONTROVERSIA • La expresión determinación social: • Lógica social preponderante o es lógico un cambio social en el proceso salud – enfermedad. • Determinantes de la Salud o Determinantes Sociales de la Salud. • Determinantes de la Salud o Determinantes de la inequidad en Salud.
  4. 4. ÍNDICE • Definiciones importantes. • Historia de los DS. • Modelos de los DSS. • Modelo de los DSS según OMS. • Importancia de los DSS. • Abordaje de los DSS.
  5. 5. DEFINICIONES
  6. 6. SALUD • Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. OMS, 1946. • “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.” OMS. 1985. AMF 2012;8(7):374-382
  7. 7. SALUD • Es el resultado de los cuidados que uno se dispensa así mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la propia vida y de asegurar que la sociedad en la que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. La Salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. Carta de Ottawa de la OMS, 1986. • Es un concepto positivo entendido como un potencial o capacidad de realización personal que incluye aspectos espirituales. OMS, 1998. AMF 2012;8(7):374-382
  8. 8. DETERMINANTES DE LA SALUD DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (DSS) Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Glosario términos de la OMS, 1998. Comisión de los DSS - OMS, 2008. AMF 2012;8(7):374-382
  9. 9. EQUIDAD DE SALUD • “Es el justo tratamiento de las diferencias, implica identificación y evaluación de las inequidades”. • La equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia social. • La equidad es el justo abordaje de las diferencias, una brecha de equidad es una diferencia visible, importante que además se considera injusta. • Entonces Equidad en Salud es la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente.
  10. 10. INEQUIDAD EN SALUD Las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. “Idealmente cada persona debería tener una oportunidad justa para alcanzar su potencial completo de salud, y más pragmáticamente que nadie debería estar en desventaja para alcanzar este potencial” DSS/OMS – 2008. http://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts_es.pdf?ua=1 AMF 2012;8(7):374-382 Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006). National strategy to reduce social inequalities in health. Report No. 20 (2006–2007)
  11. 11. INEQUIDAD VS DESIGUALDAD EN SALUD • Equidad en salud es la ausencia de diferencias en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico. • Desigualdad = diferencia. • Inequidad = diferencia injusta y evitable.
  12. 12. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE DSS 1. Concepción Biologista (Fines Siglo XIX) Medio Externo Hombre Organismo Agresor Huésped (Causa) (Efecto) 2. Modelo Ecológico o Triada ecológico (Mediados Siglo XX) Huésped Agente Ambiente Lalonde M. A new perspective on the Health of Canadians, 1974.
  13. 13. MODELOS DE DSS
  14. 14. MODELO HOLÍSTICO DE LAFRAMBROISE (1973), DESARROLLADO POR MARC LALONDE (1974) Lalonde M. A new perspective on the Health of Canadians, 1974. MEDIO AMBIENTE ESTILOS DE VIDA BIOLOGÍA HUMANA SERVICIOS DE SALUD
  15. 15. MODELO TARLOV (1999) • Nivel 1: D. Biológicos, físicos y psíquicos. • Nivel 2: D. Estilo de vida. • Nivel 3: D. Ambientales comunitarios: familia, escuela, vecindario, empleo, instituciones locales, etc. • Nivel 4: D. Ambiente físico, climático y contaminación ambiental. • Nivel 5: D. de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales. La atención sanitaria no se contempla como determinante de salud, sino como estrategia reparadora.
  16. 16. MODELO DE DAHLGREN Y WHITEHEAD Los determinantes en la capa externa que son las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales son los mas influyentes y mas importantes. Dahlgren, G. and Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health.
  17. 17. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD SEGUN OMS
  18. 18. COMISION DE LA OMS SOBRE LOS DSS (CDSS) • Fue una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones de la sociedad civil que la OMS reunió para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias evitables. • La CDSS fue creada en marzo de 2005 por el Dr. J. W. Lee, Director General que fue de la OMS, para acopiar datos para mejorar la salud y lograr que esté distribuida de forma más justa en todo el mundo, y para promover un movimiento mundial en favor de la consecución de esos objetivos. • La CDSS recibió un mandato de tres años para acopiar y revisar datos sobre intervenciones necesarias para reducir las inequidades en materia de salud dentro de los países y entre ellos, y comunicar sus recomendaciones al respecto al Director General de la OMS. http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/about_csdh/es/ AMF 2012;8(7):374-382
  19. 19. DSS SEGUN MODELO OMSCONTEXTO SOCIOECONOMICO Y POLITICO Gobierno Políticas Macroeconómicas Sociales Públicas: Educación, Salud y Protección Social Cultura y Valores Sociales Clase Social Género Raza Educación Ocupación Ingreso Posición Socioeconómica Circunstancias materiales Conductas Factores biologicos Factores Psicosociales Sistema de Salud INEQUIDAD EN SALUD Cohesión Social y Capital Social DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008
  20. 20. APORTES DE LA TEORIA PSICOSOCIAL (Cassel, Wilkinson) • Se establecen patrones de alteraciones neuroendocrinas que comprometen la salud (Susceptibilidad) estos patrones se vinculan a la percepción y experiencia individual que se tiene de la vivencia en una jerarquía social. • Esto se expresa a nivel individual con stress crónico que deteriora la salud o los hace mas vulnerable. Y a nivel de la sociedad que debilita la cohesión social, con la consiguiente desintegración de los lazos sociales afectando negativamente la salud. • De este análisis se desprende un mayor énfasis de intervención sobre los determinantes intermedios.
  21. 21. • El vinculo entre la jerarquía social y la salud radica principalmente en las causas estructurales de las inequidades y no en la percepción de estas. • El efecto de las inequidades en la salud se basa en la ausencia o insuficiencia de recursos para cada persona, pero a la vez se asocia a una sistemática carencia e insuficiencia de inversiones en una amplia gama de infraestructura comunitaria para dichos grupos. • Las decisiones económicas y políticas condicionan la disponibilidad de los recursos para los individuos y la accesibilidad a la infraestructura publica (educación, salud, transporte, control ambiental, disponibilidad de alimentos, calidad de la vivienda, regulaciones de salud ocupacional) que constituyen la matriz neomaterialista que explica las inequidades en salud. • Esta teoría explicita la necesidad de intervenir sobre los determinantes económicos y políticos (determinantes estructurales). APORTES DE LA TEORÍA MATERIALISTA Y NEO MATERIALISTA (Smith, Lynch, Muntaner)
  22. 22. APORTES DESDE LA PERSPECTIVA DE CICLO VITAL • Explícitamente reconoce la importancia de determinados momentos en la vida y la duración para entender el vinculo causal entre la exposición y los resultados en salud dentro del: • Curso de la vida de un individuo. • A través de las generaciones. • A nivel de las tendencias de enfermedades a nivel poblacional. Ben-Shlomo and Kuh (2002)
  23. 23. INFLUENCIAS SOCIOECONOMICAS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVACULAR DESDE LA PERPECTIVA DEL CICLO DE VIDA
  24. 24. DETERMINANTES ESTRUCTURALES • También denominado las CAUSAS DE LAS CAUSAS. • Formado por la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social. • Incluye las relaciones de género y de etnia. • Están influidos por un contexto socio-político, cuyos elementos centrales son el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y públicas, así como la cultura y los valores sociales. El concepto de determinantes de la salud y su estudio – Sandra Agudelo. 2010. CLASIFICACION DE LOS DSS SEGÚN OMS
  25. 25. DETERMINANTES INTERMEDIARIOS • Incluyen un conjunto de elementos categorizados en circunstancias materiales (condiciones de vida y de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.), comportamientos, factores biológicos y factores psicosociales. • El sistema de salud será a su vez un determinante social intermediario. • Todos estos, al ser distintos según la posición socioeconómica, generarán un impacto en la equidad en salud y en el bienestar. CLASIFICACION DE LOS DSS SEGÚN OMS El concepto de determinantes de la salud y su estudio – Sandra Agudelo. 2010.
  26. 26. PREGUNTA 1: En donde tiene su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos sociales (inequidad en salud) Respuesta:
  27. 27. Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008
  28. 28. • Gobierno: incluye definición de necesidades, patrones de discriminación, participación de la sociedad civil y transparencia en la administración publica. • Políticas Macroeconómicas: incluyendo balance fiscal y monetario, deuda fiscal y balance de pago, tratados y políticas sobre el mercado laboral. • Políticas Sociales: que afectan factores como el trabajo, la propiedad y la distribución de las tierras y vivienda. • Políticas Publicas: en áreas como la educación, bienestar social, salud, agua y saneamiento. • Cultura y valores en la sociedad. A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. CONTEXTO SOCIOPOLÍTICO DETERMINANTES ESTRUCTURALES
  29. 29. • Factores sociales y económicos que influencian la posición que los individuos o grupos sostienen dentro de la estructura de una sociedad. • Se basa en: • Medición basada en los recursos: Acceso a recursos materiales y sociales, incluyendo ingreso, salarios, los términos usados asociados a inadecuados recursos incluye pobreza y deprivación. • Medición basada en el prestigio: Ranking individual o de estatus en la jerarquía social, típicamente evaluado en referencia al acceso y consumo de bienes, servicios y conocimiento, así como el vinculo con su prestigio ocupacional, ingreso y nivel educacional. A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. POSICIÓN SOCIOECONÓMICA DETERMINANTES ESTRUCTURALES
  30. 30. CLASE SOCIAL PODER PRESTIGIO DISCRIMINACION A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. Posición Socioeconómica Clase Social Género Raza Educación Ocupación Ingreso Posición Socioeconómica DETERMINANTES ESTRUCTURALES
  31. 31. CLASE SOCIAL Y POSICION SOCIOECONOMICA DETERMINANTES ESTRUCTURALES Porcentaje de supervivientes según clase social del Titanic, el trasatlántico británico que se hundió en 1.912, causando la muerte de 1.514 personas de las 2.223 que iban a bordo.
  32. 32. Tabla 1. Clasificación Clase social Exhaustiva SEE, basada en la Clasificación de Goldthorpe I Directivos/as de la administración pública y de empresas de 10 o más asalariados/as. Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y 3er Ciclo Universitario. II Directivos/as de empresas con menos de 10 asalariados/as. Profesiones asociadas a una titulación de 1er Ciclo Universitario. Técnicos/as y profesionales de apoyo. Artistas y deportistas. IIIa Empleados/as de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores/as de los servicios personales y de seguridad. IIIb Trabajadores/as por cuenta propia. IIIc Supervisores/as de trabajadores/as manuales. IVa Trabajadores/as manuales cualificados/as. IVb Trabajadores/as manuales semicualificados/as. V Trabajadores/as no cualificados/as. Tabla 2. Localizaciones de clase social de E.O. Wright Propietarios/as Asalariados/as Bienes de organización 1. Capitalistas (10 o más empleados/as) 4. Directivos/as expertos/as 7. Directivos/as semicualificados/as 10. Directivos/as no cualificados/as + 2. Pequeños/as propietarios/as (2-9 empleados/as) 5. Supervisores/as expertos/as 8. Supervisores/as semicualificados/as 11. Supervisores/as no cualificados/as 0 3. Pequeña burguesía (no más de un empleado/a) 6. Trabajadores/as expertos/as 9. Trabajadores/as semicualificados/as 12. Trabajadores/as no cualificados/as _ Bienes de cualificación + 0 _ Goldthorpe elabora una clasificación en base a la teoría weberiana, y considera la estratificación y la movilidad social. Se basa en la distribución de las ocupaciones en clases según la situación de mercado y de trabajo, reflejando una estructura relacional. Wright es un seguidor de la tradición marxista, y considera que las clases se definen por las relaciones sociales de producción. La estructura de clases del capitalismo es resultado de la combinación de la propiedad de los medios de producción, los bienes de organización y las cualificaciones APROXIMACIONES TEÓRICAS Y CLASIFICACIONES DE LA CLASE SOCIAL DETERMINANTES ESTRUCTURALES
  33. 33. GÉNERO Las mujeres tienen una desigual: Acceso a puestos de responsabilidad Participación en lo público Tiempo de ocio Redes sociales Carga de trabajo Renta … Las desigualdades en salud: Esperanza de vida Salud Percibida Enfermedades Crónicas El impacto de los cuidados en la salud Mortalidad Salud Mental Consumo Fármacos Otras… DETERMINANTES ESTRUCTURALES
  34. 34. ¿A través de que mecanismo o vía los determinantes estructurales influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias de ellas y entre los grupos sociales (inequidades salud)? Respuesta: PREGUNTA 2:
  35. 35. Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008
  36. 36. DETERMINANTES INTERMEDIOS • Los determinantes estructurales no operan directamente sino, a través de los llamados Determinantes Intermedios. • La estratificación social genera una exposición y vulnerabilidad diferencial entre los distintos grupos sociales, de acuerdo a su ubicación en la jerarquía social, y a la vez consecuencias diferentes de dichas exposiciones y problemas de salud asociados. • Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que afectan la salud. Esta es critica en determinados periodos como la infancia y se acumula. • Diferencias en la vulnerabilidad en términos de condiciones de salud y acceso a recursos, servicios básicos, etc., la vulnerabilidad social que se presenta en etapas criticas del ciclo vital y se acumula. • Diferencias consecuencias de las mismas exposiciones y vulnerabilidades en el ámbito social, económico y sobre la salud misma entre los distintos grupos sociales.
  37. 37. DSS SEGUN MODELO OMSCONTEXTO SOCIOECONOMICO Y POLITICO Gobierno Políticas Macroeconómicas Sociales Públicas: Educación, Salud y Protección Social Cultura y Valores Sociales Posición Socioeconómica DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008 CLASE PODER PRESTIGIO DISCRIMINACION Consecuencias diferenciales social, economico y salud Diferencias en vulnerabilidad a Condiciones de Salud Diferencias en la exposicion a factores intermedios Sistema de Salud IMPACTO EN LA EQUIDAD DE SALUD
  38. 38. • Incluye determinantes vinculados a los ambientes físicos, como la vivienda (incluyendo las condiciones de ella misma, como la localización de ella, y el tipo de vecindario), el consumo potencial, por ejemplo se ve en el financiamiento para comprar alimentos saludables, ropa de abrigo, así como las condiciones de trabajo y el ambiente físico del vecindario. • Dependiendo de la calidad de estos aspectos, estas circunstancias llegan a constituirse en recursos para el acceso a salud, o por el contrario constituirse en riesgo para la salud. CIRCUNSTANCIAS MATERIALES A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. DETERMINANTES INTERMEDIOS
  39. 39. • Incluye la dieta inadecuada, el consumo del alcohol y el tabaco, la falta de ejercicio físico. • Entre los factores biológicos se incluyen los factores genéticos y hereditarios. CONDUCTAS (ESTILOS DE VIDA) Y FACTORES BIOLOGICOS A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. DETERMINANTES INTERMEDIOS
  40. 40. • Incluye estresores psicosociales (por ejemplo, eventos negativos en la vida, puestos de trabajo agobiantes), condiciones de vida estresantes (por ejemplo deudas altas) y carencias de soporte social, etc. • Los diferentes grupos sociales están expuestos a diferentes grados de experiencias y situaciones en sus vidas que son percibidas como amenazantes, de difícil manejo y de impotencia para intervenir sobre ellas. • Esto explica principalmente los patrones que se dan a largo plazo asociados a las inequidades en salud. FACTORES PSICOSOCIALES A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. DETERMINANTES INTERMEDIOS
  41. 41. • Puede intervenir directamente sobre las diferencias de exposición y vulnerabilidad a través de acceso equitativo al sistema de atención y a la promoción de acciones intersectoriales que permitan mejorar el estado de salud . • También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de las consecuencias de una enfermedad o discapacidad en la vida de las personas, al asegurar que el problema de salud no se traduzca en un deterioro en su status social y a la vez facilite la reintegración social de las personas con discapacidad o enfermas. SISTEMA DE SALUD A conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO, 2010. DETERMINANTES INTERMEDIOS
  42. 42. COHESION SOCIAL Y CAPITAL SOCIAL • Existe un debate sobre estos términos y su conexión con los Determinantes. • Aproximación comunitaria: Mecanismo psicosocial, los cambios se focalizan a nivel de los individuos a través de sus organizaciones: facilitar la coordinación y cooperación para beneficios mutuos. (R. Putnam y R. Wilkinson). • Aproximación de redes: Recursos que surgen y emergen desde las redes sociales y son las estructuras sociales las que definen los procesos a través de las jerarquías de poder en ellas y el acceso a recursos para la población. Las decisiones de los individuos no esta ajena al contexto social donde ocurren (J. Coleman y Pierre Bourdieu). • Aproximación de distribución de recursos: Ellos no adoptan el concepto porque este tiende a enfatizar el desarrollo de capital social en ausencia de la necesidad de cambios estructurales. Dado que la visión tiene una cercanía con la aproximación psicosocial en donde los mediadores de cohesión social y capital social pasan a tener más importancia en la inequidad en salud que la asociación entre el ingreso y acceso a recursos. Se arguye que los aspectos psicosociales que afectan la salud de la población son consecuencias de las condiciones neomaterialistas de las condiciones de vida y trabajo. DETERMINANTES INTERMEDIOS
  43. 43. CONTEXTO SOCIOECONOMICO CONTEXTO POLITICO Posición Socioeconómica REDISTRIBUCION DEL PODER Cohesión Social y Capital Social “ENLACE” “PUENTE” “UNION” Circunstancias materiales Conductas Factores biologicos Factores Psicosociales Relaciones informales y apoyo social Sistema de Salud Enfermedad y discapacidad IMPACTO EN LA EQUIDAD DE SALUD DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS
  44. 44. • Los determinantes sociales de la salud repercuten directamente en la salud. • Permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud (inequidad sanitaria). • Estructuran los comportamientos relacionados con la salud. • Interactúan mutuamente en la generación de salud. Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008 Por lo tanto la salud es un asunto colectivo y esto tiene dos implicaciones: 1. A pesar de que los servicios medicos pueden mejorar la salud, esta no es consecuencia de la medicina sino del conjunto de sus determinantes, uno de los cuales son los servicios de salud. 2. Los servicios de salud deben reorientarse para incorporar las dimensiones colectivas de la salud y para dirigirse a los determinantes modificables desde su ambito de responsabilidad social. AMF 2012;8(7):374-382 IMPORTANCIA DE LOS DSS
  45. 45. AMF 2012;8(7):374-382 DETERMINANTE EFECTOS ENFERMEDADES La escala social Aumentan con la pendiente social Riesgo doble de padecer enfermedades graves y muerte premature en el punto mas bajo de la escala El estres persistente Acumulativos sobre el sistema cardiovascular e inmunologico Diabetes, infecciones, hypertension, infartos cardiacos y cerebrales, depresion y agresividad, muerte prematura Primeras etapas de la vida: falta de apoyo emocional, carencias nutricionales, estres maternal, toxicos en la madre Reducen el desarrollo fisico, emocional y cognitivo Enfermedades cronicas en la madurez:cardiovasculares, respiratorias, renales y pancreaticas La exclusion social: pobreza, falta de vivienda digna y discriminacion Provoca divorcios, adiccion, aislamiento social, estres cronico Enfermedades cardiovasculares, depresion,muerte prematura El trabajo precario Provoca estres cronico, perdida de autoestima Dolores osteomusculares cronicos, enfermedades cardiovasculares y depresion El desempleo Provoca estres persistente, Efectos psicologicos Autopercepcion de mala salud, trasntornos depresivos y enfermedades cardiovasculares La falta de apoyo social Incrementa la posibilidad de exclusion social Enfermedades cardiovasculares, depresion, muerte prematura La adiccion: alcohol, tabaco, otras drogas, su uso esta estrechamente relacionado con marcadores de desventaja economica y social Intensifican los condicionantes que han llevado a su consumo Muertes violentas, muertes prematuras Los alimentos: la pobreza tiende a sustitur los alimentos frescos por comida procesada barata Por exceso o por defecto: sobre el metabolism y otros organos Malnutricion, enfermedades cardiovasculares diabetes, cancer, enfermedades oculares degenerativas, Obesidad y caries dental. El transporte publico inadecuado Reduce el ejercicio fisico, aumenta el trafico, contaminacion, aisla en algunas zonas Enfermedades relacionadas con la falta de ejercicio fisico, con la contaminacion, los accidentes de transito y otros. EFECTOS DE LOS DSS
  46. 46. ABORDAJE DE LOS DSS
  47. 47. La mayor parte del presupuesto de salud se concentra en tratamiento de los efectos y en el tratamiento especializado SIGNOS Y SÍNTOMAS MANEJO PALIATIVO ENFOQUEPOBLACIONALENFOQUEINDIVIDUAL ANALISIS DE LOS PROBLEMAS DE SALUD FACTORES DE RIESGO ESTILOS DE VIDA DETERMINANTES SOCIALES PROMOCION DE LA SALUD
  48. 48. SALUD PUBLICA Es aquello que como sociedad hacemos colectivamente para asegurar condiciones que permitan a las poblaciones permanecer saludables. VISION LIMITADA VISION AMPLIADA Intervenciones discretas o limitadas Intervenciones estructurales Factores de Riesgo Proximales Control de enfermedades Higiene y Sanidad Educacion para la Salud Ambientes de Trabajo Estilos de Vida Ampliamente aceptado y orientado a modificar las causas inmediatas de las Enfermedades. Procesos Estructurales Multidimensionales de produccion y reproduccion social Perspectiva de derechos individuales y colectivos Derechos soclaies, economicos y culturales Politicamente conflictivo y dificil de implementar. Public Health Law and Ethic Milbank Memorial Found 2002.
  49. 49. NIVELES DE INTERVENCION PARA ABORDAR LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Contexto Sociopolitico Participacion en decisiones Accion intersectorial Intervenciones Efectivas Disminuir diferenciales en exposicion Disminuir diferenciales en vulnerabilidad Disminuir diferenciales en consecuencias Mejorando acceso considerando diferenciales Disminuir la estratificacion social NIVELESDEINTERVENCION
  50. 50. MECANISMOS GENERALES Y PERSONALES DE LAS INEQUIDADES SOCIALES EN MATERIA DE SALUD Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008 El concepto de determinantes de la salud y su estudio – Sandra Agudelo, 2010.
  51. 51. TIPOS DE ESTRATEGIA SEGÚN LA “PUERTA DE ENTRADA”. LA METÁFORA DEL RÍO ARRIBA Actuar sobre determinantes estructurales, para reducir la pobreza, redistribución de la renta, cambio de valores y cultura, etc. Servicios públicos pagados con impuestos, incluidos la educación y la salud. Actuar sobre los determinantes intermedios, por ejemplo promoción de la actividad física con énfasis en los grupos más desfavorecidos o planes de ayudas para remodelación de viviendas. Actuaciones a nivel individual o grupal, aseguramiento del cuidado curativo, tratamientos. NACIMIENTO CURSO MEDIO CURSO MEDIO RIO ABAJO Fuente: Reproducido por Martín y Bacigalupe, 2009
  52. 52. PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD Grupos más favorecidos Grupos más desfavorecidos • Centrarse únicamente en la población que vive en la pobreza o los grupos más vulnerables. • Reducir la brecha de salud • Reducir las desigualdades sociales en toda la población Son estrategias compatibles y complementarias
  53. 53. INFORME OMS 2008 La Comisión formula tres recomendaciones principales: 1. Mejorar las condiciones de vida. 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos. 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones. RECOMENDACIONES DE LA CDSS, 2008
  54. 54. Nacional (Protección Social) Comunidad Individual Fuente: Equipo Equidad, OMS Estrategias específicas al contexto para abordar determinantes claves: estructurales e intermediarios Políticas para reducir vulnerabilidades de grupos en desventaja Políticas para reducir consecuencias desiguales de salud Políticas para reducir exposición a factores dañinos Políticas sobre estratificación Vacunación, PNAC, A. Mayor Atención de salud Vivienda, riesgos laborales, tabaco Educación Trabajo, Género Acción intersectorial Participación empoderamiento Monitoreo y seguimiento de equidad en salud y DS Evidencia de efectividad de intervenciones Incluir objetivos de equidad en salud en todas las políticas
  55. 55. RECOMENDACIONES DE LA CDSS
  56. 56. MODELO PARA LA AP BASADO EN LOS DSS Existe un acuerdo sobre los elementos conceptuales que deben guiar dicha reorientación: 1. Una orientación poblacional: considerar como responsabilidad del servicio a toda la población cubierta. 2. Conocer a la población de la que somos responsables, lo que incluye necesariamente sus determinantes sociales. 3. Una orientación a la salud y no únicamente a la enfermedad. 4. El fortalecimiento de las capacidades personales y colectivas de nuestra población, lo que se ha traducido como «empoderamiento». AMF 2012;8(7):374-382
  57. 57. • La orientación a los DSS empieza en la anamnesis y debe incluir datos del contexto del individuo y para identificar a personas de riesgo social. • Es imprescindible un abordaje multidisciplinar dentro del centro de salud (medicina, enfermería, trabajo social), y fuera, con otros servicios de salud (salud pública, salud escolar, rehabilitación, salud mental) y con otros sectores (servicios sociales, educativos, de ocio, deportivos, culturales). • Se deberia registrar el ecomapa y el familiograma. • Disponer de un listado de los recursos de la comunidad, para poder recomendarlos cuando estos pueden ser beneficiosos para la salud. • Evitar la medicalización de los «problemas de la vida». AMF 2012;8(7):374-382 REORIENTACION DE LA CONSULTA
  58. 58. REORIENTACION A NIVEL DEL CENTRO DE SALUD • Garantizar la proximidad geográfica y la longitudinalidad de la atención. • En la medida de lo posible, el trabajo del MF debería comprender la salud de un grupo de personas cuyos determinantes tuvieran relación entre sí (viviendas contiguas, familias enteras). • Adaptar las agendas de forma que pudieran existir visitas multiprofesionales. • Debería plantearse «proporcionar servicios adaptados a la población (p. ej., competencia cultural o flexibilidad de horarios) con especial atención a grupos en situación de vulnerabilidad. AMF 2012;8(7):374-382
  59. 59. REORIENTACION A NIVEL DE LA COMUNIDAD • Participar en aquellas acciones de iniciativa comunitaria dirigidas al desarrollo comunitario (p. ej., tipo planes comunitarios). y de no existir, pensar en promoverlos siempre en colaboración con otros sectores y con la comunidad. • Llevar a la práctica las intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes que contribuyen a la reducción de las desigualdades en salud. • Potenciar la implicación de los profesionales en la calidad de los servicios públicos con especial énfasis en la eliminación de desigualdades. • Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a las necesidades de la población. • Asegurar que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada en los distintos puntos de atención. AMF 2012;8(7):374-382
  60. 60. ¿Cómo integrar estas dimensiones?
  61. 61. El muro de concreto y púas que separa desde hace cuatro años la pobreza del suburbio de Vista Hermosa en San Juan de Miraflores y la opulencia del barrio de Las Casuarinas en Surco, es el espejo de la desigualdad en el reparto de la riqueza que domina Latinoamérica. (Fotos: EFE).

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