2. Temas a tratar
• VISIÓN GENERAL
• COMPARACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS SUPERIOR E
INFERIOR
• HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
• FASCIAS
• VASOS EFERENTES
• INERVACIÓN CUTÁNEA Y MIOTOMAS DEL MIEMBRO
SUPERIOR
3. Introducción
• El miembro superior se caracteriza por su movilidad y su capacidad
para agarrar, golpear y llevar a cabo acciones motoras finas
(manipulación). Estas características son especialmente relevantes
en el caso de la mano, cuando se realizan actividades manuales
como abrocharse la camisa.
5. Segmentos del miembro superior
1. Hombro: segmento proximal del miembro en el
cual se superponen partes del tronco (tórax y dorso)
y de la porción lateral e inferior del cuello.
Comprende las regiones pectoral, escapular y
deltoidea del miembro superior, y la parte lateral
(fosa supraclavicular mayor) de la región cervical
lateral. Recubre la mitad de la cintura escapular. La
cintura escapular (pectoral) es un anillo óseo,
incompleto posteriormente, formado por las
escápulas y las clavículas, y completado
anteriormente por el manubrio del esternón (parte
del esqueleto axial).
6. Segmentos del miembro superior
2. Brazo: primer segmento del miembro superior
libre (parte más móvil del miembro superior
independiente del tronco) y porción más larga del
miembro. Se extiende entre el hombro y el codo
conectando ambas articulaciones, y comprende las
regiones anterior y posterior del brazo, centradas en
torno al húmero.
7. Segmentos del miembro superior
3. Antebrazo: segundo segmento más largo del
miembro. Se extiende entre el codo y el carpo
conectando ambas articulaciones y comprende las
regiones anterior y posterior del antebrazo, que
recubren el radio y la ulna.
8. Segmentos del miembro superior
4. Mano: parte del miembro superior distal al
antebrazo que se estructura alrededor del carpo, el
metacarpo y las falanges. Comprende el carpo, la
palma y el dorso de la mano, y los dedos (entre los
que se cuenta un pulgar oponible),y está ricamente
inervada con numerosas terminaciones sensibles al
tacto, el dolor y la temperatura.
9. COMPARACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS
SUPERIOR E INFERIOR
• Los miembros superiores e inferiores están conectados al esqueleto axial mediante
las cinturas óseas escapular y pélvica, respectivamente.
• En ambos miembros, el hueso largo del segmento más proximal es el de mayor
tamaño e impar.
• El número de huesos largos es cada vez mayor cuanto más distal es el segmento del
miembro, pero su tamaño también es cada vez menor.
• Tanto la pierna como el antebrazo, segundos segmentos más proximales de los
miembros inferiores y superiores, respectivamente, contienen dos huesos paralelos.
• Los huesos emparejados de la pierna como los del antebrazo participan en la flexión
y la extensión como una unidad, sólo los del miembro superior pueden moverse el
uno en relación con el otro (pronación y supinación); los huesos de la pierna están
fijos en pronación.
• El carpo y el tarso poseen un número similar de huesos cortos (ocho y siete,
respectivamente).
• Los dedos del miembro superior incluido el pulgar son las partes más móviles de los
miembros.
11. Clavícula
La clavícula conecta el miembro superior al tronco. El cuerpo de la clavícula tiene
una doble curvatura en el plano horizontal. Su mitad medial es convexa
anteriormente, y su extremidad esternal, de mayor tamaño y forma triangular, se
articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular. Su
mitad lateral es cóncava anteriormente, y su extremidad acromial, de forma plana,
se articula con el acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular.
Los dos tercios mediales del cuerpo de la clavícula son convexos anteriormente,
mientras que el tercio lateral es plano y cóncavo anteriormente.
12. Clavícula (funciones)
• Actúa como puntal (soporte rígido) móvil, similar a una grúa, del
que se encuentran suspendidas la escápula y la parte libre del
miembro, y así se mantienen alejadas del tronco para que todo el
miembro goce de una máxima libertad de movimiento.
• Forma uno de los límites óseos del conducto cervicoaxilar (vía de
paso entre el cuello y el brazo), de modo que proporciona
protección al paquete vasculonervioso que irriga, drena e inerva al
miembro superior.
• Transmite los golpes (impactos traumáticos) del miembro superior
al esqueleto axial.
13. Clavícula (caracteristicas)
• La cara superior de la clavícula, situada justo por debajo de la piel y el músculo
platisma (del griego, plato llano) en el tejido subcutáneo, es lisa.
• La cara inferior de la clavícula es rugosa porque unos potentes ligamentos la unen a
la 1.a costilla cerca de su extremidad esternal y otros suspenden la escápula en su
extremidad acromial.
• En el tubérculo conoideo, situado cerca de la extremidad acromial de la clavícula,
se inserta el ligamento conoideo.
• La línea trapezoidea, donde se inserta el ligamento trapezoideo, que es la parte
lateral del ligamento coracoclavicular.
• El surco del subclavio, en el tercio medial del cuerpo de la clavícula, es el sitio de
inserción del músculo subclavio.
• La impresión del ligamento costoclavicular, un área ovalada rugosa y con
frecuencia deprimida, donde se inserta el ligamento que une la 1.a costilla a la
clavícula.
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15. Escápula
• La escápula es un hueso triangular plano que se
encuentra en la cara posterolateral del tórax y descansa
sobre las costillas 2.a a 7.a
• La espina de la escápula es una gruesa proyección
ósea que divide de forma asimétrica la cara posterior de
la escápula, convexa, en una fosa supraespinosa, de
pequeño tamaño, y una fosa infraespinosa, mucho
mayor.
• La cara costal cóncava de la mayor parte de la escápula
presenta una amplia fosa subescapular.
• El cuerpo de la escápula, triangular, es delgado y
translúcido superior e inferiormente a la espina de la
escápula, aunque sus bordes, especialmente el lateral,
son algo más gruesos.
16. Escápula
• La espina de la escápula se continúa lateralmente
con una expansión plana denominada acromion.
• El tubérculo deltoideo de la espina de la escápula
es una prominencia que marca el punto medial de
inserción del deltoides.
• La articulación acromioclavicular se encuentra en
situación lateral a la masa de la escápula y a los
músculos que se le insertan.
• Superolateralmente, la cara lateral de la escápula
tiene una cavidad glenoidea que contacta y se
articula con la cabeza del húmero.
• El proceso (apófisis) coracoides
17.
18. Húmero
• El largo y fuerte húmero es un puntal móvil (el primero de una serie de dos) que
se utiliza para posicionar la mano a la altura y la distancia necesarias para
maximizar su eficiencia.
• La cabeza esférica del húmero permite una gran variedad de movimientos de
este sobre su base escapular móvil; la tróclea y el capítulo de su extremo distal
facilitan los movimientos trocleares del codo y, a la vez, el pivotamiento (trocoide)
del radio.
• El largo cuerpo del húmero aumenta el radio de acción y configura una eficaz
palanca que aplica potencia en el levantamiento de objetos; además, proporciona
superficie para la inserción de músculos que actúan principalmente en el codo.
• Los epicóndilos (extensiones medial y lateral del cuerpo del húmero)
proporcionan una superficie adicional para la inserción de músculos flexores y
extensores del carpo.
19. Humero (características)
• El extremo proximal del
húmero está formado por una
cabeza, los cuellos
quirúrgico y anatómico, y los
tubérculos mayor y menor.
20. Huesos del antebrazo
• Los dos huesos del antebrazo actúan conjuntamente para formar la
segunda unidad de un puntal móvil articulado (su primera unidad es
el húmero), con una base móvil integrada por el hombro, que
posiciona la mano. Sin embargo, como esta unidad está formada
por dos huesos paralelos de los cuales uno (el radio) puede pivotar
alrededor del otro (la ulna), son posibles movimientos de
supinación y pronación que permiten rotar la mano cuando el codo
está flexionado.
21.
22. ULNA (Cubito)
• La ulna (cúbito) es el hueso
estabilizador del antebrazo, y de
los dos huesos del antebrazo es
el más largo y medial.
• Su extremo proximal, de mayor
tamaño, se ha especializado para
articularse con el húmero de
forma proximal y con la cabeza
del radio lateralmente.
• El olécranon y el proceso
coronoides forman las paredes de
la incisura troclear, que rodea la
tróclea del húmero.
23. RADIO
• El radio es el más corto y lateral de los dos huesos del antebrazo.
• Su extremo proximal consta de una cabeza corta, un cuello y una
tuberosidad que se dirige medialmente.
• El cuello del radio es una constricción distal a la cabeza.
• El cuerpo del radio, en contraste con el de la ulna, se ensancha
de forma progresiva a medida que avanza en dirección distal.
• El tubérculo dorsal del radio se proyecta dorsalmente y se sitúa
entre dos de los surcos poco profundos por los que pasan los
tendones de los músculos posteriores del antebrazo.
• El proceso estiloides del radio es mayor y más distal que el de la
ulna.
24. Huesos de la mano
• El carpo, o muñeca, está
compuesto por ocho huesos
carpianos dispuestos en dos
filas de cuatro, una proximal y
una distal.
• El carpo es marcadamente
convexo de lado a lado en su
cara posterior y cóncavo en la
anterior.
25. Huesos de la mano
1. Escafoides (del griego skaphé, esquife, barca):
tiene forma de barca, se articula proximalmente
con el radio y está dotado del prominente
tubérculo del escafoides. Es el más grande de
la fila proximal de huesos carpianos.
2. Semilunar: con forma de media luna y situado
entre el escafoides y el piramidal. Se articula
proximalmente con el radio y es más ancho en
su cara anterior que en la posterior.
3. Piramidal: con forma de pirámide y situado en
la cara medial del carpo. Se articula
proximalmente con el disco articular de la
articulación radioulnar distal.
4. Pisiforme (del latín pisum, guisante): pequeño
y con forma de guisante. Se localiza en la cara
palmar del piramidal.
26. Huesos de la mano
1. Trapecio (del griego trapeze, tabla): con cuatro
lados y situado en la parte lateral del carpo. Se
articula con los dos primeros metacarpianos, el
escafoides y el trapezoide.
2. Trapezoide: con forma de cuña y similar al
trapecio. Se articula con el 2.º metacarpiano, el
trapecio, el hueso grande y el escafoides.
3. Capitado o grande (del latín caput, cabeza):
con forma de cabeza y un extremo
redondeado. Es el hueso más grande del
carpo. Se articula con el 3.er metacarpiano
distalmente y con el trapezoide, el escafoides,
el semilunar y el ganchoso.
4. Ganchoso: con forma de cuña y situado en la
parte medial de la mano. Se articula con el 4.o
y el 5.o metacarpianos, el hueso grande y el
piramidal. Se caracteriza por su proceso
ganchoso, el gancho del ganchoso, que se
extiende anteriormente.
27. Huesos de la mano
• El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano
entre el carpo y las falanges. Está constituido por los
cinco huesos metacarpianos.
• Cada metacarpiano consta de una base, un cuerpo y una
cabeza.
• Las bases de los metacarpianos, proximales, se articulan
con los huesos del carpo, y las cabezas de los
metacarpianos, distales, lo hacen con las falanges
proximales formando los nudillos.
• El 1.er metacarpiano (del pulgar) es el más grueso y
corto de estos huesos. El 3.er metacarpiano se distingue
por estar dotado de un proceso estiloides, que se localiza
en la cara lateral de su base.
• Cada dedo consta de tres falanges, excepto el primero
(el pulgar) que sólo tiene dos (aunque son más gruesas
que las del resto de los dedos). Cada una de las falanges
está formada por una base proximal, un cuerpo y una
cabeza distal
28.
29. OSIFICACIÓN DE LOS HUESOS DE LA
MANO
• Los centros de osificación suelen ser
visibles durante el primer año de vida,
aunque pueden aparecer ya antes del
nacimiento. En general, cada hueso del
carpo se osifica a partir de un único centro
después del nacimiento.
• Los centros de osificación del hueso grande
y el ganchoso son los primeros en aparecer.
• Durante la vida fetal empiezan a osificarse
los cuerpos de todos los metacarpianos, y
después del nacimiento aparecen centros
de osificación en las cabezas de los cuatro
metacarpianos mediales y en la base del
1.er metacarpiano. A los 11 años de edad ya
son visibles los centros de osificación de
todos los huesos carpianos
30. Anatomía de superficie de los huesos del
miembro superior
• La mayoría de los huesos del
miembro superior presenta un
segmento o superficie palpable
(con las notables excepciones
del semilunar y el trapezoide),
y ello permite al examinador
experimentado detectar
anomalías debidas a
traumatismos (fracturas o
luxaciones) o malformaciones
31. FASCIAS, VASOS EFERENTES,
INERVACIÓN CUTÁNEA Y
MIOTOMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
Fascia del miembro superior
• En profundidad respecto a la piel se
encuentran:
1) el tejido subcutáneo (fascia superficial),
que contiene grasa, y
2) la fascia profunda, que compartimenta y
reviste los músculos.
Fascia de la región pectoral
Fascia deltoide
Las fascias supraespinosa e infraespinosa
Fascia del brazo
32. • La fascia del brazo, una vaina de
la fascia profunda, rodea al brazo
como si fuera una manga
ajustada situada en profundidad a
la piel y al tejido subcutáneo.
• La fascia del brazo se inserta
inferiormente en los epicóndilos
del húmero y el olécranon de la
ulna, y se continúa con la fascia
del antebrazo, que es la fascia
profunda de este segmento del
miembro superior.
33. Drenaje venoso del miembro superior
• VENAS SUPERFICIALES
Las venas cefálica y basílica,
que son las principales venas
superficiales del miembro
superior, se originan en la red
venosa dorsal de la mano,
situada en el tejido subcutáneo
del dorso de la mano.
34. Drenaje venoso del miembro superior
• VENAS PROFUNDAS
Las venas profundas se
extienden por dentro de la fascia
profunda y, a diferencia de las
superficiales, normalmente son
vasos satélites pares (con
continuas anastomosis) que
circulan con las arterias
principales del miembro y
reciben su nombre de estas.
35. Drenaje linfático del miembro superior
• Los vasos linfáticos
superficiales se originan en los
plexos linfáticos de la piel de
los dedos y la palma y el dorso
de la mano, y ascienden
generalmente con las venas
superficiales (p. ej., la cefálica
y la basílica)
36. Inervación cutánea del miembro superior
• La mayoría de los nervios
cutáneos del miembro superior
derivan del plexo braquial, sin
embargo, los nervios del hombro
proceden del plexo cervical.
• Adviértase que el brazo y el
antebrazo están dotados de
nervios cutáneos laterales,
mediales y posteriores, pero no
anteriores; como se indica más
adelante en este capítulo, dicho
patrón se corresponde con el de
los fascículos del plexo braquial.
39. Inervación motora (miotomas) del miembro
superior
• Los músculos voluntarios del
miembro superior reciben
impulsos de fibras motoras
somáticas (eferentes somáticas
generales) que circulan por los
mismos nervios periféricos mixtos
que recogen las fibras sensitivas
de los nervios cutáneos. Un
miotoma es una masa muscular
embrionaria unilateral que recibe
inervación de un único segmento
de la médula espinal o nervio
espinal.
Las articulaciones del miembro superior interaccionan de forma sincronizada para coordinar los segmentos participantes en la realización de movimientos suaves y eficientes a la distancia o en la posición más operativas necesarias para una tarea en concreto. La eficiencia de la función de la mano se debe, en gran parte, a la capacidad para situarla en la posición adecuada mediante movimientos de las articulaciones de la cintura escapular, del hombro, del codo, radioulnares y del carpo.
El miembro superior está formado por cuatro segmentos principales que, a su vez, se subdividen en regiones para así ofrecer una descripción más precisa.
Formados de un modo similar, el miembro superior y el inferior comparten numerosas características. No obstante, su estructura es suficientemente distinta como para otorgarles funciones y capacidades muy diferentes.
Como el miembro superior no suele estar implicado en soportar peso ni en el desplazamiento, se ha sacrificado su estabilidad para conseguir una mayor movilidad. Aun así, está dotado de una considerable fuerza. Además, gracias a la capacidad de la mano para adoptar una forma de paleta o una configuración prensil o de plataforma, puede ejercer alguna función en el desplazamiento en ciertas circunstancias.
La cintura pélvica está formada por los dos huesos coxales, que se conectan al sacro. La cintura escapular comprende las escápulas y las clavículas, que se conectan al manubrio del esternón.
La cintura pélvica forma un anillo rígido completo que limita la movilidad y determina que los movimientos de un miembro afecten de forma importante a los del otro. Por contra, la cintura escapular sólo se conecta con el tronco anteriormente por medio del esternón a través de articulaciones flexibles con tres grados de libertad, y forma un anillo incompleto porque las escápulas no se conectan entre sí posteriormente. En consecuencia, los miembros superiores se mueven con independencia el uno del otro y pueden actuar con eficacia por delante del cuerpo a una distancia y una altura que permiten una coordinación precisa entre la vista y las manos.
Aunque sólo en el antebrazo se articulan ambos con el hueso del segmento proximal y sólo en la pierna se articulan los dos directamente con el segmento distal.
Ambos grupos de huesos cortos interrumpen una serie de huesos largos que finaliza distalmente en varios grupos de huesos largos con longitudes similares y un número parecido de articulaciones, esencialmente del mismo tipo.
La cintura escapular y los huesos de la porción libre del miembro superior forman el esqueleto apendicular superior (fig. 3-3); la cintura pélvica y los huesos de la porción libre del miembro inferior forman el esqueleto apendicular inferior.
El esqueleto apendicular superior se articula con el esqueleto axial sólo mediante la articulación esternoclavicular, lo cual le permite una gran movilidad. Las funciones de sostén, estabilización y movimiento de las clavículas y las escápulas de la cinturaescapular las llevan a cabo los músculos axioapendiculares, que se insertan e estructuras relativamente fijas como las costillas, el esternón y las vértebras de esqueleto axial.
FIGURA 3-4. Clavícula derecha. Características destacables de las caras superior e inferior de la clavícula. Este hueso actúa como un soporte móvil (travesaño de sostén) que conecta el miembro superior al tronco; su longitud permite al miembro girar alrededor del tronco.
Estas curvaturas aumentan su flexibilidad y le dan la apariencia de una S mayúscula alargada.
Este puntal permite que la escápula se desplace por la pared torácica mediante la «unión escapulotorácica»1, con lo que aumenta la amplitud de movimientos del miembro. La fijación del puntal en posición, especialmente tras su elevación, facilita la ascensión de las costillas para una inspiración profunda.
La clavícula es subcutánea y puede palparse en toda su longitud, por lo que a menudo se utiliza como punto de referencia para procedimientos clínicos.
Aunque se considera un hueso largo, la clavícula carece de cavidad medular. Está formada por hueso esponjoso (trabecular) y una cubierta de hueso compacto.
El ligamento conoideo, que es el segmento medial del ligamento coracoclavicular por el cual el resto del miembro superior queda suspendido pasivamente de la clavícula.
La impresión del ligamento costoclavicular limita la elevación del hombro.
Las amplias superficies óseas de las tres fosas proporcionan inserción para músculos gruesos.
Las amplias superficies óseas de las tres fosas proporcionan inserción para músculos gruesos.
El acromion que forma el punto subcutáneo más elevado del hombro y se articula con la extremidad acromial de la clavícula.
La espina de la escápula y el acromion sirven de brazo de palanca para los músculos que se insertan en ellos, en particular el trapecio.
La unión escapulotorácica es una «articulación» fisiológica, ya que en su movimiento están implicadas estructuras musculoesqueléticas (la escápula y sus músculos asociados y la pared torácica), y no una articulación anatómica en la cual participarían directamente elementos esqueléticos. La unión escapulotorácica es donde tienen lugar los movimientos escapulares de elevación-descenso, protracción-retracción y rotación.
FIGURA 3-5. Escápula derecha.
Características óseas de las caras costal y posterior de la escápula.
Bordes y ángulos de la escápula.
La escápula está suspendida de la clavícula por el ligamento coracoclavicular, que permite alcanzar un equilibrio entre el peso de la escápula y los músculos que se insertan en ella más la actividad muscular, medialmente, y el peso del miembro libre lateralmente.
Vista lateral de la escápula.
La cavidad glenoidea es una fosa poco profunda, cóncava y ovalada, que se orienta anterolateralmente y en sentido ligeramente ascendente; su tamaño es considerablemente inferior al de la cabeza del húmero, para la que actúa de receptáculo.
Proceso (apófisis) coracoides, semejante a un pico se sitúa en superior a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente.
La escápula presenta un borde medial, uno lateral y uno superior, y un ángulo superior, uno lateral y uno inferior.
Cuando el cuerpo de la escápula se encuentra en posición anatómica, su delgado borde medial discurre en dirección paralela y a unos 5 cm de distancia lateralmente respecto a los procesos espinosos de las vértebras torácicas, por lo que también suele denominarse borde vertebral.
El borde lateral parte del ángulo inferior de la escápula y se dirige superolateralmente hacia el vértice de la axila, por lo que también suele denominarse borde axilar. El borde lateral termina en el truncado ángulo lateral de la escápula, que es la parte más gruesa del hueso y contiene el ensanchamiento formado por la cabeza de la escápula.
El borde superior de la escápula está marcado cerca de la unión de sus dos tercios mediales con el tercio lateral por la incisura de la escápula, que se sitúa en el lugar donde el borde superior se encuentra con la base del proceso coracoides. El superior es el más delgado y corto de los tres bordes.
El húmero (hueso del brazo) es el hueso más grande del miembro superior; se articula con la escápula en la articulación del hombro y con el radio y la ulna en la
articulación del codo
La cabeza del húmero, de forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula.
El cuello anatómico del húmero está formado por el surco que circunscribe la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor, e indica la
línea donde se inserta la cápsula de la articulación del hombro.
El cuello quirúrgico del húmero, que con frecuencia es lugar de fracturas, es la parte estrecha situada distalmente a la cabeza y los tubérculos.
La unión de la cabeza y el cuello con el cuerpo del húmero está indicada por los tubérculos mayor y menor, que sirven de inserción y de punto de apoyo para algunos músculos escapulohumerales.
El tubérculo mayor se encuentra en el margen lateral del húmero, mientras que el tubérculo menor se proyecta anteriormente desde el hueso.
El surco intertubercular (surco bicipital) separa los dos tubérculos y proporciona un sitio de paso protegido para el delgado tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial.
El cuerpo del húmero tiene dos detalles importantes: la tuberosidad deltoidea, lateralmente, en la cual se inserta el músculo deltoides, y el oblicuo surco del nervio
radial (surco espiral), posteriormente, por donde transcurren el nervio radial y la arteria braquial profunda cuando pasan anteriores a la cabeza larga y entre las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial.
El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral, y proporcionan inserción a diversos músculos.
El extremo distal del húmero, integrado por la tróclea, el capítulo (cóndilo) y las fosas olecraneana, coroidea y radial, constituye el cóndilo del húmero
Un capítulo lateral que se articula con la cabeza del radio, y una tróclea medial que se articula con el extremo proximal de la ulna.
Anterior y superiormente al capítulo se localiza la fosa radial, poco profunda, que acomoda al borde de la cabeza del radio cuando el antebrazo está completamente flexionado.
En la cara anterior, la fosa coronoidea recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. En la cara posterior, la fosa olecraneana acomoda al olécranon de la ulna durante la extensión completa del codo.
Para articularse con el húmero, la ulna está dotada de dos proyecciones prominentes:
el olécranon, que se proyecta proximalmente desde su cara posterior (formando el punto más saliente del codo) y actúa como una corta palanca para la extensión del codo
El proceso coronoides, que se proyecta anteriormente.
La articulación entre la ulna y el húmero en general sólo permite movimientos de flexión y extensión del codo, aunque en la pronación y la supinación del antebrazo tiene lugar un cierto grado de abducción-aducción.
Inferior al proceso coronoides se encuentra la tuberosidad de la ulna, en la cual se inserta el tendón del músculo braquial.
En la cara lateral del proceso coronoides se halla una concavidad redondeada y lisa, la incisura radial, que contacta con la periferia ensanchada de la cabeza del radio.
Inferior a la incisura radial, en la cara lateral del cuerpo de la ulna, se encuentra una cresta prominente: la cresta del músculo supinador. Entre esta y la parte distal del proceso coronoides existe una concavidad denominada fosa del supinador. La parte más profunda del músculo supinador se inserta en la cresta y la fosa del supinador
El cuerpo de la ulna es grueso y cilíndrico proximalmente, pero su diámetro disminuye de manera progresiva a medida que avanza en dirección distal.
En su estrecho extremo distal se encuentra la cabeza de la ulna, un pequeño pero abrupto abultamiento con forma de disco con el pequeño y cónico proceso estiloides de la ulna. La ulna no alcanza la articulación radiocarpiana, por lo que no interviene en ella.
Proximalmente, la lisa cara superior de la cabeza del radio es cóncava para articularse con el capítulo (cóndilo) del húmero duran te la flexión y la extensión de la articulación del codo. La cabeza también se articula periféricamente con la incisura radial de la ulna, y por ello se encuentra recubierta de cartílago articular.
La tuberosidad del radio, de forma ovalada, es distal a la parte medial del cuello y marca el límite entre el extremo proximal (cabeza y cuello) y el cuerpo del radio.
El extremo distal del radio tiene esencialmente cuatro caras si se observa en una sección transversal. Su cara medial forma una concavidad, la incisura ulnar, en la cual se acomoda la cabeza de la ulna. Su cara lateral adopta una forma de cresta cada vez más acusada para terminar distalmente en el proceso estiloides del radio.
Estos vértices corresponden a la vista en sección del afilado borde interóseo del radio o de la ulna, que se conectan con la delgada y fibrosa membrana interósea del antebrazo (fig. 3-8 A, B y E). La mayoría de las fibras de la membrana interósea son oblicuas, ya que cuando se extienden medialmente desde el radio hacia la ulna se orientan también en dirección inferior (fig. 3-8 A y B). Esta disposición les permite transmitir a la ulna y luego al húmero las fuerzas procedentes de las manos que recibe el radio.
Localizados en la unión del antebrazo y la mano, estos pequeños huesos brindan flexibilidad al carpo.
Las dos filas de huesos carpianos se deslizan una sobre otra, y así aumenta la amplitud de movimientos de la articulación radiocarpiana; además, cada hueso se desliza sobre los que le son adyacentes.
De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal del carpo (en color morado
Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo se articulan con la fila proximal, y sus caras distales se articulan con los huesos metacarpianos.
Las falanges proximales son las mayores, las medias tienen un tamaño intermedio, y las distales son las más pequeñas. Los cuerpos de las falanges se estrechan distalmente. Las falanges distales son aplanadas y se expanden en sus extremos distales para formar la base de los lechos ungueales.
C) El esqueleto de la mano consta de tres segmentos: los huesos carpianos del carpo (subdivididos a su vez en filas distal y proximal), los metacarpianos de la palma y
las falanges de los dedos. R, radio; U, ulna.
D) Extremo distal del antebrazo y mano de un niño de 2,5 años de edad. Son visibles los centros de osificación de sólo cuatro huesos del carpo. Obsérvese la epífisis distal del
radio (R).
E) Extremo distal del antebrazo y mano de un niño de 11 años de edad. Son visibles los centros de osificación de todos los huesos del carpo. La flecha señala el pisiforme situado sobre la cara anterior del piramidal. La epífisis distal de la ulna está osificada, pero las placas (líneas) epifisarias permanecen abiertas (es decir, aún están sin osificar).
La fascia de la región pectoral se inserta en la clavícula y el esternón. La fascia pectoral recubre el pectoral mayor y se continúa inferiormente con la fascia de la pared anterior del abdomen. Cuando la fascia pectoral supera el borde lateral del pectoral mayor se convierte en la fascia axilar, que forma el suelo de la axila (compartimento profundo de la fosa axilar). En profundidad a la fascia pectoral y al pectoral mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, desciende desde la clavícula, envuelve al subclavio y al pectoral menor, y se continúa inferior-mente con la fascia axilar.
La fascia deltoide desciende por encima de la cara superficial del deltoides desde la clavícula, el acromion y la espina de la escápula.
Las fascias supraespinosa e infraespinosa recubren los músculos supraespinoso e infraespinoso, respectivamente, en la cara posterior de la escápula, y son tan densas y opacas que deben retirarse en las disecciones para poder visualizar dichos músculos.
La fascia del brazo, una vaina de la fascia profunda, rodea al brazo como si fuera una manga ajustada situada en profundidad a la piel y al tejido subcutáneo
Fascias y compartimentos del miembro superior.
Las fascias del brazo y antebrazo rodean las estructuras del miembro superior.
Los tabiques intermusculares y el húmero dividen el espacio delimitado por la fascia del brazo en dos compartimentos, anterior y posterior, cada uno de los cuales contiene
músculos con funciones similares, y los nervios y vasos que los abastecen.
C) La membrana interósea, junto con el radio y la ulna, dividen de forma similar el espacio delimitado por la fascia del antebrazo en compartimentos anterior y posterior.
D) La fascia profunda del antebrazo se hace más gruesa para formar el retináculo de los músculos extensores posteriormente y su correspondiente engrosamiento anterior (ligamento carpiano palmar). En un nivel más profundo, el retináculo de los músculos flexores se extiende entre las prominencias anteriores de los huesos más externos del carpo, y convierte la concavidad anterior del carpo en un conducto (túnel) carpiano osteofibroso.
Venas superficiales y nódulos linfáticos del miembro superior. A) Venas digitales y red venosa dorsal en el dorso de la mano. B) Venas basílica y cefálica. Las flechas indican el flujo de la linfa dentro de los vasos linfáticos, que converge hacia la vena y drena en los nódulos linfáticos del codo y axilares.
Las venas perforantes establecen comunicaciones entre las venas superficiales y las profundas.
vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende por el tejido subcutáneo desde la cara lateral de la red venosa dorsal de la mano, y prosigue a lo largo del borde lateral del carpo y la cara anterolateral del antebrazo proximal y el brazo; con frecuencia es visible a través de la piel.
Anterior al codo, la vena cefálica se comunica con la vena mediana del codo, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo en la fosa del codo (una depresión localizada en la cara anterior del codo) y se une a la vena basílica.
En su trayecto ascendente, la vena cefálica pasa entre los músculos deltoides y pectoral mayor a lo largo del surco deltopectoral, y entra en el triángulo clavi-pectoral.
La vena basílica parte del extremo medial de la red venosa dorsal de la mano y asciende por el tejido subcutáneo a lo largo del lado medial del antebrazo y la parte inferior del brazo; con frecuencia es visible a través de la piel. Luego se dirige a planos profundos cerca de la unión de los tercios medio e inferior del brazo, donde atraviesa la fascia del brazo y discurre en dirección superior, paralela a la arteria braquial y al nervio cutáneo medial del antebrazo hasta llegar a la axila, donde se fusiona con las venas satélites de la arteria braquial para formar la vena axilar.
La vena mediana del antebrazo tiene una distribución muy variable. Tra iniciarse en la base del dorso del pulgar, se incurva alrededor de la parte lateral del
y asciende por en medio de la cara anterior del antebrazo, entre las venas cefálica y basílica. En ocasiones se divide en una vena mediana basílica, que se une a la vena basílica, y una vena mediana cefálica, que se une a la vena cefálica.
Algunos de los vaso linfáticos que acompañan a la vena basílica penetran en los nódulos linfáticos del codo, localizados proximalmente al epicóndilo medial y medialmente a la vena basílica.
La mayoría de los vasos linfáticos superficiales que acompañan a la vena cefálica cruzan la parte proximal del brazo y la cara anterior del hombro para entrar en los nódulos linfáticos axi-lares apicales, aunque algunos de ellos penetran previamente en los nódulos linfáticos deltopectorales, más superficiales.
Los vasos linfáticos profundos, menos numerosos que los superficiales, acompañan a las principales venas profundas del miembro superior (radial, ulnar y
braquial; v. fig. 3-16) y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales. Se encargan del drenaje linfático de las cápsulas articulares, el periostio, los tendones, los nervios y los músculos, y ascienden con las venas profundas; en su camino pueden observarse algunos nódulos linfáticos profundos. Los nódulos linfáticos axilares drenan el tronco linfático subclavio.
FIGURA 3-18. Inervación segmentaria (dermatomas) y periférica (nervios cutáneos) del miembro superior. A y B) El patrón de inervación segmentaria (dermatomas) del miembro superior propuesto por Foerster (1933) representa la inervación de la cara medial del miembro por los segmentos torácicos superiores (T1-T3) de la médula espinal, que concuerda con la percepción del dolor cardíaco (angina de pecho) referido a esta área. C y D) El patrón de inervación segmentaria propuesto por Keegan y Garrett (1948) ha obtenido aceptación general, tal vez debido a la progresión regular de sus bandas y a su correlación con conceptos embriológicos. En los dos patrones, los dermatomas progresan secuencialmente alrededor de la periferia del miembro extendido (con el pulgar dirigido superiormente), proporcionando un modelo que se aproxima a la inervación segmentaria.
En general, los músculos del miembro superior reciben fibras motoras de diversos segmentos o nervios de la médula espinal. Así pues, la mayoría de los músculos están integrados por más de un miotoma, de modo que en los movimientos del miembro superior suelen estar implicados múltiples segmentos de la médula espinal (fig. 3-20). Los músculos intrínsecos de la mano constituyen un único miotoma (T1).
