31 tratamiento giardiasis

Fármacos para el tratamiento de la giardiasis
Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 1
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................1
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................4
RESULTADOS.............................................................................................................................................................7
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9
TABLAS......................................................................................................................................................................12
Characteristics of included studies.....................................................................................................................12
Excluded studies.................................................................................................................................................23
CARÁTULA................................................................................................................................................................24
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................27
01 ANY DRUG THERAPY VERSUS PLACEBO.................................................................................................27
01 parasitological cure.................................................................................................................................27
02 duration of diarrhoea in symptomatic patients (hours)............................................................................27
02 METRONIDAZOLE (3 day course or longer) versus other therapy (3 days or longer)..................................28
02 clinical cure (relief of symptoms and negative stools)............................................................................28
03 duration of excretion of cysts..................................................................................................................29
04 side effects..............................................................................................................................................29
03 SINGLE DOSE VERSUS LONGER THERAPY.............................................................................................30
03 side effects..............................................................................................................................................31
04 SINGLE DOSE STANDARD TINIDAZOLE (1.5-2g) VERSUS OTHER SINGLE/SHORT COURSES...........31
03 absence of diarrhoea at end of follow-up in symptomatic patients.........................................................32
04 duration of symptoms in symptomatic patients.......................................................................................32
05 side effects..............................................................................................................................................33
Fármacos para el tratamiento de la giardiasis i
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

05 ALBENDAZOLE VERSUS OTHER................................................................................................................33
06 FURAZOLIDINE 1O DAYS VERSUS 5 DAYS...............................................................................................33
01 clinical cure.............................................................................................................................................33
07 PROPOSOLINA VERSUS TINIDAZOLE.......................................................................................................34
01 clinical cure.............................................................................................................................................34
ÍNDICE DE MATERIAS
ii Fármacos para el tratamiento de la giardiasis

Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ
Esta revisión debería citarse como:
Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ. Fármacos para el tratamiento de la giardiasis (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de abril de 1998
RESUMEN
Antecedentes
Después del tratamiento inicial de la giardiasis es común la recurrencia. Los fármacos administrados también causan un amplio
espectro de efectos adversos
Objetivos
El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos de los fármacos en el tratamiento de la giardiasis.
Estrategia de búsqueda
Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), Medline, Embase,
Current Contents y referencias de los ensayos publicados.
Criterios de selección
Ensayos aleatorios o cuasi-aleatorios en los que se comparan fármacos para el tratamiento de la giardiasis con placebo u otro
fármaco.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores independientes evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron 34 ensayos, pero solo uno carecía de fallos metodológicos importantes. En comparación con el placebo, el fármaco
se asoció con mayor tasa de curación (odds ratio 11.5, IC 95% 2.3 a 58). El tratamiento con metronidazol de más de tres días
produjo mayor tasa de curación parasitológica que otros tratamientos prolongados (odds ratio 2.4, IC 95% 1.3 a 4.4), pero no
había heterogeneidad significativa entre los ensayos. El tratamiento con dosis única pareció ser igualmente efectivo que los más
prolongados (odds ratio 0.33 IC 95% 0.08 a 1.34). Entre los regímenes de dosis única, el tinidazol se asoció con tasas de curación
parasitológica comparables con las de otros tratamientos breves (odds ratio 3.4, IC 95% 0.95 a 12) pero con mayor tasa de curación
clínica (odds ratio 5.3 IC 95% 2.7- 10.7).
Conclusiones de los autores
Al parecer la mayor tasa de curación clínica de la giardiasis la proporciona el tinidazol en dosis única, con relativamente pocos
efectos adversos.
✦
ANTECEDENTES
La giardiasis es una enfermedad parasitaria común de
distribución mundial (Sullivan 1988, Guerrant 1990, Kaminsky
1991, Flannagan 1992, Mitchell 1993, Thompson 1994, Mank
1995ª). La capacidad del microorganismo Giardia lamblia de
provocar diarreas y dolor abdominal es evidente (Rendtdorff
1954, Nash 1987).
Mientras que algunas personas solo padecen una enfermedad
leve autolimitante, otras desarrollan una enfermedad crónica
que dura varios meses. Puede que haya gente que esté infectada
y no tenga síntomas, e incluso se ha dicho que algunos niños
se pueden beneficiar de su estado de portadores (Isch-Horowicz
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1989). Debido a esta presentación variable de la enfermedad y
a la generalidad de los síntomas relacionados, muchas veces
no se sospecha la naturaleza parasitaria de los síntomas y la
enfermedad pasa desapercibida.
Un diagnóstico definitivo se puede llevar a cabo mediante un
examen de las heces o de un aspirado duodenal. Sin embargo
la detección del microorganismo en exámenes de heces a
menudo carece de sensibilidad (Gilman 1985, Shepherd 1989).
Establecer la curación parasitológica puede ser difícil, dado que
el número de quistes expulsados varía entre los pacientes y en
función del tiempo.Algunos pacientes excretan constantemente
numerosos quistes, mientras que otros excretan gran número
de quistes en periodos cortos alternados con periodos largos de
pocos quistes (Dancinger 1975). Las técnicas de laboratorio
menos sensibles harán que se declare falso negativo a un
paciente que aún padece la enfermedad. Los procedimientos
de laboratorio varían en los diferentes países y centros. Por
ejemplo, en el Reino Unido y en la mayoría de laboratorios de
Europa se utiliza la microscopia directa (con suero, tinción con
eosina o yodo) y diferentes técnicas de concentración (con
formol) de muestras frescas; mientras que en los EE.UU. lo
más común es la tinción tricrómica de las heces conservadas.
Algunas técnicas de laboratorio más sofisticadas, como
Kinyoun-hematoxilina, tinción tricrómica de las heces
conservadas (Palmer 1991) o ELISA (Isaac Renton 1991, Mank
1997) parecen ser más sensibles y revelan más casos de
pacientes con diarrea crónica o intermitente (Mank 1995b,
Stazzone 1996).
Las revisiones actuales y los libros recomiendan que si se halla
el parásito, corresponde tratar a los pacientes (Davidson 1984,
Wolfe 1992, Thompson 1993, Boreham 1994, Freeman 1997)
e incluso aconsejarlo a los pacientes asintomáticos (Addis 1991).
Sin embargo, la terapia en áreas muy endémicas a menudo no
es efectiva. Se han observado tasas de recurrencia del 90%
(Gillman 1985 y 1988, Sullivan 1988). Las preferencias en el
tratamiento -que varían en los diferentes países y según las
preferencias del médico- incluyen metronidazol y otros
derivados nitroimidazoles, furazolidona, quinacrina, albendazol
y paramomicina. Todos estos agentes producen efectos
secundarios, como náuseas, sabor metálico, coloración
amarillenta de la piel (quinacrina), incremento de las enzimas
hepáticas (albendazol) y náuseas tras la toma junto con alcohol
(efecto disulfiram del metronidazol). Algunos tratamientos se
administran en dosis única (tinidazol) mientras que otros, como
el metronidazol, por lo general se prescriben cuatro veces al
día durante dos semanas.
Hay poca evidencia acerca de quién se debe tratar y cómo. Por
ello hemos llevado a cabo esta revisión sistemática con todos
los ensayos clínicos aleatorios sobre tratamiento de la giardiasis.
OBJETIVOS
Estimar el efecto de varios fármacos sobre la presencia y
gravedad de los síntomas de giardiasis, y sobre la excreción de
los quistes o trofozoítos de Giardia en las heces.
Se intentaron probar las siguientes hipótesis:
El tratamiento acorta la enfermedad sintomática y el período
de excreción de los quistes o trofozoítos.
Todas las terapias antiparasitarias son igualmente efectivas en
la reducción de los síntomas, o en la eliminación de la evidencia
en las heces o en aspirados duodenales.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Cualquier ensayo sobre tratamiento de la giardiasis en que se
hiciera una comparación aleatorizada de fármacos o regímenes
de tratamiento, con placebo u otros regímenes de fármacos.
También se incluyeron ensayos cuasi-aleatorios (cualquier tipo
de alternación).
Excluimos todos los informes de estudios abiertos, estudios de
casos, publicaciones duplicadas, resúmenes de congresos y
estudios de comparaciones de tratamiento que no dieran cuenta
de tentativa alguna de aleatorizar las asignaciones a tratamiento.
Tipos de participantes
Adultos o niños con pruebas de laboratorio positivas para la
giardiasis (quistes o trofozoítos) en muestras de heces o de
aspirado duodenal.
Tipos de intervención
Tratamiento farmacológico destinado a erradicar los quistes o
trofozoítos de Giardia, con derivados nitroimidazoles,
furazolidona, mebendazol, albendazol, paramomicina y
quinacrina.
Tipos de medidas de resultado
Las tomadas en los ensayos en los pacientes sintomáticos fueron
diarrea, dolor abdominal, flatulencias, pérdidas de heces u otros
síntomas al final del seguimiento. Cuando fue posible se
informó la duración de la diarrea.
Las medidas parasitológicas utilizadas en los ensayos fueron
la presencia de quistes/trofozoítos en heces o aspirado duodenal
al final de la terapia. Se prefirieron los resultados de las
muestras de heces tomadas 15 a 28 días después de iniciado el
tratamiento. Cuando fue posible, se extrajeron datos de la
duración de la excreción de los quistes/trofozoítos. La medida
de resultado "curación clínica" se definió como ausencia de
síntomas y pruebas de heces negativas al final del seguimiento.
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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión
(Collaborative Review Group).
Se buscó en MEDLINE/Index Medicus desde 1966 hasta marzo
de 1998; se identificaron todos los artículos que utilizaban los
siguientes términos de búsqueda: giardiasis (Mesh) y tratamiento
(Mesh), giardiasis y albendazol, furazolidona, metronidazol,
ornidazol, quinacrina, tinidazol, secnidazol, albendazol o
paramomicina. Se buscó en EMBASE desde 1980 hasta marzo
de 1998, con el término de búsqueda "giardiasis". Los ensayos
se identificaron mediante las revisiones existentes en la literatura
(Gilman, et al 1985, Davidson 1984, Wolfe 1992, Thompson
1993, Boreham 1994) y en las listas de referencias de los
ensayos incluidos y excluidos, series de pacientes e informes
de casos. Los ensayos del registro de ensayos del Grupo de
Enfermedades Infecciosas se utilizaron para comprobar la
cobertura. Se hizo contacto con los investigadores habituales
en este campo para asegurar que se habían identificado todos
los ensayos posibles sobre este tema. A los autores de los
informes publicados después de 1985 se les pidió que aclararan
los métodos y los datos cuando fue necesario.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Todos los ensayos identificados entraron en un registro de
ensayos. Luego dos revisores independientes (ThM, WA)
aplicaron los criterios de inclusión a todos ellos. En caso de
discrepancia, se pidió opinión a un tercer revisor para intentar
arribar a un acuerdo entre los tres.
Todos los ensayos incluidos fueron examinados por dos
investigadores y calificados según una lista de aspectos
metodológicos predefinidos (ver Información editorial del
Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas).
Evaluamos la calidad de los exámenes de laboratorio utilizando
un sistema de puntuación para resumir la descripción de la
técnica, su adecuación, si se repitieron algunos exámenes y si
se consideró la variación entre observadores (detalles en Zaat
1997).
Se extrajeron y tabularon las características preespecificadas
de los ensayos incluidos.
Métodos: proceso de aleatorización, ocultación de las
asignaciones, ocultamiento de la terapia para el paciente, método
de diagnóstico utilizado.
Participantes y emplazamiento: si eran sintomáticos,
asintomáticos o una mezcla; edad, país, atención primaria u
hospital/consultorio externo.
Grupos de comparación: fármacos y dosis utilizada, duración
del tratamiento.
Medidas de resultado: curación parasitológica, efectos
secundarios, duración del tratamiento.
Notas: prevalencia comunitaria de la giardiasis, otras parasitosis
a informar con antecedentes de morbilidad, pérdidas en el
seguimiento.
ANÁLISIS DE DATOS
En la sección Métodos se especificaron los datos a extraer y se
remarcaron las comparaciones. El análisis inicial se basó en el
contraste entre las terapias con fármaco y con placebo. Se
llevaron a cabo otros análisis de dosificación estándar de
metronidazol comparada con otras terapias más prolongadas;
dosis única vs. terapia más prolongada con imidazoles, y entre
el régimen de pauta corta (tinidazol) y otros tratamientos breves.
Dada la creciente popularidad del albendazol, en un nuevo
análisis de esta versión actualizada de la revisión comparamos
su eficacia con la del metronidazol.
Los análisis de subgrupo de los pacientes sintomáticos y
asintomáticos se incluyeron cuando eran aplicables.
Como es de práctica en La Colaboración Cochrane, los odds
ratio se utilizaron para variables dicotómicas (modelo de efecto
aleatorio, mientras que la mayoría de resultados eran
heterogéneos).
Aunque en la mayoría de las revisiones los sucesos suelen ser
"morbilidad" o "mortalidad" como ejemplos de resultados no
favorables, en esta revisión definimos los sucesos como medidas
de resultado beneficiosas. Ello ocurre porque al tratar
enfermedades como la diarrea infecciosa los clínicos piensan
en términos de curación y no de fracaso del tratamiento. Por
ello un odds ratio > 1 es una medida de resultado favorable del
régimen experimental.
Se investigó la heterogeneidad entre ensayos y se buscaron las
posibles explicaciones (Thompson 1994 b).
Como análisis secundario investigamos la relación dosis-efecto
entre el metronidazol y la tasa de curación parasitológica. Para
ello se calculó la dosis ponderal total durante el periodo de
tratamiento y se supuso lo siguiente:
Todos los pacientes cumplían el 100% del régimen prescrito.
La biodisponibilidad de los fármacos utilizados era la misma.
En los ensayos que no informaban el peso de los pacientes,
nosotros recalculamos la dosis en mg/kg. En los niños
dedujimos el peso corporal a partir de la media de las curvas
de distribución normal de la relación peso-edad. En los adultos
dedujimos un peso estándar de 60 kg. Aplicamos un análisis
de regresión de la dosis total en mg/kg y de la tasa de curación.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se incluyeron 49 ensayos; 17 se excluyeron porque no eran
comparaciones aleatorias o bien los criterios para las medidas
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de resultado no eran claros (ver Ensayos excluidos) o se trataba
simplemente de publicaciones duplicadas de ensayos incluidos.
Sin embargo, dos de ellos eran dos ensayos independientes -dos
regímenes de tratamiento probados en tiempos diferentes en la
misma población- (Hall 1993, después informado como Hall
1993a y Hall 1993b) o en distintas poblaciones (Speelman 1995,
ulteriormente informado como Speelman 1985a y Speelman
1985b) y así con otros 34 ensayos independientes.
En los países en vías de desarrollo se llevaron a cabo 29 ensayos
(incluidos ensayos dobles) y 5 en países industrializados (uno
en España, dos en Finlandia, otro en EE.UU. y otro en Israel).
Se llevaron a cabo ocho ensayos entre 1970 y 1980, 13 entre
1981 y 1990 y 13 entre 1991 y 1994.
En 16 ensayos sólo se incluyeron pacientes sintomáticos o bien
los resultados de los pacientes sintomáticos se consignaron por
separado.
En seis ensayos no estaba claro el tipo de población en estudio,
en siete se trataron poblaciones abiertas (slums, kibutz), cinco
se llevaron a cabo en hospitales y el resto en clínicas de
consultas externas o de enfermedades importadas (ver tabla de
estudio incluidos).
Se investigaron doce fármacos diferentes. En 32 ensayos en los
grupos de tratamiento se utilizó un derivado nitroimidazol. Se
utilizaron varias pautas de dosis diferentes. En 28 de los ensayos
con metronidazol, en uno de los grupos se llegaron a identificar
27 regímenes de dosis. La dosis total varió entre 33 y 500 mg/kg
(recalculada sobre el total del período de tratamiento). En 26
ensayos, los datos de 28 grupos estudiados estuvieron
disponibles para un análisis dosis- efecto.
En la mayoría de los estudios no se midieron los síntomas de
un modo claramente unificado.
La proporción de participantes sintomáticos era variable. Por
ejemplo, se informaron diarreas al empezar el estudio en el 8%
de los participantes del estudio de Romero-Cabello (1995) y
en todos los del estudio de Murphy (1983). El dolor abdominal
se informó en 30% de los pacientes de Gazder (1977) y en el
95% de los de Gupta (1989).
El período de seguimiento varió entre siete días y cuatro
semanas. En algunos ensayos las pérdidas durante el
seguimiento fueron considerables (ver tabla de Estudios
incluidos).
CALIDAD METODOLÓGICA
VALIDEZ INTERNA
Solo los dos ensayos de Hall (Hall 1993a, b) tenían una
ocultación adecuada de las asignaciones y de la aleatorización;
en 5 ensayos el enmascaramiento fue inadecuado y se utilizó
algún tipo de procedimiento de alternación (Jokippii 1982,
Kavousi 1979, Speelman 1985a, Speelman 1985b, Suntornpoch
1981); en 7 se describieron procedimientos de ocultación sujetos
a sesgos, como listas abiertas de números aleatorios (Gascon
1990, Miyares 1984, Murphy 1983, Nigam 1991, Oren 1991,
Dutta 1994); en los otros ensayos no hay una descripción clara
de los procedimientos de aleatorización y ocultación (ver tabla
de Estudios incluidos). El período de seguimiento varió entre
7 días y cuatro semanas y durante su transcurso las pérdidas
fueron considerables en algunos ensayos (ver también tabla de
Estudios incluidos). En cuatro ensayos se minimizó la
posibilidad de sesgo por pérdidas en el seguimiento
hospitalizando a los pacientes (Bassily 1970, Gadzer 1977,
Gupta 1989, Misra 1995).
Solamente 12 ensayos tenían al menos una medida de resultado
cegada (Al-Waili 1992, Bakshi 1978, Bulut 1995, Cimerman
1988, Gupta 1989, Hall 1993, Jokipii 1982, Kalayci 1995, Leary
1974, Ockhuysen 1989, Palomino 1970, Speelman 1985).
Examen parasitológico
El valor medio del índice de la calidad parasitológica fue de
4.8 (rango 0 - 8) dentro de un máximo de 15, lo que indica una
calidad relativamente baja (ver tabla 2). En 11 ensayos se
alcanzaron 7 u 8 puntos (Andrews 1995, Bassily 1970, Chacon
1991, Hall 1993 a/b, Jopikii 1982, Kavousi 1979, Kyronseppa
1981, Palomino 1970, Romero-Cabello 1995, Speelman 1985
a/b, Vinaychandran 1979), principalmente debido a la gran
proporción de la medida "exámenes repetidos al final del
seguimiento". Solo Ockhuysen 1989 utilizó tinciones
permanentes de muestras de heces conservadas. En 5 ensayos
no se mencionó la técnica utilizada (Al-Waili 1992, Gascon
1990, Gazder 1977, Leary 1974, Quiros Buelna 1989) y en otros
dos no se la menciona con claridad (Bulut 1995, Kalayci 1995).
La variación entre observadores no se menciona en ningún
ensayo. En 14 ensayos se repitieron los exámenes a lo largo del
seguimiento; por ejemplo 3 muestras de heces en los días 19,
20 y 21, para aumentar la sensibilidad (Andrews 1995, Basilly
1970, Bulut 1995; Chacon 1991, Grag 1972, Hall 1993 a/b,
Jokipii 1982, Kalyci 1995, Kavousi 1979, Kyronseppa 1981,
Palomino 1970, Quiros Buelna 1989, Speelman 1985 a/b,
Vinaychandran 1979).
En algunos ensayos fue muy difícil extraer los datos. Los efectos
secundarios a veces eran presentados como números de
pacientes, pero en realidad eran números de sucesos. Cuando
se describieron los síntomas, solo se dio información de un solo
síntoma (diarrea, dolor) y a menudo el número de pacientes con
más de un síntoma se perdió. Se describió la duración media
de los síntomas. Los dos ensayos de Hall (Hall 1983 a, b)
sacaron a relucir aspectos importantes: ellos describían el efecto
de diferentes dosis de albendazol y metronidazol, pero los
investigadores hicieron distinciones entre las primoinfecciones
y las reinfecciones en los mismos pacientes. En nuestras
comparaciones decidimos incluir solo los resultados de las
primoinfecciones.
TERAPIAS VS. PLACEBO
Curación parasitológica
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En 4 ensayos se comparó tratamiento con placebo (Bassily
1970, Leary 1974, Palomino 1970, Ockuysen 1989). En los tres
primeros solo se utilizó la curación parasitológica como medida
de resultado. En los tres, 297 pacientes fueron tratados en forma
activa y 85 recibieron placebo. Al parecer hay un efecto
considerable sobre la tasa de curación a favor del tratamiento
[OR 11.5, IC 95% 2.3 - 58 (efecto aleatorio)], pero entre los
ensayos hubo una heterogeneidad significativa (p < 0.01). Todos
los estudios tienen algunos fallos: Leary (1974) no mencionó
la técnica parasitológica utilizada, administró la dosis baja de
metronidazol (dosis única de 1 g en dos días consecutivos vs.
placebo) y los períodos de seguimiento diferían entre los grupos
de tratamiento. Palomino (1970) utilizó
broxoquilina/brobenzoxaldina como uno de los regímenes
terapéuticos. La tasa de curación en este subgrupo es
comparable a la del grupo placebo, lo que reduce el efecto del
grupo de tratamiento en conjunto. En el estudio de Bassily
(1970) la descripción del proceso de asignación no está claro.
Los pacientes fueron asignados al azar a tres diferentes
regímenes y a un cuarto grupo no se le dio tratamiento y se lo
consideró control. Es por ello que no se excluye el posible sesgo
de asignación de pacientes al grupo control. Además fue
inesperada la ausencia de remisión espontánea en los 20
pacientes del grupo control, dada la naturaleza de los episodios
de la giardiasis, por lo que los resultados de este estudio se
deben interpretar con cuidado.
Duración de los síntomas
Ockuysen (1989) es el único estudio en el que la duración de
la diarrea era una de las medidas de resultado; no se dispuso de
una medida de resultado dicotómica que indicara si el paciente
estaba curado o no. En el estudio de Ockuysen la duración
media de la diarrea en el grupo de tratamiento fue de 39 horas
y de 66 horas en el grupo placebo. Sin embargo, el tamaño de
la muestra era pequeño (solo seis niños con giardiasis en el
grupo de la furazolidona y 17 en el grupo placebo). Según los
autores la diferencia entre los tratamientos no es
estadísticamente significativa, pero no dieron las desviaciones
estándar y ahora los datos ya no están disponibles (Dupont,
comunicación personal).
METRONIDAZOL (3 días o más) vs. OTRAS TERAPIAS
PROLONGADAS
Los efectos de una pauta prolongada de metronidazol han sido
estudiados en muchos ensayos. En 10, como medida de curación
de los pacientes sintomáticos se usaron los exámenes de heces
negativos (Al-Waili 1992, Bassily 1970, Chacon 1991, Grag
1972, Guerreiro 1991, Kalayci 1995, Kavousi 1979, Misra 1995,
Quiros Buelna 1989, Vinaychandran 1979). Ocho ensayos
utilizaron esta medida de resultado en un grupo de pacientes
no seleccionados (sintomáticos y asintomáticos, todos juntos)
(Bulut 1996, Dutta 1994, Gascon 1990, Hall 1993 a/b, Leite
1976, Palomino 1970, Romero Cabello 1995). No hay mucha
diferencia entre los efectos del tratamiento del metronidazol y
otras pautas prolongadas en pacientes con síntomas. El
metronidazol tiene una mayor tasa de curación "en todos los
pacientes" pero los resultados del ensayo son heterogéneos. La
odds ratio global (2.4 IC 95% 1.3 - 4.4) probablemente
sobrestima el efecto real. Dado que la comparación entre
tratamientos en varios ensayos no contenía una dosis óptima
de metronidazol establecida, el efecto global -de una mayor
tasa de curación con el metronidazol- está muy influido por el
estudio de Hall, quien llevó a cabo el único ensayo bien
diseñado metodológicamente pero que compara metronidazol
con albendazol (ver análisis separados de albendazol).
El problema del estudio de Palomino (Palomino 1970) se
mencionó (el efecto diluyente de la terapia con broxoquilina).
Gascon (1990) utilizó un fármaco antihelmíntico (mebendazol)
en dosis relativamente bajas, lo que puede explicar por qué el
metronidazol parece ser más efectivo. Kalyci (1995) también
utilizó mebendazol, pero en pautas más largas que Gascon. En
este estudio el mebendazol fue menos efectivo que el
metronidazol y la furazolidona (tasa de curación respectiva 11,
12, y 14 de 15). Cuando excluimos los ensayos de Palomino y
Gascon, la odds ratio global para todos los ensayos fue 1.75
(IC 95% 1.02 - 2.99). Para este análisis no fue significativa la
heterogeneidad entre ensayos (ji al cuadrado 14.1, df = 14, p =
0.4).
Curación clínica
En un ensayo (Grag 1972) la curación clínica se utilizó como
medida de resultado y se la definió como el cese de los síntomas
y exámenes de heces negativos. No hubo diferencia entre el
metronidazol y la furazolidona en este estudio (OR 0.97, IC
95% 0.13 - 7.19). En otro análisis un poco confuso,
Romero-Cabello (1995) presentó datos de desaparición de los
síntomas, pero no de resultados clínicos globales. El dolor
abdominal desaparece en forma gradual en ambos grupos por
igual (albendazol y metronidazol), desde alrededor de 22 y 20,
respectivamente, hasta 3 y 4 en el séptimo día.
Duración
Dutta (1994) informó la duración de las quejas por síntomas.
Al tercer día el 48% de 48 pacientes con diarrea tratados con
albendazol se curaron, mientras que de 56 pacientes con diarrea
tratados con metronidazol lo hizo el 36%. El séptimo día, un
paciente del grupo de albendazol y dos del grupo de
metronidazol aún tenían diarrea.
También mencionó otras quejas, como el dolor abdominal. Éste
desapareció en el 49% de los tratados con albendazol (n = 58)
y en 55% de los que recibieron metronidazol (n = 57) al tercer
día, y en el 95% y el 96%, respectivamente, al séptimo día.
Misra (1995) mencionó la duración de la excreción de quistes:
3.7 días (DE 1.4) en el albendazol, y 4.5 (1.1) días en el
metronidazol. (Diferencia media ponderada 0.8, IC 0.15 - 1.4).
Aunque es significativa, esta diferencia no es muy relevante
(los autores mencionan que los resultados son insignificantes).
Página 5

Efectos secundarios
Los efectos secundarios del metronidazol se informaron en siete
ensayos (Al-Waili 1992, Bassily 1970, Chacon 1991, Dutta
1994, Hall 1993a, Kalayci 1995, Kavousi 1979). Hay una gran
heterogeneidad entre los ensayos, la cual clínicamente tiene
significación estadística. El metronidazol parece tener más
efectos secundarios que la quinacrina, la furazolidona, el
mebendazol o el albendazol (OR 1.47, IC 95% 0.5-4.4). Sin
embargo, principalmente fueron la excreción de gusanos, que
a nuestro parecer es un efecto favorable. Los efectos secundarios
del metronidazol fueron leves: náuseas, anorexia y cefaleas.
Dutta (1994) halló neutropenia pasajera en dos niños del grupo
de albendazol, pero no mencionó la gravedad ni la duración.
Romero-Cabello (1995) no halló diferencia alguna entre los
resultados del laboratorio (hematología y bioquímica clínica).
TERAPIA DE DOSIS ÚNICA VS. REGÍMENES MÁS
PROLONGADOS CON IMIDAZOLES
En pacientes sintomáticos, tres ensayos examinaron los efectos
de los tratamientos de dosis única y los más prolongados -de
los mismos u otros fármacos- sobre la curación parasitológica
[Cimerman 1988 (secnidazol vs. metronidazol). Gupta 1989
(tinidazol simple vs. tinidazol)]. Seis ensayos hicieron lo mismo
con personas sintomáticas y asintomáticas [Bulut 1995
(ornidazol simple vs. metronidazol), Hall 1993a,b (albendazol
simple versus metronidazol), Oren 1991 (ornidazol vs.
metronidazol), Speelman 1985b (tinidazol vs. metronidazol),
Suntorpoch 1981 (ornidazol y secnidazol vs. metronidazol).
A primera vista parece que la terapia de dosis única es menos
efectiva en el grupo en general (OR 0.33, IC 95% 0.08- 1.34),
pero entre estos ensayos hay una heterogeneidad clínica y
estadísticamente significativa. La odds ratio global está influida
principalmente por dos grandes ensayos de Hall. Sin embargo,
utilizaban albendazol en dosis bajas como terapia única, un
tratamiento poco convencional. Los otros ensayos utilizaban
tinidazol, secnidazol u ornidazol. Las dosis insuficientes no
explican las diferencias entre ensayos. Aparte de Hall, la odds
ratio total es 0.60 (IC 95% 0.17 - 2.15) y no se detecta
heterogeneidad estadística p = 0.21. En consecuencia no hay
evidencia alguna de diferencias entre las tasas de curación entre
pautas largas y cortas de tratamiento, ni entre pacientes
sintomáticos y asintomáticos.
Curación clínica
Oren, Suntornpoch y Cimerman utilizaron la curación clínica
como parámetro de resultado en pacientes sintomáticos. En el
estudio de Oren todos los pacientes sintomáticos de ambos
grupos se curaron. Estos estudios no revelaron diferencia alguna
entre las terapias de dosis únicas y las prolongadas en relación
con la curación clínica (OR global 0.99, IC 95% 0.92 - 1.07).
Oren informó que la duración de los síntomas después de la
terapia entre el grupo de tratamiento de dosis única y el de
terapia más larga con metronidazol era similar (4.6 vs. 5.0 días).
Sin embargo no se dio la desviación estándar. No hay más
ensayos que informen la duración de los síntomas después de
la terapia.
Efectos secundarios
Bulut 1995, Hall 1993, Cimerman 1988, Chacon 1991 y Oren
1991 dieron información acerca de los efectos secundarios. No
hay diferencias clínicas entre la dosis única y los regímenes
más prolongados (excepto en el estudio de Hall, ver antes).
Bulut mencionó 3 casos de 10 en el grupo del ornidazol que
padecieron efectos secundarios.
DOSIS ÚNICA ESTÁNDAR (tinidazol) VS. OTRA TERAPIA
DE DOSIS ÚNICA
En 7 ensayos el régimen estándar con tinidazol (1.5 o 2 g como
dosis única) se comparó con otras terapias de dosis única en
pacientes sintomáticos (Bakshi 1978, Jokipii 1982, Gazder
1977, Kyronseppa 1981), y en sintomáticos y asintomáticos
(Suntornpoch 1981, Speelman 1985a, Nigam 1991).
Al considerar la curación parasitológica se vio que el tinidazol
no es más efectivo que las otras terapias de dosis única (OR 3.4
IC 95% 0.95 - 12). Sin embargo, la heterogeneidad entre los
ensayos es significativa (p = 0.01).
En 5 ensayos que utilizaron la curación clínica (desaparición
de los síntomas y exámenes de heces negativos) como parámetro
de resultado (Bakshi 1978, Gazdes 1977, Kyronseppa 1981,
Nigam 1991, Suntoornpoch 1981), el tinidazol fue más efectivo
(OR 5.3 IC 95% 2.7-10.7). No hubo heterogeneidad entre los
resultados de los ensayos (p = 0.15). Como cabría esperar, la
estandarización de las pautas de dosis en estos ensayos al
parecer termina proporcionando resultados globales más
homogéneos que en otras comparaciones.
El ensayo de Gazder 1977 es el único que proporciona
información de la diarrea al final del seguimiento (día 16): 7
casos de 38 en el grupo del tinidazol aún tenían diarrea, contra
21 de 37 pacientes del grupo del metronidazol (OR 5.8 IC 95%
2 - 16.6).
Efectos secundarios
Cuatro ensayos informaron efectos secundarios (Kyronseppa
1981, Nigam 1991, Bakshi 1978, Suntornpoch 1981). No hubo
diferencia entre la aparición de efectos secundarios con tinidazol
y con otro tipo de régimen de tratamiento breve (OR 1.1 IC
95% 0.3 - 3.8).
ALBENDAZOL VERSUS METRONIDAZOL
Página 6

Aunque en teoría parece ser prometedor, el albendazol no se
utiliza en general en el tratamiento de la giardiasis. Desde la
primera edición de este metanálisis, se han efectuado varios
análisis con el albendazol. Sería importante dedicar una sección
especial a este fármaco. Cinco estudio describieron sus efectos.
Dutta (1994) y Hall 1993a lo administraron en tratamientos de
dosis única. Comparamos cuatro estudios en los que el
albendazol se utilizó durante al menos tres días: Hall 1993a
(albendazol 400 mg durante tres días vs. metronidazol), Misra
1995 y Romero- Cabello (albendazol 400 mg durante cinco
días vs. metronidazol).
En el primer estudio de Hall se utilizó albendazol en dosis bajas,
lo que favorece el efecto del metronidazol. En el segundo
estudio, pasados cinco días con albendazol (400 mg al día) la
tasa de curación fue similar a la del tratamiento con
metronidazol durante cinco días (combinando todo tipo de
infecciones, las primoinfecciones y reinfecciones). Hall obtuvo
una mayor tasa de curación con el metronidazol en las
primoinfecciones. En nuestras comparaciones solo incluimos
las primoinfecciones y parece que el albendazol es menos
efectivo que el metronidazol (OR 0.19 IC 95% 0.08 - 0.48).
Todos los efectos apuntan en la misma dirección y la
heterogeneidad entre los ensayos no es significativa.
OTROS ESTUDIOS
Tres ensayos no encajaron en nuestro tipo de comparaciones.
Murphy investigó la furazolidona en dos regímenes diferentes.
De un total de 12 niños, 11 fueron tratados durante 10 días y
se curaron (tenían exámenes de heces negativos y ausencia de
síntomas), mientras que de un total de 10 tratados durante cinco
días solo se curaron 2 (OR 16.9, IC 95% 3.2 - 89.8 a favor de
los 10 días) (Murphy 1983).
Miyares investigó el efecto de la proposolina en diferentes
concentraciones en comparación con un régimen de cinco días
de tinidazol, en un total de 90 pacientes. La proposolina es un
preparado de miel de abeja que tiene propiedades bactericidas
y antifúngicas. En nuestros cálculos excluimos los 24 pacientes
asintomáticos. De los 39 pacientes sintomáticos tratados con
tinidazol en 13 se produjo la curación parasitológica una semana
después del tratamiento, como ocurrió con 16 de 27 pacientes
sintomáticos tratados con proposolina (OR 2.82 IC 95% 1.06
- 7.72 a favor de la proposolina) (Miyares 1988).
Andrews investigó la eficacia de tres fórmulas diferentes de
bacitracina oral: bacitracina, bacitracina-cinc, bacitracina con
neomicina y neomicina sola (Andrews 1995). No se utilizó
ninguna terapia estándar. Al final del seguimiento (día 25), 18
de 21 pacientes tratados con bacitracina-cinc se curaron, al igual
que 14 de 21 tratados con bacitracina, 14 de 21 con bacitracina
más neomicina, y 19 de 22 tratados con neomicina sola. A
excepción del grupo de la neomicina, hubo una pérdida
considerable durante el seguimiento (casi un 25%).
ANÁLISIS DOSIS-EFECTO DEL METRONIDAZOL
Dadas las grandes diferencias entre las dosis del metronidazol
utilizadas en diversos ensayos, estudiamos la respuesta
dosis-efecto de éste fármaco sobre la tasa de curación
parasitológica. La correlación entre dosis y tasa de curación fue
de 0.40 (Pearson); en el análisis de regresión hubo un valor beta
significativo (p = 0.03) (ecuación de regresión: tasa de curación
80+ 0.056* dosis). Sin embargo las dosis muy altas no fueron
más efectivas que las dosis de tratamiento total de 80-110
mg/kg.
RESULTADOS
DISCUSIÓN
La giardiasis es una infección habitual, por lo que la falta de
claridad acerca del tratamiento que se debe elegir y de cuáles
son las pautas para el tratamiento óptimo es sorprendente.
Nuestra revisión es la primera que incluye gran número de
ensayos sobre el tratamiento de Giardia. La giardiasis es de
distribución mundial y se está investigando en todos los países.
Nuestra revisión incluye un gran número de idiomas, tratando
de excluir el sesgo "Torre de Babel" (Gregoire 1995). La
estrategia de búsqueda fue extensiva, con amplias categorías
de búsqueda que incluyeron la búsqueda manual de revistas.
Lamentablemente, aunque esta revisión reúne un gran número
de ensayos, la calidad de éstos es bastante baja. En especial en
lo que se refiere a los procesos de ocultación y asignación, que
a menudo no se informan o incurren en sesgos importantes.
Además se ha demostrado que la calidad del enmascaramiento
y la aleatorización influyen en los resultados. La calidad de la
ocultación en este campo es preocupante. Los autores debieran
estar al corriente de la importancia que tienen los informes de
estos procesos metodológicos. Con tantos ensayos de poca
calidad no se pudo investigar la influencia de los informes sobre
los resultados de éstos. Es dudoso que se puedan agrupar los
resultados cuando hay pocos ensayos de calidad. A pesar de
ello decidimos agruparlos, pero advertimos a los clínicos que
tuvieran cautela al interpretar las odds ratio agrupadas. Las
diferencias en pautas de dosificación, duración del seguimiento
y técnicas de laboratorio empleadas fueron un problema para
analizar los resultados. La heterogeneidad de las comparaciones
entre los ensayos es significativa, pero intentamos explicar con
detalle las diferencias y su influencia en los resultados.
No obstante, hay pocos argumentos en contra de una terapia
con fármacos en pacientes con diarrea grave y pérdida de peso
en quienes se detecta Giardia en las heces. Esta revisión muestra
que el metronidazol y el tinidazol son efectivos, e incluso
pueden llegar a eliminar la evidencia de la infección en las
heces. El metronidazol es igualmente efectivo que los regímenes
prolongados con furazolidona sobre la curación parasitológica.
Las pautas cortas de cualquier fármaco parecen ser menos
efectivas que las prolongadas, pero en esto hay gran
heterogeneidad clínica y estadística. El tinidazol parece ser el
Página 7

más efectivo en dosis única para la curación parasitológica en
comparación con otras terapias cortas. Además la eficacia del
albendazol no se llegó a confirmar. Los efectos secundarios de
todos los regímenes son comparables.
La efectividad del tratamiento en personas con formas leves de
la enfermedad no ha sido estudiada. Solo algunos ensayos
tomaron medidas de resultado y el resto se basó en el examen
parasitológico de heces. Ello podría ser un problema, dado que
es probable que los síntomas clínicos de la infección sean menos
uniformes de lo que informan los libros de texto. Según nuestro
conocimiento, solo se ha llevado a cabo un estudio caso-control
que compara personas con giardiasis (confirmada por las heces)
con personas de un grupo control (Hopkins 1991). En nuestras
investigaciones en curso (Mank et al, aún no publicado) sobre
epidemiología y evolución clínica de las infecciones por
parásitos intestinales, no pudimos discriminar entre los pacientes
con diarrea de más de 7 días (n = 892) si la causa infecciosa
era parasitológica, bacteriológica o viral, o quizá no infecciosa,
rigiéndonos solo por los síntomas clásicos de pérdidas de heces
malolientes y cólicos abdominales (como resultados
preliminares). La utilización de pruebas más sensibles revelará
la presencia formas leves de giardiasis y los médicos se
preguntaran cuál es el tratamiento más efectivo.
Los análisis secundarios del efecto de la calidad de las pruebas
diagnósticas sobre las medidas de resultado se incluirán en la
próxima versión de esta revisión.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Los médicos debieran estar en condiciones de asegurar a los
pacientes con Giardia en las heces que los fármacos reducirán
la infección. La evidencia de que el tratamiento mejorará los
síntomas es indirecta y depende de que Giardia lamblia
produzca síntomas frecuentes. Por ello se asume que la terapia
farmacológica reduce los síntomas además de disminuir la
infección en las heces.
Los ensayos no dan indicación alguna de cómo tratar una
infección leve o asintomática. La terapia de dosis única mejora
el cumplimiento del paciente, y por ello es más conveniente
que otras de eficacia equivalente. Al parecer el tinidazol es el
agente más adecuado para la enfermedad sintomática, cuando
se requiere tratamiento, mientras un nuevo ensayo demuestre
lo contrario. Hasta el presente los resultados del albendazol son
desalentadores.
Implicaciones para la investigación
Es necesario estudiar más a fondo la correlación entre los
síntomas y las pruebas de detección de parásitos; la sensibilidad
y especificidad de nuevas pruebas debe compararse con los
métodos de diagnóstico existentes
Dado que el criterio de inclusión y los métodos de diagnóstico
varían entre los estudios de esta revisión, y teniendo en cuenta
que la enfermedad puede ser asintomática, se necesitan ensayos
adecuados para enfocar este problema desde varios puntos de
vista, relacionados con la población y el país. Los estudios en
áreas de baja prevalencia, como Europa del este, podrían
determinar si la giardiasis es más frecuente en casos de diarrea
crónica de lo que se creía con anterioridad.
En ese caso habría que establecer un protocolo para el
tratamiento de la diarrea de siete días o más, y probarlo. De
este modo, con un protocolo estándar que incluyera un examen
rutinario de heces para pacientes con siete días o más de diarrea,
un médico generalista podría asignar al azar a los pacientes con
giardiasis para recibir tratamiento con tinidazol o placebo. Este
estudio debiera tener al menos dos técnicas diferentes de examen
parasitológico para identificar la infección (examen
microscópico y técnicas de inmunofluorescencia) y así
comprobar la curación parasitológica real. La huella del ADN
(fingerprinting) se podría utilizar para clasificar las diferentes
cepas de Giardia (Archibald 1991, Upcroft 1990, Van Keulen
1995). Los tiempos de seguimiento mínimos no debieran ser
menores de 3 semanas. El análisis de subgrupo sobre la base
de la gravedad de los síntomas permitiría establecer si hay que
tratar a todos los pacientes o solo a los más graves. En áreas
altamente endémicas habría que considerar el tratamiento
presuntivo sistemático de cualquier persona con diarrea, con
una dosis única (comparada con placebo).
El albendazol, aunque es un antihelmíntico, es uno de los
fármacos más prometedores. Se deben llevar a cabo estudios
en gran escala para despejar dudas sobre su eficacia. Los
resultados de los cuatro ensayos no son nada convincentes. Sean
cuales fueren las circunstancias, está claro que estos estudios
deben evaluar medidas de resultado como malestares, dolor
abdominal y diarrea. En este momento se está llevando a cabo
este ensayo en la práctica general.
AGRADECIMIENTOS
Nos gustaría agradecer la participación de AM Polderman,
parasitólogo, por su ayuda en las ediciones previas a esta
revisión. El equipo editorial del Grupo Cochrane de
Enfermedades Infecciosas, especialmente Paul Garner, fueron
de gran ayuda para llevar a cabo esta revisión sistemática.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Certificamos que no tenemos afiliación alguna ni participación
en organizaciones o entidades con interés económico en el tema
principal de la revisión (p. ej. empleo, consultoría, propiedad
de stocks, honorarios, testimonios expertos).
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• Department for International Development UK
Página 8

• European Commission (Directorate General XII)
BELGIUM
Recursos internos
• Institute for Research in Extramural Medicine (EMGO)
NETHERLANDS
✦
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Referencias de los estudios en marcha
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Study contact information not provided. Contact reviewer for more
information. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contact
reviewer for more information.
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Página 11

TABLAS
Characteristics of included studies
Al-Waili 1992Study
Allocated randomly; exact procedure not stated; blinded outcome measurement (stool
specimen)
parasitological technique not described;
blinding patients not described.
Methods
44 symptomatic children (3-13 years)
exact population not described (probable Iraqis).
Participants
Mebendazole 200mg/ 3 times daily/ 5 days;
metronidazole 200mg /3 times daily/5 days;
dose not adjusted to age.
Interventions
Parasitological cure on day 7 and 14;
side effects.
Outcomes
No information on co-morbidity.Notes
BQuality
Andrews 1995Study
Randomisation in family groups, exact procedure not stated;
blind examination of stool specimen;
formol ether concentration.
Methods
Patients of clinic in Bucharest (Romania), subjects of annual health examinations and
cohabitants of Giardia positive members of these two populations. Total 82 subjects
with 83 treatments.
No information about symptoms.
Participants
Bacitracin (240.000U) / two times daily/10 days;
bacitracin zinc (240.000U)/two times daily/10 days;
bacitracin zinc and neomycine (both 120.000U) /two times daily/10 days;
neomycine (240.000U)/two times daily/10 days.
Interventions
Parasitological cure at day 11 and 25 (three negative stool specimens) .Outcomes
No intention to treat analysis, loss to follow up at day 25 in 2 groups, 25%;
no information on co-morbidity.
Notes
BQuality
Bakshi 1978Study
Randomised; no exact procedure stated;
blind stool examination;
blinding patients not clear but probable;
formol ether concentration technique.
Follow up every 4 days until day 16.
Methods
186 children with abdominal symptoms and Giardia cysts in their stools;
multicentre trial in Western India.
Participants
Tinidazole 50mg/kg/single dose;
metronidazole 50mg/kg/single dose.
Interventions
Página 12

Success (parasitological cure and relief of symptoms);
clinical failure (parasitological cure but no relief of symptoms);
parasitic failure (persistence of cysts in stool)
Outcomes
Part of study on E. histolytica;
Notes
BQuality
Bassily 1970Study
Allocated at random; exact procedure not stated;
blinding stool examination and blinding patients not described;
MIFC-concentration technique.
Methods
52 farmers in villages near Cairo and 28 hospital employees and relatives with recurrent
diarrhoea (3-52 years of age).
Participants
Mepacrine 100mg /3 times day /5 days (children got half dose);
metronidazole 250mg/ twice daily /10 days (children got half dose);
furazolidone 100mg/4 times daily 7 days (children and adults same)
placebo capsules 3 times daily 7 days.
Interventions
Parasitological cure (all specimens negative during 5 weeks, specimens twice weekly);
side effects.
Outcomes
All patients hospitalised during five weeks;
high incidence of other protozal infections.
Notes
BQuality
Bulut 1996Study
Open randomised design;
randomisation and allocation procedure not clearly stated;
only fresh stool examination by blinded technician.
Methods
60 children after screening program in Turkey (mean age 8.7y),
40 patients with symptoms
Participants
mebendazole 100mg trice daily (one day)
mebendazole 100mg trice daily (7 days)
metronidazole 15mg/kg once daily (7 days)
ornidazole 40mg/kg single dose (one day)
Interventions
parasitological cure (3 negative stool specimens 2 weeks after completion of treatment)
side effects
Outcomes
No intention to treat; loss to follow up 20%
no separate description of results of asymptomatic and symptomatic children
Notes
BQuality
Chacon 1991Study
Randomised; exact procedure not stated;
concentration technique (Faust).
Methods
57 symptomatic children (1-16 years) outpatient clinic Mexico City (Mexico).Participants
Página 13

Furazolidone 7mg/kg/day/ 7 days;
metronidazole 20/mg/kg day/ 5 days;
secnidazole 30 mg/kg/ single dose.
Interventions
Parasitological cure week after end treatment;
side effects.
Outcomes
No information on symptoms and co-morbidity.Notes
BQuality
Cimerman 1988Study
Randomised; exact procedure not stated;
concentration technique (Faust).
Methods
112 symptomatic patients (16-79y); Brasilia; low mean symptom score on 4 point Likert
scale at baseline (0.03-0.66).
Participants
Secnidazole 2g/ single dose;
metronidazole 250mg/ twice daily /5 days.
Interventions
Parasitological cure (negative stools on day 14 and 21 after end of treatment);
symptom score (nausea, diarrhoea etc.) on a Likert scale;
side effects.
Outcomes
Treatment of other parasites after end of study.Notes
BQuality
Dutta 1994Study
Randomisation with open number lists;
blind evaluation of outcome (stools);
method of stool examination not clearly stated, only fresh stools.
Methods
150 children (2-10 years) hospitalised in 3 hospitals in India; probably all symptomatic.Participants
Albendazole 400mg /single dose / 5 days;
metronidazole 7.5mg/kg/day/3 times daily/ 5 days.
Interventions
Parasitological cure day 14 and 21;
symptoms (day 7,14,21);
side effects.
Outcomes
Children with other parasitoses and malnutrition were excluded.Notes
BQuality
Garg 1972Study
Randomly allocated, exact procedure not stated;
blinding of stool examination and blinding patients not described;
only fresh stools.
Methods
81 patients (age 8 months - 9 years); outpatient clinic in Meerut (India); symptoms not
described; mixed infection excluded.
Participants
Metronidazole 20mg/kg/day/ 3 doses daily/ 7 days;
furazolidone 6mg /kg/day/ 3 doses daily /7 days.
Interventions
Parasitological cure;
symptoms.
Outcomes
Página 14

Success, parasitic failure and total failure exactly stated;
exact numbers in study groups not mentioned (probably 41 in metronidazole and 40
in furazolidone group).
Notes
BQuality
Gascon 1990Study
Random number list; exact procedure not stated;
parasitological technique not described.
Methods
Population not defined, probably out-patient clinic for tropical diseases in Spain; 19
patients (age 28 +-12);
symptoms not described.
Participants
Mebendazole 200mg/ 3 times daily/ 5 days;
metronidazole 250mg/ 3 times daily/ 7 days.
Interventions
Parasitological cure (days 3, 7, 30).Outcomes
Parasitological examination not described;
Notes
BQuality
Gazder 1977Study
Random order; exact procedure not stated;
blinding of stool examination not described; blinding patient not described exactly but
probably acceptable;
Follow up day 4, 8, 12, 16.
Methods
100 children (mean age 5.5y) with symptoms and positive stools (outpatient clinic
Calcutta, India).
Participants
Metronidazole 50mg/kg (single dose);
tinidazole 50mg/kg (single dose).
Interventions
Cure: negative stools and relief of symptoms
probable failure: negative stools but persistent complaints
failure: positive stools and persistent symptoms
duration of diarrhoea;
side effects.
Outcomes
One of the few studies with information on time until end of excretion of Giardia and
end of symptoms;
relatively few other parasitoses.
Notes
BQuality
Guerreiro 1991Study
Randomised, but allocation procedure not clear;
blinding examinations and patient not stated;
direct smears, Kato and duodenal aspirate.
Follow up time not stated.
Methods
70 symptomatic children, outpatient clinic in Venezuela.Participants
Página 15

Metronidazole 15mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days;
metronidazole 30mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days;
metronidazole 50mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days.
Interventions
Parasitological cureOutcomes
21.5% of children were malnourished.Notes
BQuality
Gupta 1989Study
Randomised, exact procedure not stated;
stool examination blinded;
blinding patients not described;
formol-ether concentration.
Methods
20 symptomatic adults (18-32y) with Giardia cysts in stools (Bombay, India).Participants
Tinidazole 2g /single dose/tablets;
tinidazole 150mg/ twice daily/7 days/tablets.
Interventions
One month after treatment:
d-xylose absorption;
faecal fat excretion;
gut transit time;
parasitological cure.
Outcomes
BQuality
Hall 1993aStudy
Random allocation (computer program, sealed envelopes opened in the field);
blind stool examination, but patients not blinded;
fresh stools and formol ether concentration method.
Methods
Children (5-10 y); urban slum Bangladesh;
screening of 768 children; 678 Giardia cases (some more than once).
Participants
Phase 1
albendazole 600mg/ single dose;
albendazole 400mg/single dose/ 3 days;
Interventions
Parasitological cure (3 samples over 10 days);
side effects;
reinfection rate;
distinction was made between first infections and 'all' infections (probably not according
to a predetermined plan).
Outcomes
No information on symptoms (asymptomatic carriers also treated); high incidence of
worms and Giardia.
Notes
AQuality
Hall 1993bStudy
Random allocation (computer program, sealed envelopes opened in the field);
blind stool examination, but patients not blinded;
fresh stools and formol ether concentration method.
Methods
Página 16

Children (5-10 y); urban slum Bangladesh;
screening of 768 children; 678 Giardia cases (some more than once).
Participants
Phase 2
albendazole 800mg/ single dose;
albendazole 400mg/ single dose/ 5 days;
Interventions
Parasitological cure (3 samples over 10 days);
side effects;
reinfection rate;
distinction was made between first infections and 'all' infections (probably not according
to a predetermined plan).
Outcomes
No information on symptoms (asymptomatic carriers also treated); high incidence of
worms and Giardia.
Notes
AQuality
Jokipii 1982Study
Alternation; groups were compared afterwards;
blind examination of stools;
blinding patients not stated, but probable;
fresh stools, formol ether concentration and duodenal aspirate.
Methods
105 symptomatic students in Helsinki (Finland); mostly travellers from Leningrad/St
Petersburg; mean age 25.
Participants
Ornidazole 1.5g/ single dose;
tinidazole 1.5g/ single dose.
Interventions
Duration of symptoms;
parasitological cure (negative stools during follow up);
duration of excretion of cysts;
side effects;
follow up after 1, 2, 4 and 8 weeks (3 specimens in each period).
Outcomes
One of the few studies with information on the duration of symptoms.Notes
CQuality
Kalayci 1995Study
randomised; exact procedure not stated;
blinding of stool examination
parasitological examination not clear, three samples at follow-up. Follow-up 7-10 days
after treatment.
Methods
45 symptomatic children (34 months-16y), out-patient clinic university hospital Turkey;
long lasting symptoms (45-120 days)
Participants
Mebendazole 200mg/trice
metronidazole 5mg/trice
furazolidone 2mg/kg 4 times daily all 10 days.
Interventions
parasitological cure;
side effects.
Outcomes
no information on co-morbidityNotes
BQuality
Página 17

Kavousi 1979Study
Consecutive numbers (odd, metronidazole; even, quinacrine);
blinding stool examination not described (always same technician);
blinding of patients not described;
zinc flotation concentration technique.
Follow up 5 days, 1 month, 6 months.
Methods
160 symptomatic children (pediatric outpatient clinic, Iran).Participants
Quinacrine/ 8mg/kg /3 doses/ 5 days;
metronidazole/125-250mg/ 1-3 times daily (depending on age)/5 days.
Interventions
Parasitological cure (follow up 5 days, 1 month, 6 months);
most patients 3 stool specimens each period;
side effects.
Outcomes
Large loss to follow up at 1 month and 6 months (>50%).Notes
BQuality
Kyronseppa 1981Study
Random order; exact procedure not stated;
Methods
50 symptomatic patients with positive stools for Giardia (outpatient clinic (?) Helsinki,
Finland).
Participants
Metronidazole/ 2g /single dose/2 days;
tinidazole/ 2g/ single dose.
Interventions
Follow up at week 2 and 4 (2 stools specimens each).
Cure: disappearance of symptoms.
Outcomes
Co-morbidity excluded.Notes
BQuality
Leary 1974Study
Randomisation not described (allotted at random);
blinded stool examination;
fresh stool specimen (single specimen including at follow up); exact techniques not
described.
Methods
76 symptomatic children (diarrhoea) outpatient clinic in South Africa; mean age 3.4
year.
Participants
Metronidazole/ 1g/single dose, 25 ml/suspension;
metronidazole /1g/ single dose, 25ml/ 2 consecutive days/suspension;
placebo / 25ml/days?/same suspension as other groups).
Interventions
Parasitologcal cure
follow up was different: single dose and placebo day 5 and 17; two day course day, 14
and 29 .
Outcomes
25 percent of children were malnourished, comparable in the groups.Notes
BQuality
Página 18

Leite 1976Study
Randomisation procedure not stated;
blinding not described;
Methods
30 patients; clinic in Rio de Janeiro attending because of other illnesses (e.g.
bronchopneumonia, pyelonephritis) age 1-63y.
Participants
Metronidazole 250mg /single dose /10 days;
ornidazole 250mg/ single dose /10 days;
(children adapted doses).
Interventions
Parasitological cure during 3 examinations (7, 14, 21 days);
symptoms.
Outcomes
High prevalence of helminths (40-60%);
high percentage of co-medication (43%).
Notes
BQuality
Misra 1995aStudy
no description of allocation and randomization procedure;
no blinding of outcome;
fresh stool examinations and formol-ether concentration.
Methods
64 hospitalized children (2-12y) India. Symptoms unclear (chronic diarrhea, febrile
conditions, severe malnutrion excluded), but most had abdominal symptoms or anorexia.
Participants
metronidazole 7.5mg thrice daily (5 days)
albendazole 400mg once daily (5 days).
Interventions
parasitological cure (daily till day 7, afterwards day 14 and 21)
symptoms (daily till day 7, afterwards day 14 and 21)
adverse effects 'as experienced by parents'
Outcomes
loss follow up : 4 albendazole, 3 metronidazole before day 7, complete folow up in 18
(albendazole) and 16 metronidazole (day 21). All children had negative stools on day
7, but one out of 16 in metronidazole and 2 out of 18 in albendazole had positive stools
at day 21
Notes
CQuality
Miyares 1988Study
Random number list, exact procedure not stated;
blinding patients and stool examination not described;
exact parasitological technique not described (duodenal aspirate).
Methods
48 children (10 months-15y) and 90 adults (20-60y), Cuba;
in only 90 patients parasitological outcome was measured, of which 66 had symptoms.
Participants
Propolisina (bee glue) / two different concentrations/ 5 days;
tinidazole /1.5g/ single dose/ 5 days.
Interventions
Parasitological cure and symptoms, one week after end treatment.Outcomes
BQuality
Página 19

Murphy 1983Study
Table of random numbers; exact procedure not stated;
blinding stool examination and patient not stated;
fresh stools, formaldehyde solution acetate concentration, (iodine stained), selected
patients duodenal aspirate (unknown selection).
Methods
22 symptomatic patients (mean age 14 months), outpatient clinic, Dallas, USA.Participants
Furazolidone 8mg/kg /3 doses daily/ 5 days;.
furazolidone 8mg/kg/ 3 doses daily/ 10 days.
Interventions
Cure: negative stools (1, 2, 4 weeks).Outcomes
Dose effect study; follow up time in both groups not comparable.Notes
BQuality
Nigam 1991Study
Randomisation chart; exact procedure not stated;
blinding stool examination and patients not described;
Methods
75 patients (mean age 20.2y) of hospital in Gorakphur, India;
38% were asymptomatic, 39% had intermittent diarrhoea, 91% had chronic and 8%
acute diarrhoea.
Participants
Metronidazole/ 50mg/kg/ single dose;
tinidazole/ 50 mg/kg/ single dose.
Interventions
Parasitological cure at day 4, 8, 12 ;
cure rate (negative stools and symptoms at day 12).
Outcomes
41% of patients had chronic protein malnutrition.Notes
BQuality
Ockhuysen 1989Study
Double blind randomisation, exact procedure not stated;
fixed stools, trichrome staining.
Methods
191 children with acute diarrhoea in rural Mexico; only 23 had Giardiasis.Participants
Furazolidone 7.5mg/kg day plus ORS versus placebo and ORS.Interventions
Duration of diarrhoea (hours).Outcomes
Giardiasis not equally divided in both groups (6 in furazolidine group, 17 in placebo);
co-morbidity exactly described.
Notes
BQuality
Oren 1991Study
Open randomised schedule; exact procedure not stated;
blinding stool examination and patients not described;
Faust concentration technique.
Methods
75 kibbutzim children in Israel (mean age 2.5y); 65 symptomatic and 10 asymptomatic.Participants
Ornidazole 40mg/kg/ single dose;
metronidazole 20mg/kg in 3 doses/ 7 days.
Interventions
Página 20

Mean duration clinical recovery;
parasitological cure at day 21;
symptoms at day 21.
Outcomes
No information on co-morbidity;
longer duration of symptoms and more weight loss in ornidazole group at baseline.
Notes
CQuality
Palomino 1970Study
Double blind; exact procedure not stated;
stool examination blinded; patient blinded (but different therapy schedules);
Zinc flotation in PVA fixed stools.
Follow up 11, 13, 15 days.
Methods
187 patients (mostly children); Santiago, Chile;
more treatments than patients (226 treatments)
26% asymptomatic patients.
Participants
Acranil <10 years:10mg/kg suspension; >10 years: 300mg tablets /5 days.
Metronidazole <10 years: 20mg/kg tablets; >10 years 750mg tablets/ 5 days.
Furazolidine <10 years: 10mg/kg suspension; >10 years: 400mg tablets/5 days.
Paromomycine <10 years: <50mg/kg suspension; >10 years: 1500mg/capsules/ 5
days.
Broxoquilonine and brobenzoxaldine (Intestopan) in standard doses /tablets/5days.
Placebo <10 year: suspension ; >10 years:1 placebo tablet/5 days.
Daily dose was in all groups divided in small doses and given 3-4 times daily.
Interventions
Parasitological cure (all specimens negative); side effects.Outcomes
Unclear whether second treatment different from treatment first occasion.Notes
BQuality
Quiros Buelna 1989Study
Randomly assigned (exact procedure not stated);
single blind;
Methods
100 symptomatic children (age 2-15 y) in Mexico;
other infections excluded.
Participants
Furazolidone 20- 80mg/kg/day /4 times daily /10 days;
Metronidazole 7.5-30mg/kg/day/ 3 times daily /10 days.
Interventions
Parasitological cure (negative stools at 3 consecutive days after treatment).Outcomes
18% loss to follow-up; no intention to treat analysis.Notes
BQuality
Romero-Cabello 1995Study
no clear description of randomization and allocation procedure;
fresh stool examination and zinc (?) flotation;
no description of blinding.
Methods
100 children (4-11y) positive on screening in Mexico
(42% had abdominal pain, 39% loss of appetite, only 8% diarrhea)
Participants
Página 21

metronidazole 7.5mg trice daily/ 5 days
albendazole 400mg once daily/5 days.
Interventions
parasitological cure daily from day 1 till 7 , afterwards day 14 and 21; symptoms daily
from day 1 till 7 , afterwards day 14 and 21;
side effects
Outcomes
no separate results of symptomatic and asymptomatic patientsNotes
BQuality
Speelman 1985aStudy
Randomisation by drawing therapy-chart from envelope;
blinded examination of stool examination;
Follow up twice weekly for 4 weeks.
Methods
Part 1:
expatriate residents in Bangladesh in a regular survey; inclusion positive for Giardia in
stool specimens (symptomatic and asymptomatic).
Participants
Part 1
Metronidazole 60mg/kg /single dose;
tinidazole 50mg/kg /single dose.
Interventions
Parasitological cure (negative stools in whole follow up (twice weekly 4 weeks).Outcomes
CQuality
Speelman 1985bStudy
Randomisation by drawing therapy-chart from envelope;
blinded examination of stool examination;
Methods
Part 2
Travellers and residents bringing stools for examination; positive for Giardia
(symptomatic and asymptomatic).
Participants
Part 2
Tinidazole 50mg/kg single dose;
metronidazole 50mg/kg /single dose/ 3 days.
Interventions
Parasitological cure (negative stools in whole follow up (twice weekly 4 weeks);
side effects (part 2).
Outcomes
No information on co-morbidityNotes
CQuality
Suntornpoch 1981Study
Allocation in treatment groups by week of inclusion;
blinding of stool examination; and blinding patients not described;
Methods
Página 22

121 children regardless of symptoms, mean age 5.7 (range 0-12 y); outpatient clinic
Bangkok (Thailand);
less diarrhoea in metronidazole group (15% vs 22% in tinidazole and 30% in
secnidazole).
Participants
Tinidazole 50 mg/kg single dose (max 2 gram);
ornidazole 50 mg/kg single dose (max 2 gram);
metronidazole 20 mg/kg / 5 days .
Interventions
Follow up at 7, 14 and 21 days;
cure (negative stools at day 21 and relief of symptoms).
Outcomes
CQuality
Vinaychandran 1979Study
Randomised; no exact procedure stated;
formol ether concentration and duodenal aspirate.
Methods
39 patients of gastroenterology clinic New Delhi (India).Participants
Metronidazole 200mg/3 times day/ 7 days;
furazolidone 100mg/ 4 times day /7 days.
Interventions
Parasitological cure at day 15 (3 negative stools or negative duodenal aspirate).Outcomes
No information on co-morbidity;
25% of all patients continued to be symptomatic at day 14.
Notes
BQuality
Notas:
ORS - oral rehydration solution U - units PVA -
Excluded studies
Reason for exclusionStudy
Allocation procedure not described; 55 patients (symptoms not described) got tinidazole and
20 other infected male patients got a placebo.
Ayad el Masry 1978
No attempt at randomisation.Bassily 1987
Only patients with treatment failures on metronidazole (3-5 treatment courses) were included
in this study. Twenty patients randomised between albendazole (400 mg twice daily 7 days)
and albendazole (same dose) in combination with metronidazole (250 mg trice daily 7 days).
Cacopardo 1995
Despite title, no attempt at randomisation; 3 groups of 10 patients (tinidazole, metronidazole
and placebo).
Cho 1976
Randomisation not on patients; data extraction not possible because of lack of clear description
of data (more events than patients); trial is often cited when efficiacy of furazolidine is
described.
Craft 1981
Exact copy of Gazder 1977.Gazder 1978
Contact sought with Rhone Poulenc (pharmaceutical company of secnidazole) but no clear
statement was given whether a randomisation procedure was used.
Gorbea Robles 1989
No description of any attempt at randomisation.Gupta 1978
Página 23

Excluded studies
No randomisation; both treatment arms were compared afterwards; trial is, however, often
cited.
Jokipii 1978
Does not meet inclusion criteria.Levi 1977
Double publication with Levi 1977 (American J Trop Med Hyg).Levi, Avila 1977
Double publication with Misra 1995 b (in the same journal in the same year).Misra 1995 b
Not a randomised trial (follow-up of two patient groups both with tinidazole but from different
manufacturers).
Ozeretskovskaia 1989
No description of randomisation.Pampuch1985
5 groups but no description of any attempt at randomisation ("each batch of patients received
one of the five regimes").
Sabachareon 1980
Trial on anemia, giardia is only a confounder; trial found in trial register CRG Parasitic
Diseases.
Seshadri 1984
4 groups (placebo, metronidazole twice daily, tinidazole single dose, tinidazole 3 days), but
no attempt at randomisation.
Welch 1978
CARÁTULA
Fármacos para el tratamiento de la giardiasisTitulo
Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJAutor(es)
El autor no facilitó la informaciónContribución de los autores
La información no está disponibleNúmero de protocolo publicado
inicialmente
La información no está disponibleNúmero de revisión publicada
inicialmente
La información no está disponible
Fecha de la modificación más
reciente"
10 abril 1998
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Página 24

Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dr Joost Zaat
Fluitekruid 13
1441 XP Purmerend
Amsterdam
Netherlands
Télefono: +31 299 64 40 11
E-mail: jzaat@knmg.nl
Facsimile: +31 299 46 02 16
Dirección de contacto
CD000217-ESNúmero de la Cochrane Library
Cochrane Infectious Diseases GroupGrupo editorial
HM-INFECTNCódigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 ANY DRUG THERAPY VERSUS PLACEBO
Effect sizeStatistical methodNo. of
participants
No. of
studies
Resultado
9.54 [5.66, 16.07]Peto OR [95% CI]382301 parasitological cure
-27.500 [-54.989,
-0.011]
WMD [Fixed] [95% CI]23102 duration of diarrhoea in
symptomatic patients (hours)
02 METRONIDAZOLE (3 day course or longer) versus other therapy (3 days or longer)
participants
No. of
studies
Resultado
0.97 [0.13, 7.19]Peto OR [95% CI]81102 clinical cure (relief of symptoms
and negative stools)
0.800 [0.148, 1.452]WMD [Fixed] [95% CI]57103 duration of excretion of cysts
1.12 [0.77, 1.63]Peto OR [95% CI]1305804 side effects
03 SINGLE DOSE VERSUS LONGER THERAPY
participants
No. of
studies
Resultado
Página 25

04 SINGLE DOSE STANDARD TINIDAZOLE (1.5-2g) VERSUS OTHER SINGLE/SHORT COURSES
participants
No. of
studies
Resultado
5.04 [1.99, 12.76]Peto OR [95% CI]75103 absence of diarrhoea at end of
follow-up in symptomatic patients
Totals indicator emptyWMD [Fixed] [95% CI]100104 duration of symptoms in
symptomatic patients
05 ALBENDAZOLE VERSUS OTHER
participants
No. of
studies
Resultado
06 FURAZOLIDINE 1O DAYS VERSUS 5 DAYS
participants
No. of
studies
Resultado
16.94 [3.20, 89.80]Peto OR [95% CI]22101 clinical cure
07 PROPOSOLINA VERSUS TINIDAZOLE
participants
No. of
studies
Resultado
2.82 [1.06, 7.52]Peto OR [95% CI]66101 clinical cure
Página 26

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 ANY DRUG THERAPY VERSUS PLACEBO
01.01 parasitological cure
01.02 duration of diarrhoea in symptomatic patients (hours)
Página 27

Fig. 02 METRONIDAZOLE (3 day course or longer) versus other therapy (3 days or longer)
02.02 clinical cure (relief of symptoms and negative stools)
Página 28

02.03 duration of excretion of cysts
02.04 side effects
Página 29

Fig. 03 SINGLE DOSE VERSUS LONGER THERAPY
Página 30

03.03 side effects
Fig. 04 SINGLE DOSE STANDARD TINIDAZOLE (1.5-2g) VERSUS OTHER SINGLE/SHORT COURSES
Página 31

04.03 absence of diarrhoea at end of follow-up in symptomatic patients
04.04 duration of symptoms in symptomatic patients
Página 32

04.05 side effects
Fig. 05 ALBENDAZOLE VERSUS OTHER
Fig. 06 FURAZOLIDINE 1O DAYS VERSUS 5 DAYS
06.01 clinical cure
Página 33

Fig. 07 PROPOSOLINA VERSUS TINIDAZOLE
07.01 clinical cure
Página 34

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