Cd001300

Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la
endometriosis

Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................5
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8
TABLAS......................................................................................................................................................................10
Characteristics of included studies.....................................................................................................................10
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................10
CARÁTULA................................................................................................................................................................11
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................12
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................13
01 Cirugía laparoscópica versus ninguna cirugía...............................................................................................13
01 mejoría del dolor de distinto grado.........................................................................................................13
02 mejoría del dolor de distinto grado para el estadio II o III de la endometriosis......................................13

Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la endometriosis i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la
endometriosis

Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P

Esta revisión debería citarse como:
Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la endometriosis
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de agosto de 2001

RESUMEN

Antecedentes
La endometriosis es la presencia de glándulas endometriales o estroma en otros sitios que no son la cavidad uterina. Varía tanto
en su apariencia quirúrgica como en sus manifestaciones clínicas a menudo con un pobre relación entre ambas. El tratamiento
quirúrgico de la endometriosis tiene como objetivo extirpar las áreas visibles de endometriosis y restablecer la anatomía mediante
la separación de las adherencias.
Objetivos
Evaluar la eficacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del dolor pélvico asociado con endometriosis. La revisión tiene
como objetivo comparar la efectividad de cualquier procedimiento laparoscópico versus otra modalidad de tratamiento, incluyendo
el manejo expectante.
Estrategia de búsqueda
Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo de Revisión de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and
Subfertility Review Group) para identificar todas las publicaciones que describían o podrían haber descrito ensayos clínicos con
distribución aleatoria de cirugía laparoscópica para el tratamiento de la endometriosis sintomática . Para una descripción completa
de la estrategia del Grupo de Revisión ver detalles del Grupo de Revisión.
Criterios de selección
Los ensayos se seleccionaron si tenían una asignación al azar y si comparaban la efectividad de la cirugía laparoscópica para el
tratamiento del dolor pélvico asociado con la endometriosis con otras modalidades de tratamiento o un placebo.
Recopilación y análisis de datos
Un estudio presentó datos apropiados para su inclusión en la revisión. Este estudio comparó la cirugía laparoscópica con láser
con laparoscopia diagnóstica. El alivio del dolor fue la medida de resultado primaria. Los datos se extrajeron de manera
independiente por dos revisores.
Resultados principales
En comparación con el tratamiento expectante, existe un grado significativo de alivio del dolor a los seis meses tras la cirugía
laparoscópica con láser para la endometriosis mínima, leve y moderada. Odds-ratio (OR) 4,97; intervalo de confianza (IC) del
95%: 1,85 a 13,39

Conclusiones de los autores
Es probable que el enfoque quirúrgico combinado de ablación laparoscópica con láser, adhesiólisis y ablación del nervio uterino
resulte un tratamiento beneficioso para el dolor pélvico asociado con la endometriosis mínima, leve y moderada. Como solamente
se incluyó un ensayo en el análisis, esta conclusión se debería interpretar con precaución.

✦

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Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la endometriosis

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La cirugía laparoscópica reduce el dolor pélvico causado por la endometriosis.
La endometriosis es la presencia de tejido que normalmente recubre el útero en lugares inapropiados (habitualmente en la cavidad
pélvica). Esto puede provocar problemas relacionados con la fertilidad, menstruaciones dolorosas y coito doloroso. Se han utilizado
fármacos hormonales como las pastillas anticonceptivas orales, pero éstas han tenido efectos adversos y no son adecuadas para
las mujeres que deseen quedar embarazadas. La cirugía laparoscópica (donde se realizan pequeñas incisiones en el abdomen) se
realiza para retirar las áreas visibles de endometriosis. La revisión de los ensayos encontró que la cirugía laparoscópica resulta
efectiva en el tratamiento del dolor pélvico asociado con la endometriosis leve a moderada. Se necesita investigación adicional.

✦
ANTECEDENTES incluyen el cribaje (screening) sérico y la ecografía resultan
menos fiables.
La endometriosis es la presencia de glándulas endometriales o
La relación entre el grado de endometriosis y la intensidad del
estroma en otros sitios que no son la cavidad uterina. Varía
dolor experimentado por la paciente no es siempre fácil de
tanto en su apariencia quirúrgica como en sus manifestaciones
correlacionar. En general, es probable que la endometriosis
clínicas a menudo con una pobre relación entre ambas. Existen
grave y la endometriosis quística se asocien con dolor intenso,
numerosas teorías con respecto a la etiología de la
pero la profundidad de la endometriosis no afecta
endometriosis. Estas incluyen la menstruación retrógrada, en
necesariamente la puntuación de la SAFc. Por lo tanto, aunque
la cual las células endometriales se desplazan a lo largo de las
los estudios pueden utilizar este sistema de calificación, puede
trompas de Falopio hacia la pelvis durante las menstruaciones,
ser una forma inapropiada de clasificación de la endometriosis
y a continuación se implantan en el ovario o en el peritoneo
de acuerdo con el dolor.
pélvico (Sampson 1927). Puede estar causada por metaplasia
del peritoneo, en el cual existe un campo de cambio en las La morbilidad (enfermedad) asociada con el dolor pélvico
células que recubren la pelvis (peritoneo pélvico), las cuales secundario a la endometriosis es significativa, ya que este es el
pueden transformarse en células endometriales. El implante síntoma más común de los que se presentan. Los síntomas de
sanguíneo o la diseminación linfática son otros mecanismos endometriosis pueden incluir también menstruación dolorosa
potenciales de desarrollo de la enfermedad. Existe una y coito doloroso (Adamson 1990; Garry 2000). La subfertilidad
predisposición genética para la enfermedad que parece tener también se asocia con esta condición.
un patrón de herencia poligénico-multifactorial.
El tratamiento de la endometriosis está estrechamente ligado y
La escala del problema es significativa. Un estudio de 3684 es altamente dependiente de los deseos de la paciente. Esto se
mujeres premenopáusicas que se sometieron a laparoscopia refiere particularmente a sus decisiones con respecto a la
(cirugía de mínimo acceso) o laparotomía (cirugía a cielo conservación de la fertilidad o a las necesidades de
abierto) en un servicio ginecológico encontró una prevalencia anticoncepción. Otros factores incluyen edad, grado de los
de la endometriosis que varió del 12% al 45%, de acuerdo con síntomas y preferencias personales.
la indicación para la cirugía (Parazzini 1994a). Un estudio de
Las opciones de tratamiento incluyen fármacos hormonales
mujeres premenopáusicas que se sometieron a la ligadura de
como los anticonceptivos orales combinados (Parazzini 1994b),
las trompas uterinas (esterilización) mostró una tasa de
pero estos fármacos, por supuesto, evitarán la concepción y
prevalencia del 22% (Moen 1991).
pueden predisponer a algunos individuos a migrañas y trastornos
La prueba del valor de referencia (gold standard) para el tromboembólicos (coagulación). El uso de los anticonceptivos
diagnóstico de la endometriosis es la visualización directa de orales combinados de manera continua resulta efectivo para
las lesiones clásicas o sutiles por medio de la laparoscopia o detener la menstruación y prevenir de este modo la dismenorrea
laparotomía. La clasificación revisada de la American Fertility (menstruación dolorosa). Los progestágenos (fármacos sintéticos
Society (rAFS) (Am Fert Soc 1985) proporciona una puntuación similares a la progesterona) suprimen la actividad ovárica y a
numérica de la gravedad basada en los hallazgos visuales en la menudo resultan efectivos. Los efectos secundarios pueden
laparoscopía. La endometriosis del tabique rectovaginal incluir sangrado menstrual irregular, aumento de peso,
profundo es una causa de dolor pélvico significativo que puede variaciones en el estado de ánimo y disminución de la libido.
no ser visible a través de la laparoscopia. En algunos casos se El Duphaston (Overton 1994) es un progestágeno que ha
puede tomar una biopsia directa para confirmar la histología. demostrado reducir el dolor pélvico cuando es utilizado en la
El estudio de resonancia magnética puede mostrar lesiones fase luteínica y, por lo tanto, es empleado en aquellas mujeres
clínicamente significativas. Otras pruebas diagnósticas que que desean concebir.

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Los agentes andrógenos que interrumpen el ciclo menstrual y tratamiento médico o quirúrgico no laparoscópico para el dolor
que a menudo provocan amenorrea (ausencia de los períodos), pélvico asociado con la endometriosis.
tales como el Danazol (Barbieri 1982), pueden resultar efectivos
La siguiente información se buscó en el ensayo, pero si parte
en casos de endometriosis, pero los efectos secundarios, tales
de ella no estaba explícitamente mencionada, el ensayo
como los cambios cutáneos y los cambios en la voz, la cual se
posiblemente todavía podría ser incluido en la revisión:
torna más grave, pueden ser inaceptables para la mujer a quien
se le prescriben. Se pueden usar análogos de la hormona • Métodos de asignación al azar y cegamiento
liberadora de gonadotrofina (GnRH) para interrumpir la función • Estadiaje de la American Fertility Society
ovárica y generar un alivio de los síntomas dolorosos de la • Tipos de Intervención:
endometriosis (Venturini 1990), pero, si se utilizan a largo • Número de participantes
plazo, los efectos secundarios incluyen el desarrollo de síntomas • Número de participantes excluidos de cada estudio y por
menopáusicos y la pérdida de la densidad mineral ósea. El qué
desarrollo adicional de nuevas intervenciones farmacológicas • Indicaciones para la cirugía
como los moduladores de receptores estrogénicos selectivos • Método de evaluación de los síntomas.
(Selective Oestrogen Receptor Modulators [SERM's]), los
Tipos de participantes
agentes antiprogestágenos y antiangiogénicos pueden
proporcionar, en el futuro, opciones de tratamientos Mujeres con endometriosis según se definió en el ensayo
farmacológicos adicionales con menos efectos secundarios. individual. Tanto en los ensayos incluidos como en todos los
ensayos excluidos, la endometriosis se definió por medio de la
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tiene como visualización de las lesiones características de la misma.
objetivo extirpar las áreas visibles de endometriosis y restablecer
la anatomía mediante la separación de las adherencias. En Tipos de intervención
algunos casos se utiliza la destrucción de las vías nerviosas que 1) Cirugía versus tratamiento médico
se cree que son responsables de llevar las sensaciones dolorosas 2) Laparoscopia versus cirugía abierta
desde la pelvis (ablación del nervio uterino y neurectomía 3) Métodos de cirugía laparoscópica:
presacra). La cirugía se puede realizar laparoscópicamente o
• láser
como un procedimiento abierto. Los métodos de tratamiento
• diatermia
son variados e incluyen escisión y ablación con láser o diatermia
• escisión;
con o sin adhesiólisis (Sutton 1994).
• ablación laparoscópica del nervio uterino (ALNU)
Actualmente, no existe una visión globalmente aceptada acerca • neurectomía presacra
del tratamiento quirúrgico adecuado para la endometriosis
4) Tratamiento farmacológico
asociada con el dolor pélvico, y el tratamiento tiende a ser
5) Placebo.
adaptado a cada paciente individual.
Tipos de medidas de resultado
El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia actual con
el objetivo de comparar los métodos laparoscópicos de El cambio subjetivo en el dolor pélvico se registró empleando
tratamiento quirúrgico con otras modalidades de tratamiento. un reconocido sistema de puntuación del dolor o del modo que
Con tan amplia variedad de opciones de tratamiento, las fuese definido por el estudio.
comparaciones deberían permitir a las mujeres con También se consideraron el tiempo de la cirugía, la necesidad
endometriosis y a sus médicos elegir planes de tratamiento con de analgesia y el período de recuperación.
un mejor conocimiento de las pruebas actuales. También sirve
para destacar la falta de pruebas de ensayos controlados Se consideraron los efectos secundarios o complicaciones si se
aleatorios en este campo. discutieron en la revisión.

OBJETIVOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Evaluar la efectividad de la cirugía laparoscópica para el
tratamiento del dolor pélvico asociado con endometriosis. Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo de Trastornos
Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and
Subfertility Group) para identificar todas las publicaciones que
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS describían o podrían haber descrito ensayos aleatorios sobre la
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN cirugía laparoscópica para el tratamiento de la endometriosis
sintomática. Para una descripción completa de la estrategia del
Tipos de estudios Grupo de Revisión ver detalles del Grupo de Revisión.
Se realizó una búsqueda de ensayos controlados aleatorios que Adicionalmente se buscó en la base de datos MEDLINE desde
compararan la cirugía laparoscópica con un placebo u otro 1966 hasta 1999 y en la base de datos EMBASE desde 1980 a

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1999. Se incluyeron en la estrategia de búsqueda electrónica TJ y DB extrajeron de forma independiente la información
los siguientes términos: utilizando los formularios diseñados por el grupo de Revisión.
laparoscop$.tw Los desacuerdos fueron resueltos por discusión. Para cada
endoscop$.tw ensayo incluido, se recogió la información con respecto al lugar
minimally invasive/ del estudio, los métodos del estudio (según la lista de evaluación
pelvic pain/ de calidad) que incluyen el método de diagnóstico, los
dysmen$.tw participantes (rango de edad, criterios de elegibilidad), la
dyspareunia/ naturaleza de las intervenciones y los datos relacionados con
los resultados especificados anteriormente.
Se evaluaron todos los estudios de esta búsqueda que se
asociaron específicamente con endometriosis. Los análisis estadísticos se realizaron de acuerdo con las normas
estadísticas para los revisores del Grupo Cochrane de Trastornos
También se realizaron búsquedas en el registro especializado
Menstruales y Subfertilidad. Esto incluye el empleo de la
de ensayos controlados perteneciente al Grupo Cochrane de
odds-ratio como la medida del efecto para cada resultado
Trastornos Menstruales y Subfertilidad (The Cochrane
dicotómico. En los casos en los cuales había datos suficientes,
Menstrual Disorders and Subfertility Group) y en el National
se calculó un resumen estadístico para cada resultado por medio
Research Register.
del empleo de un modelo de efectos fijos y uno de efectos
aleatorios. Se identificó una heterogeneidad en los datos y se
MÉTODOS DE LA REVISIÓN la exploró cuidadosamente por medio del uso de las
características de los estudios previamente identificados, en
Dos revisores (TJ y DB) realizaron la investigación, uno de los particular la evaluación de la calidad. No se realizaron análisis
cuales es un experto en contenido (DB). Se utilizó la estrategia de sensibilidad para examinar la fiabilidad de los resultados en
de búsqueda anteriormente descrita para obtener los títulos y relación a un número de factores, incluyendo la calidad del
los resúmenes de los estudios que eran potencialmente estudio y la fuente de los datos (publicados o no publicados).
relevantes para la revisión. TJ realizó un cribaje de los títulos Esto no resultó apropiado ya que solamente se identificó un
y los resúmenes, y descartó los estudios que eran claramente estudio. Ver los detalles del Grupo de Revisión para más
inelegibles, aunque fue generoso en la inclusión, en lugar de información.
correr el riesgo de perder estudios relevantes.
Los revisores RG y PK también son expertos en el tema y
TJ obtuvo copias del texto completo de los artículos e hizo contribuyeron con comentarios en las primeras etapas y con
copias para DB. Ambos revisores evaluaron de manera respecto a la versión final de la revisión.
independiente si los estudios cumplían los criterios de inclusión.
Se considera el resultado del alivio del dolor como una
Posteriormente, los dos revisores evaluaron de manera consecuencia positiva del tratamiento, por lo tanto, una mayor
independiente la calidad de todos los estudios que se proporción de mujeres con alivio del dolor es considerada como
consideraron elegibles para la revisión, y las discrepancias se un beneficio. Es necesario tener esto en cuenta cuando se
resolvieron por medio de discusión. La calidad del ocultamiento observen los gráficos del resumen. Estos han sido etiquetados
de la asignación se calificó como individualmente para indicar si el resultado sugiere que se
Grado A: Ocultamiento adecuado favorece al tratamiento o al control.
Grado B: Ocultamiento incierto
Grado C: Ocultamiento claramente inadecuado
de acuerdo con las descripciones detalladas de estas categorías DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
suministradas por el Grupo de Revisión de Trastornos
Se identificó un total de 15 ensayos. Los detalles se encuentran
Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and
en las tablas de estudios incluidos y excluidos.
Subfertility Review Group).
ENSAYOS EXCLUIDOS DEL METANÁLISIS
Los otros aspectos de la calidad de los estudios que incluían el
grado de cegamiento (en caso de ser apropiado), si los grupos Se excluyeron catorce ensayos del metanálisis. Siete se
eran comparables al inicio del estudio, la cantidad de pérdidas excluyeron porque los ensayos no fueron con asignación
durante el seguimiento, el no cumplimiento, si la evaluación aleatoria. Se excluyeron seis ensayos porque comparaban
de las medidas de resultado era estandarizada y si se realizó un diferentes métodos laparoscópicos en lugar de modalidades de
análisis por "intención de tratar" (intention-to-treat analysis), tratamiento laparoscópico versus no laparoscópico. Un ensayo
se evaluaron a través de la lista de verificación estándar (Sutton 1997) era un seguimiento de un ensayo aleatorio (Sutton
desarrollada por el Grupo de Revisión de Trastornos 1994) con datos de resultado posteriores a la ruptura del código
Menstruales y Subfertilidad. Esta información se presenta en de asignación al azar y a la implementación de un tratamiento
una tabla que describe los estudios incluidos y aportará un adicional en algunas mujeres.
contexto para la discusión de la fiabilidad de los resultados.
ENSAYOS INCLUIDOS EN EL METANÁLISIS

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Solamente se incluyó un ensayo (Sutton 1994) en el metanálisis. expectante. La mejoría del dolor subjetivamente informada era
Este es un ensayo controlado aleatorio con puntuaciones del de 20/32 en el grupo con láser en comparación con 7/31 en el
dolor a los tres y seis meses de la operación como las principales grupo expectante (OR 4,97; IC 95%: 1,85 a 13,9).
medidas de resultado. Se compararon el tratamiento con láser,
Cuando se excluyó a las mujeres en estadio I, los resultados
la adhesiólisis y la transección del nervio uterino con la
eran aún más favorables para la cirugía laparoscópica con un
laparoscopia diagnóstica sola. Entraron en el ensayo 74 mujeres
OR de 8,04; IC 95%: 2,12 a 30,51. Obsérvese que no se
con dolor y endometriosis mínima a moderada. Posteriormente,
mencionó específicamente ni se planificó a priori este análisis
se excluyeron once (dos quedaron embarazadas, cinco
de subgrupos en los métodos del artículo; por lo tanto, estos
comenzaron con la anticoncepción hormonal, una desarrolló
resultados deberían ser interpretados con precaución. Además,
depresión y tres se perdieron durante el seguimiento). La
había sólo tres mujeres en cada brazo con la enfermedad en
asignación al azar de estas mujeres se realizó en el momento
estadio III, lo cual hace que el análisis de subgrupos sea
de la laparoscopia y se las asignó a la ablación con láser de los
significativamente proclive al sesgo.
depósitos endométricos y a la ablación laparoscópica del nervio
uterino o a un tratamiento expectante. Los síntomas de dolor En general, es probable que la ablación de la endometriosis por
se registraron a través de preguntas subjetivas acerca de cómo laparoscopia con láser y la ablación del nervio uterino resulten
había cambiado su dolor y solicitando que se completase una tratamientos efectivos para el dolor por endometriosis mínima
puntuación análoga visual. Ni las mujeres ni la enfermera y moderada.
evaluadora conocieron su grupo de tratamiento hasta después
No se describieron complicaciones con la laparoscopia o el uso
de seis meses de seguimiento.
del láser en estas series. Los autores no informan de
complicaciones serias de la utilización de laparoscopia con láser
CALIDAD METODOLÓGICA en alrededor de 2500 pacientes tratadas durante 11 años y, por
lo tanto, concluyen que, cuando personas experimentadas
Sutton 1994 utilizó una secuencia de asignación al azar generada realizan el tratamiento, éste resulta seguro y efectivo.
por computadora. La asignación al azar y a cada brazo se realizó
A pesar de que se las excluyó de esta revisión, se realizó un
en la sala de operaciones. Tanto las mujeres como el
seguimiento adicional de un año a las mujeres (Sutton 1997),
investigador encargado del seguimiento permanecieron cegados
y el alivio del dolor continuó en el 90% para las que habían
al brazo de tratamiento hasta después de la evaluación, a los
sido sometidas a tratamiento con láser y habían obtenido una
seis meses de seguimiento.
respuesta inicial. Este seguimiento tuvo lugar tras retirar el
En el brazo de tratamiento no se informó de cuántas mujeres cegamiento del estudio a los seis meses y, por lo tanto, los
recibieron una, dos o las tres intervenciones potenciales de resultados pueden ser susceptibles de un sesgo significativo.
ablación con láser, adhesiólisis o ablación del nervio uterino.

DISCUSIÓN
RESULTADOS
El único estudio identificado sugirió que la cirugía laparoscópica
Los resultados serán discutidos en el mismo orden en el que es más efectiva que el manejo expectante en el tratamiento del
aparecen en la tabla de las comparaciones. dolor pélvico asociado con la endometriosis. A pesar de esto,
se deberían establecer conclusiones con una cuidadosa
LAPAROSCOPIA CON LÁSER VERSUS LAPAROSCOPIA
evaluación de las limitaciones del estudio incluido.
DIAGNÓSTICA Y MANEJO EXPECTANTE
Actualmente, no hay pruebas disponibles a partir de ensayos
Solamente hubo un estudio en esta comparación (Sutton 1994).
controlados aleatorios que aborden la cuestión de si la cirugía
En el grupo de cirugía laparoscópica había 32 mujeres y en el
laparoscópica es más efectiva que el tratamiento médico para
grupo de tratamiento expectante había 31. Los grupos tenían
el dolor asociado con la endometriosis. Existen muchos ensayos
una edad promedio y paridad (número de hijos) similares y las
clínicos acerca del tratamiento médico que indican que el
puntuaciones del dolor análogas visuales al inicio del estudio
tratamiento farmacológico puede aliviar el dolor, pero se trata
también eran similares. El estadiaje clínico de la endometriosis
generalmente de comparaciones de regímenes alternativos en
en ambos grupos era similar. A los tres meses, ambos grupos
lugar de comparaciones con ningún tratamiento o un placebo.
habían experimentado una reducción en las puntuaciones de
Hay una revisión Cochrane que analiza el tratamiento médico
dolor. Esta reducción era de 2,6 en el grupo con láser y de 1,2
para los síntomas dolorosos asociados a la endometriosis
en el grupo expectante, las cuales no eran estadísticamente
(Prentice 1999).
diferentes entre sí. La disminución promedio en la puntuación
del dolor a los seis meses mostró una reducción significativa En el estudio incluido en esta revisión no es posible distinguir
en las puntuaciones del dolor en el grupo de laparoscopia con los efectos de los componentes individuales del tratamiento, es
láser en comparación con el grupo expectante. Esta disminución decir, la ablación de la endometriosis, la adhesiólisis y la
era de 2,85 en el grupo con láser y de 0,05 en el grupo ablación del nervio uterino. Una revisión Cochrane reciente

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(Wilson 2000) analiza la función de la ablación del nervio Chen 1997 informa de un estudio retrospectivo no controlado
uterino y la neurectomía presacra para la dismenorrea primaria que sugiere que la neurectomía presacra laparoscópica resultó
y secundaria. La ablación del nervio uterino no parece mejorar más efectiva en la reducción del dolor pélvico, en todas las
el alivio del dolor en la dismenorrea cuando se compara con el indicaciones de laparoscopia, para la endometriosis de cualquier
tratamiento quirúrgico solo. gravedad.
El estudio Sutton 1994 no incluyó mujeres con enfermedad en Crosignani 1996 publicó una comparación de dos series
estadio IV ya que no se consideró ético negar el tratamiento a históricas no aleatorias que comparaban la laparoscopia (n =
este grupo. Obsérvese que había muy pocas mujeres en el grupo 22) versus la laparotomía (n = 70) para el tratamiento
moderado (estadio III) (tres casos en cada brazo del ensayo) y, conservador de la endometriosis grave. Tanto el alivio del dolor
por lo tanto, las conclusiones de este ensayo con respecto al como el embarazo se evaluaron como resultados. La
tratamiento de la endometriosis de moderada a grave deberían laparoscopia y la laparotomía resultaron igualmente efectivas
ser establecidas con precaución. en el tratamiento del dolor pélvico crónico, la dismenorrea y la
dispareunia profunda asociadas con la endometriosis grave.
El estudio utilizó la puntuación SAFc para determinar la
Tampoco hubo pruebas significativas acerca de una diferencia
gravedad de la endometriosis. Tal como se discutió
en la tasa de recurrencia de la dispareunia con la cirugía
anteriormente, es importante señalar que ésta puede no evaluar
realizada a través de laparotomía en lugar de laparoscopia.
los tipos de endometriosis que se asocian con dolor fuerte, como
es el caso de las lesiones profundas. La puntuación SAFc se Federici 1996 estudió la eficacia de la combinación del
encuentra más dirigida a la gravedad de las adhesiones, que tratamiento médico y quirúrgico con la laparoscopia para el
pueden ser una consecuencia de una endometriosis antigua en dolor pélvico asociado con la endometriosis en estadio III a IV
lugar de una endometriosis activa. en comparación con el tratamiento médico solo. Se excluyó
este estudio del análisis ya que no presentaba una asignación
Se realizaron numerosos procedimientos en el grupo de
al azar ni se encontraba cegado. El grupo de control se "creó"
tratamiento: vaporización con láser de los implantes
tras el grupo quirúrgico y éste se subdividió en dos tratamientos
endometriósicos visibles, adhesiólisis y transección del nervio
médicos diferentes (danazol o triptorelina).
uterino. Este ensayo no analiza estos procedimientos de forma
El estudio informó de una reducción estadísticamente
separada y cualquier conclusión con respecto al tratamiento
significativa del dolor a los seis meses en el grupo de
necesita tener en cuenta todas estas intervenciones.
laparoscopia más tratamiento farmacológico en comparación
El estudio no tenía poder estadístico suficiente como para con el grupo de tratamiento farmacológico solo.
evaluar la seguridad, y aunque no se detectaron complicaciones,
Hefni 1997 intentó comparar la efectividad del tratamiento
esto no permite establecer conclusión alguna con respecto a la
farmacológico con la del tratamiento quirúrgico solo o en
seguridad. Sutton no informa de "complicaciones graves con
combinación con el tratamiento farmacológico. No se ofrecieron
respecto al uso laparoscópico del láser en alrededor de 2500
datos en el resumen de esta presentación oral. Fue un ensayo
pacientes tratadas", pero no hay comentarios relacionados con
prospectivo pero con asignación no aleatoria. Se informó de
las complicaciones de la laparoscopia y de otras técnicas
que los pacientes que recibieron una cirugía sola, o una cirugía
quirúrgicas. La tasa de complicaciones graves obtenida para la
más un análogo de GnRH (Zoladex), presentaron significativas
cirugía laparoscópica se encuentra entre el 0,1% y el 1,0%
probabilidades de experimentar una marcada mejoría o una
(Querleu 1993). Aunque el estudio incluido no presentó
curación de los síntomas en comparación con quienes recibieron
complicación alguna, es demasiado pequeño para detectar y
un análogo de GnRH solo.
cuantificar la seguridad de manera significativa.
Mahmood 1990 informa de un estudio no aleatorio realizado
El estudio no evaluó el coste-efectividad y, por lo tanto, no se
en 50 mujeres infértiles tratadas con danazol (n =21), ablación
pueden extraer conclusiones en este aspecto.
con diatermia laparoscópica (n =13), ablación con diatermia
Los estudios excluidos serán discutidos detalladamente con el laparoscópica más danazol postoperatorio (n = 5) o que no
objetivo de colocar los hallazgos en el contexto de otros estudios recibieron tratamiento (n =11). Se utilizó un seguimiento para
relevantes. Los estudios que comparen diferentes técnicas la laparoscopia con un intervalo promedio de 12 meses para
laparoscópicas no se discutirán adicionalmente ya que esto será reevaluar la puntuación SAFc. No se presentaron resultados
el tema de una futura revisión sistemática. sintomáticos. Ningún grupo mostró diferencias estadísticamente
significativas.
Batioglu 1996 informó en un estudio no aleatorio que el drenaje
laparoscópico de endometriomas previo al tratamiento con Redwine 1991 informó de un estudio no apareado longitudinal
GnRH resultó más efectivo en la disminución de las de 359 mujeres que experimentaron una escisión laparoscópica
puntuaciones SAFc y en la resolución a largo plazo que los de la endometriosis. Se realizó la escisión de todas las
análogos del GnRH solos. endometriosis visibles y no se utilizó tratamiento farmacológico
coadyuvante. Se encontró que la tasa acumulativa máxima para
la recurrencia o la persistencia de la enfermedad en el quinto

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año tras la operación era del 19%, y el autor concluye que la Todas las decisiones con respecto al tratamiento del dolor
cirugía laparoscópica es un procedimiento beneficioso y que pélvico asociado con la endometriosis deberían ser tomadas
es improbable que conlleve una alta tasa de recurrencia de la tras una detallada discusión con la paciente con respecto a las
enfermedad. opciones disponibles.
Se realizaron búsquedas en la base de datos en línea (on line) Implicaciones para la investigación
del UK National Research Register para identificar estudios Hay muy pocos ensayos que aborden este problema y solamente
relevantes en curso y completados recientemente pero no un ensayo controlado aleatorio.
publicados, y estos se incluyeron en las secciones tres y cuatro
de las Referencias a los estudios. Los datos relevantes de estos Se necesita una versión a mayor escala de este ensayo incluido.
estudios pueden ser incorporados a las futuras actualizaciones Una cuestión que necesita una valoración específica es la
de esta revisión. evaluación y la clasificación de la endometriosis profunda como
una entidad clínica y su relación con los síntomas dolorosos.
En conclusión, esta revisión ha encontrado que las pruebas
limitadas de los ensayos controlados aleatorios indican la Se encuentran en curso investigaciones adicionales relacionadas
eficacia de la cirugía laparoscópica para el tratamiento del dolor con las técnicas específicas de cirugía laparoscópica que serán
pélvico asociado con la endometriosis mínima, leve y moderada. el objeto de una futura revisión.
Los datos de los estudios excluidos de esta revisión apoyan Se necesita un ensayo controlado aleatorio acerca de la cirugía
verdaderamente esta conclusión. En general, las pruebas laparoscópica versus un tratamiento farmacológico que pueda
sugieren que la cirugía laparoscópica resulta útil en el aclarar qué modalidad de tratamiento resulta más efectiva.
tratamiento del dolor pélvico asociado con la endometriosis.
Debido a que las pruebas son limitadas, se necesitan ensayos Se intentará actualizar esta revisión en el año 2004 para incluir
controlados aleatorios adicionales tanto de la cirugía en estudios adicionales a medida que se encuentren disponibles.
comparación con el manejo expectante, como de la cirugía en
comparación con el tratamiento farmacológico.
AGRADECIMIENTOS

Se agradece a los miembros del equipo Cochrane del National
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Women's Hospital, Auckland, Nueva Zelanda. Sarah Hetrick
Implicaciones para la práctica (Coordinadora del Grupo de Revisión), Sue Furness
(Coordinadora del Registro de Ensayos Clínicos), Sue Hall,
Es probable que el enfoque combinado de ablación
Anne Lethaby, Michelle Proctor, Neil Johnson y Cindy Farquhar
laparoscópica con láser, adhesiólisis y ablación del nervio
su ayuda, asesoramiento y apoyo durante la redacción de esta
uterino resulte un tratamiento beneficioso para el dolor pélvico
revisión.
asociado con la endometriosis leve a moderada. Como
solamente se incluyó un ensayo en el análisis, esta conclusión
se debería interpretar con precaución. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Actualmente, la práctica laparoscópica en la endometriosis
DB es miembro del Comité del Consejo Científico para Takeda
incluye con frecuencia la ablación de las lesiones
y Pharmacia.
endometriósicas y la adhesiólisis sin ablación del nervio uterino.
No es posible establecer conclusiones a partir del estudio
incluido con respecto a si la ablación de las lesiones y la FUENTES DE FINANCIACIÓN
adhesiólisis sin ablación del nervio uterino resultan tan efectivas
como los tres tratamientos juntos. Recursos externos
Los profesionales que ofrecen la cirugía laparoscópica para esta • La información sobre los recursos de apoyo no está
enfermedad deberían ser entrenados adecuadamente en el uso disponible
de estas técnicas. La cuidadosa selección de las pacientes, una
experiencia quirúrgica adecuada y un equipamiento apropiado Recursos internos
son muy importantes para asegurar que estas técnicas se • La información sobre los recursos de apoyo no está
apliquen de manera que resulten útiles. disponible

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Redwine 1991
REFERENCIAS Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp
dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized,
Sutton CJG, Nair S, Ewen SP, Haines P. A comparison between the CO2
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and KTP lasers in the treatment of large ovarian endometriomas.
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Sutton 1997
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Software. CD001896.

Página 9



TABLAS

Characteristics of included studies
Study Sutton 1994
Methods Randomisation by computer generated randomisation sequence. Patient and research
nurse blinded.
74 patients entered the study. 63 completed to 6 month follow up
Participants Location Guildford UK,
Inclusion criteria: Age 18-45. Women recruited from gynaecological outpatient clinic
with pain suggestive of endometriosis and advised to undergo laparoscopy. Not pregnant
or lactating and no treatment for endometriosis within last 6 months
Exclusion criteria: Patients in severe pain due to stage IV endometriosis
Interventions Laser treatment including vaporisation of all visible endometriotic implants, adhesiolysis,
and uterine nerve transection.
Control: Diagnostic laparoscopy only with aspiration of peritoneal fluid
Outcomes Pain scores and 10cm linear analogue visual scale for dysmenorrhoea, dyspareunia,
and pelvic pain.
Notes Ethics committee approval was obtained.
Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind,
controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with
minimal, mild and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62:696-700
Allocation concealment A

Characteristics of excluded studies
Study Reason for exclusion
Batioglu 1996 Non-randomised study. Outcome reported as change in rAFS score rather than symptom
change.
Beretta 1998 Comparison of two laparoscopic methods of treatment rather than comparison to
non-laparoscopic methods
Candiani 1992 Comparison between two laparoscopic methods rather than laparoscopic methods with other
treatment modalities
Chen 1997 Retrospective review comparing conservative laparoscopic surgery with laparoscopic presacral
neurectomy. Non-randomized and involving comparison of two laparoscopic techniques
rather than laparoscopy versus another treatment modality.
Crosignani 1996 Comparison of non-randomized historical surgical series
Dover 1999 Unpublished data. Comparison of laparoscopic laser ablation to laparoscopic laser ablation
plus LUNA. No comparison to non-laparoscopic treatment
Federici 1996 Non-randomized trial, no blinding of assessment of outcome. No explanation of how control
group was created.
Hefni 1997 Non-randomised study. Outcome data not reported.
Mahmood 1990 Non-randomised study. Outcome reported as change in rAFS score rather than symptoms.
Mais 1996 Randomised controlled study. Comparison of laparoscopy versus laparotomy for treatment
of endometriomas. Outcome measures related to oprating time and speed of recovery rather
than improvement in symptoms.
Redwine 1991 Longitudinal unmatched study

Página 10



Characteristics of excluded studies
Sutton 1993 Abstract only. No data reported. Comparison of two laparoscopic techniques.
Sutton 1997 Data not suitable for analysis of follow up as in most cases randomization code was broken
at six months and further surgery offered to expectant group.
Vercellini 1997 Comparison of two different laparoscopic methods rather than laparoscopic surgery with
another treatment modality.

CARÁTULA

Titulo Cirugía laparoscópica para el dolor pélvico asociado con la endometriosis

Autor(es) Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P

Contribución de los autores El autor no facilitó la información

Número de protocolo publicado 1998/4
inicialmente

Número de revisión publicada 2001/4
inicialmente

Fecha de la modificación más
La información no está disponible
reciente"

"Fecha de la modificación
02 agosto 2001
SIGNIFICATIVA más reciente

Cambios más recientes El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos
El autor no facilitó la información
estudios no localizados

Fecha de localización de nuevos
estudios aún no El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos

Fecha de localización de nuevos
El autor no facilitó la información
estudios incluidos/excluidos

Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los El autor no facilitó la información
autores

Página 11



Dirección de contacto Mr Tal Jacobson
Fellow in Endoscopic Gynaecology
Barts & London NHS Trust Fertility Centre
St Bartholomew's Hospital
2nd Floor, KGV Block
Westsmithfield
EC1A 7BE
London
UK
Télefono: 44 1865 764032
E-mail: tal.jacobson@bartsandthelondon.nhs.uk
Facsimile: 44 20 7601 7181

Número de la Cochrane Library CD001300

Grupo editorial Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Código del grupo editorial HM-MENSTR

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Cirugía laparoscópica versus ninguna cirugía
Resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del efecto
estudios participantes
01 mejoría del dolor de distinto Odds-Ratio de Peto IC del Subtotales
grado 95% únicamente
02 mejoría del dolor de distinto Odds-Ratio de Peto IC del Subtotales
grado para el estadio II o III de la 95% únicamente
endometriosis

Página 12



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Cirugía laparoscópica versus ninguna cirugía
01.01 mejoría del dolor de distinto grado

01.02 mejoría del dolor de distinto grado para el estadio II o III de la endometriosis

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