2. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Aquí se revisará el papel de los agentes antibacterianos y antivirales profilácticos en adultos de alto
riesgo. También se discutirán las precauciones de control de infecciones para pacientes con
neutropenia inducida por quimioterapia.
Las revisiones de temas relacionados con la profilaxis de infecciones en pacientes neutropénicos
incluyen:
● (Consulte "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas
hematológicas" .)
● (Consulte "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en receptores adultos de trasplantes de
células hematopoyéticas" .)
● (Consulte "Prevención de infecciones en receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas" .)
● (Consulte "Prevención de infecciones virales en receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas" .)
Las revisiones de temas sobre los síndromes de fiebre neutropénica incluyen
● (Consulte "Resumen de los síndromes de fiebre neutropénica" .)
● (Consulte "Evaluación de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" .)
● (Consulte "Estrategia diagnóstica del paciente oncológico adulto con fiebre neutropénica" .)
● (Consulte "Tratamiento de los síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias
malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de
alto riesgo)" .)
● (Consulte "Tratamiento y prevención de los síndromes de fiebre neutropénica en pacientes
adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones" .)
● (Consulte "Fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" .)
Las medidas preventivas para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se analizan por
separado.
● (Consulte "COVID-19: Vacunas" .)
● (Consulte "COVID-19: enfoque general para la prevención de infecciones en el entorno de
atención médica" .)
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3. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
● (Consulte "COVID-19: Prevención de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-
2" .)
● (Ver "COVID-19: Epidemiología, virología y prevención" .)
● (Ver "COVID-19: Consideraciones en pacientes con cáncer" .)
DEFINICIONES
Neutropenia : la definición de neutropenia varía de una institución a otra, pero la neutropenia
generalmente se define como un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1500 o 1000
células/microL, y la neutropenia grave generalmente se define como un ANC <500 células/microL o
un ANC se espera que disminuya a <500 células/microL durante las próximas 48 horas [ 1 ]. El
riesgo de infección clínicamente importante aumenta a medida que el recuento de neutrófilos cae por
debajo de 500 células/microL y es mayor en aquellos con una duración prolongada de neutropenia
(>7 días). A los efectos de esta discusión, estamos definiendo neutropenia como un ANC <500
células/microL.
El ANC se puede calcular multiplicando el recuento total de glóbulos blancos por el porcentaje de
células polimorfonucleares y bandas ( calculadora 1). (Ver "Resumen de los síndromes de fiebre
neutropénica", sección sobre 'Neutropenia' y "Resumen de la neutropenia en niños y
adolescentes", sección sobre 'Definiciones y valores normales' y "Abordaje del adulto con
neutropenia inexplicable", sección sobre 'Definiciones y valores normales' .)
Criterios de alto riesgo : es crucial evaluar el riesgo de complicaciones graves en pacientes con
neutropenia inducida por quimioterapia que presentan fiebre ( tabla 1 ). Esta evaluación del riesgo
también es relevante para los pacientes en los que se está considerando la profilaxis antimicrobiana,
ya que la profilaxis generalmente está indicada para pacientes de alto riesgo.
Los pacientes de alto riesgo son aquellos que se espera que sean neutropénicos (ANC <500
células/microL) durante >7 días. Los pacientes con fiebre neutropénica que tienen
comorbilidades en curso o evidencia de disfunción hepática o renal significativa también se
consideran de alto riesgo, independientemente de la duración de la neutropenia. Por el
contrario, los pacientes de bajo riesgo son aquellos en los que se espera que la duración de la
neutropenia (ANC <500 células/microL) sea inferior a siete días y que no tienen comorbilidades ni
evidencia de disfunción hepática o renal significativa. Es importante señalar que la presencia de
comorbilidades y disfunción hepática o renal son importantes para determinar el abordaje de la
terapia empírica en pacientes con fiebre neutropénica, mientras que solo el riesgo de neutropenia
(RAN <
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Algunos expertos han definido a los pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que
tengan una neutropenia profunda (RAN ≤100 células/microL) durante >7 días según la experiencia
de que estos pacientes tienen más probabilidades de tener complicaciones potencialmente
mortales [1,2 ] . Sin embargo, faltan estudios formales para diferenciar claramente entre pacientes
con un ANC <500 células/microL y ≤100 células/microL. Para los propósitos de este discurso,
combinaremos estos grupos.
La evaluación del riesgo de pacientes con fiebre neutropénica se analiza con mayor detalle por
separado. (Consulte "Evaluación de riesgos de adultos con neutropenia inducida por
quimioterapia" .)
La neutropenia prolongada es más probable que ocurra en la fase previa al injerto del trasplante de
células hematopoyéticas (particularmente alogénico) y en pacientes que se someten a quimioterapia
de inducción para la leucemia aguda. Factores adicionales, como la mucositis oral y gastrointestinal,
también aumentan el riesgo de fiebre neutropénica [ 3 ]. El riesgo asociado con estos y otros factores
se resumen en la siguiente tabla ( tabla 2 ).
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
Los regímenes profilácticos antibacterianos se dirigen a Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos, ya que estos patógenos son particularmente virulentos y pueden causar infecciones
potencialmente mortales. (Consulte "Resumen de los síndromes de fiebre neutropénica", sección
sobre 'Patógenos bacterianos' ).
Indicaciones : muchos investigadores han tratado de determinar si la administración de agentes
antibacterianos profilácticos tiene un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos. Las
fluoroquinolonas, la levofloxacina (500 o 750 mg por vía oral una vez al día) y la ciprofloxacina (500 a
750 mg por vía oral dos veces al día), se han estudiado más extensamente, y la levofloxacina se
prefiere en pacientes con mayor riesgo de infección por estreptococos del grupo viridans relacionada
con la mucositis oral. 4 ]. Los resultados han sido mixtos con respecto a la efectividad y han
generado preocupación acerca de las toxicidades y la resistencia a los antimicrobianos [ 5-7]. En las
instituciones que utilizan profilaxis con fluoroquinolonas, se debe realizar un seguimiento sistemático
de la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas entre los bacilos gramnegativos.
Con base en los datos disponibles, sugerimos la profilaxis con fluoroquinolonas para pacientes
neutropénicos de alto riesgo (pacientes que se anticipa que tendrán un recuento absoluto de
neutrófilos [RAN] <500 células/microL durante >7 días) que no tienen una contraindicación para
recibir una fluoroquinolona ( tabla 1 ) [ 1 ]. Los pacientes de alto riesgo incluyen pacientes que
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5. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
se someten a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH) y pacientes que reciben
quimioterapia de inducción para la leucemia aguda [ 1,4,8 ]. (Consulte 'Criterios de alto riesgo' más
arriba).
La profilaxis antibacteriana a veces se administra a una categoría adicional de pacientes de "riesgo
intermedio", como se analiza a continuación. La decisión de administrar profilaxis antibacteriana a
pacientes de riesgo intermedio debe tomarse caso por caso. (Ver 'Directrices' a continuación.)
Al considerar el uso de profilaxis con fluoroquinolonas, se recomienda precaución en pacientes con
riesgo de prolongación del intervalo QT porque la prolongación del intervalo QT es una toxicidad
conocida. Es particularmente importante tener esto en cuenta en pacientes que pueden necesitar
otros agentes que prolonguen el intervalo QT, como voriconazol ( tabla 3 ). También se ha
informado ruptura de tendones con el uso de fluoroquinolonas. Además, es necesario reducir las
dosis en pacientes con insuficiencia renal. (Consulte "Fluoroquinolonas", sección sobre
"Prolongación del intervalo QT" y "Fluoroquinolonas", sección sobre "Tendinopatía" .)
Otra consideración importante al decidir si administrar o no profilaxis con fluoroquinolonas implica el
riesgo de promover la resistencia entre las bacterias gramnegativas y grampositivas [ 7 ]. En
instituciones y regiones geográficas en las que hay tasas apreciables de resistencia a las
fluoroquinolonas, es menos probable que el uso de estos agentes para la profilaxis sea eficaz [ 6,9 ].
En un estudio, los receptores de TCH que recibieron profilaxis con levofloxacina que estaban
colonizados con Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
antes del trasplante tenían más probabilidades de desarrollar bacteriemia con Enterobacteriaceae
productoras de BLEE después del trasplante que aquellos que no estaban colonizados [ 10]. De 31
pacientes colonizados antes del trasplante, 10 (32 por ciento) desarrollaron bacteriemia por
enterobacterias productoras de ESBL durante su admisión al trasplante, en comparación con 1 de
281 pacientes (0,4 por ciento) que no estaban colonizados. Todas las Enterobacteriaceae
productoras de ESBL en el torrente sanguíneo eran resistentes a la levofloxacina y colonizadoras, y
los aislados del torrente sanguíneo de pacientes individuales tenían perfiles genotípicos idénticos.
No está claro si esta experiencia de un solo centro es representativa de otros centros y otras
poblaciones de pacientes neutropénicos, pero claramente se justifica un estudio adicional. También
ha habido preocupación sobre la posibilidad de aumentar el riesgo de infecciones por Clostridioides
difcile , aunque esto no se ha probado en pacientes neutropénicos que reciben profilaxis con
fluoroquinolonas [ 7,11] .]. En un gran ensayo multicéntrico aleatorizado de profilaxis con
levofloxacina en niños que recibieron quimioterapia por leucemia aguda o TCH, no se observó un
aumento de la infección por C. difcile en los que recibieron proflaxis con levofoxacina en
comparación con los que no recibieron
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6. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
proflaxis (2,3 frente a 5,2 por ciento) [ 12 ] . Las prácticas con respecto al uso de la
profilaxis antibacteriana varían de un centro a otro, y algunos centros evitan el uso rutinario de
la profilaxis con fluoroquinolonas.
Para la mayoría de los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia que se espera que sea
de corta duración (que incluye regímenes de quimioterapia estándar para la mayoría de los tumores
sólidos), no recomendamos el uso de profilaxis antibacteriana. Esto se discute con mayor detalle por
separado. (Consulte "Tratamiento y prevención de los síndromes de fiebre neutropénica en
pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones", sección "Profilaxis antibacteriana"
.)
Momento : no se ha estudiado adecuadamente el momento óptimo para iniciar y suspender la
profilaxis antibacteriana. Cuando está indicado, muchos médicos comienzan la profilaxis
antibacteriana el primer día de la quimioterapia citotóxica o el día posterior a la administración de la
última dosis del ciclo de quimioterapia. Es común suspender la profilaxis antibacteriana cuando la
neutropenia se ha resuelto o, para los pacientes que presentan fiebre durante la neutropenia,
cuando se inicia un régimen antibacteriano empírico.
Pautas : las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomiendan considerar la profilaxis con
fluoroquinolonas en pacientes con alto riesgo de neutropenia profunda y prolongada (ANC anticipado
≤100 células/microL durante >7 días) [ 1 ]. Las directrices internacionales para la prevención de
infecciones en receptores de TCH recomiendan la profilaxis con fluoroquinolonas en pacientes que
se prevé que tengan neutropenia durante siete días o más [ 13 ]. Como se señaló anteriormente,
nuestro enfoque difiere ligeramente del enfoque de ASCO e IDSA porque consideramos que los
pacientes de alto riesgo son aquellos que se anticipa que tendrán un ANC <500 células/microL (en
lugar de ≤100 células/microL) durante >7 días ( ver 'Criterios de alto riesgo'arriba). Los enlaces a las
pautas se proporcionan por separado. (Consulte 'Enlaces de las pautas de la sociedad' a
continuación).
No se recomienda la combinación de una fluoroquinolona más un antibiótico con actividad
mejorada contra organismos grampositivos para la profilaxis. Si bien los estudios han demostrado
que este enfoque puede reducir las infecciones por Staphylococcus y Streptococcus spp y
reducir la incidencia de fiebre neutropénica, no afectan la mortalidad relacionada con la infección [
14 ]. Además, el aumento de las tasas de infecciones bacterianas gramnegativas y grampositivas
resistentes al avance ha limitado la utilidad de este enfoque [ 6,7,15,16 ]. (Ver 'Evidencia' a
continuación).
https://www-uptodate-com.dti.sibucsc.cl/contents/prophylaxis-of-infection-during-chemotherapy-induced-neutropenia-in-high-risk-adults/print?search=Descripcion …6/31
7. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) basadas en el consenso sugieren una
fuerte consideración de la profilaxis con fluoroquinolonas para pacientes de alto riesgo: aquellos que
se someten a un TCH alogénico, pacientes neutropénicos que reciben quimioterapia de inducción
para la leucemia aguda y cualquier paciente en quien la duración de la neutropenia prevista es >10
días [ 8 ]. También sugieren considerar la profilaxis con fluoroquinolonas en pacientes en los
siguientes grupos de riesgo intermedio:
● HCT autólogo
● linfoma
● Leucemia linfocítica crónica
● Mieloma múltiple
● Terapia con análogos de purina
● Neutropenia anticipada 7 a 10 días
La decisión de administrar profilaxis antibacteriana a la categoría NCCN de pacientes de riesgo
intermedio debe tomarse caso por caso. (Consulte 'Pacientes de riesgo intermedio' a continuación).
Evidencia
Pacientes de alto riesgo : las fluoroquinolonas se han evaluado en muchos ensayos clínicos de
profilaxis para pacientes neutropénicos debido a su amplio espectro de actividad antibacteriana,
perfiles de seguridad favorables y biodisponibilidad oral. La ciprofloxacina y la levofloxacina han sido
las más estudiadas. Ciprofloxacino tiene mayor actividad in vitro que levofloxacino contra P.
aeruginosa , pero levofloxacino tiene mayor actividad in vitro contra bacterias grampositivas (p. ej.,
estreptococos alfa-hemolíticos) y se administra solo una vez al día en comparación con dos veces al
día para ciprofloxacino.
Las siguientes observaciones se han observado en metanálisis de ensayos de profilaxis en
pacientes neutropénicos:
● En un metanálisis de 2012 de 109 ensayos aleatorizados de pacientes neutropénicos afebriles
(la mayoría de los cuales tenían neoplasias malignas hematológicas o se habían sometido a
TCH, con una duración de la neutropenia >7 días), la profilaxis con antibióticos se asoció con
una mortalidad por todas las causas más baja en comparación con placebo o ningún
tratamiento (riesgo relativo [RR] 0,66, IC del 95 %: 0,55-0,79) [ 17 ]. La profilaxis con
antibióticos también se asoció con una incidencia significativamente menor de fiebre, menos
infecciones documentadas clínica y microbiológicamente, menos infecciones debidas a
bacterias grampositivas y gramnegativas, menos bacteriemias y un menor riesgo de muerte
relacionada con infecciones.
https://www-uptodate-com.dti.sibucsc.cl/contents/prophylaxis-of-infection-during-chemotherapy-induced-neutropenia-in-high-risk-adults/print?search=Descripcion …7/31
8. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
● Una revisión sistemática actualizada con metanálisis de la quimioprofilaxis antibacteriana
basada en fluoroquinolonas en pacientes neutropénicos con neoplasias hematológicas
malignas del grupo de estudios de la Conferencia Europea sobre Infecciones en Leucemia (2
ensayos controlados aleatorios y 12 estudios observacionales) publicados entre 2006 y 2014
informó menos episodios febriles (odds ratio [OR] combinado 0,32, IC del 95 % 0,20-0,50) y
menos infecciones del torrente sanguíneo (OR combinado 0,57, IC del 95 % 0,43-
0,74) pero ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (OR combinado 1,01, IC
del 95 % 0,73- 1.41) [ 11 ].
● La profilaxis con fluoroquinolonas redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0,54,
IC del 95 %: 0,40-0,74), así como la mortalidad relacionada con infecciones, fiebre, infecciones
documentadas clínicamente e infecciones documentadas microbiológicamente [17].
● En un metanálisis de 2006, se encontró que el beneficio de la profilaxis con antibióticos era
mayor para los pacientes de alto riesgo que para los pacientes de bajo riesgo [ 18 ]:
• El número de pacientes necesarios a tratar para prevenir un episodio febril fue de 5 para los
receptores de leucemia o TCH en contraste con 23 para los pacientes con tumores sólidos o
linfoma.
• El número de pacientes necesarios para tratar para prevenir una infección documentada fue
de 6 para pacientes con leucemia o HCT versus 13 para pacientes con tumor sólido o
linfoma.
• El número necesario a tratar para prevenir una muerte fue 43 para pacientes con
leucemia o HCT versus 132 para pacientes con tumor sólido o linfoma [ 13 ].
● La profilaxis con fluoroquinolonas se asoció con tendencias a tasas más altas de colonización
con bacterias resistentes en un metanálisis de 2007 que se centró en este tema [ 19 ]. En una
revisión retrospectiva posterior, la proflaxis con fuoroquinolonas se asoció
específcamente con el desarrollo de P no sensible a meropenem . bacteriemia aeruginosa
[ 20 ].
● Los antibióticos profilácticos se asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos,
principalmente toxicidades gastrointestinales [ 17 ].
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) se evaluó en ensayos anteriores [ 17 ], pero ya no se usa
porque no tiene actividad contra P. aeruginosa . Además, la susceptibilidad a TMP-SMX entre una
variedad de especies bacterianas ha disminuido en todo el mundo. (Consulte "Trimetroprima-
sulfametoxazol: descripción general", sección sobre "Resistencia" .)
https://www-uptodate-com.dti.sibucsc.cl/contents/prophylaxis-of-infection-during-chemotherapy-induced-neutropenia-in-high-risk-adults/print?search=Descripcion …8/31
9. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Pacientes de riesgo intermedio : la profilaxis con fluoroquinolonas a veces se usa en pacientes
seleccionados de riesgo intermedio cuyos regímenes de tratamiento generalmente resultan en 7 a 10
días de neutropenia (p. ej., receptores de TCH autólogos; pacientes con linfoma, leucemia linfocítica
crónica o mieloma múltiple; pacientes que reciben un análogo de purina) [ 8 ]. La decisión de
administrar profilaxis antibacteriana a pacientes de riesgo intermedio debe tomarse caso por caso.
Aunque varios estudios han demostrado beneficios en estos pacientes [ 21,22], la magnitud del
beneficio es menor que con los pacientes de alto riesgo y no se ha demostrado definitivamente un
beneficio en la supervivencia. Se deben sopesar los beneficios frente al riesgo de que un uso más
amplio en más pacientes pueda aumentar el riesgo de aparición de resistencia.
Pacientes de bajo riesgo : la evidencia sobre la profilaxis antibacteriana en pacientes de bajo
riesgo se revisa por separado. (Consulte "Tratamiento y prevención de los síndromes de fiebre
neutropénica en pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones", sección
"Profilaxis antibacteriana" .)
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA
Infecciones micóticas invasivas : una incidencia relativamente alta de infecciones micóticas
invasivas potencialmente mortales (p. ej., candidemia) entre pacientes con cáncer y receptores de
TCH desde fines de la década de 1980 ha despertado el interés en la profilaxis antimicótica para
pacientes que reciben quimioterapia. Esto se discute en detalle por separado. (Consulte "Profilaxis
de infecciones fúngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas hematológicas" y "Profilaxis
de infecciones fúngicas invasivas en receptores adultos de trasplantes de células hematopoyéticas"
.)
Profilaxis de la PCP : la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis (PCP) se usa en ciertos
pacientes, como los receptores de HCT alogénicos, los receptores de HCT autólogos seleccionados
y en algunos pacientes que reciben quimioterapia de inducción para la leucemia linfocítica aguda
[8,13 ] . Esto se discute en detalle por separado. (Ver "Tratamiento y prevención de neumonía por
Pneumocystis en pacientes sin VIH", sección sobre "Profilaxis" y "Prevención de infecciones en
receptores de trasplante de células hematopoyéticas", sección sobre "Profilaxis de Pneumocystis" .)
PROFILAXIS ANTIVIRALES
Influenza : se recomienda la inmunización anual con una vacuna inactivada contra la influenza para
todos los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer [ 1 ]. Como es probable que la
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10. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
respuesta inmunitaria a la vacuna contra la influenza se vea afectada en pacientes que reciben
quimioterapia, la vacuna se administra de manera óptima al menos dos semanas antes de que
comience la quimioterapia o después de completar la quimioterapia si se espera que el paciente
termine la quimioterapia al comienzo de la temporada de influenza. Si ninguna de estas opciones es
posible, sugerimos inmunizar a los pacientes aproximadamente una semana después del inicio de
un ciclo de quimioterapia. En estas circunstancias, el grado de protección debe considerarse
subóptimo. Los datos que respaldan esta recomendación se presentan por separado. (Ver "Vacunas
en adultos con cáncer", apartado sobre 'Vacuna antigripal' .)
También se recomienda la inmunización anual de todos los miembros de la familia y otros
contactos cercanos. (Ver "Vacunación contra la influenza estacional en adultos" y "Influenza
estacional en niños: prevención con vacunas" ).
La quimioprofilaxis para prevenir el virus de la gripe está indicada en determinadas
circunstancias. Esto se discute con mayor detalle por separado. (Consulte "Prevención de
infecciones virales en receptores de trasplantes de células hematopoyéticas", sección sobre
"Quimioprofilaxis" y "Gripe estacional en adultos: papel de la profilaxis antiviral para la
prevención" .)
HSV y VZV : la reactivación del virus del herpes simple (HSV)-1 y HSV-2 son causas importantes
de morbilidad en pacientes con leucemia aguda y aquellos sometidos a TCH. Además, la
reactivación del virus varicela-zoster (VZV) ocurre comúnmente en receptores de TCH que no
reciben profilaxis. Tanto las infecciones por HSV como por VZV pueden prevenirse eficazmente con
profilaxis antiviral.
Los pacientes que son seropositivos para el VHS y que se someten a TCH alogénico o quimioterapia
de inducción para la leucemia aguda deben recibir profilaxis antiviral con aciclovir (400 u 800 mg por
vía oral dos veces al día) o valaciclovir (500 mg por vía oral dos veces al día) [ 13 ]. Los receptores
de HCT que son seropositivos para VZV también deben recibir profilaxis antiviral. De estos agentes,
preferimos valaciclovir para la profilaxis de VZV dada su mayor biodisponibilidad y la necesidad de
niveles altos de aciclovir activo para inhibir VZV in vitro. Si se selecciona aciclovir, se debe usar la
dosis más alta (800 mg por vía oral dos veces al día). Estas recomendaciones se basan en ensayos
aleatorios que demuestran beneficios en estas poblaciones [ 23-25]. Los pacientes que reciben
inhibidores del proteasoma como bortezomib , carfilzomib o ixazomib también tienen un mayor
riesgo de VZV y deben recibir profilaxis. (Consulte "Infecciones en pacientes con mieloma múltiple" .)
La profilaxis del VHS generalmente se inicia cuando se inicia la quimioterapia de inducción o el
régimen de acondicionamiento para el TCH y se continúa hasta la recuperación del recuento de
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11. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
glóbulos blancos o la resolución de la mucositis, lo que ocurra más tarde; se puede extender por un
período más largo en pacientes con infecciones recurrentes frecuentes por HSV o en aquellos con
enfermedad de injerto contra huésped (EICH) [ 4,13,25 ]. En los receptores de TCH que son
seropositivos para VZV, la profilaxis antiviral generalmente se continúa durante un año o más en
aquellos con EICH crónica y/o que requieren inmunosupresión continua [ 13 ]. (Ver "Prevención de
infecciones virales en receptores de trasplante de células hematopoyéticas", sección sobre 'Virus del
herpes simple' y "Prevención de infecciones virales en receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas", sección sobre 'Virus varicela-zóster' .)
CMV : la reactivación del citomegalovirus (CMV) no ocurre comúnmente en pacientes con
neutropenia inducida por quimioterapia y, por lo tanto, no está indicada la profilaxis o la terapia
preventiva contra el CMV. Por el contrario, los receptores de HCT tienen un riesgo significativo de
reactivación del CMV. Las estrategias para la prevención de la enfermedad por CMV en receptores
de TCH se analizan en detalle por separado. (Ver "Prevención de infecciones virales en receptores
de trasplantes de células hematopoyéticas", sección sobre 'Citomegalovirus' ).
Hepatitis B : los pacientes que reciben quimioterapia y tienen antecedentes de infección previa por
el virus de la hepatitis B corren el riesgo de reactivarse con un brote de hepatitis que puede provocar
insuficiencia hepática [ 26 ]. Los pacientes con niveles elevados de ácido desoxirribonucleico (ADN)
de hepatitis B circulante o niveles detectables de antígeno de superficie de hepatitis B circulante
(HBsAg) tienen un riesgo particular. Aquellos que han sido infectados y eliminaron el virus de la
circulación y desarrollaron anticuerpos contra HBsAg o contra el antígeno central de la hepatitis B
también están en riesgo. Profilaxis antiviral con un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (
entecaviro tenofovir) debe administrarse a pacientes con riesgo de reactivación y debe continuarse
durante al menos seis meses después de completar la quimioterapia [ 1,26 ]. Esta estrategia puede
reducir el riesgo de reactivación del 24 al 53 por ciento al 0 al 5 por ciento [ 27 ]. (Consulte
"Reactivación del virus de la hepatitis B asociada con la terapia inmunosupresora" .)
Factores estimulantes de colonias : las pautas de IDSA recomiendan que se considere el uso
profiláctico de factores estimulantes de colonias (también conocidos como factores de crecimiento
mieloide o factores de crecimiento hematopoyético), como factores estimulantes de colonias de
granulocitos y granulocitos-macrófagos, para pacientes afebriles en quienes el riesgo anticipado de
fiebre y neutropenia es ≥20 por ciento [ 4 ]. Las recomendaciones basadas en la afección o las
terapias subyacentes (p. ej., leucemia mielógena aguda, trasplante de células hematopoyéticas) se
presentan por separado. (Consulte "Terapia de inducción para la leucemia mieloide aguda en
adultos médicamente aptos", la sección "Supervisión y atención de apoyo durante la terapia" y
"Manejo de las complicaciones hematológicas de los síndromes mielodisplásicos", sección sobre
'Factores de crecimiento mieloides' y "Apoyo hematopoyético
https://www-uptodate-com.dti.sibucsc.cl/contents/prophylaxis-of-infection-during-chemotherapy-induced-neutropenia-in-high-risk-adults/print?search=Descripcio… 11/31
12. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
después del trasplante de células hematopoyéticas", sección sobre 'Apoyo del factor de
crecimiento' y "Uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos en pacientes adultos con
neutropenia y afecciones distintas de la leucemia aguda, el síndrome mielodisplásico y el
trasplante de células hematopoyéticas" .)
VACUNACIÓN
Las vacunas para la prevención de infecciones en pacientes con cáncer y receptores de trasplantes
de células hematopoyéticas se analizan por separado. (Ver "Vacunas en adultos con cáncer" e
"Vacunas en candidatos y receptores de trasplante de células hematopoyéticas" y "COVID-19:
Vacunas" y "COVID-19: Vacunas", sección sobre 'Individuos inmunocomprometidos' y "COVID-19:
Consideraciones en pacientes con cáncer", apartado sobre 'Vacunación contra el COVID-19' .)
CONTROL DE INFECCIÓN
Precauciones generales — Se deben tomar varias precauciones mientras se atiende a pacientes
neutropénicos con cáncer para prevenir la transmisión de infecciones en el hospital [ 4 ]:
● Se debe usar higiene de manos; esta es la medida más eficaz para prevenir la transmisión de
la infección por contacto.
● No se requiere equipo de protección específico (p. ej., batas, guantes, máscaras) durante la
atención de rutina de los pacientes neutropénicos, pero se deben usar precauciones de barrera
estándar para todos los pacientes (es decir, cuando se prevé el contacto con fluidos
corporales) y aislamiento específico para infecciones. se deben tomar precauciones para
pacientes con signos y síntomas de ciertas infecciones. (Consulte "Prevención de infecciones:
Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones" y "Medidas de control de infecciones
para la prevención de la influenza estacional" .)
● Los receptores de HCT deben ubicarse en habitaciones privadas con >12 intercambios de
aire por hora y filtración de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA).
● No se deben permitir plantas y flores secas o frescas en las habitaciones de hospital de
pacientes neutropénicos.
● Se deben crear políticas de exclusión del trabajo hospitalario para alentar a los trabajadores
de la salud y otro personal del hospital a informar sobre sus enfermedades o
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13. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
exposiciones.
● Los termómetros rectales, enemas, supositorios y exámenes rectales digitales están
contraindicados. (Consulte "Estrategia diagnóstica del paciente oncológico adulto con
fiebre neutropénica", sección "Región perianal" .)
Además, los pacientes ambulatorios con neutropenia inducida por quimioterapia deben evitar el
contacto prolongado con ambientes que tengan altas concentraciones de esporas de hongos en el
aire, como sitios de construcción y demolición, exposición intensiva al suelo a través de jardinería o
excavación, o renovaciones del hogar [ 1,28 ] .
Las precauciones de control de infecciones para los receptores de HCT se analizan con mayor
detalle por separado. (Consulte "Prevención de infecciones en receptores de trasplantes de
células hematopoyéticas", sección "Medidas de control de infecciones" .)
Dieta neutropénica : la "dieta neutropénica", que consiste en alimentos "bajos en bacterias" y bien
cocinados, ha sido el enfoque habitual durante décadas para los pacientes neutropénicos,
reconociendo que la lesión de la mucosa intestinal hace que los pacientes sean particularmente
susceptibles a infecciones graves por bacterias entéricas. Desafortunadamente, ha habido escasez
de datos de ensayos clínicos para evaluar la dieta neutropénica. Los metanálisis de ensayos
aleatorizados y estudios observacionales no han demostrado una reducción en las tasas generales
de infección al comparar dietas neutropénicas con dietas sin restricciones [ 29-32 ].
Una variedad de preocupaciones metodológicas dificultan las conclusiones definitivas. Las
pautas de ASCO/IDSA no respaldan la dieta neutropénica debido a la falta de evidencia que
sugiera un beneficio para reducir las tasas de infección o la mortalidad por todas las causas [
1,33 ]. Sin embargo, un gran ensayo aleatorizado en pacientes adultos con leucemia mieloide aguda
(LMA) encontró más bacteriemias en el grupo de dieta sin restricciones, aunque no hubo diferencias
en las tasas de infección grave entre los grupos de dieta neutropénica y dieta sin restricciones [34 ] .
Este hallazgo plantea la preocupación de que, al menos en pacientes tratados de forma más
intensiva, como pacientes con LMA y receptores de TCH, puede haber un beneficio de la dieta
neutropénica.
Creemos que se necesitan más estudios para determinar la estrategia óptima para prevenir
infecciones transmitidas por los alimentos en pacientes con cáncer y, hasta que se realicen dichos
ensayos definitivos, es difícil hacer recomendaciones. Cabe destacar que una encuesta de los
programas de HCT de los Estados Unidos que participan en la Red de Ensayos Clínicos de
Trasplante de Sangre y Médula [ 35 ] y una encuesta de los centros europeos [ 36 ] indica que la
mayoría de los centros de HCT utilizan una dieta neutropénica [ 34 ]. Una recomendación en la
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14. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
que generalmente se acepta es el cumplimiento de las pautas de seguridad alimentaria de la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. [ 37 ].
MANEJO DE LA FIEBRE NEUTROPÉNICA
La terapia empírica con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse de inmediato en todos los
pacientes neutropénicos febriles para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad graves, incluidos
los pacientes que han estado recibiendo profilaxis antimicrobiana [4,8 ] .
Esto se discute con mayor detalle por separado. (Consulte "Tratamiento de los síndromes de fiebre
neutropénica en adultos con neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de
células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevención de los síndromes
de fiebre neutropénica en pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de
la sociedad: Fiebre neutropénica en adultos con cáncer" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo,
con un nivel de lectura de 5.º
a
6.º
grado
, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los
pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer.
Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10
a
12
y
son mejores
para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
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15. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Neutropenia y fiebre en personas que
reciben tratamiento para el cáncer (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Descripción general
• Antecedentes : la quimioterapia citotóxica intensiva puede causar neutropenia grave y, a
veces, prolongada, lo que puede dar lugar a la hospitalización para el tratamiento de la
fiebre o provocar una infección potencialmente mortal. Un enfoque para reducir las
complicaciones infecciosas implica el uso de agentes antibacterianos, antivirales y
antifúngicos profilácticos en pacientes con un riesgo significativo de tales infecciones. (Ver
'Introducción' arriba.)
• Evaluación de riesgos : es crucial evaluar el riesgo de complicaciones graves en
pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia; la profilaxis generalmente está
indicada para pacientes de alto riesgo, definidos como aquellos que se anticipa que tendrán
un recuento absoluto de neutrófilos (ANC) <500 células/microL durante >7 días. (Consulte
'Criterios de alto riesgo' más arriba).
● Profilaxis antibacteriana
• Pacientes de alto riesgo : sugerimos profilaxis con fluoroquinolonas para pacientes
neutropénicos de alto riesgo (pacientes que se anticipa que tendrán un ANC <500
células/microL durante >7 días) que no tienen una contraindicación para recibir una
fluoroquinolona (Grado 2A ) . Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos que se
someten a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT) y aquellos que
reciben quimioterapia de inducción para la leucemia aguda. La levofloxacina (500 o 750 mg
por vía oral una vez al día) y la ciprofloxacina (500 o 750 mg por vía oral dos veces al día)
se han estudiado más extensamente, y la levofloxacina se prefiere en pacientes con mayor
riesgo de infección por Streptococcus viridans relacionada con mucositis oral. (Ver
'Indicaciones' arriba y'Directrices' arriba).
• Pacientes de riesgo intermedio seleccionados : la profilaxis con fluoroquinolonas se
usa a veces en pacientes de riesgo intermedio seleccionados cuyos regímenes de
tratamiento generalmente resultan en 7 a 10 días de neutropenia (p. ej., receptores de
TCH autólogos; pacientes con linfoma, leucemia linfocítica crónica o mieloma múltiple;
pacientes que reciben un análogo de purina). La decisión de administrar profilaxis
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16. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
antibacteriana a pacientes de riesgo intermedio debe tomarse caso por caso. (Ver
'Directrices' más arriba.)
• Advertencias con el uso de fluoroquinolonas − Existen varias desventajas potenciales
del uso de la profilaxis con fluoroquinolonas, incluidas las toxicidades y la posibilidad de
promover la resistencia. Las prácticas con respecto al uso de la profilaxis antibacteriana
varían de un centro a otro, y algunos centros evitan el uso rutinario de la profilaxis con
fluoroquinolonas. En las instituciones que utilizan profilaxis con fluoroquinolonas, se debe
realizar un seguimiento sistemático de la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas
entre los bacilos gramnegativos. (Ver 'Indicaciones' arriba.)
• Espectro antibiótico apropiado − Para los pacientes que están en riesgo de neutropenia,
no recomendamos la adición de un agente antibacteriano profiláctico con actividad
específica contra organismos grampositivos ( Grado 1B ). (Ver 'Directrices' más arriba.)
• Neutropenia de corta duración : para la mayoría de los pacientes con neutropenia
inducida por quimioterapia que se espera que sea de corta duración (que incluye
regímenes de quimioterapia estándar para la mayoría de los tumores sólidos), no
recomendamos el uso de profilaxis antibacteriana ( Grado 1B ). (Ver 'Indicaciones'
arriba.)
● Profilaxis antifúngica y antiviral
• Profilaxis antimicótica : la profilaxis antimicótica se usa en ciertos pacientes de alto
riesgo con neutropenia inducida por quimioterapia. Esto se discute en detalle por
separado. (Consulte "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en adultos con
neoplasias malignas hematológicas" y "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en
receptores adultos de trasplantes de células hematopoyéticas" .)
• Profilaxis antiviral : recomendamos la profilaxis antiviral con aciclovir o valaciclovir para
todos los pacientes seropositivos para el virus del herpes simple que se someten a TCH
alogénico o quimioterapia de inducción para la leucemia aguda ( Grado 1B ). También
recomendamos la profilaxis antiviral para los receptores de TCH que son seropositivos para
el virus varicela-zóster ( Grado 1B ). Las estrategias para la prevención del citomegalovirus
en receptores de TCH se analizan por separado. (Ver "Prevención de infecciones virales en
receptores de trasplante de células hematopoyéticas", sección sobre 'Virus del herpes
simple' y "Prevención de infecciones virales en receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas", sección sobre 'Virus
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varicela-zóster' y "Prevención de infecciones virales en receptores de trasplantes de
células hematopoyéticas", sección sobre 'Citomegalovirus' .)
● Otras medidas
• Vacunación : las vacunas para la prevención de infecciones en pacientes con cáncer y
receptores de TCH se analizan por separado. (Ver "Vacunas en adultos con cáncer" e
"Vacunas en candidatos y receptores de trasplante de células hematopoyéticas" y
"COVID-19: Vacunas" y "COVID-19: Vacunas", sección sobre 'Individuos
inmunocomprometidos' y "COVID-19: Consideraciones en pacientes con cáncer",
apartado sobre 'Vacunación contra el COVID-19' .)
• Factores estimulantes de colonias : se debe considerar el uso profiláctico de factores
estimulantes de colonias, como factores estimulantes de colonias de granulocitos y
granulocitos-macrófagos, para pacientes afebriles en los que el riesgo anticipado de fiebre y
neutropenia es ≥20 por ciento. (Consulte "Uso de factores estimulantes de colonias de
granulocitos en pacientes adultos con neutropenia inducida por quimioterapia y afecciones
distintas de la leucemia aguda, el síndrome mielodisplásico y el trasplante de células
hematopoyéticas" .)
• Terapia antibiótica urgente para la fiebre : la terapia empírica con antibióticos de amplio
espectro debe iniciarse de inmediato en todos los pacientes neutropénicos febriles,
incluidos los pacientes que han estado recibiendo profilaxis antimicrobiana, para reducir el
riesgo de morbilidad y mortalidad graves. (Consulte "Tratamiento de los síndromes de
fiebre neutropénica en adultos con neoplasias malignas hematológicas y receptores de
trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y
prevención de los síndromes de fiebre neutropénica en pacientes adultos con cáncer con
bajo riesgo de complicaciones" .)
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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odborneIllnessContaminants/BuyStoreServeSafeFood/UCM440123.pdf (Consultado el 26 de
octubre de 2018).
Tema 1153 Versión 55.0
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GRÁFICOS
Pacientes con fiebre neutropénica inducida por quimioterapia que tienen un
alto riesgo de complicaciones graves
Los pacientes con alguna de las siguientes características se consideran de alto riesgo de sufrir
complicaciones graves durante los episodios de fiebre neutropénica:
Recepción de terapia citotóxica lo suficientemente mielosupresora como para provocar neutropenia
grave anticipada (ANC <500 células/mcL) durante >7 días*
Puntuación del índice de riesgo MASCC <21
Δ
Puntuación CISNE de ≥3
Δ
(en pacientes con tumores sólidos)
Presencia de cualquier problema médico comórbido no controlado activo, incluidos, entre otros:
Signos de sepsis grave o shock séptico (p. ej., inestabilidad hemodinámica, cambios del estado
mental de nueva aparición, disfunción respiratoria, oliguria)
Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la deglución o causa diarrea severa
Síntomas gastrointestinales, que incluyen dolor abdominal, náuseas y vómitos o diarrea
Infección del catéter intravascular, especialmente infección del túnel del catéter
Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia
Enfermedad pulmonar crónica subyacente
Infección compleja en el momento de la presentación
Uso de alemtuzumab o células CAR-T en los últimos dos meses
Cáncer no controlado o progresivo
¶
Evidencia de insuficiencia hepática (definida como niveles de aminotransferasa >5 veces los valores
normales) o insuficiencia renal (definida como un aclaramiento de creatinina <30 ml/minuto)
RAN: recuento absoluto de neutrófilos; MASCC: Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en
Cáncer; CISNE: Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable; CAR: receptor de antígeno quimérico.
* Los autores utilizan un umbral anticipado de RAN de <500 células/microL durante >7 días para
considerar a un paciente con alto riesgo de complicaciones graves. Cabe señalar que las pautas de la
Infectious Diseases Society of America y la National Comprehensive Cancer Network utilizan un umbral
de RAN de ≤100 células/microL durante >7 días
[1,2]
. En el momento en que el paciente presenta fiebre
neutropénica, no siempre es posible anticipar si el paciente tendrá neutropenia grave (<500
células/microL) durante >7 días. Las circunstancias clínicas que probablemente den lugar a una
neutropenia grave durante >7 días ponen a los pacientes en alto riesgo de complicaciones graves; es más
probable que estos criterios se cumplan después de la quimioterapia de inducción para la leucemia aguda
y durante la fase previa al injerto del trasplante mieloablativo de células hematopoyéticas (particularmente
alogénico).
¶ Definido como cualquier paciente leucémico que no esté en remisión completa o un paciente no
leucémico con evidencia de progresión de la enfermedad después de más de dos cursos de
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quimioterapia.
ΔConsulte la revisión de temas de UpToDate asociada para obtener detalles sobre el índice de riesgo
MASCC y la puntuación CISNE.
Datos adaptados de:
1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Guía de práctica clínica para el uso de agentes antimicrobianos
en pacientes neutropénicos con cáncer: actualización de 2010 de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América. Clin Infect Dis 2011; 52: e56.
2. Directrices de práctica clínica en oncología de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). Prevención y
tratamiento de infecciones relacionadas con el cáncer. Versión 1.2018. Disponible en: http://www.nccn.org
(Consultado el 1 de agosto de 2018).
3. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Manejo ambulatorio de la febre y la neutropenia en adultos tratados
por neoplasias malignas: actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas. J Clin Oncol 2018; 36:1443.
Gráfico 67027 Versión 15.0
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Factores a considerar en la evaluación del riesgo de un episodio de fiebre
neutropénica en pacientes sometidos a quimioterapia citotóxica por
malignidad
Factores
Factor Efecto sobre el riesgo
relacionados con
Características del Edad avanzada El riesgo aumenta si la edad es ≥65 años
[1]
paciente
Estado de El riesgo aumenta si la puntuación de
rendimiento rendimiento ECOG ≥2
[1]
Estados El riesgo aumenta si la albúmina <35 g/L
[2,3]
nutricionales
Episodio previo de El riesgo en los ciclos 2 a 6 es cuatro veces
fiebre neutropénica mayor si el episodio de fiebre neutropénica
ocurre en el ciclo 1
[4]
comorbilidades Las probabilidades de fiebre neutropénica
aumentan en un 27, 67 y 125 % para una, dos o
tres o más comorbilidades, respectivamente
[1,5]
Neoplasia maligna Diagnóstico de Diagnóstico Tasas notificadas de fiebre
subyacente cáncer neutropénica (%)
Leucemia 85,0 a 95,0
[6-9]
aguda/SMD
Linfoma de 35,0 a 71,0*
[10]
alto grado
Sarcoma de 27,0 (IC 95% 19,0-34,5)
tejidos [4,5,11,12]
blandos
LNH/mieloma 26,0 (IC 95% 22,0-29,0)
[4,5,11,12]
Carcinoma de 23,0 (IC 95% 16,6-29,0)
células
[4,5,11,12]
germinales
linfoma de 15,0 (IC 95% 6,6-24,0)
Hodgkin [4,5,11,12]
Carcinoma de 12,0 (IC 95% 6,6-17,7)
ovario [4,5,11,12]
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24. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Tratamiento de
malignidad
Etapa del cáncer
Estado de remisión
Respuesta al
tratamiento del
cáncer
Régimen citotóxico
Intensidad de la
dosis
Grado y duración de
la mucositis GI y/u
cánceres de 10,0 (IC 95% 9,8-10,7)
pulmón [4,5,11,12]
Cánceres 5,5 (IC 95% 5,1-5,8)
colorrectales [4,5,11,12]
Carcinoma de 4,6 (IC 95% 1,0-8,2)
cabeza y [4,5,11,12]
cuello
Cáncer de 4,4 (IC 95% 4,1-4,7)
mama [4,5,11,12]
Cancer de 1,0 (IC 95% 0,9-1,1)
prostata [4,5,11,12]
El riesgo aumenta para la etapa avanzada (≥2)
[4]
El riesgo aumenta si no está en remisión
[8,13]
El riesgo es menor si el paciente tiene RC
Si el paciente tiene una PR, el riesgo de fiebre
neutropénica es mayor para la leucemia aguda
que para las neoplasias malignas de tejido sólido
[8]
El riesgo de fiebre neutropénica es mayor en
pacientes con enfermedad persistente,
refractaria o progresiva a pesar del tratamiento
[14,15]
El riesgo es mayor con los regímenes que incluyen:
Antraciclinas a dosis ≥90 mg/m
2
Cisplatino a dosis ≥100 mg/m
2
Ifosfamida a dosis ≥9 g/m
2
Ciclofosfamida a dosis ≥1 g/m
2
Etopósido a dosis ≥500 mg/m
2
Citarabina a dosis ≥1 g/m
2
Alta densidad de dosis
Antraciclina + taxano y ciclofosfamida o
gemcitabina, para el cáncer de mama
Mayor riesgo si se administra >85% de las dosis
programadas
[12,16]
El riesgo es mayor si el grado de mucositis del
NCI es ≥3 (GI) o si la puntuación máxima en
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25. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
oral OMAS es ≥2[9,17,18]
Grado y duración de Neutropenia RAN <100/mcL durante ≥7
la citopenia profunda y días[19-21]
prolongada
Linfopenia ALC <700/mcL (sustituto de
ANC)[11,22]
monocitopenia AMC <150/mcL (sustituto de
ANC)
[23]
ECOG: Grupo Oncológico Cooperativo del Este; SMD: síndrome mielodisplásico; LNH: linfoma no
Hodgkin; CR: respuesta completa; PR: respuesta parcial; GI: gastrointestinal; NCI: Instituto Nacional
del Cáncer; OMAS: escala de valoración de mucositis oral; RAN: recuento absoluto de neutrófilos; ALC:
recuento absoluto de linfocitos; AMC: recuento absoluto de monocitos.
* Neutropenia grado 3 y 4. El tratamiento incluyó factores estimulantes de colonias y profilaxis
antimicrobiana. La tasa de neutropenia varió según el régimen de quimioterapia.
Referencias:
1. Lyman GH, Abella E, Pettengell R. Factores de riesgo de neutropenia febril en pacientes con cáncer
que reciben quimioterapia: una revisión sistemática. Crit Rev Oncol Hematol 2014; 90:190.
2. Lyman GH, Dale DC, Friedberg J, et al. Incidencia y factores predictivos de la intensidad de la dosis de
quimioterapia baja en el linfoma no Hodgkin agresivo: un estudio a nivel nacional. J Clin Oncol 2004; 22:4302.
3. Intragumtornchai T, Sutheesophon J, Sutcharichan P, et al. Un modelo predictivo de neutropenia
potencialmente mortal y neutropenia febril después del primer curso de quimioterapia CHOP en
pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo. Linfoma de leucocitos 2000; 37:351.
4. Cullen MH, Billingham LJ, Gaunt CH, et al. Selección racional de pacientes para proflaxis antibacteriana
después de la quimioterapia. J Clin Oncol 2007; 25:4821.
5. Hosmer W, Malin J, Wong M. Desarrollo y validación de un modelo de predicción para el riesgo de
desarrollar neutropenia febril en el primer ciclo de quimioterapia entre pacientes ancianos con
cáncer de mama, pulmón, colorrectal y próstata. Apoyo a la Atención del Cáncer 2011; 19:333.
6. Arco EJ. Complicaciones infecciosas en pacientes que reciben terapia citotóxica para la leucemia aguda: Historia,
antecedentes y enfoques de manejo. En: Manejo de infecciones en pacientes oncológicos, Wingard JR,
Bowden RA (Eds), Martin Dunitz, Londres 2003. p 71.
7. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, et al. Comparación aleatoria de dietas cocinadas y no cocinadas en pacientes
sometidos a terapia de inducción a la remisión para la leucemia mieloide aguda. J Clin Oncol 2008; 26:5684.
8. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. Índice de riesgo de la Asociación multinacional para la
atención de apoyo en el cáncer: un sistema de puntuación multinacional para identifcar pacientes con
cáncer neutropénico febril de bajo riesgo. J Clin Oncol 2000; 18:3038.
9. Arco EJ, Meddings JB. Disfunción e infección de la mucosa intestinal durante la terapia de inducción a la
remisión de la leucemia mieloide aguda. Leucemia 2006; 20:2087.
10. Romaguera JE, Fayad L, Rodríguez MA, et al. Alta tasa de remisiones duraderas después del tratamiento de
linfoma de células del manto agresivo recién diagnosticado con rituximab más hiper-CVAD alternando con
rituximab más metotrexato en dosis altas y citarabina. J Clin Oncol 2005; 23:7013.
11. Ray-Coquard I, Borg C, Bachelot T, et al. La linfopenia inicial y temprana predicen el riesgo de
neutropenia febril después de la quimioterapia. Br J Cancer 2003; 88:181.
12. Pettengell R, Schwenkglenks M, Leonard R, et al. Ocurrencia de neutropenia y predictores de
administración reducida de quimioterapia: resultados del estudio observacional prospectivo europeo de
neutropenia INCEU. Apoyo a la Atención del Cáncer 2008; 16:1299.
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27. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Algunas causas reportadas y potenciadores del síndrome de QT largo
Congénito
Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (incluidas las "canalopatías")
Síndrome de Romano-Ward
idiopático
Adquirido
Desordenes metabólicos Otros factores
Hipopotasemia Isquemia o
Hipomagnesemia infarto de
Hipocalcemia miocardio,
Inanición
especialmente
con inversiones
Anorexia nerviosa
de onda T
dietas de proteinas prominentes
liquidas
enfermedad
hipotiroidismo intracraneal
bradiarritmias infección por VIH
Disfunción del nodo Hipotermia
sinusal Exposición tóxica:
Bloqueo AV: insecticidas
segundo o tercer organofosforados
grado
Terapia de privación de andrógenos
Terapia con agonistas/antagonistas de
GnRH
Orquiectomía quirúrgica bilateral
Terapia diurética a través de trastornos
electrolíticos, particularmente hipopotasemia e
hipomagnesemia.
Hierbas
Cinchona (contiene quinina), iboga
(ibogaína), extracto de regaliz en uso
excesivo a través de alteraciones
electrolíticas
Medicamentos*
Alto riesgo
Adagrasib Ajmalina
¶
Amiodarona
Δ
trióxido de arsénico
Astemizol
◊
Bedaqulina bepridilo
◊
clorpromazina
Cisaparida
(disponibilidad
restringida)
Delamánida
¶
Disopiramida
Δ
dofetilida
dronedarona
Haloperidol (IV)
ibutilida
ivosidenib
Lenvatinib
Levoketoconazol
Metadona
Mobocertinib
Papavirina
(intracoronaria)
procainamida
quinidina
Quinina
selpercatinib
Sertindol
¶
Sotalol
Terfenadina
◊
vandetanib
Vernakalant
¶
Ziprasidona
Riesgo moderado
Amisulprida
¶
(oral)
§
droperidol
Encorafenib
Inotuzumab
ozogamacina
propafenona
Propofol
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29. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Degarelix
desipramina
deutetrabenazina
Dexmedetomidina**
dolasetrón
donepezilo
Efavirenz
Eliglustat
Eribulina
ezogabina
Lefamulina
leuprolida
Leuprolida-
noretindrona
Levalbuterol
levometadona
Litio
Loperamida
¶¶
en
sobredosis
Lopinavir
macimorelina
mefloquina
Panobinostat
pasireotida
pefloxacina
Periciazina
¶
pimavanserina
pipamperona
pitolisant
Ponesimod
primaquina
promazina
radotinib
trazodona
Triclabendazol
triptorelina
tropisetrón
¶
Vardenafilo
Vilanterol
vinflunina
Voclosporina
Vorinostat
zuclopentixol
Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que prolongan el intervalo QT corregido (QTc) y
no incluye medicamentos con un grado menor o asociaciones aisladas con la prolongación del QTc que
parecen ser seguros en la mayoría de los pacientes pero que es posible que deban evitarse en pacientes
con síndrome de QT largo congénito dependiendo de las circunstancias clínicas. Una lista más completa
de dichos medicamentos está disponible en el sitio web de CredibleMeds . Para conocer el uso clínico y
las precauciones relacionadas con los medicamentos y las interacciones farmacológicas, consulte la
revisión de temas de UpToDate sobre el síndrome de QT largo adquirido, la discusión de medicamentos y
la herramienta Lexicomp de interacciones farmacológicas .
AV: auriculoventricular; IV: intravenoso; QTc: intervalo QT corregido por frecuencia en el
electrocardiograma.
* Clasificaciones proporcionadas por Lexicomp de acuerdo con la guía de la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU.: Evaluación clínica de la prolongación del intervalo QT/QTc y el potencial
proarrítmico para medicamentos no antiarrítmicos: preguntas y respuestas; Guía para la industria
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., junio de 2017 (revisión 2) disponible en:
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM
073161.pdf con datos adicionales de la lista de medicamentos CredibleMeds QT
[1, 2]
. El uso de otros
criterios de clasificación puede llevar a que algunos agentes sean clasificados de manera diferente por
otras fuentes.
¶ No disponible en los Estados Unidos.
ΔA diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase III, la amiodarona rara vez se asocia con
torsades de pointes; consulte el texto adjunto en las revisiones de temas de UpToDate sobre el
síndrome de QT largo adquirido.
◊ Retirado del mercado en la mayoría de los países debido a efectos cardiovasculares adversos.
§ El uso antiemético de amisulprida IV se asocia con una menor prolongación del intervalo QTc que las
dosis más altas administradas por vía oral como antipsicótico.
¥ Otros antidepresivos cíclicos también pueden prolongar el intervalo QT; consulte el tema clínico de
UpToDate sobre la farmacología de los antidepresivos cíclicos, los efectos secundarios y el tema
separado de UpToDate sobre la intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
https://www-uptodate-com.dti.sibucsc.cl/contents/prophylaxis-of-infection-during-chemotherapy-induced-neutropenia-in-high-risk-adults/print?search=Descripcio… 29/31
31. 17/5/23, 19:44 Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults - UpToDate
Divulgaciones de contribuyentes
John R Wingard, MD Consultor/Juntas asesoras: Celgene [CAR T]; Cidara [antifúngico]; CSL Behring
[Inmunodeficiencia secundaria]; Merck [Antiviral]; orca [producto celular]; ReViral [Antiviral]; Comarca [Antiviral].
Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Eric Bow, MD Consultor/Consejos
Asesores: Panel de Directrices de Práctica Clínica de ASCO/IDSA [Aspergilosis]; AVIR Pharma [Infección fúngica
invasiva]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Keri K Hall, MD, MS No
hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Sheila Bond, MD No hay
relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se
encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y
mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Todos los autores deben
tener referencias adecuadas de contenido y deben cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses
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