Gatro

1. INTRODUCCIÓN
La insuficiencia hepática aguda se refiere al desarrollo de una lesión hepática
aguda grave con encefalopatía y deterioro de la función sintética (índice
internacional normalizado [INR] de ≥1,5) en un paciente sin cirrosis ni
enfermedad hepática preexistente [1,2 ] . Si bien el curso de tiempo que
diferencia la insuficiencia hepática aguda de la insuficiencia hepática crónica
varía entre los informes, un punto de corte comúnmente utilizado es una
duración de la enfermedad de <26 semanas.
La insuficiencia hepática aguda también se puede diagnosticar en pacientes
con enfermedad de Wilson no diagnosticada previamente, virus de la hepatitis
B adquirida verticalmente o hepatitis autoinmune, en quienes puede haber
cirrosis subyacente, siempre que la enfermedad se haya reconocido durante
<26 semanas. Por otro lado, se considera que los pacientes con hepatitis
alcohólica grave aguda, incluso si se diagnostica durante <26 semanas, tienen
insuficiencia hepática crónica aguda, ya que la mayoría tiene antecedentes
prolongados de consumo excesivo de alcohol. El abordaje de tales pacientes se
analiza en otra parte. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
enfermedad del hígado graso y la cirrosis asociados al alcohol" y "Manejo de la
esteatosis y la cirrosis asociadas al alcohol" .)
La insuficiencia hepática aguda también se ha denominado insuficiencia
hepática fulminante, necrosis hepática aguda, necrosis hepática fulminante y
hepatitis fulminante. Sin tratamiento, el pronóstico es malo, por lo que el
reconocimiento y el tratamiento oportunos de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda son cruciales [ 3 ]. Siempre que sea posible, los pacientes con
insuficiencia hepática aguda deben ser tratados en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) en un centro de trasplante hepático.
Este tema revisará el manejo y el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda
en adultos. La etiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de los
pacientes con insuficiencia hepática aguda se analizan por
separado. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
La discusión que sigue es consistente con las pautas de la sociedad de la
Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado y la
Asociación Europea para el Estudio del Hígado para el manejo de la
insuficiencia hepática aguda [1,2,4 ] .

2. ADMINISTRACIÓN GENERAL El manejo general de un paciente con
insuficiencia hepática aguda incluye asegurarse de que el paciente esté siendo
atendido en el entorno adecuado, monitorear el empeoramiento de la
insuficiencia hepática, tratar las complicaciones y brindar apoyo nutricional.
Ámbito : los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben tratarse en
centros con un programa de trasplante de hígado activo y experiencia en el
cuidado de estos pacientes [ 2 ]. Solo el 40 % de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda se recuperan espontáneamente, por lo que muchos necesitan
un trasplante de hígado, e incluso aquellos que finalmente se recuperan suelen
estar gravemente enfermos [ 2 ] . Como resultado, los pacientes ingresados en
hospitales sin un programa de trasplante de hígado deben ser trasladados lo
antes posible, ya que puede ser peligroso trasladar a los pacientes más
adelante en el curso de la enfermedad debido a la coagulopatía grave y al
aumento de la presión intracraneal [5] .]. Esto incluye pacientes que aún no
parecen estar gravemente enfermos, como aquellos con un INR ≥1.5 pero con
encefalopatía hepática mínima o nula (ahora conocida como encubierta). Si un
paciente tiene enfermedades comórbidas que probablemente impidan el
trasplante de hígado, es razonable discutir la idoneidad de la transferencia con
un hepatólogo de trasplante. (Ver "Trasplante hepático en adultos: Selección
de pacientes y evaluación pretrasplante", apartado 'Contraindicaciones' ).
Por lo general, tratamos a los pacientes con insuficiencia hepática aguda en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), pero es posible tratar a los pacientes con
encefalopatía de grado I ( tabla 1 ) en una sala de medicina general, siempre
que el entorno sea tranquilo y se realicen controles neurológicos frecuentes
(por ejemplo, cada dos horas) se realizan. Si hay progresión de la encefalopatía
del paciente, o para pacientes que presentan encefalopatía de grado II, III o IV,
está indicado el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos [ 2 ].
La estimulación puede conducir a un aumento de la presión intracraneal y debe
minimizarse. Siempre que sea posible, las habitaciones de los pacientes deben
estar en silencio, sin monitores audibles ni alarmas en la habitación y con poca
luz. (Consulte 'Edema cerebral' a continuación).
Pruebas de laboratorio : las pruebas de laboratorio en serie se utilizan para
seguir el curso de la insuficiencia hepática de un paciente y para controlar las
complicaciones. Las aminotransferasas séricas y la bilirrubina deben
controlarse diariamente. Se debe realizar un control más frecuente (tres o
cuatro veces al día) de los parámetros de coagulación, hemogramas completos,
paneles metabólicos y gases en sangre arterial. En particular, los pacientes

3. deben ser monitoreados y tratados por hipoglucemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia. Realizamos punciones en los dedos para
controlar los niveles de glucosa en sangre cada seis horas. También
controlamos los niveles de amoníaco porque un nivel de amoníaco >150
microg/dL se ha asociado con un mayor riesgo de hernia cerebral
[ 1,6 ]. Además, los niveles de amoníaco pueden aumentar con el inicio de la
alimentación enteral.4 ]. (Consulte 'Anomalías metabólicas' a continuación).
La disminución de los niveles de aminotransferasa puede indicar una
recuperación espontánea, pero también podría indicar un empeoramiento de
la insuficiencia hepática con pérdida de masa de hepatocitos. En pacientes que
están mejorando, la bilirrubina y el tiempo de protrombina/índice internacional
normalizado (INR) disminuirán, mientras que en aquellos con insuficiencia
hepática que empeora, la bilirrubina y el tiempo de protrombina/INR seguirán
aumentando. Debido a la importancia pronóstica del tiempo de
protrombina/INR, se recomienda que el plasma solo se utilice cuando exista
una indicación clara [ 2 ]. (Consulte 'Prevención de hemorragias' a
continuación y "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", sección sobre 'Sangrado' y "Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática",
Manejo hemodinámico : los trastornos hemodinámicos son comunes en
pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a la baja resistencia vascular
sistémica. Además, los pacientes pueden tener depleción del volumen
intravascular debido a la disminución de la ingesta oral y la extravasación de
líquido al espacio extravascular. Como resultado, la mayoría de los pacientes
requerirán inicialmente reanimación con líquidos. Los pacientes hipotensos
deben ser reanimados con solución salina normal [ 2 ]. Los pacientes acidóticos
pueden reanimarse con solución salina a la mitad de lo normal con 75 mEq/L de
bicarbonato de sodio . Se debe agregar dextrosa a las soluciones cristaloides
en pacientes con hipoglucemia. Sin embargo, es importante evitar la
sobrehidratación ya que puede empeorar el edema
cerebral. (Ver "Fluidoterapia de mantenimiento y reposición en adultos",
apartado 'Fluidoterapia de reposición' .)
Algunos pacientes pueden no responder adecuadamente a la reanimación con
líquidos y pueden requerir apoyo con vasopresores. El objetivo es mantener
una presión arterial media de al menos 75 mmHg o una presión de perfusión
cerebral de al menos 50 a 60 mmHg. A menudo se prefiere la
norepinefrina porque se cree que aumenta mejor la perfusión de los órganos
periféricos con menos taquicardia y una mejor conservación del flujo
sanguíneo esplácnico que otros agentes [ 7 ]. Se puede agregar vasopresina en

4. aquellos que no responden a la norepinefrina para potenciar el efecto de la
norepinefrina. (Consulte "Tratamiento de la elevación de la presión
intracraneal" a continuación y "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección
sobre "Norepinefrina" .)
Como se observa en pacientes con choque séptico, los pacientes con
insuficiencia hepática aguda pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal. Por
lo tanto, si la hipotensión persiste a pesar de la reposición de volumen y el
apoyo vasopresor, es razonable probar con hidrocortisona [ 8,9 ]. (Ver "Terapia
con glucocorticoides en shock séptico en adultos", sección sobre
'Administración' ).
N-acetilcisteína : la N-acetilcisteína se usa para el tratamiento
del paracetamol.toxicidad, pero puede ser beneficioso en otras formas de
insuficiencia hepática aguda. Si bien se necesitan estudios adicionales antes de
que esta terapia pueda recomendarse de manera rutinaria para la insuficiencia
hepática aguda por causas distintas a la toxicidad por paracetamol, es
razonable administrarla a pacientes que no son candidatos para trasplante de
hígado, a pacientes en quienes la toxicidad por paracetamol puede estar
contribuyendo a la insuficiencia hepática (p. ej., un paciente con hepatitis B
aguda que estaba tomando paracetamol para el dolor en el cuadrante superior
derecho) y pacientes con una causa indeterminada de insuficiencia hepática
aguda. El uso empírico de N-acetilcisteína también puede ser beneficioso para
pacientes que toman medicamentos que inducen la actividad del citocromo
P450 y para pacientes con enfermedad hepática
crónica. (Ver "Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en adultos:
fisiopatología, presentación y evaluación", sección sobre 'Factores clínicos que
pueden influir en la toxicidad' e "Insuficiencia hepática aguda en adultos:
etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Acetaminofeno y otros hepatotoxinas' .)
Un ensayo controlado con placebo que involucró a 173 pacientes con
insuficiencia hepática aguda por causas distintas
al paracetamol (principalmente lesión hepática inducida por fármacos,
hepatitis autoinmune, virus de la hepatitis B o indeterminada) encontró una
supervivencia sin trasplante significativamente mayor (40 versus 27 por ciento)
en pacientes aleatorizados a N-acetilcisteína [ 10 ]. El beneficio parecía limitarse
a los pacientes con encefalopatía hepática en estadio temprano.
Prevención de hemorragias : los pacientes con insuficiencia hepática aguda
pueden desarrollar una coagulopatía grave y sangrar debido a la capacidad
disminuida del hígado defectuoso para sintetizar factores de coagulación. Sin
embargo, los índices convencionales de coagulación (p. ej., el índice

5. internacional normalizado [INR]) no son útiles para determinar el riesgo de
hemorragia de un paciente. Debido a esto, los pacientes que requieren un
procedimiento invasivo o que desarrollan sangrado pueden necesitar pruebas
adicionales, como la determinación de los niveles de fibrinógeno,
tromboelastografía o tromboelastometría, para guiar el tratamiento. El manejo
de pacientes con enfermedad hepática que requieren un procedimiento
invasivo o desarrollan sangrado se analiza en detalle en otra
parte. (Ver "Alteraciones hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática","Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática",
sección sobre 'Procedimientos invasivos' ).
No se recomienda la administración profiláctica de plasma fresco congelado ya
que no se ha demostrado que influya en la mortalidad en un pequeño ensayo
aleatorizado [ 11 ], puede interferir con las evaluaciones de la función hepática
y puede provocar una sobrecarga de líquidos [ 12 ].
Debido a que el sitio más común de sangrado es el tracto gastrointestinal, los
pacientes deben recibir profilaxis para úlceras por estrés con un bloqueador H2
o un inhibidor de la bomba de protones.
Vigilancia y prevención de infecciones : los pacientes con insuficiencia
hepática aguda tienen un mayor riesgo de infección y sepsis por una amplia
variedad de causas, por lo que es necesario un enfoque agresivo para
diagnosticar y tratar las infecciones. Los sitios más comunes de infección son
las vías respiratorias, las vías urinarias y la sangre [ 13 ]. Los signos de
localización de la infección, como la fiebre y la producción de esputo, suelen
estar ausentes, y el único indicio de un proceso infeccioso subyacente puede
ser el empeoramiento de la encefalopatía o la función renal.
Las pautas de la AASLD y la EASL sugieren que todos los pacientes (incluidos
aquellos sin signos de infección) deben someterse a cultivos de orina, esputo y
sangre de rutina, así como radiografías de tórax para detectar infecciones
bacterianas o fúngicas [2,4 ] . Si bien estamos de acuerdo con esta sugerencia,
es importante señalar que faltan datos sobre el valor de los cultivos de
vigilancia o las radiografías en esta población, y los resultados positivos de los
cultivos en ausencia de signos de infección pueden deberse a la colonización o
contaminación por bacterias u hongos. organismos
Además de los cultivos de vigilancia, sugerimos una evaluación de posible
infección en pacientes con signos o síntomas que sugieran infección (p. ej.,
fiebre, tos, producción de esputo) o deterioro del estado clínico,
particularmente si empeora la encefalopatía o empeora la función
renal. Además de los cultivos de orina y sangre para detectar infecciones
bacterianas o fúngicas y las radiografías de tórax diagnósticas, los pacientes

6. con ascitis deben someterse a una paracentesis diagnóstica si la ascitis está
presente.
El papel de los antibióticos profilácticos es controvertido. Mientras que un
ensayo aleatorizado con 59 pacientes con insuficiencia hepática aguda que no
estaban infectados al ingreso encontró que los antibióticos profilácticos
reducían la tasa de infección, no se observó un beneficio de supervivencia
[14 ] . En un estudio retrospectivo de 1551 pacientes con insuficiencia hepática
aguda, la profilaxis antimicrobiana no redujo la incidencia de infecciones del
torrente sanguíneo (13 con profilaxis frente al 16 % sin ella) ni la mortalidad en
21 días (30 % en ambos grupos) [15 ] .
Nuestro enfoque de la profilaxis antibiótica es similar al recomendado por la
AASLD y la EASL. No damos a los pacientes antibióticos profilácticos, sino que
los damos solo si hay evidencia de infección activa, resultados positivos del
cultivo de vigilancia o deterioro clínico (progresión a encefalopatía de alto
grado o evidencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) [ 2 ]
. Además, tener un bajo índice de sospecha de infección por hongos es
importante porque las infecciones por hongos se encuentran con frecuencia y,
a menudo, se diagnostican demasiado tarde para ser tratadas de manera
efectiva [ 16] .]. Tenemos un umbral bajo para iniciar la cobertura antimicótica
para pacientes con signos de infección que tienen un mayor riesgo de infección
por hongos, como los que han tenido una hospitalización prolongada, los que
reciben hemodiálisis venovenosa continua, los que reciben nutrición parenteral
y los que han estado recibiendo un antibiótico o glucocorticoides. En nuestra
experiencia, muchos pacientes con insuficiencia hepática aguda cumplen estos
criterios.
Si se toma la decisión de proporcionar una cobertura antibiótica empírica de
amplio espectro, deben evitarse los antibióticos nefrotóxicos, en particular los
aminoglucósidos, y los antibióticos hepatotóxicos. A menudo
usamos piperacilina /tazobactam o una fluoroquinolona. Además, no se
necesitan cultivos de vigilancia en pacientes que reciben profilaxis antibiótica.
Nutrición : el apoyo nutricional es un componente vital en el tratamiento de
la insuficiencia hepática aguda y debe iniciarse temprano. Se requiere para
prevenir el catabolismo de las reservas corporales de proteínas y puede
disminuir el riesgo de hemorragia gastrointestinal por ulceración por estrés en
pacientes críticos [ 17 ]. Para prevenir el catabolismo proteico, deben evitarse
las restricciones severas de proteínas; una ingesta diaria de 60 gramos de
proteína es razonable para la mayoría de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda. (Consulte "Apoyo nutricional en pacientes en estado crítico:
una descripción general" .)

7. En pacientes con encefalopatía de grado I o II, la alimentación oral o enteral
suele ser suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas [ 18 ]. Se debe
proporcionar alimentación enteral a los pacientes con encefalopatía de grado
III o IV. La colocación de una sonda nasogástrica puede aumentar la presión
intracraneal (debido a la arcada) y, por lo general, solo debe realizarse en
pacientes intubados y sedados. Si no se puede proporcionar una alimentación
enteral adecuada, se debe iniciar la nutrición parenteral .
Medicamentos que se deben evitar : en general, se debe evitar la sedación
porque los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una capacidad
gravemente afectada para eliminar los sedantes y los efectos de la sedación
pueden enmascarar los signos de empeoramiento de la encefalopatía o el
edema cerebral. Sin embargo, en pacientes con agitación severa que no se
puede tratar de otra manera, se pueden administrar benzodiazepinas de acción
corta en dosis bajas [ 2 ]. En pacientes que requieren medicamentos sedantes,
las benzodiazepinas, los barbitúricos y el propofol son preferibles a los opioides
porque los opioides pueden disminuir el umbral
convulsivo. (Consulte "Encefalopatía hepática" a continuación y "Edema
cerebral" a continuación).
Debido a que la insuficiencia renal aguda a menudo complica la insuficiencia
hepática aguda, deben evitarse los fármacos nefrotóxicos. Además, los agentes
de contraste intravenosos deben usarse con precaución. (Consulte "Lesión
renal aguda inducida por el contraste y asociada al contraste: características
clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)
Tratamientos inútiles : se han estudiado varias intervenciones que no son
útiles para la insuficiencia hepática aguda y, por lo general, no deben utilizarse.
Tales tratamientos incluyen:
●Glucocorticoides, que aumentan el riesgo de sepsis [ 19 ].
●Terapia de regeneración hepática con insulina y glucagón [ 20 ].
●Hemoperfusión de carbón [ 21 ].
●La prostaglandina E, que parecía prometedora en estudios no
controlados [ 22 ], pero posteriormente demostró ser ineficaz en estudios
controlados [ 23 ].
TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE Para algunas causas
de insuficiencia hepática aguda, como la toxicidad por paracetamol , el
tratamiento dirigido a la causa subyacente puede evitar la necesidad de un
trasplante de hígado y disminuir la mortalidad. Debido a esto, es crucial
determinar rápidamente la causa de la insuficiencia hepática

8. aguda. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Determinación de la causa de
la insuficiencia hepática aguda" .)
Toxicidad por paracetamol : la N-acetilcisteína puede mejorar drásticamente
el pronóstico en pacientes con toxicidad por paracetamol . La hepatotoxicidad
grave es poco común y la muerte es extremadamente rara si se administra N-
acetilcisteína dentro de las ocho horas posteriores a la sobredosis de
paracetamol [ 24-26 ]. En pacientes que han desarrollado insuficiencia hepática
aguda, la N-acetilcisteína intravenosa disminuye la mortalidad y mejora la
función de la microcirculación hepática. (Consulte "Envenenamiento por
acetaminofeno (paracetamol) en adultos: tratamiento" .)
El umbral para administrar N-acetilcisteína debe ser bajo, porque los pacientes
con insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol pueden no tener
antecedentes claros de sobredosis de paracetamol . Por ejemplo, dosis tan
bajas como 4 g/día pueden causar hepatotoxicidad en consumidores regulares
de alcohol [ 27 ]. Por lo tanto, la N-acetilcisteína no solo debe administrarse a
pacientes con antecedentes que sugieran toxicidad por paracetamol, sino
también a aquellos con insuficiencia hepática aguda de etiología
desconocida. (Consulte "Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en
adultos: fisiopatología, presentación y evaluación" .)
Infección por hepatitis B : la terapia antiviral con un análogo de nucleós(t)ido
puede ser beneficiosa en pacientes con insuficiencia hepática aguda por
infección aguda por el virus de la hepatitis B [ 28-30 ], aunque no todos los
estudios han demostrado un beneficio [ 31 ]. Sin embargo, incluso si no es
claramente beneficioso para prevenir la necesidad de un trasplante de hígado,
se deben administrar análogos de nucleós(t)idos a los candidatos a trasplante
para ayudar a prevenir la recurrencia posterior al
trasplante. (Consulte "Trasplante de hígado en adultos: Prevención de la
infección por el virus de la hepatitis B en receptores de trasplante de hígado" .)
Envenenamiento por hongos : en pacientes con ingestión de Amanita
phalloides , se recomienda la administración temprana de carbón activado. El
carbón activado se une a la amatoxina y se asocia con una mejor supervivencia
cuando se administra temprano en comparación con la terapia de apoyo sola,
aunque no está claro si es beneficioso una vez que se ha desarrollado la
insuficiencia hepática aguda. Las terapias adicionales incluyen la
administración de silibinina y penicilina G. (Consulte "Envenenamiento por
hongos que contienen amatoxina (p. ej., Amanita phalloides): manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Manejo' ).

9. Síndrome de Budd-Chiari : los métodos para restablecer el drenaje hepático
en pacientes con síndrome de Budd-Chiari agudo incluyen la colocación de una
derivación portosistémica intrahepática transyugular, la descompresión
quirúrgica o la trombólisis. (Consulte "Síndrome de Budd-Chiari: Manejo",
sección sobre 'Manejo' ).
Infección por el virus del herpes simple : iniciamos la terapia para pacientes
con infección por el virus del herpes simple (HSV) sospechada o documentada,
mientras que los pacientes con insuficiencia hepática aguda por hepatitis por
HSV a menudo carecen de las lesiones cutáneas
típicas. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
infección por el virus del herpes simple tipo 1", sección "Hepatitis" .)
La terapia consiste en aciclovir (5 mg/kg cada ocho horas con ajustes según sea
necesario según la función renal del paciente) durante al menos siete días o
hasta que se descarte la infección por el virus del herpes
simple. (Ver "Tratamiento y prevención del virus del herpes simple tipo 1 en
adolescentes y adultos inmunocompetentes", apartado de 'Enfermedad
diseminada o visceral' ).
Enfermedad de Wilson : los pacientes con insuficiencia hepática aguda
debido a la enfermedad de Wilson generalmente requieren un trasplante de
hígado, aunque el intercambio de plasma para eliminar el cobre puede actuar
como una medida temporal. Aunque también se han utilizado la hemodiálisis,
la diálisis peritoneal y la hemofiltración, a menudo se prefiere el intercambio
de plasma con reemplazo de plasma fresco congelado, ya que puede eliminar
cantidades relativamente grandes de cobre en un corto período de tiempo. La
terapia de quelación no tiene ningún papel en el tratamiento de la insuficiencia
hepática aguda debida a la enfermedad de Wilson. (Consulte "Enfermedad de
Wilson: tratamiento y pronóstico", sección "Insuficiencia hepática aguda" .)
Hepatitis autoinmune : aún no se ha determinado si la administración de
glucocorticoides puede prevenir la necesidad de un trasplante de hígado en
pacientes con insuficiencia hepática aguda por hepatitis autoinmune, y existe
preocupación sobre las complicaciones sépticas en pacientes que reciben
glucocorticoides. (Consulte "Manejo de la hepatitis autoinmune", sección
"Pacientes con insuficiencia hepática aguda" .)
Nuestro enfoque para los pacientes que tienen un INR ≥1.5 pero sin
encefalopatía hepática es dar una prueba de glucocorticoides (40 a 60 mg
de prednisona o prednisolona por día durante dos semanas o menos) mientras
se realiza una evaluación de trasplante y se monitorea de cerca el estado clínico
del paciente. y el puntaje del Modelo para enfermedad hepática en etapa
terminal (MELD), reservando el trasplante de hígado para pacientes que

10. desarrollan encefalopatía. Para los pacientes que cumplen los criterios de
insuficiencia hepática aguda, recomendamos proceder directamente a la
evaluación del trasplante de hígado sin comenzar con glucocorticoides
[ 32 ]. (Ver "Trasplante hepático en adultos: Selección de pacientes y evaluación
pretrasplante", apartado 'Evaluación pretrasplante' y "Modelo para
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)" .)
Hígado graso agudo del embarazo : no existe un tratamiento médico
específico para el hígado graso agudo del embarazo. Como resultado, el
tratamiento principal es el parto rápido (generalmente de emergencia) una vez
que la madre se ha estabilizado. (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" .)
Cuando se desconoce la causa subyacente , la N-acetilcisteína se usa para el
tratamiento de la toxicidad por paracetamol , pero puede ser beneficiosa en
otras formas de insuficiencia hepática aguda. Si bien se necesitan estudios
adicionales antes de que esta terapia pueda recomendarse de forma rutinaria
para la insuficiencia hepática aguda por causas distintas a la toxicidad por
paracetamol, es razonable administrarla a pacientes en quienes la toxicidad por
paracetamol puede estar contribuyendo a la insuficiencia hepática (p. ej., un
paciente con hepatitis aguda). B que estaba tomando paracetamol para el dolor
en el cuadrante superior derecho), y en pacientes con una causa indeterminada
de insuficiencia hepática aguda. (Ver 'N-acetilcisteína' arriba).
MANEJO DE COMPLICACIONES El manejo de pacientes con
insuficiencia hepática aguda requiere una comprensión profunda de las
complicaciones que pueden desarrollarse, incluidos los trastornos metabólicos,
la encefalopatía, el edema cerebral, las convulsiones y la insuficiencia renal.
Anomalías metabólicas : las alteraciones metabólicas comunes en la
insuficiencia hepática aguda incluyen trastornos electrolíticos y
acidobásicos. Los trastornos acidobásicos se controlan mejor mediante el
tratamiento de la anomalía subyacente, como infección o hipoperfusión tisular,
y mediante la administración de tratamientos para las toxinas que pueden
provocar trastornos acidobásicos e insuficiencia hepática aguda (p. ej.,
acetilcisteína para acetaminofeno ) . La hipopotasemia, la hiponatremia y la
hipoglucemia a menudo se observan y requieren corrección, mientras que la
hipofosfatemia, aunque también es común, por lo general no requiere
tratamiento.
Entre los trastornos acidobásicos, la alcalosis es más frecuente que la acidosis
en las primeras etapas de la insuficiencia hepática aguda y, con frecuencia, es
una anomalía mixta respiratoria y metabólica [ 33 ]. La alcalosis metabólica

11. puede contribuir a la encefalopatía hepática al facilitar la entrada de amoníaco
en el cerebro al promover la conversión de amonio (NH4+), una partícula
cargada que no puede cruzar la barrera hematoencefálica, en amoníaco (NH3),
que sí puede. A medida que progresa la insuficiencia hepática aguda, los
pacientes típicamente desarrollan acidosis metabólica (debido a acidosis
láctica) con alcalosis respiratoria. (Ver "Trastornos acidobásicos simples y
mixtos" .)
Los trastornos electrolíticos más comunes son hipopotasemia, hiponatremia,
hipofosfatemia e hipoglucemia:
●La hipopotasemia es común en la insuficiencia hepática fulminante y
subfulminante. Varios factores pueden contribuir, incluida la terapia con
diuréticos y el aumento del tono simpático, ya que la activación de los
receptores adrenérgicos beta-2 promueve la absorción de potasio por las
células. Un efecto de la hipopotasemia es aumentar la producción renal
de amoníaco, y la hipopotasemia debe corregirse si está
presente. (Consulte "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la
hipopotasemia en adultos" y "Disfunción renal inducida por
hipopotasemia", sección sobre "Aumento de la producción de
amoníaco" .)
●La hiponatremia se observa con mayor frecuencia en pacientes con
insuficiencia hepática subfulminante. La hipoperfusión tisular, que
conduce a una mayor liberación de hormona antidiurética, y el deterioro
de la función renal se combinan para limitar la excreción de agua libre. Se
debe tratar la hiponatremia, pero se debe tener cuidado para evitar el
síndrome de desmielinización osmótica que se puede observar con una
corrección demasiado rápida. (Consulte "Causas de la hiponatremia
hipotónica en adultos" y "Descripción general del tratamiento de la
hiponatremia en adultos" .)
●La hipofosfatemia es especialmente común en pacientes con
insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol y en aquellos con
función renal intacta [ 34 ]. La presencia de hipofosfatemia es un signo de
buen pronóstico [ 35 ]. La caída del fosfato plasmático se debe al
movimiento hacia el interior de las células y puede estar relacionado con
las demandas metabólicas y sintéticas de un hígado en regeneración. La
mayoría de los pacientes con hipofosfatemia son asintomáticos y, por lo
general, no se requiere tratamiento de la
hipofosfatemia. (Consulte "Hipofosfatemia: Causas de la
hipofosfatemia" e "Hipofosfatemia: Evaluación y tratamiento", sección
sobre 'Tratamiento' ).

12. ●La hipoglucemia, que ocurre en más del 40 por ciento de los pacientes
con insuficiencia hepática aguda, se debe tanto al agotamiento de las
reservas de glucógeno hepático como al deterioro de la gluconeogénesis
y se ha asociado con un aumento de la mortalidad [36,37 ] . La
concentración de glucosa en plasma debe controlarse de cerca y deben
administrarse soluciones hipertónicas de glucosa según sea necesario
para mantener el nivel por encima de 65 mg/dl (3,6 mmol/l).
Encefalopatía hepática : la encefalopatía hepática es una de las
características definitorias de la insuficiencia hepática aguda, aunque el
mecanismo preciso sigue sin estar claro ( tabla 1 ) [ 38 ]. La teoría más
ampliamente aceptada está relacionada con una mayor producción de
amoníaco a partir de sustancias nitrogenadas dentro de la luz intestinal. No se
ha demostrado que ningún tratamiento específico para la encefalopatía
hepática mejore los resultados generales. Las restricciones severas de
proteínas en pacientes con hígado agudo promueven el catabolismo de
proteínas y deben evitarse.
Mientras que la lactulosa se usa comúnmente en pacientes con encefalopatía
hepática debida a enfermedad hepática crónica, su uso en insuficiencia
hepática aguda es controvertido. Un estudio encontró un pequeño aumento en
el tiempo de supervivencia entre los pacientes con insuficiencia hepática aguda
que recibieron lactulosa [ 39 ]. Sin embargo, no hubo diferencia en la gravedad
de la encefalopatía o en los resultados generales. Una preocupación con el uso
de lactulosa es que puede conducir a una distensión intestinal que podría
resultar en dificultades técnicas durante el trasplante de hígado
[ 2 ]. (Ver "Encefalopatía hepática: Patogénesis" y "Insuficiencia hepática
aguda en adultos: Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Examen neurológico" y "Encefalopatía hepática en adultos:
Tratamiento" y "Nutrición" arriba).
No tratamos de forma rutinaria a los pacientes con insuficiencia hepática aguda
con lactulosa . Sin embargo, si se usa lactulosa, se debe realizar una intubación
endotraqueal antes de su administración en pacientes con encefalopatía
avanzada (grado III o IV).
Debe evitarse la neomicina , que a veces se usa en el tratamiento de la
encefalopatía hepática, porque es nefrotóxica. Además, aunque la
rifaximina se ha estudiado para el tratamiento de la encefalopatía hepática en
pacientes con enfermedad hepática crónica, su papel en pacientes con
insuficiencia hepática aguda no está claro. No utilizamos rifaximina para el
tratamiento de la encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia

13. hepática aguda. (Consulte "Medicamentos que debe evitar" arriba
y "Insuficiencia renal aguda" a continuación).
La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) se ha utilizado con éxito para
eliminar el amoníaco y/o controlar el equilibrio de líquidos en pacientes con
insuficiencia hepática aguda [ 40,41 ]. En adultos, la CRRT se ha asociado con
niveles más bajos de amoníaco dentro de los tres días posteriores al inicio de
la terapia y con un menor riesgo de mortalidad [ 40 ]. Reservamos el uso de
CRRT para pacientes que no responden a otras terapias y requieren un puente
para el trasplante.
Edema cerebral : el edema cerebral es poco común en pacientes con
encefalopatía de grado I o II, pero está presente en 25 a 35 por ciento de
aquellos con encefalopatía de grado III y en aproximadamente 75 por ciento de
aquellos con encefalopatía de grado IV [5,18 ] . Las consecuencias del edema
cerebral incluyen elevación de la presión intracraneal (PIC), isquemia e hipoxia
cerebrales y herniación del tronco encefálico, que son las causas más comunes
de muerte en la insuficiencia hepática aguda [42-44 ] . El trasplante de hígado
es el único tratamiento definitivo para el edema cerebral, aunque la elevación
de la PIC no controlada es una contraindicación para el trasplante de
hígado. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Examen neurológico" .)
Los signos clásicos de elevación de la PIC incluyen hipertensión sistémica,
bradicardia y respiración irregular (denominada tríada de Cushing). Las
manifestaciones neurológicas pueden incluir aumento del tono muscular,
hiperreflexia y respuestas pupilares alteradas. Sin embargo, al comienzo de la
insuficiencia hepática aguda, estos signos y síntomas pueden estar ausentes o
ser difíciles de detectar [ 5 ]. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en
adultos: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Examen
neurológico" .)
Monitoreo de la presión intracraneal : debido a las consecuencias
devastadoras de la elevación de la PIC y la dificultad de evaluar con precisión
su presencia basándose solo en el examen clínico, algunos sugieren medios
invasivos de monitoreo de la PIC para guiar el manejo. Sin embargo, pueden
desarrollarse complicaciones graves de la monitorización de la PIC, como
infección y hemorragia, y los estudios observacionales de pacientes sometidos
a monitorización de la PIC no encontraron diferencias en la supervivencia
general entre los que recibieron monitorización de la PIC y los que no [45-
47 ] . En los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los programas de
trasplante hepático utilizan habitualmente la monitorización de la PIC
[ 47].]. Nuestra práctica es realizar la monitorización de la PIC en aquellos con

14. mayor riesgo de edema cerebral, es decir, pacientes con encefalopatía de grado
IV o en pacientes con encefalopatía de grado III que progresa
rápidamente. (Consulte "Evaluación y manejo de la presión intracraneal
elevada en adultos", sección sobre "Monitorización de la PIC" .)
La monitorización de la presión intracraneal se utiliza para seguir:
●PCI
●Presión de perfusión cerebral
●Consumo cerebral de oxígeno
La presión de perfusión cerebral es la diferencia entre la presión arterial media
y la PIC. El consumo cerebral de oxígeno es una función del flujo sanguíneo
cerebral y del gradiente de oxígeno entre la sangre venosa arterial y la yugular.
Antes de la colocación del catéter, se debe obtener una tomografía
computarizada (TC) del cerebro. Si bien las tomografías computarizadas no
brindan una evaluación confiable de la PIC, son útiles para descartar otras
posibles causas de alteración rápida del estado mental, como la hemorragia
intracraneal [5 ] . Antes de colocar un monitor de PIC, se debe corregir
cualquier coagulopatía existente. (Consulte 'Prevención de hemorragias' más
arriba).
Se han utilizado cuatro tipos de catéteres para medir la PIC:
●Catéteres epidurales: colocados fuera de la duramadre
●Catéteres subdurales: colocados debajo de la duramadre
●Catéteres parenquimatosos: colocados directamente en el parénquima
cerebral
●Catéteres intraventriculares: colocados dentro de un ventrículo cerebral
La ventaja de los catéteres epidurales frente a los demás es que son menos
invasivos y por tanto provocan menos complicaciones durante su
colocación. Su principal desventaja es que sus registros no son tan precisos ni
confiables como los catéteres más invasivos.
Las principales complicaciones de la monitorización de la PIC son la infección y
el sangrado. Una revisión de 262 pacientes demostró una tasa de
complicaciones más baja con catéteres epidurales que con catéteres
subdurales o parenquimatosos/intraventriculares (4 frente a 20 y 22 por ciento,
respectivamente) [36 ] . Aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes
fallecieron como resultado de complicaciones por la colocación de catéteres
epidurales en comparación con el 4 o 5 por ciento por la colocación de catéteres
subdurales y parenquimatosos, respectivamente [ 36 ] . Por estas razones, los
catéteres epidurales son los más utilizados.
Ecografía Doppler transcraneal : la ecografía Doppler transcraneal es otro
método que se está estudiando para la detección de la elevación de la PIC. Mide

15. de forma no invasiva la velocidad del flujo sanguíneo en la circulación cerebral
proximal y se puede utilizar para estimar la PIC en función de los cambios
característicos en las formas de onda que se producen en respuesta al aumento
de la resistencia al flujo sanguíneo cerebral [48-51 ] .
Prevención de la elevación de la presión intracraneal : los métodos para
evitar la elevación de la PIC incluyen minimizar la agitación/estimulación del
paciente, elevar la cabecera de la cama del paciente, mantener un equilibrio de
líquidos óptimo y la administración profiláctica de solución salina hipertónica .
Los pacientes deben colocarse en un ambiente con estimulación sensorial
mínima, ya que la estimulación puede aumentar la PIC. Por las mismas razones,
se debe intentar evitar que el paciente se agite. La colocación de una sonda
nasogástrica puede causar náuseas y, por lo tanto, generalmente debe
realizarse solo en pacientes que están intubados y sedados. De manera similar,
se debe minimizar la succión endotraqueal. En la mayoría de los casos, la
cabecera de la cama del paciente debe elevarse a 30 grados. Sin embargo, la
elevación de la cama también puede reducir la perfusión cerebral. Por lo tanto,
los expertos han recomendado no elevar la cabecera de la cama si la presión
de perfusión cerebral no se puede mantener en un nivel adecuado (es decir, 50
mmHg) con la elevación de la cama [33,52 ] . (Consulte 'Configuración' arriba
y "Evaluación y manejo de la presión intracraneal elevada en adultos", sección
sobre 'Posición' .)
La sobrehidratación puede elevar la PIC, mientras que la hipotensión debida al
agotamiento del volumen intravascular puede disminuir la presión de
perfusión cerebral. Por lo tanto, el estado de líquidos de los pacientes con
insuficiencia hepática aguda debe controlarse de cerca. (Consulte 'Manejo
hemodinámico' más arriba).
La inducción de hipernatremia puede disminuir la entrada de agua al cerebro
y, por lo tanto, reducir el edema cerebral y la PIC. Se sugirió un posible beneficio
clínico en un ensayo aleatorizado en el que participaron 30 pacientes con
insuficiencia hepática aguda y encefalopatía de grado III o IV que se asignaron
al azar para recibir tratamiento estándar más infusión de solución
salina hipertónica para mantener los niveles séricos de sodio de 145 a 155
mEq/L o tratamiento estándar solo [ 53 ]. La PIC disminuyó significativamente
en relación con el valor inicial durante las primeras 24 horas en el grupo de
tratamiento, pero no en los controles. La incidencia de elevación de la PIC
también fue significativamente menor en el grupo de solución salina
hipertónica.
Nuestro enfoque consiste en tratar profilácticamente a los pacientes con alto
riesgo de desarrollar edema cerebral con solución salina hipertónica (3 %), con

16. un objetivo de sodio sérico de 145 a 150 mEq/L [ 4 ]. Los pacientes de alto riesgo
incluyen pacientes con encefalopatía de grado IV, niveles altos de amoníaco
(>150 micromol/L) o insuficiencia renal aguda y pacientes que requieren apoyo
con vasopresores. Se debe tener cuidado al tratar a los pacientes con solución
salina hipertónica porque una inducción demasiado rápida de hipernatremia
puede provocar síntomas neurológicos (consulte "Manifestaciones de
hiponatremia e hipernatremia en adultos" ).
Tratamiento de la elevación de la presión intracraneal : en pacientes con
una PIC elevada, los objetivos del tratamiento son reducir la PIC por debajo de
20 a 25 mmHg y mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 50 a
60 mmHg [2,54 ] . Los enfoques para reducir la PIC incluyen la administración
de agentes hiperosmóticos (p. ej., manitol ) e hiperventilación, aunque los
beneficios suelen ser transitorios. El manitol es nuestro enfoque de primera
línea preferido para el tratamiento de un paciente con una PIC elevada.
Agentes hiperosmóticos : los agentes hiperosmóticos a menudo son
transitoriamente efectivos para reducir el edema cerebral. Un bolo
de manitol (0,5 a 1,0 g/kg) suele ser el tratamiento de primera línea para
pacientes con PIC elevada [ 2 ]. En series pequeñas, se demostró que el manitol
corrige los episodios de elevación de la PIC y mejora la supervivencia
[ 55,56 ]. Se pueden administrar uno o dos bolos adicionales si es necesario,
siempre que la osmolaridad sérica sea <320 mOsm/L. Los pacientes que
reciben manitol deben ser monitoreados por hiperosmolaridad e
hipernatremia. (Consulte "Evaluación y manejo de la presión intracraneal
elevada en adultos", sección sobre 'Manitol' ).
Los pacientes con insuficiencia hepática aguda comúnmente tienen función
renal comprometida y oliguria y pueden desarrollar una sobrecarga de líquidos
con la administración de manitol . En este contexto, el líquido debe eliminarse
mediante ultrafiltración u otros métodos de hemofiltración venosa continua
con el objetivo de eliminar de tres a cinco veces el volumen de líquido del
manitol infundido [ 18,34 ]. (Consulte "Complicaciones de la terapia con
manitol" .)
La solución salina hipertónica se ha estudiado para la prevención de la
elevación de la PIC en pacientes con insuficiencia hepática aguda, pero no para
el tratamiento de la elevación de la PIC una vez presente. Sin embargo, algunos
centros de trasplante usan solución salina hipertónica para tratar la elevación
de la PIC en pacientes con insuficiencia renal.
Hiperventilación : se puede considerar la hiperventilación para pacientes con
una PIC superior a 20 mmHg, pero sus efectos son transitorios y muchos
pacientes hiperventilan espontáneamente. Usamos la hiperventilación para

17. pacientes con hernia inminente, pero no la usamos para el tratamiento de
rutina de la elevación de la PIC en ausencia de hernia inminente.
La disminución de la PaCO2 a 25 a 30 mmHg mediante hiperventilación
restablece la autorregulación cerebrovascular, lo que produce vasoconstricción
y reducción de la PIC. Sin embargo, además de que los efectos son temporales,
existe la preocupación de que la hiperventilación pueda empeorar el edema
cerebral al causar isquemia cerebral [ 57,58 ]. En un ensayo aleatorizado, la
hiperventilación no redujo la incidencia de edema cerebral o elevación de la
PIC, pero pareció retrasar la aparición de la hernia cerebral
[ 59 ]. (Consulte "Evaluación y manejo de la presión intracraneal elevada en
adultos", sección sobre 'Hiperventilación' ).
Barbitúricos : si fallan otras medidas para tratar la elevación grave de la PIC,
se debe inducir un coma barbitúrico con pentobarbital o tiopental. Nuestro
enfoque es administrar un bolo de pentobarbital de 3 a 5 mg/kg por vía
intravenosa. Los barbitúricos disminuyen la PIC, pero también pueden
provocar hipotensión sistémica y, por lo tanto, disminuir la presión de
perfusión cerebral. Debido a que la depuración de barbitúricos se reduce
notablemente en el contexto de insuficiencia hepática aguda, la evaluación
neurológica no será posible durante períodos prolongados.
Tratamientos que no funcionan — Si bien los glucocorticoides como la
dexametasona se usan en el tratamiento de la elevación de la PIC relacionada
con tumores cerebrales y algunas infecciones del sistema nervioso central,
pequeños ensayos aleatorios y estudios observacionales han demostrado que
no son beneficiosos en pacientes con elevación de la PIC debido a insuficiencia
hepática aguda [ 55,60,61 ]. Debido a la falta de eficacia, combinada con la
preocupación por la infección, los glucocorticoides no deben administrarse
para el tratamiento de la elevación de la PIC en pacientes con insuficiencia
hepática aguda.
Terapias experimentales : se siguen estudiando otras terapias para prevenir
o tratar el edema cerebral y la elevación de la PIC.
Inducción de hipotermia : la hipotermia reduce el edema cerebral en
modelos animales de insuficiencia hepática, lo que proporciona una base para
el estudio en humanos [ 62 ]. Una revisión sistemática de 2010 identificó cinco
series de casos con un total de 35 pacientes que, en conjunto, sugerían un
beneficio de la hipotermia moderada combinada con la monitorización de la
PIC con respecto a la PIC, la presión de perfusión cerebral y el flujo sanguíneo
cerebral [63 ] . Sin embargo, estudios más recientes han tenido resultados
variables. A continuación se ilustran los resultados de los informes individuales:

18. ●Un informe inicial en humanos incluyó siete pacientes con elevación de
la PIC no controlada en los que se alcanzó una temperatura corporal
central de 32 a 33 °C usando mantas de enfriamiento [ 64 ] . Cuatro
pacientes que eran candidatos para trasplante hepático sobrevivieron
después de un promedio de 13 horas de hipotermia antes del trasplante
hepático. Su PIC media disminuyó de 45 a 16 mmHg y su presión de
perfusión cerebral media aumentó de 45 a 70 mmHg durante la
hipotermia. Tres pacientes que no eran aptos para el trasplante hepático
fallecieron tras el recalentamiento.
●Un estudio posterior incluyó a 14 pacientes con insuficiencia hepática
aguda que tenían elevaciones de la PIC que no respondían al tratamiento
médico estándar [ 65 ]. Las temperaturas centrales de los pacientes se
redujeron a 32 a 33 °C usando mantas de enfriamiento. Trece pacientes
se conectaron con éxito al trasplante de hígado con una mediana de 32
horas de enfriamiento. La PIC media antes del enfriamiento fue de 37 mm
Hg y se redujo a 16 mm Hg dentro de las cuatro horas posteriores al
enfriamiento. La presión arterial media y la presión de perfusión cerebral
aumentaron y se redujo la necesidad de soporte inotrópico.
●Otro estudio realizado después de la revisión sistemática incluyó a 97
pacientes con insuficiencia hepática aguda que tenían encefalopatía
hepática de grado III o grado IV y se sometieron a hipotermia terapéutica
(reducción de la temperatura central a 32 a 35 °C) y 1135 pacientes con
insuficiencia hepática aguda y grado III o IV. encefalopatía que no se
sometieron a hipotermia terapéutica [ 66 ]. Los resultados fueron
similares entre los tratados con hipotermia y los que no, incluida la
supervivencia general a los 21 días (62 frente al 60 por ciento) y la
supervivencia sin trasplante (45 frente al 39 por ciento).
A pesar de los beneficios potenciales, la hipotermia también puede aumentar
el riesgo de infección, arritmias cardíacas y hemorragia, todas las cuales son
complicaciones conocidas de la insuficiencia hepática aguda [ 67 ]. Como
resultado, se requiere más experiencia antes de que esta terapia pueda
recomendarse de manera rutinaria. Sin embargo, es una opción razonable
como puente al trasplante en pacientes que han fracasado con otros
tratamientos, incluido el coma inducido por
barbitúricos. (Ver 'Barbitúricos' arriba.)
Indometacina : se ha utilizado indometacina (25 mg IV durante un minuto)
en pacientes con PIC elevada refractaria a otras modalidades
terapéuticas. Ejerce sus efectos al causar vasoconstricción cerebral y puede
disminuir de forma aguda la PIC [ 68,69 ]. Si bien no hay suficientes datos para

19. recomendar su uso de forma rutinaria, la indometacina se puede considerar en
pacientes con una PIC elevada que no responde al tratamiento estándar.
Convulsiones : la actividad convulsiva en pacientes con insuficiencia hepática
aguda es común, pero puede ser difícil de detectar si los pacientes están
intubados y reciben analgésicos. En el brazo de control de un ensayo, 7 de 22
pacientes (32 por ciento) tuvieron actividad convulsiva subclínica detectada por
electroencefalograma (EEG) [ 70 ]. En pacientes que requieren sedación,
utilizamos sedantes con actividad anticonvulsiva. En pacientes que no
requieren sedación, obtenemos EEG de rutina (diariamente) para monitorear
la actividad convulsiva. Además, obtendremos un EEG en pacientes con
evidencia clínica de actividad convulsiva.
Las convulsiones en pacientes con insuficiencia hepática aguda deben tratarse
de inmediato porque la actividad convulsiva aumenta la PIC y puede causar
hipoxia cerebral. Las recomendaciones de consenso sugieren el tratamiento
con fenitoína , ya que los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una
capacidad gravemente afectada para eliminar los sedantes [ 2 ]. Los pacientes
refractarios a la fenitoína deben recibir benzodiazepinas de acción corta.
Los ensayos que examinaron la fenitoína profiláctica han tenido resultados
variables con respecto a la prevención de las convulsiones, aunque ninguno ha
mostrado un beneficio en la supervivencia:
●Un ensayo incluyó a 40 pacientes con insuficiencia hepática aguda que
se asignaron al azar para recibir fenitoína profiláctica (15 mg/kg por
infusión intravenosa lenta a una velocidad que no superaba los 50
mg/min, seguida de dosis de 100 mg a intervalos de ocho horas) o para
servir como controles [ 70 ]. La actividad convulsiva subclínica se observó
con menos frecuencia en el grupo que recibió fenitoína (15 frente a 32 por
ciento). Los exámenes de autopsia estuvieron disponibles en 19 pacientes
y mostraron signos de edema cerebral con menos frecuencia en los
pacientes que habían recibido fenitoína (22 frente a 70 por ciento). Sin
embargo, no se detectó una ventaja de supervivencia con fenitoína
profiláctica.
●No se observó ningún beneficio de la fenitoína profiláctica en un
segundo ensayo aleatorizado en el que participaron 42 pacientes con
insuficiencia hepática aguda [ 71 ]. Se desarrolló edema cerebral en 16
pacientes en el grupo de fenitoína frente a 15 en el grupo de control. Del
mismo modo, se produjeron convulsiones en una proporción similar de
pacientes (23 frente a 25 por ciento, respectivamente). No hubo beneficio
de mortalidad general.

20. Estos datos no respaldan el papel de la fenitoína profiláctica en el tratamiento
de la insuficiencia hepática aguda.
Insuficiencia renal aguda : la insuficiencia renal aguda complica la
insuficiencia hepática aguda en aproximadamente el 30 al 50 por ciento de los
pacientes [ 18,34,72 ]. La frecuencia de insuficiencia renal aguda es mayor
(hasta un 75 por ciento) para las etiologías de insuficiencia hepática aguda que
se sabe que dañan los riñones de forma independiente, como la
intoxicación por paracetamol [ 13,54 ]. Una vez que se desarrolla la
insuficiencia renal, suele ser progresiva y se asocia con un mal pronóstico sin
trasplante hepático [ 73,74 ].
Las medidas para preservar la función renal incluyen asegurar la perfusión
arterial mediante el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada,
identificar y tratar rápidamente las infecciones y evitar el uso de agentes
nefrotóxicos. Si se desarrolla insuficiencia renal aguda, las terapias continuas
de reemplazo renal, como la hemofiltración venovenosa continua, se toleran
mejor que los modos intermitentes de hemodiálisis con respecto a la
estabilidad de los parámetros cardiovasculares e intracraneales
[75 ] . (Consulte "Terapia continua de reemplazo renal en la lesión renal
aguda", sección "Indicaciones" .)
Complicaciones pulmonares : aproximadamente el 30 % de los pacientes
con insuficiencia hepática aguda presentan edema pulmonar e infecciones
pulmonares [ 18 ]. Puede ser necesaria la ventilación mecánica para asegurar
una oxigenación adecuada. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con la
presión positiva al final de la espiración en pacientes con insuficiencia hepática
aguda, ya que puede empeorar el edema cerebral [ 18 ]. (Consulte "Presión
positiva al final de la espiración (PEEP)" .)
TRASPLANTE DE HÍGADO La decisión de proceder con el trasplante
hepático depende de la probabilidad de recuperación hepática espontánea. El
objetivo es diferenciar a los pacientes que probablemente se beneficiarán del
trasplante de hígado de aquellos que probablemente se recuperarán
espontáneamente. Además de optimizar la asignación de órganos, identificar
correctamente a los pacientes que probablemente se beneficiarán del
trasplante de hígado evita la inmunosupresión de por vida en pacientes que se
habrían recuperado sin el trasplante. En los Estados Unidos y Europa, los
pacientes con insuficiencia hepática aguda que requieren un trasplante tienen
la máxima prioridad en la lista de trasplantes. De aquellos que reciben un

21. trasplante, las tasas de supervivencia de un año después del trasplante de
hígado son superiores al 80 por ciento [ 76 ].
Además de determinar si es probable que un paciente se recupere
espontáneamente de una insuficiencia hepática aguda, es importante
determinar si el paciente tiene contraindicaciones para el trasplante, como
enfermedad cardiopulmonar grave o malignidad fuera del hígado. Además, en
casos de sobredosis intencional, se debe considerar si el paciente tiene un alto
riesgo de comportamiento autodestructivo en el futuro. (Consulte "Trasplante
de hígado en adultos: selección de pacientes y evaluación previa al
trasplante" .)
Probabilidad de recuperación espontánea : como regla general, los factores
más importantes para predecir el resultado de la insuficiencia hepática aguda
son el grado de encefalopatía ( tabla 1 ), la edad del paciente y la causa de la
insuficiencia hepática aguda. Estos factores reflejan en parte la importancia de
la gravedad de la lesión hepática y la probabilidad de reversión del proceso
subyacente, ya sea espontáneamente o con una terapia específica (p. ej., N-
acetilcisteína en la toxicidad por paracetamol ).
La recuperación espontánea es más probable con grados más bajos de
encefalopatía [ 73 ]:
●Grado I a II: 65 a 70 por ciento
●Grado III: 40 a 50 por ciento
●Grado IV: <20 por ciento
Los pacientes menores de 10 años o mayores de 40 años pueden tener una
menor probabilidad de recuperación espontánea en comparación con los
pacientes de estas edades. La importancia de la etiología de la insuficiencia
hepática aguda se demostró en un estudio de 308 pacientes con insuficiencia
hepática aguda [ 77 ]. La tasa de supervivencia sin trasplante a corto plazo (tres
semanas) en general fue del 43 por ciento. La tasa de supervivencia sin
trasplante fue ≥50 por ciento en pacientes con insuficiencia hepática aguda
debida a paracetamol , hepatitis A, isquemia o insuficiencia hepática aguda
relacionada con el embarazo. Por otro lado, fue <25 por ciento para aquellos
cuya insuficiencia hepática se debió a hepatitis B, hepatitis autoinmune,
enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari, cáncer o una causa
indeterminada.
Varias otras variables, como el tiempo de protrombina/INR y los niveles de
amoníaco arterial, se han utilizado para predecir la probabilidad de
recuperación, pero su precisión predictiva no ha sido bien establecida [ 6,54,78-
81 ]. La histología hepática no ha demostrado ser precisa para predecir el
resultado y solo se usa en casos de incertidumbre diagnóstica

22. [ 82 ]. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Biopsia hepática" .)
Modelos de pronóstico : se han desarrollado varios modelos para predecir el
resultado en pacientes con insuficiencia hepática aguda para tratar de
identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán del trasplante de
hígado [ 83-94 ]. Los criterios del King's College son los más utilizados para
seleccionar pacientes para trasplante hepático [ 73 ]. Además, el puntaje Model
for End-Stage Liver Disease (MELD), que se utiliza para predecir la mortalidad
en pacientes con enfermedad hepática crónica, también se ha aplicado a
pacientes con insuficiencia hepática aguda. Otras puntuaciones que también
pueden predecir la mortalidad en pacientes con insuficiencia hepática aguda
incluyen la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (puntuación SOFA)
[ 89,90 ], los criterios de Clichy [ 92,93], y el índice del Grupo de estudio de
insuficiencia hepática aguda (ALFSG) [ 94 ].
Criterios de King's College : los criterios de King's College se desarrollaron
en una cohorte de 588 pacientes con insuficiencia hepática aguda que
recibieron tratamiento médico entre 1973 y 1985 [ 73 ]. Se propusieron
recomendaciones para el trasplante hepático en insuficiencia hepática aguda
en función de sus resultados ( tabla 2 ).
Los predictores son diferentes según la etiología de la insuficiencia hepática
aguda ( paracetamol frente a otras causas). En pacientes con insuficiencia
hepática aguda debida a paracetamol, se puede observar recuperación incluso
en pacientes que tienen evidencia de necrosis hepatocelular severa y
disfunción sintética.
En la insuficiencia hepática aguda inducida por acetaminofén, existen dos
criterios amplios para la derivación para trasplante hepático ortotópico:
●Un pH arterial inferior a 7,30, independientemente del grado de
encefalopatía o
●Encefalopatía de grado III o IV con un tiempo de protrombina (TP)
superior a 100 segundos y una concentración de creatinina sérica superior
a 3,4 mg/dL (301 micromol/L)
Para otras causas de insuficiencia hepática aguda, la derivación para trasplante
hepático ortotópico está indicada para:
●Un PT superior a 100 segundos, independientemente del grado de
encefalopatía o
●Cualquiera de los tres de los siguientes:
•Edad menor de 10 o mayor de 40 años
•Enfermedad de etiología desfavorable, como hepatitis viral no A, no
B, reacciones farmacológicas idiosincrásicas, enfermedad de Wilson

23. •Duración de la ictericia antes del desarrollo de encefalopatía mayor
de siete días
•PT superior a 50 segundos
•Bilirrubina sérica superior a 18 mg/dL (308 micromol/L)
Cabe señalar que los valores de PT pueden no ser directamente comparables
entre diferentes laboratorios debido al uso de diferentes factores tisulares.
La exactitud de los Criterios del King's College ha sido evaluada en varios
estudios y revisiones sistemáticas [ 95-98 ]:
●Una revisión sistemática de 14 estudios de insuficiencia hepática
inducida por paracetamol estimó que la sensibilidad y la especificidad
generales de los criterios para predecir la mortalidad fueron del 58 y el 95
por ciento, respectivamente [ 95 ] .
●En otro estudio que incluyó a 145 pacientes con insuficiencia hepática
aguda que no fueron trasplantados, los valores predictivos positivo y
negativo de mortalidad en aquellos con toxicidad por paracetamol fueron
88 y 65 por ciento, respectivamente [ 96 ]. Los valores correspondientes
para pacientes con otras causas de insuficiencia hepática aguda fueron 79
y 50 por ciento, respectivamente. Estos valores son ligeramente inferiores
a los de la cohorte original de King's College. Los valores predictivos
negativos relativamente bajos indican que estos criterios pueden predecir
mejor a los pacientes con mal pronóstico que a los de buen pronóstico.
●Otra revisión sistemática de 18 estudios de insuficiencia hepática no
inducida por paracetamol estimó una sensibilidad para predecir la
mortalidad del 68 % (95 % IC 59-77 %) y una especificidad del 82 % (95 %
IC 75-88 %) [ 97 ] . La especificidad fue más alta en estudios de pacientes
con encefalopatía hepática de alto grado (93 %) y las características
generales de la prueba fueron mejores en estudios más antiguos. Una
posible explicación de este hallazgo es que las mejoras en la atención de
los pacientes con insuficiencia hepática aguda han modificado el
desempeño de los criterios.
Modelo para la puntuación de la enfermedad hepática en etapa terminal
(MELD) : MELD es un sistema de puntuación de la gravedad de la enfermedad
hepática crónica desarrollado y validado prospectivamente que utiliza los
valores de laboratorio de un paciente para la bilirrubina sérica, la creatinina
sérica y el índice normalizado internacional (INR) (calculadora 1 y calculadora
2 ). Se desarrolló originalmente para predecir la supervivencia después de la
colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular, pero
también se ha utilizado para predecir la supervivencia en pacientes con

24. insuficiencia hepática aguda [ 88,99-102 ]. (Consulte "Modelo para la
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)" .)
En un estudio de 91 pacientes con insuficiencia hepática aguda no relacionada
con el paracetamol, se comparó la puntuación MELD con los criterios del King's
College [ 99 ]. Los Criterios del King's College tenían una sensibilidad y
especificidad para la mortalidad del 88 y 71 por ciento, respectivamente. Se
obtuvieron resultados similares cuando se utilizó una puntuación MELD de 32
o más para predecir la mortalidad (sensibilidad del 79 por ciento y especificidad
del 71 por ciento).
Soporte hepático : se siguen estudiando varios enfoques para realizar las
funciones del hígado en un intento de retrasar u obviar la necesidad de un
trasplante de hígado en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Entre los
más prometedores se encuentran los dispositivos de asistencia hepática
artificial, el trasplante hepático auxiliar, un sistema de diálisis hepática y el
xenotrasplante.
Dispositivos de asistencia hepática artificial : se han realizado intentos
para desarrollar un dispositivo de asistencia hepática artificial para la
insuficiencia hepática aguda que operaría con los mismos principios básicos
que la hemodiálisis para la insuficiencia renal. Sin embargo, desarrollar una
máquina que realice las funciones del hígado es inherentemente más difícil que
desarrollar una que realice las funciones excretoras de los riñones porque el
hígado realiza una gran cantidad de funciones sintéticas diversas y vitales. Los
resultados en pacientes tratados con estos sistemas han sido en gran parte
decepcionantes y los sistemas no están ampliamente disponibles. Como
resultado, generalmente no se utilizan en el tratamiento de pacientes con
insuficiencia hepática aguda.
Los sistemas de apoyo diseñados para tratar pacientes con insuficiencia
hepática se dividen en dos categorías principales, sistemas no basados en
células, que incluyen plasmaféresis, intercambio de plasma, diálisis de
albúmina y hemadsorción basada en carbón, y sistemas que incorporan
hepatocitos vivos o tejido hepático, también conocidos como sistemas
bioartificiales de soporte hepático [ 103-107 ].
Una revisión sistemática que reunió 12 ensayos controlados aleatorios (con un
total de 483 pacientes) que utilizaron varios sistemas de apoyo bioartificiales
concluyó que, en general, no tuvieron un efecto significativo sobre la
mortalidad en comparación con el tratamiento médico estándar [108,109 ] . Sin
embargo, una metarregresión sugirió que su efecto dependía del tipo de
insuficiencia hepática. Se observó una reducción del 33 % en la mortalidad en
pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (RR 0,67, IC del 95 %:

25. 0,51 a 0,90), mientras que no se detectó un beneficio significativo en aquellos
con insuficiencia hepática aguda.
Un dispositivo extracorpóreo de reemplazo hepático, el sistema de
recirculación de adsorbente molecular (MARS), se usa para el tratamiento de
sobredosis de drogas, envenenamiento y encefalopatía hepática y también se
ha estudiado en insuficiencia hepática aguda. (Consulte "Envenenamiento por
hongos que contienen amatoxina (por ejemplo, Amanita phalloides):
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Mejora de
la eliminación' ).
En un estudio de 27 pacientes que recibieron terapia MARS para diferentes
indicaciones (es decir, insuficiencia hepática aguda por traumatismo hepático
grave o ingestión de sustancias tóxicas, o como puente al trasplante por
necrosis hepática masiva), la tasa de supervivencia general de los pacientes fue
del 60 % [ 110 ] .
Trasplante de hepatocitos : el trasplante de hepatocitos también está bajo
investigación y se analiza por separado. (Consulte "Trasplante de
hepatocitos" .)
Trasplante hepático auxiliar : el trasplante hepático auxiliar implica la
colocación de un injerto hepático de tamaño reducido adyacente al hígado
nativo del paciente (trasplante hepático heterotópico auxiliar) o en el lecho
hepático después de que se haya extirpado una parte del hígado nativo
(trasplante hepático ortotópico auxiliar). Una ventaja potencial es que este
procedimiento puede ayudar al paciente mientras el hígado nativo se regenera,
obviando la necesidad de inmunosupresión crónica [ 54,111]. Además, debido
a que solo se requiere una porción relativamente pequeña de hígado, el injerto
puede obtenerse de un donante de hígado que se esté utilizando para un
trasplante de hígado ortotópico estándar o de un donante emparentado vivo,
aumentando así la cantidad de órganos disponibles. También hay informes de
injertos hepáticos auxiliares reutilizados en segundos receptores con
enfermedad hepática crónica [ 112 ]. Si el hígado nativo se recupera, el injerto
puede retirarse y trasplantarse a un segundo paciente. Si bien el trasplante de
hígado auxiliar parece prometedor, el procedimiento es técnicamente difícil y
no se ha evaluado adecuadamente en ensayos clínicos controlados.
Si bien se ha informado sobre el trasplante de hígado de donante vivo (LDLT)
para el tratamiento de adultos con insuficiencia hepática aguda, generalmente
no usamos LDLT para dichos pacientes debido a las altas puntuaciones MELD y
al extenso proceso de selección de donantes que se requiere antes de la
donación en vida [ 113 ] . (Consulte "Trasplante de hígado de donante vivo en
adultos" .)

26. Xenotrasplante : se ha intentado el xenotrasplante (trasplante de un órgano
no humano) para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda. Antes de
1992, solo se habían realizado 33 xenotrasplantes en humanos [ 54 ]. La
supervivencia más larga del injerto fue de solo nueve meses. A pesar de los
decepcionantes resultados iniciales, este enfoque se está reevaluando, en parte
debido a los avances en la inmunosupresión y la capacidad de manipular la
expresión del antígeno del donante [ 114-118 ].
Otros enfoques experimentales : se ha estudiado el factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) para el tratamiento de la insuficiencia hepática
aguda sobre crónica (ACLF). La teoría detrás del enfoque es que la movilización
de células madre derivadas de la médula ósea con G-CSF puede promover la
regeneración hepática. En un ensayo aleatorizado con 47 pacientes con ACLF,
23 fueron asignados para recibir G-CSF 5 mcg/kg por vía subcutánea
diariamente durante cinco días y luego cada tres días para un total de 12 dosis,
y 24 fueron asignados para recibir placebo [ 119]. Ninguno de los pacientes
tenía enfermedad hepática descompensada antes de la aparición de ACLF. Los
pacientes tratados con G-CSF tenían una mayor probabilidad actuarial de
supervivencia a los 60 días que los tratados con placebo (66 frente a 26 por
ciento) y tenían menos probabilidades de desarrollar síndrome hepatorrenal
(19 frente a 71 por ciento), encefalopatía hepática (19 frente a 66 por ciento) o
sepsis (14 frente a 41 por ciento). Ninguno de los pacientes que sobrevivieron
se sometió a un trasplante de hígado de emergencia.
El intercambio de plasma de alto volumen también se ha probado en pacientes
con insuficiencia hepática aguda [ 120-122 ]. Se teoriza que el intercambio de
plasma puede tener un efecto beneficioso al eliminar las citocinas y las
moléculas de adhesión del plasma, reemplazar los factores del plasma y
modular el sistema inmunitario. En un ensayo aleatorizado con 182 pacientes
con insuficiencia hepática aguda, no hubo diferencia entre los tratados con
plasmaféresis de alto volumen y los que recibieron atención médica estándar
sola en el criterio principal de valoración de la supervivencia libre de trasplante
de hígado durante la hospitalización (26 y 36 por ciento , respectivamente, p =
0,17) [ 120]. Sin embargo, el grupo que recibió intercambio de plasma de alto
volumen tuvo una supervivencia hospitalaria general más alta (59 versus 48 por
ciento; cociente de riesgos instantáneos después de estratificar para trasplante
de hígado 0,56, IC del 95 %: 0,36 a 0,86).

27. INTRODUCCIÓN
La insuficiencia hepática aguda se
caracteriza por daño hepático
agudo, encefalopatía hepática
(alteración del estado mental) y un
tiempo de protrombina
elevado/índice internacional
normalizado (INR). También se ha
denominado insuficiencia hepática
fulminante, necrosis hepática
aguda, necrosis hepática
fulminante y hepatitis
fulminante. Sin tratamiento, el
pronóstico es malo, por lo que el
reconocimiento y el tratamiento
oportunos de los pacientes con
insuficiencia hepática aguda son
cruciales [ 1 ]. Siempre que sea posible, los pacientes con insuficiencia hepática

28. aguda deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos en un centro
de trasplante hepático.
Este tema revisará la etiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de
la insuficiencia hepática aguda en adultos. El pronóstico y el tratamiento de los
pacientes con insuficiencia hepática aguda se analizan por
separado. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos: manejo y
pronóstico" .)
La discusión que sigue es consistente con las pautas de la sociedad de la
Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD)
y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) para el manejo de la
insuficiencia hepática aguda [2,3 ] .
DEFINICIONES
La insuficiencia hepática aguda se refiere al desarrollo de una lesión hepática
aguda grave con función sintética alterada (INR de ≥1,5) y estado mental
alterado en un paciente sin cirrosis o enfermedad hepática preexistente [2-
4 ] . Un punto de corte comúnmente utilizado para definir la insuficiencia
hepática aguda es una duración de la enfermedad de <26 semanas.
La insuficiencia hepática aguda también se puede diagnosticar en pacientes
con enfermedad de Wilson no diagnosticada previamente, adquirida
verticalmente o reactivación del virus de la hepatitis B, o hepatitis autoinmune,
en quienes puede haber cirrosis subyacente, siempre que la enfermedad se
haya reconocido durante <26 semanas. Por otro lado, se considera que los
pacientes con hepatitis alcohólica grave aguda, incluso si se diagnostica
durante <26 semanas, tienen insuficiencia hepática crónica aguda, ya que la
mayoría tiene antecedentes prolongados de consumo excesivo de alcohol. El
abordaje de tales pacientes se analiza en otra parte. (Ver "Manejo y pronóstico
de la hepatitis alcohólica" .)
La insuficiencia hepática aguda se puede subcategorizar según el tiempo que
el paciente ha estado enfermo y se han utilizado varios puntos de
corte. Clasificamos la insuficiencia hepática aguda como hiperaguda (<7 días),
aguda (7 a 21 días) o subaguda (>21 días y <26 semanas). En pacientes con
insuficiencia hepática hiperaguda o aguda, el edema cerebral es común,
mientras que es raro en la insuficiencia hepática subaguda [ 5] .]. Por otro lado,
la insuficiencia renal y la hipertensión portal se observan con mayor frecuencia
en pacientes con insuficiencia hepática subaguda. Estas subcategorías se han
asociado con el pronóstico, pero las asociaciones reflejan las causas
subyacentes, que son los verdaderos determinantes del pronóstico. A modo de

29. ejemplo, los pacientes con insuficiencia hepática hiperaguda tienden a tener un
mejor pronóstico que aquellos con insuficiencia hepática subaguda. El mejor
pronóstico está relacionado con el hecho de que estos pacientes a menudo
tienen toxicidad por paracetamol o hepatopatía isquémica, diagnósticos
asociados con un mejor pronóstico que muchos de los trastornos que pueden
provocar insuficiencia hepática subaguda, como la enfermedad de Wilson [2 ] .
ETIOLOGÍA La insuficiencia hepática aguda puede deberse a una
amplia variedad de causas, que incluyen ( tabla 1 y tabla 2 ) [ 2,6 ]:
●Acetaminofén (paracetamol)
●Reacciones idiosincrásicas a fármacos
●Hepatitis viral
●hepatitis autoinmune
●enfermedad de wilson
●hepatopatía isquémica
●Síndrome de Budd-Chiari
●Enfermedad venooclusiva
●Síndrome de hígado graso agudo del embarazo/HELLP (hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas)
●Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón
de células pequeñas, linfoma, melanoma o mieloma)
●hepatectomía parcial
●Exposición a toxinas, incluida la intoxicación por hongos
●Septicemia
●Golpe de calor
●Linfohistiocitosis hemofagocítica (principalmente un trastorno de los
niños) [ 7 ]
La hepatitis viral y la inducida por fármacos son las causas más comunes de
insuficiencia hepática aguda en adultos. La lesión hepática inducida por
fármacos es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en Australia,
Europa, el Reino Unido y los Estados Unidos, mientras que en Asia y África
predomina la hepatitis viral [3,8,9 ] :
●En los Estados Unidos, el US Acute Liver Failure Study Group recopiló
datos sobre 1147 casos de insuficiencia hepática aguda de 23 sitios
[ 1 ]. Las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda fueron
sobredosis de paracetamol (46 por ciento), indeterminado (14 por ciento),
reacciones idiosincrásicas a medicamentos (12 por ciento), virus de la
hepatitis B (7 por ciento) y virus de la hepatitis A (3 por ciento).

30. ●Entre 856 pacientes con insuficiencia hepática aguda en Japón, el 51 por
ciento de los casos se debieron a hepatitis viral (42 por ciento hepatitis B)
y el 10 por ciento se debió a medicamentos (incluido el
paracetamol) [ 10 ] .
Hepatitis viral : varios virus se han asociado con la insuficiencia hepática
aguda, incluida la hepatitis A, B, C, D y E. Además, la insuficiencia hepática
aguda se puede observar con el virus del herpes simple (VHS), el virus de la
varicela zóster, el virus de Epstein-Barr. virus, adenovirus y citomegalovirus
[ 1,8 ].
Se estima que la insuficiencia hepática aguda se desarrolla en el 0,35 % de los
pacientes con hepatitis A y en el 0,1 al 0,5 % de los pacientes con hepatitis B
aguda [ 11 ]. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia hepática aguda por
hepatitis B puede estar subestimada. Los virus de la hepatitis B mutantes
precore o pre-S que pueden producir infección pero no producen el antígeno e
de la hepatitis B (mutantes precore) o el antígeno de superficie (mutantes pre-
S) pueden ser difíciles de diagnosticar mediante serología de rutina. Por lo
tanto, la insuficiencia hepática en estos pacientes puede atribuirse
erróneamente a causas criptogénicas [ 12].]. Esto se ilustró en un estudio en el
que se detectó evidencia de infección por hepatitis B mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en 6 de 17 pacientes (35 por ciento) que se
sometieron a un trasplante de hígado por lo que inicialmente se pensó que era
hepatitis no A, no B. [ 13 ]. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis A en
adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Virus de la
hepatitis B: manifestaciones clínicas e historia natural", sección "Hepatitis
aguda" y "Importancia clínica y características moleculares de las variantes
comunes del virus de la hepatitis B". " .)
Además de la hepatitis B aguda, también se puede desarrollar insuficiencia
hepática aguda en pacientes que reciben quimioterapia, inmunosupresión o
productos biológicos y tienen una reactivación de la hepatitis B previamente
inactiva, lo que destaca la importancia de evaluar a estos pacientes para
detectar una exposición previa a la hepatitis B con IgG central contra la
hepatitis B. anticuerpos (Consulte "Reactivación del virus de la hepatitis B
asociada con la terapia inmunosupresora" .)
El virus de la hepatitis C por sí solo no parece ser una causa significativa de
insuficiencia hepática aguda en ausencia de coinfección con hepatitis B. En un
estudio de 109 pacientes con hepatitis C aguda, se desarrolló insuficiencia
hepática aguda en 11 (10 por ciento), 9 de los cuales tenía una infección
concurrente de hepatitis B [ 14 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas e historia
natural de la infección crónica por el virus de la hepatitis C" .)

31. La infección por el virus de la hepatitis D puede provocar insuficiencia hepática
aguda en pacientes con infección por el virus de la hepatitis B. La hepatitis D no
causa una infección sin la hepatitis B. Un paciente puede adquirir ambos virus
al mismo tiempo (coinfección) o adquirir la hepatitis D en el contexto de una
hepatitis B crónica preexistente (superinfección). El riesgo de insuficiencia
hepática aguda parece ser mayor entre los pacientes que están coinfectados
que en aquellos con sobreinfección por hepatitis D o con hepatitis B aguda
sola. (Ver "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección
por el virus de la hepatitis D" .)
El virus de la hepatitis E es una causa importante de insuficiencia hepática en
países donde es endémico, como Rusia, Pakistán, México e India. En general, la
tasa de letalidad de la hepatitis E es del 0,5 al 3 por ciento. Sin embargo, entre
las mujeres que están embarazadas, la tasa de mortalidad aumenta del 15 al 25
por ciento. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis E", sección sobre
"Hepatitis E aguda" y "Resumen de la enfermedad hepatobiliar aguda
coincidente en mujeres embarazadas", sección sobre "Virus de la hepatitis E" .)
La insuficiencia hepática aguda es una complicación rara de la infección por
HSV. Tanto el HSV-1 como el HSV-2 han sido implicados como agentes
etiológicos. Aquellos en riesgo incluyen recién nacidos, pacientes que toman
esteroides, pacientes infectados con VIH, aquellos con cáncer o síndromes
mielodisplásicos y pacientes embarazadas. La hepatitis por HSV también se ha
informado como una causa temprana de muerte después del trasplante de
hígado con compromiso pulmonar y gastrointestinal concomitante. La
hepatitis por HSV también se ha informado raramente en huéspedes
inmunocompetentes. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple tipo 1", sección
"Hepatitis" .)
Los pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplantes y las
personas infectadas por el VIH con enfermedad avanzada, tienen un mayor
riesgo de desarrollar infecciones complicadas por herpes zoster, incluida la
insuficiencia hepática aguda. Ocasionalmente puede desarrollarse
compromiso hepático en ausencia de exantema
coincidente. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
del herpes zoster", sección "Consideraciones especiales en huéspedes
inmunocomprometidos" .)
El virus de Epstein-Barr puede afectar prácticamente cualquier sistema
orgánico y se ha asociado con hepatitis y colestasis. Si bien es raro, se han
descrito casos fatales de hepatitis. (Ver "Mononucleosis infecciosa", sección
sobre "Otros" ).

32. La manifestación gastrointestinal más común del adenovirus es una
enfermedad diarreica aguda. Sin embargo, la hepatitis es una complicación
bien descrita de la infección por adenovirus en huéspedes
inmunocomprometidos, especialmente con el subgrupo C tipo 5.
(Consulte "Patogénesis, epidemiología y manifestaciones clínicas de la
infección por adenovirus", sección sobre "Sistema gastrointestinal" .)
Las anomalías en las pruebas hepáticas se encuentran con frecuencia en
pacientes con infección sintomática por citomegalovirus. La transaminitis
subclínica es el hallazgo más común en pacientes inmunocompetentes, pero
en ocasiones, los pacientes presentan anomalías de laboratorio más
significativas o signos de disfunción hepática. (Consulte "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por citomegalovirus en
adultos inmunocompetentes", sección "Manifestaciones hepáticas" .)
Acetaminofeno y otras hepatotoxinas : el acetaminofeno es la toxina más
común asociada con insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos y otros
países desarrollados ( tabla 2 ) [ 15 ]. La hepatotoxicidad depende de la dosis y
rara vez ocurre a dosis terapéuticas (hasta cuatro gramos por día en un
paciente sin enfermedad hepática preexistente). (Consulte "Intoxicación por
acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y
evaluación" y "Intoxicación por acetaminofeno (paracetamol) en adultos:
tratamiento" ).
La mayoría de los casos ocurren después de la ingestión de grandes dosis en
un intento de suicidio. Además, algunos pacientes, sin saberlo, toman grandes
cantidades de acetaminofeno cuando se toman juntos varios medicamentos
que contienen acetaminofeno o si los medicamentos que contienen
acetaminofeno no se toman según las indicaciones (una "desaventura
terapéutica"). La insuficiencia hepática aguda también puede resultar de dosis
terapéuticas normales en pacientes que tienen una enfermedad hepática
subyacente (particularmente con el consumo continuo de alcohol, lo que
induce el sistema del citocromo P450) o que están tomando medicamentos que
se sabe que inducen el sistema del citocromo P450 (particularmente CYP2E1),
como anticonvulsivos ( figura 1 ). La dosificación y la seguridad del paracetamol
para el tratamiento del dolor en pacientes con cirrosis se analizan por
separado. (Ver "Manejo del dolor en pacientes con enfermedad hepática
crónica avanzada o cirrosis", sección sobre 'Acetaminofén (paracetamol)' ).
Otras toxinas asociadas con la insuficiencia hepática aguda incluyen el
envenenamiento por hongos (más a menudo Amanita phalloides ) y el
tetracloruro de carbono. (Consulte "Envenenamiento por hongos que
contienen amatoxina (p. ej., Amanita phalloides): manifestaciones clínicas,

33. diagnóstico y tratamiento" y "Exposición aguda a hidrocarburos: toxicidad
clínica, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Fisiopatología' ).
Reacciones farmacológicas idiosincrásicas : a diferencia de la insuficiencia
hepática aguda debida al paracetamol , que está relacionada con la dosis, la
insuficiencia hepática aguda debida a reacciones farmacológicas
idiosincrásicas es independiente de la dosis. La lesión hepática inducida por
fármacos (DILI, por sus siglas en inglés) generalmente ocurre dentro de los seis
meses posteriores al inicio del fármaco [ 2 ]. Los fármacos comúnmente
implicados en casos de DILI incluyen antibióticos, fármacos antiinflamatorios
no esteroideos y anticonvulsivos ( tabla 2 ). Los medicamentos a base de
hierbas y los suplementos dietéticos también se han asociado con insuficiencia
hepática aguda. (Consulte "Daño hepático inducido por
fármacos" y "Hepatotoxicidad debida a medicamentos a base de hierbas y
suplementos dietéticos" .)
Hipoperfusión : la hipoperfusión del hígado puede provocar hepatitis
isquémica e insuficiencia hepática aguda. La hipoperfusión puede deberse a
hipotensión sistémica debida a causas como disfunción cardíaca, sepsis o
fármacos. La hipoperfusión del hígado también se puede observar con el
síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática), la enfermedad
venooclusiva o el uso de drogas vasoconstrictoras como la cocaína y la
metanfetamina. (Consulte "Hepatitis isquémica, infarto hepático y
colangiopatía isquémica" y "Síndrome de Budd-Chiari: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de obstrucción sinusoidal
hepática (enfermedad venooclusiva) en adultos" .)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Por definición, los pacientes con
insuficiencia hepática aguda tienen una lesión hepática aguda grave
demostrada por un INR ≥1,5 y signos de encefalopatía hepática (alteración del
estado mental o asterixis). Las manifestaciones clínicas pueden incluir
aumento de las aminotransferasas, ictericia, hepatomegalia y dolor a la
palpación en el cuadrante superior derecho. (Consulte 'Diagnóstico' a
continuación).
Síntomas : muchos de los síntomas iniciales en pacientes con insuficiencia
hepática aguda son inespecíficos [ 16 ]. Incluyen:
●Fatiga/malestar general
●Letargo
●Anorexia
●Náuseas y/o vómitos

34. ●Dolor en cuadrante superior derecho
●Prurito
●Ictericia
●Distensión abdominal por ascitis
A medida que progresa la insuficiencia hepática, los pacientes que inicialmente
estaban anictéricos pueden desarrollar ictericia, y aquellos con cambios sutiles
en el estado mental (p. ej., letargo, dificultad para dormir) pueden volverse
confusos o eventualmente comatosos.
Hallazgos del examen físico
Examen neurológico : la presencia de encefalopatía hepática es una de las
características definitorias de la insuficiencia hepática aguda. Es importante
reconocer los signos y la gravedad de la encefalopatía hepática porque
informará al tratamiento. Los hallazgos en pacientes con encefalopatía
hepática son variables, desde cambios en el comportamiento hasta coma. La
encefalopatía hepática se clasifica de I a IV ( tabla 3 y figura 2 )
(ver "Encefalopatía hepática en adultos: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ):
●Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, dificultad para
hablar, trastornos del sueño, incluida la inversión del sueño
●Grado II: letargo, confusión moderada
●Grado III: Marcada confusión (estupor), habla incoherente, duerme pero
se despierta con estimulación
●Grado IV: Coma, que no responde al dolor
Los pacientes con encefalopatía de grado I pueden tener asterixis leve,
mientras que la asterixis pronunciada suele observarse en pacientes con
encefalopatía de grado II o III [ 15 ]. La asterixis suele estar ausente en
pacientes con encefalopatía de grado IV, quienes en cambio pueden mostrar
posturas de decorticación o descerebración.
El edema cerebral puede desarrollarse en pacientes con insuficiencia hepática
aguda que conduce a un aumento de la presión intracraneal [ 15 ]. El edema
cerebral es poco común en pacientes con encefalopatía de grado I o II, pero
está presente en 25 a 35 por ciento de aquellos con encefalopatía de grado III
y en aproximadamente 75 por ciento de aquellos con encefalopatía de grado IV
[16,17 ] . Los cambios pupilares son un signo de aumento de la presión
intracraneal. Las pupilas pueden progresar de tener una respuesta normal
(típica con encefalopatía de grado I), a hiperreactividad (encefalopatía de grado
II a III) y a una respuesta lenta (encefalopatía de grado III a IV). A medida que
empeora el coma, las pupilas pueden volverse fijas y dilatadas (un signo
típicamente asociado con la hernia del tronco encefálico).

35. Otras características clínicas del aumento de la presión intracraneal pueden
incluir hipertensión sistémica, bradicardia, depresión respiratoria (tríada de
Cushing), convulsiones y reflejos anormales del tronco encefálico (p. ej., reflejo
oculocefálico, reflejo corneal, reflejo mandibular, respuesta de tos a la succión
traqueobronquial). (Consulte "Evaluación y manejo de la presión intracraneal
elevada en adultos", sección "Manifestaciones clínicas" .)
La actividad convulsiva en pacientes con insuficiencia hepática aguda es
común, pero puede ser difícil de detectar si los pacientes están intubados y
reciben paralizantes. En el brazo de control de un ensayo, 7 de 22 pacientes (32
por ciento) tuvieron actividad convulsiva subclínica detectada por
electroencefalograma [ 18 ].
Otros hallazgos del examen físico : otros hallazgos del examen físico en
pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden incluir:
●Ictericia, que es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia
hepática aguda, pero puede estar ausente al principio del curso de
la intoxicación por paracetamol o la infección por el virus del herpes
simple (VHS) [ 2 ]
●Lesiones cutáneas vesiculares sugestivas de HSV (presentes en 30 a 50
por ciento de los pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a HSV)
[ 2,19 ]
●Fiebre en pacientes con VHS (informada en el 82 % de los pacientes en
una revisión) [ 19 ]
●Dolor en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia
●ascitis
●Signos de disminución del volumen intravascular, como hipotensión
ortostática
Anomalías en las pruebas de laboratorio : las anomalías en las pruebas de
laboratorio que se observan típicamente en pacientes con insuficiencia
hepática aguda incluyen:
●Tiempo de protrombina prolongado, que resulta en un INR ≥1.5 (este
hallazgo es parte de la definición de insuficiencia hepática aguda y, por lo
tanto, debe estar presente); la hemostasia medida por
tromboelastografía es normal [ 20,21 ].
●Niveles elevados de aminotransferasa (a menudo marcadamente
elevados).
●Nivel elevado de bilirrubina.
●Recuento bajo de plaquetas (≤150 000/microL), pero esto es variable y se
ha asociado con hipertensión portal clínicamente
significativa. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con

36. enfermedad hepática", sección "Efectos fisiológicos de la disfunción
hepática" .)
La disminución de los niveles de aminotransferasa puede indicar una
recuperación espontánea, pero también podría indicar un empeoramiento de
la insuficiencia hepática con pérdida de masa de hepatocitos. En pacientes que
están mejorando, la bilirrubina y el tiempo de protrombina/INR disminuirán,
mientras que en aquellos con empeoramiento de la insuficiencia hepática, la
bilirrubina y el tiempo de protrombina/INR seguirán aumentando. Las
elevaciones de bilirrubina con ictericia asociada pueden tardar semanas o
meses en resolverse. La hipofosfatemia puede representar la regeneración del
hígado [ 22 ]. Debido a la importancia pronóstica del tiempo de
protrombina/INR, se recomienda que productos como el plasma solo se
utilicen cuando exista una indicación clara [ 2]. Además, a pesar de un INR
anormal, es posible que los pacientes no presenten hipocoagulabilidad. En un
estudio de 20 pacientes con insuficiencia hepática aguda, la tromboelastografía
sugirió un estado de hipocoagulabilidad en el 20 %, coagulación normal en el
45 % y un estado de hipercoagulabilidad en el 35 % [ 23 ] . (Ver "Insuficiencia
hepática aguda en adultos: Manejo y pronóstico", sección sobre "Prevención
de hemorragias" y "Alteraciones hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", sección sobre "Sangrado" y "Alteraciones hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", sección sobre ' Procedimientos
invasivos' .)
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden observar en pacientes con
insuficiencia hepática aguda incluyen [ 15 ]:
●Anemia hemolítica
●Creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre
●Amilasa y lipasa elevadas
●Hipoglucemia
●Hipomagnesemia
●Hipopotasemia
●Acidosis o alcalosis
●Nivel elevado de amoníaco
●Nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH)
La lesión renal aguda complica la insuficiencia hepática aguda en
aproximadamente el 30 al 70 por ciento de los pacientes [ 17,24-26 ]. La
frecuencia de lesión renal es mayor (hasta un 75 por ciento) para las etiologías
de insuficiencia hepática aguda que se sabe que dañan los riñones de forma
independiente, como la intoxicación por paracetamol [ 12,26,27 ]. En una serie
de 1604 pacientes con insuficiencia hepática aguda, se desarrolló algún grado

37. de lesión renal aguda en el 70 por ciento de los pacientes, y el 30 por ciento
recibió terapia de reemplazo renal [ 26 ].
La patogenia de la lesión renal en pacientes con insuficiencia hepática aguda
no se comprende por completo, pero puede estar relacionada con cambios
hemodinámicos sistémicos e intrarrenales similares a los observados en el
síndrome hepatorrenal. El cuadro clínico es similar en que la concentración de
sodio en la orina y la excreción fraccionada son muy bajas en ausencia de
terapia diurética o lesión tubular (como podría ser inducida por
paracetamol) , y el sedimento urinario muestra pocas o ninguna célula o
cilindros en ausencia de marcada hiperbilirrubinemia. La concentración de
nitrógeno ureico en sangre puede no ser una prueba sensible para seguir la
función renal en pacientes con insuficiencia hepática aguda, ya que la
producción hepática de urea está disminuida. (Consulte "Síndrome
hepatorrenal" .)
Hallazgos de laboratorio asociados con diagnósticos específicos : los
hallazgos de las pruebas de laboratorio a menudo varían según la causa
específica de la insuficiencia hepática aguda. Los patrones observados en las
pruebas de laboratorio pueden sugerir un diagnóstico, pero se requieren
pruebas adicionales de antecedentes, de laboratorio y de imágenes antes de
hacer un diagnóstico. Estos patrones no deben utilizarse para aceptar o
descartar un diagnóstico determinado. (Consulte 'Diagnóstico' a
continuación).
Algunos patrones que se pueden ver incluyen [ 2 ]:
●Acetaminofén : niveles muy altos de aminotransferasa (>3500 unidades
internacionales/L), bilirrubina baja, INR alto (consulte "Intoxicación por
acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y
evaluación", sección "Manifestaciones clínicas" )
●Lesión hepática isquémica: niveles muy altos de aminotransferasa (25 a
250 veces el límite superior de lo normal), niveles séricos elevados de LDH
(ver " Hepatitis isquémica, infarto hepático y colangiopatía isquémica",
sección "Manifestaciones clínicas" )
●Virus de la hepatitis B: son comunes los niveles de aminotransferasa de
1000 a 2000 unidades internacionales/L, nivel de alanina
aminotransferasa (ALT) más alto que el nivel de aspartato
aminotransferasa (AST) (ver "Virus de la hepatitis B: manifestaciones
clínicas e historia natural", sección sobre 'Hepatitis aguda' )
●Enfermedad de Wilson: anemia hemolítica negativa de Coombs, niveles
de aminotransferasa <2000 unidades internacionales/L, relación AST a
ALT de >2, fosfatasa alcalina normal o marcadamente por debajo de lo

38. normal (<40 unidades internacionales/L), fosfatasa alcalina (unidades
internacionales/L) a cociente de bilirrubina total (mg/dl) <4, insuficiencia
renal rápidamente progresiva, niveles bajos de ácido úrico
(ver "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e
historia natural", sección "Hepatitis aguda e insuficiencia hepática
aguda" )
●Hígado graso agudo del embarazo/síndrome HELLP: niveles de
aminotransferasa <1000 unidades internacionales/L, bilirrubina elevada,
recuento bajo de plaquetas (ver " Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" y "Hígado graso agudo del
embarazo" )
●Virus del herpes simple: aminotransferasas marcadamente elevadas,
leucopenia, bilirrubina baja (hepatitis anictérica)
●Síndrome de Reye, toxicidad por valproato o toxicidad por tetraciclina :
elevaciones menores a moderadas en los niveles de aminotransferasa y
bilirrubina [ 15 ]
Imágenes y otros estudios : la tomografía computarizada (TC) abdominal en
un paciente con insuficiencia hepática aguda a menudo revela un hígado que
parece menos denso que el músculo esquelético [ 28 ]. Otros hallazgos pueden
incluir parénquima hepático heterogéneo, hepatomegalia, ascitis, evidencia de
infiltración maligna y evidencia de oclusión de la vena hepática. La cirrosis
puede estar presente en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a
la enfermedad de Wilson, hepatitis B de transmisión vertical o hepatitis
autoinmune y puede resultar en un hígado de apariencia nodular en las
imágenes. Sin embargo, un hígado necrótico masivo también puede aparecer
nodular debido al colapso del parénquima [ 29] .]. Sin embargo, debido al
riesgo de insuficiencia renal con el contraste intravenoso utilizado para la TC,
la ecografía con imágenes Doppler suele ser la modalidad inicial preferida para
la evaluación de la insuficiencia hepática aguda. (Consulte 'Estudios por
imágenes' a continuación).
Las neuroimágenes (TC de la cabeza o imágenes por resonancia magnética
[IRM]) en pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden revelar evidencia
de edema cerebral, incluida una disminución en el tamaño de los ventrículos,
aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales y atenuación de la intensidad
de la señal del parénquima cerebral. 30 ]. Un electroencefalograma puede
revelar actividad convulsiva, incluso en ausencia de signos clínicos de
convulsiones [ 18 ].
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares se desarrollan en
aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con insuficiencia hepática