Infecciones en pacientes inmunosuprimidos. Ponencia de la Dra. Lisbeth Aurenty

Pediatra – Infectólogo
Gerente en Servicios Asistenciales de Salud
Estudiante de Doctorado Ciencias de la Salud. Universidad Central de Venezuela
Coordinadora Comisión de Infecciones Hospital de Niños J. M. de los Ríos
Marzo 2016
Dra. Lisbeth Aurenty
Infecciones en pacientes
inmunosuprimidos
Videoclase

Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Índice • Generalidades
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Definiciones de fiebre y neutropenia
• Fisiopatología
• Etiología
• Tipos de infección
• Diagnóstico de las infecciones
• Evaluación del riesgo
• Pruebas de laboratorio
• Tratamiento
• Experiencia hospitalaria
• Conclusiones
inmunosuprimidos

Generalidades
• La inmunosupresión severa y prolongada en pacientes con enfermedades
hematológicas y oncológicas tiene etiología multifactorial.
• La neutropenia severa ha sido identificada como el factor de riesgo más importante
de complicaciones infecciosas en pacientes con enfermedades neoplásicas.
• La fiebre durante la neutropenia inducida por quimioterapia puede ser la única
indicación de una infección subyacente grave, porque los signos y síntomas de
inflamación típicamente se atenúan.
inmunosuprimidos
Clin Infect Dis 2011;52(4):e56–e93
Curr Opin Infect Dis 2015, 28:532–538

Generalidades
• La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) representa la
principal causa de inmunodeficiencia adquirida y su alteración inmunológica se
ubica en los linfocitos T CD4 específicamente.
• La carga de virus circulante, la neutropenia concomitante y la alteración de la flora
microbiana debido a la profilaxis, incrementan las complicaciones infecciosas y la
carga de enfermedad en términos de costos, morbilidad y mortalidad.
• Los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y los sometidos a trasplante de
médula ósea (BMT), están en mayor riesgo de contraer infecciones por hongos.
inmunosuprimidos

Epidemiología
• La enfermedad oncológica representa un problema de salud pública y una de las
causas principales de muerte alrededor del mundo.
• Los riesgos de mortalidad son multifactoriales e incluyen factores relacionados
con el paciente, la enfermedad y el tratamiento.
• En 2016, se estima que serán diagnosticados 1.685.210 casos nuevos de cáncer
en Estados Unidos y 595.690 personas morirán por la enfermedad.
• En 2012, hubo 14 millones de casos nuevos y 8,2 muertes relacionadas con el
cáncer. El número de casos nuevos de cáncer aumentará a 22 millones en las
siguientes dos décadas.
inmunosuprimidos
Instituto Nacional de Cáncer EEUU

• Más de 60 por ciento de los nuevos casos de cáncer en el mundo tienen lugar en
África, Asia, Sudamérica y Centroamérica; 70 por ciento de las muertes por
cáncer en el mundo también ocurren en estas regiones.
• Los pacientes con infección por VIH son significativamente más propensos a morir
por IAAS, comparado con pacientes sin infección según Goetz et al., y la estancia
más larga también contribuye en un 44% de mortalidad, relacionado a Neumonía
y Bacteriemia, según Demaris et al.
• Los avances en los enfoques de la terapia antimicrobiana empírica y la profilaxis
se han traducido en mejores resultados.
Epidemiología
inmunosuprimidos

• Existen pocos registros de enfermedad oncológica en Latinoamérica.
• Entre 2000 y 2005, según Registro Oncopediátrico Hospitalario de Argentina, se
diagnosticaron 7.621 casos de cáncer en niños; esta enfermedad representó la
primera causa de muerte entre los 5 y 15 años de edad.
• En Chile, datos del Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas
(PINDA), estiman una incidencia de 12 a 14 casos por cada 100.000 niños bajo
15 años de edad, lo que extrapolado a toda la población, hace esperar 500 a 600
casos nuevos por año en el país.
• En el estudio sobre Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes
pediátricos con Cáncer, realizado por Aurenty et al, en el Hospital de Niños J. M.
de los Ríos, la mortalidad fue 22,6%.
Epidemiología
inmunosuprimidos

• Edad
• Diagnóstico tardío
• Complejos tratamientos contra el cáncer
• La alteración de las barreras físicas incluyendo la mucosa y sistema tegumentario
• Neutropenia severa y persistente
• Disfunción inmune celular y humoral
• La esplenectomía
• La presencia de catéteres vasculares permanentes
• Efectos locales tumorales contribuyen al aumento del riesgo de infección
Factores de riesgo
inmunosuprimidos

La higiene de manos es el procedimiento más importante para prevenir la
diseminación de microorganismos en el hospital.
inmunosuprimidos
Patient Safety /WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary.
First Global Patient Safety Challenge . Clean Care is Safer Care. 2009

El impacto de la Higiene de Manos es mayor entre los pacientes más
vulnerables (recién nacidos, ancianos, diabéticos, obesos, nefrópatas,
postransplantados de médula ósea/órganos sólidos y cáncer)
inmunosuprimidos

Definiciones
Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C (101.38°F) o dos
mediciones ≥ 38°C (100.48°F) con una separación, entre ambas
determinaciones, de al menos una hora, durante el período de 12 horas.
Neutropenia: valor absoluto de neutrófilos (VAN) < 500 céls/mm³ o <
1.000 céls/mm³ cuando se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm³
en las 24 ó 48 horas siguientes. Un VAN < 100 céls/mm³ es considerado
como neutropenia profunda o severa.
inmunosuprimidos
Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38

Fisiopatología
• El sistema inmune se somete a una compleja remodelación continua,
como resultado del envejecimiento y la disminución progresiva, hace a
las personas de edad avanzada más susceptibles a las infecciones,
cáncer y trastornos autoinmunes, al igual que a los sujetos más jóvenes.
Los cambios más importantes se producen en subpoblaciones de células
B y T.
• Ocurre una alteración de la función del receptor impulsado de los
neutrófilos humanos, tales como la producción del Anión Superóxido, la
Quimiotaxis y la Apoptosis.
inmunosuprimidos

inmunosuprimidos

Etiología
• Las infecciones bacterianas son las causas más comunes de la infección y
al menos un medio de pacientes con fiebre neutropénica con recuentos
inferiores a 100 células/mm3 tienen bacteriemia.
• Virus: Rotavirus, RSV, Adenovirus, CMV, Epstein-Barr Virus y Herpes.
• Hongos tipo Candida spp, Aspergillus spp, Fusarium, Zygomices,
Mucorales y Pneumocystis jiroveci.
inmunosuprimidos

Etiología
inmunosuprimidos
Comunes patógenos Gram-positivo
• Staphylococcus coagulasa-
negativo
• Staphylococcus aureus, incluído
especie methicillin-resistente
• Enterococcus species,
incluyendo especies Vancomicina-
resistente
• Streptococcus grupo viridans
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
Comunes patógenos Gram negativo
• Escherichia coli
• Klebsiella species
• Enterobacter species
• Pseudomonas aeruginosa
• Citrobacter species
• Acinetobacter species
• Stenotrophomonas maltophilia

Tipo de Infección
• Las razones para el cambio en la microbiología de los IAAS, podría ser atribuible al
uso rutinario de los catéteres venosos centrales (CVC), el uso de la profilaxis con
Fluoroquinolonas y al aumento del uso de inhibidores de la bomba de protones.
• La bacteriemia representa el tipo más frecuente de IAAS (55,5 %), similar a lo que
se ha informado en múltiples estudios de IAAS. Los organismos que causan
bacteriemia son múltiples.
• Los pacientes con cáncer tienen diez veces más probabilidades de contraer sepsis
que los pacientes que no tienen cáncer y representan el 2,3 % y el 25 % de casos de
la sepsis grave y shock séptico.
inmunosuprimidos

Tipo de infección
• Los pacientes con cáncer hematológico (66,4 por 1.000) son más
propensos a desarrollar sepsis grave en comparación con los tumores
sólidos (7,6 por 1.000) y tienen una mayor tasa de mortalidad.
• Evaluación del riesgo de complicaciones de la infección severa
debe llevarse a cabo con la presentación de la fiebre (A-II).
Tipos de trasplante de MO
• Alogénico relacionado (Mortalidad 20 %).
• Alogénico no relacionado (Mortalidad 20 a 30 %).
• Autólogo (< mortalidad).
inmunosuprimidos

Diagnóstico de las infecciones
• Reconocer la presencia de infección activa.
• Obtener los antecedentes que orienten a posible exposición a algún
agente infeccioso.
• Realizar una batería de pruebas para detectar la presencia de alguna
enfermedad infecciosa.
inmunosuprimidos

Evaluación del riesgo
• La evaluación del riesgo puede determinar el tipo de terapia antibiótico empírica (oral
versus intravenosa), el lugar de tratamiento (para pacientes hospitalizados vs
ambulatorio) y la duración de la terapia con antibióticos.
• Neutropenia febril de ALTO RIESGO:
Anticipada y prolongada neutropenia (duración mayor a 7 días) y profunda (recuento
absoluto de neutrófilos (VAN) <100 células/mm3 después de la quimioterapia
citotóxica) y/o significativa co-morbilidad médica, incluyendo hipotensión, neumonía,
dolor abdominal, la nueva aparición o cambios neurológicos.
inmunosuprimidos
Estos pacientes deben ser admitidos para iniciar terapia empírica en el hospital (A-II).

Evaluación del riesgo
Neutropenia febril de BAJO RIESGO:
Períodos neutropénicos (<7 días de duración).
Con poca o ninguna co-morbilidad.
Candidatos para la terapia empírica oral (A-II).
La clasificación formal de riesgo puede ser realizada mediante el sistema de
puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidado de Soporte en Cáncer
(MASCC) (B-I)
inmunosuprimidos

Pruebas de laboratorio
• Hemograma completo
• Cuenta con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas (CBC)
• Creatinina
Nitrógeno de urea
• Electrolitos séricos
Enzimas hepáticas (transaminasas y la bilirrubina total) (A-III)
Se recomiendan al menos 2 muestras de hemocultivos simultáneamente
tomados de cada lúmen de un ya existente catéter venoso central (CVC), si
está presente y desde un sitio de vena periférica.
inmunosuprimidos

Pruebas de laboratorio
• Muestras para cultivo de otros sitios de sospecha de infección (A-III)
• Procalcitonina, Proteína C cuantificadas, Dímero D.
• MALDI-TOF es una técnica de ionización suave, utilizada en espectrometría de
masas. Empleada para la identificación del perfil protéico de una muestra y así
conocer las bacterias rápidamente.
• Galactomannan para la detección de Antígeno de Aspegillus sp (Aspergilosis
invasiva).
• Radiografía de tórax está indicada para pacientes con signos respiratorios o
síntomas (A-III).
inmunosuprimidos

Tratamiento
Pacientes con Alto riesgo
• Requieren hospitalización con terapia con antibióticos IV empírica
Monoterapia con un agente de b-lactámicos anti Pseudomona (Cefepime,
Carbapenem (Meropenem o Imipenem-cilastatina), Piperacilina-
Tazobactam, es recomendada (A-I).
• Otros antimicrobianos (Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas, y/o
Vancomicina) se pueden añadir a la pauta inicial para el tratamiento de las
complicaciones (por ejemplo, hipotensión y neumonía) o si la resistencia a
los antimicrobianos es sospechada o comprobada (B-III).
inmunosuprimidos

Tratamiento
Pacientes con Alto riesgo
Vancomicina: no se recomienda como una parte estándar del régimen inicial de
antibióticos para la fiebre y neutropenia (A-I).
Estos agentes deben ser considerados para indicaciones clínicas específicas, incluyendo
sospecha de infección relacionada con el catéter, infección de piel y tejidos blandos,
neumonía, o inestabilidad hemodinámica.
MRSA: Considerar temprana adición de Vancomycin, Linezolid, o Daptomicina (B-III)
VRE: Considerar temprana adición de Linezolid o Daptomicina (B-III)
ESBLs: Considerar temprana adición de Carbapenem (B-III)
KPCs: Considerar temprana adición de Polimixina-Colistin o Tigeciclina (C-III)
inmunosuprimidos

Tratamiento
Pacientes con infecciones fúngicas:
• Considerar el uso de Anfotericina B y formulaciones de complejos lipídicos
liposomales.
• Itraconazol o Voriconazol.
• Caspofungina.
inmunosuprimidos

¿Qué estamos haciendo en el Hospital de Niños J. M. de los Ríos?
Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos
con Cáncer
López D, Aurenty L, Rosales T, Quines M, Guerra J, Goncálves M, Pérez G, Morillo L, García, J, Pereira A, Rivero M.
Estudio observacional, sistema de vigilancia activa, Pacientes >1 mes <18 años,
hospitalizados con Cáncer, a quienes se les diagnosticó IACS. Desde enero 2007 a julio
de 2013.
Resultados: Total 172 pacientes con Cáncer que desarrollaron IACS,
12,6% de hospitalizaciones por cáncer, predominio de sexo masculino 61,6%. Edad
promedio: 6,7 años (DE de 4,59 años), El 36% de los casos: recaída de la enfermedad.
Mortalidad de 22,6% secundario a IACS (p=0,002)
inmunosuprimidos

Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos con
Cáncer
López D, Aurenty L, Rosales T, Quines M, Guerra J, Goncálves M, Pérez G, Morillo L, García, J, Pereira A, Rivero M.
inmunosuprimidos
• Escherichia coli
• Escherichia coli BLEE
• Klebsiella pneumoniae
BLEE
Gram Negativo
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus coagulasa
negativo
• Enterococcus faecium
Gram Positivo %%
• Candida no albicans %%
• Candida albicans
Hongos

Infecciones Asociadas a Cuidados de la Salud en pacientes pediátricos con Cáncer
inmunosuprimidos

Conclusiones
• Las infecciones incrementan la morbi-mortalidad en los pacientes
inmunosuprimidos y la neutropenia febril es el principal factor de riesgo.
• El diagnóstico y tratamiento precoz (menos de 30 minutos) garantiza la
mejoría de los pacientes con cáncer e infecciones, especialmente los que
presentan Leucemias.
• Las medidas preventivas como la Higiene de Manos y los Bundles en
control de infecciones, optimizan la calidad de atención y disminuyen las
infecciones en los pacientes inmunocomprometidos.
inmunosuprimidos

Infecciones en pacientes inmunosuprimidos. Ponencia de la Dra. Lisbeth Aurenty

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