Tomando decisiones acerca del tratamiento de las infecciones al final de la vida. Javier Blanquer; Natalia Santamarta; María Varela; Lorenzo Pascual;

1. Tomando decisiones acerca del
tratamiento de las infecciones
al final de la vida.
GdT Cuidados Paliativos semFyC
Javier Blanquer; Natalia Santamarta;
María Varela; Lorenzo Pascual; Sábado, 12 11.50-12.50 h Sala 113
No
Conflictos
de interés

2. Exceso de
equipaje
La infección podría ser
“un mero acompañante”
del proceso del morir
Los autores de esta
presentación
Declaran que No tienen
Conflictos de interés
Las infecciones graves acompañan al proceso de morir y, con
mucha frecuencia, precipitan el desenlace final.
Diagnosticar con precisión y tratar las infecciones
al final de la vida es un tema que debe ser debatido
27% a 88% de pacientes reciben antimicrobianos durante
las últimas semanas de vida.
80% de los pacientes con cáncer avanzado con
infecciones recibe tratamiento antibiótico, la mayoría de
forma empírica.
92% de los pacientes con cáncer en situación paliativa
institucionalizados pacientes reciben antimicrobianos.
sólo el 21% quería ser tratado, 31% que rechazaban su
utilización y el 48% supeditado mejoría sintomática

3. Beneficios/Objetivos
beneficio
paliativo de la
terapia
antiinfecciosa
no es universal
La supervivencia prolongada.
El alivio de los síntomas
Cuando la enfermedad de base está
muy avanzada son escasos, si es que existen
Términos de
supervivencia
Términos de
mejora
sintomática
No es considerado un
tratamiento agresivo

4. Prolongación de vida
…sobrevida
La neumonía podría ser calificada como la amiga del anciano.
Arrebatado de la vida por una enfermedad aguda, corta y pocas
veces dolorosa, el anciano escapa de la fría progresión del
deterioro lento, tan duro para él como para sus amigos.
Sir William Osler, Principles and Practice of Medicine (1899)
El uso de antibióticos, prolonga la
sobrevida del paciente por 7 días,
con una disminución en la
mortalidad en los siguientes
3 días.
… la sobrevida es más de 14 días,
cuando se tratan con antibióticos
de acuerdo a sensibilidad del
patógeno.
la sobrevida se prolonga más de
una semana, con la
administración de antibióticos
desde su ingreso; sin embargo
disminuye si se administraban los
antibióticos 2 días antes de su
muerte.
El objetivo de la supervivencia
prolongada es congruente con los
objetivos generales de la atención.
Este objetivo de prolongar la vida debe
sopesarse contra el
riesgo de prolongar
el sufrimiento.

5. Control Síntoma/Sufrimiento
…individualización
“La muerte no es el enemigo a batir sino el dolor, las
enfermedades crónicas y las discapacidades. Ayudar a los
pacientes a tener una muerte digna es tan importante e ideal
como tratar de evitarla”.
New England Journal of Medicine, Daniel Callahan, 2000.
la efectividad del uso de
antibióticos por cualquier vía, en
pacientes con cáncer terminal para
mejorar el estado funcional, así
como efectividad para controlar la
sintomatología variaba
del 21.4% al 56.7%.
… una efectividad del 52.9% al
75.9% en pacientes con infección
de vías urinarias y de infección de
vías respiratorias.
la indicación para el uso de
antibióticos control de la fiebre, la
resolución en 47.9% de los
paciente.
cáncer avanzado e infecciones
identificadas en últimas semanas
de vida sólo 33% alivio sintomático.
Un aspecto importante es la
individualización de la atención.
Es probable que aumenten la comodidad
en poblaciones específicas de
pacientes e infecciones

6. Riesgos/Efectos
…resultados adversos
como la necesidad de equipos invasivos
para su administración, el alto riesgo de
infección oportunistas secundarias como
Clostridium difficile y la prolongación del
proceso de muerte no deseado.
… incluyen reacciones a medicamentos,
interacciones farmacológicas.
…desarrollo de bacterias resistentes
a los antibióticos.
… además, los costos sociales de los
tratamientos no beneficiosos son
significativos.
las tasas de diarrea asociada a
antibióticos un 7,1% en la unidad de
geriatría.
Parece que tanto los médicos como los familiares de los enfermos consideran
el uso de antibióticos como algo rutinario y sin riesgos.
Parece subyacer la idea de “curar la infección, que al fin y al cabo tiene
tratamiento, aunque no podamos evitar la muerte del enfermo”.

7. Diagnostico diferencial La fiebre no infecciosa
es una razón importante para el
uso excesivo de antimicrobianos y
puede ocurrir a diferentes tasas
pacientes con tumores
malignos y demencia.
Cuando la fiebre ocurre sin otros signos de
infección localizada, se deben considerar causas
alternativas de una temperatura elevada como la
tromboembolia venosa inducida por fármacos y
la fiebre neoplásica.
El cáncer identificado como la causa subyacente
de fiebre de origen desconocido en 7 a 19% de
los casos.
La incidencia de fiebre neoplásica aumenta en
pacientes con tumores malignos hematológicos
o metástasis, aunque también
En una amplia variedad de cánceres.

8. Criterios
El tratamiento de las infecciones al final de los procesos de enfermar y morir relacionados
con las enfermedades crónicas plantea problemas de índole ética que no deben ser
ignorados. Un conocimiento preciso de las etiologías más habituales en determinado
medio, permitiría un tratamiento empírico con altas probabilidades de éxito, y evitaría la
utilización de métodos diagnósticos complejos, agresivos o costosos.
Análisis crítico y organizado
• Punto de vista clínico
• Punto de vista Valores Paciente/Familiares
Decisión sensata y prudente

9. Tipología de pacientes
… tipología de la infección
Los pacientes individuales con síntomas dolorosos
directamente atribuibles a infecciones particulares,
como el virus del herpes simple, el virus varicela
zóster o la candidiasis oral, deben tratarse con
antimicrobianos con el objetivo de paliación.
Pacientes crónicos Avanzados, en situación terminal:
• Demencia avanzada.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Hepatopatías fases avanzadas.
• Tumores malignos avanzados.
El tratamiento de estas infecciones no debe afectar la
mortalidad, pero puede proporcionar alivio de los
síntomas, que es el objetivo principal de los
cuidados paliativos.

10. GUIAS
RECOMENDACIONESObjetivos de la atención
Prolongación de la vida Paliación
Evaluar y tratar si
hay un beneficio de
supervivencia NO
FÚTIL
Terapia antimicrobiana dirigida solo
cuando hay síntomas directamente
atribuibles a una infección
Tratamiento
Sintomático
Evitación
Antibióticos
Abstenerse de pruebas de
diagnóstico adicionales o
antimicrobianos
Antimicrobial Use at the End of Life
Baghban A. Juthani-Mehta M. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 639–647
Actualmente hay guías para el
manejo de infecciones en
pacientes con cáncer terminal
como las propuestas por The
Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee
(HICPAC) o las realizadas por
Stone et al.

11. Criterios mínimos de uso
SOSPECHA INFECCION
TRACTO URINARIO
SOSPECHA INFECCION TRACTO
RESPIRATORIO INFERIOR
A. PACIENTE NO SONDADO Disuria aguda sola O
Temperatura > 37,8ºC , ó superior a 1ºC sobre temperatura basal; ó
escalofríos y uno de los siguientes
1.- Frecuencia miccional nueva o empeoramiento
2.- Urgencia
3.- Sensibilidad costovertebral
4.- Hematuria macroscópica
5.- Dolor suprapúbico
6.- Cambio estado mental.
B. PACIENTE SONDADO más uno o mas de los siguiente
1.- Temperatura > 37,8 ºC; o superior 1ºC sobre
Temperatura basal
2.- Escalofríos
3.- Cambio estado mental
A. TEMPERATURA > 38,5ºC y más de uno de los
siguientes
1.- Frecuencia respiratoria > 25
respiraciones/minuto
2.- Aparición de tos productiva
B. TEMPERATURA < 38,5º C; Aparición de tos
productiva más de uno de los siguientes
1.- Frecuencia cardiaca > 100 lpm
2.- Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
3.- Escalofríos
4.- Cambio en el estado mental
C. Paciente EPOC afebril. Aparición o incremento de la
tos con esputos purulentos.
Estos criterios se definieron por consenso y se adaptaron para su utilización en
pacientes con demencia avanzada ingresados en residencias de EEUU. Teniendo en
cuenta estas consideraciones, pueden ser un elemento más de ayuda en la toma de
decisiones de administración o no de antibióticos en nuestro ámbito.

12. La decisión de usar o no usar antibióticos…
Un solo toque Depende totalmente de la
buena comunicación
del equipo sanitario el
paciente, familia.
Se debe de explicar que la evolución natural de la
enfermedad llevará a falla multiorgánica y que la
administración de antibióticos no impedirá ese proceso.
Se deberán tomar en consideración los beneficios y
riesgos de los mismos, así como la voluntad del paciente y
familia en cada caso.
los pacientes que habían hablado sobre el pronóstico de
su enfermedad con el equipo sanitario deseaban la
instauración de menos medidas agresivas que aquellos
pacientes que no estaban informados de su situación
clínica.
…muchas veces nuestros enfermos no quieren vivir más
sino poder vivir algo mejor y, en todo caso, sólo ellos
son capaces de definir qué resultados de un
determinado tratamiento podrían considerarse útiles.
(Reuben et al., 2012)

13. Retirada
Marcar Tiempos
Retirar los antibióticos, después
de una discusión detallada,
es un acto ético
clínico profesional.
Se debe sopesar la retirada en función de las
necesidades y posibles beneficios y perjuicios
para el paciente con el fin de facilitar una
muerte en paz.
Debemos tener en cuenta tanto el adecuado
manejo de los tratamientos antimicrobianos
como la correcta gestión de la información a
los pacientes, sus deseos y voluntades
anticipadas.
¿Cuándo suspender antibióticos?
• Por ser invasivo
• Por complicaciones
• Por prolongar el proceso de la muerte.
Los enfermos vivían más tiempo pero afrontaban mayores
complicaciones y su calidad de vida empeoraba
dramáticamente. ¿Es ese el objetivo que perseguimos?

14. Si los administramos por que vía
la efectividad del uso de
antibióticos por cualquier vía de
administración, en pacientes con
cáncer terminal para mejoraba el
estado funcional de los pacientes,
así como efectividad para
controlar la sintomatología por
los procesos infecciosos.

15. Antibióticos por
vía subcutánea
La administración de fármacos por esta vía es útil cuando
hay una incapacidad o no se consideran convenientes las
vías oral, i.v. o intramuscular.
Sólo se han evaluado parámetros farmacociéticos de 5
antibióticos administrados por vía s.c.: ceftriaxona,
cefepima, ampicilina, tobramicina y teicoplanina, la mayoría
de ellos de uso hospitalario.
Los resultados que compararon la a vía s.c. con la vía i.v.
fueron similares.
No se han identificado estudios que hayan evaluado la
eficacia clínica ni la seguridad del tratamiento antibiótico
por vía s.c. en pacientes con enfermedades infecciosas
tributarios de cuidados paliativos.
Ceftriaxona, 1 o 2 g, preparada
en ampollas para uso
intramuscular (ceftriaxona 1 g,
agua para inyección 3,5 ml y
clorhidrato de lidocaína 35
mg), diluidos en 50-100 ml de
suero fisiológico,
administrados en 10-20 min,
a través de una palomilla
subcutánea de 21 G colocada
en la región abdominal

16. Valorar
situación
clínica
Toma de decisiones
centrada en el
paciente
Definir
objetivos:
¿Dónde y cómo?
¿Qué hacer en
próximo episodio?
Toma de decisiones
compartidas

17. Tomando decisiones acerca del
tratamiento de las infecciones
al final de la vida.
GdT Cuidados Paliativos semFyC
Javier Blanquer; Natalia Santamarta;
María Varela; Lorenzo Pascual;