toxicologic generalidades, fundacion barcelo 3 año

1. Generalidades
Medicina
Dra. María Gabriela Torres Cerino
Unidad 1. Introducción y generalidades
Toxicología

2. Medicina
Toxicología
Etimológicamente, el término toxicología significa ciencia de los venenos, pues
procede de las raíces griegas toxikon (veneno) y logos (tratado o ciencia).
• Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos en
cuanto son capaces de producir alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que
estudia los mecanismos de producción de dichas alteraciones y los medios para
contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y cuantificar tales
agentes y evaluar su grado de toxicidad (Repetto, 1981 y 1997).
• Zaninelli y Fumero (1990) han definido a la Toxicología como un punto de encuentro,
porque coordina e integra las contribuciones de especialistas en varios campos científicos,
con el fin de evaluar el riesgo que para el hombre y el ambiente se deriva de la exposición
a agentes físicos y químicos. Esta concepción es un reflejo de la interdisciplinaridad de la
Toxicología (su carácter distintivo) y la causa de su extraordinario desarrollo
Definición

3. Medicina
Toxicología

4. TÓXICO VS VENENO
TÓXICO
Sustancia que luego de su ingreso al organismo por cualquier vía, produce una
modificación fisiológica.
¨Todas las sustancias son venenos, no hay ninguna que no lo sea. La dosis correcta
diferencia a un veneno de un remedio¨ (Paracelsus 1493 -1541)
Cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica en un ser vivo,
como consecuencia de una acción involuntaria, accidental; al
decir veneno presuponemos una voluntad de alguien en causar el daño, es decir,
originar lesiones o muerte por envenenamiento (homicidio o suicidio).

5. Hitos de la toxicología

7. Medicina
Toxicología
• Fuente
• Mecanismo de acción - fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Diagnóstico - laboratorio
• Tratamiento
Modo de
estudio

8. • Dosis
• Vía de ingreso: (> 65 % vía
oral, considerar otra vía
agregada)
• Tiempo transcurrido desde la
exposición
• Propiedades físico-químicas del
compuesto
• Estado físico (líquido,
escamas, etc.),
• Viscosidad
• Reactividad (formación de
gases tóxicos)
Medicina
Consideraciones
importantes
• Toxicocinética
• Absorción gastrointestinal
• Formulación (liberación
prolongada?)
• UP - VD
• Metabolismo, excreción renal.
• Toxicidad
• Acción sobre SNC
(depresión, convulsiones).
• Estabilidad clínica del
paciente
• Disponibilidad de antídotos
Toxicología

9. Medicina
Toxicología
1. ABC
2. Medidas de decontaminación
Objetivo
Mantener
vivo al
paciente

10. Medicina
Toxicología
• Disminuir la exposición
• Disminuir la absorción
• Prevenir / atenuar la lesión
Medidas de
decontaminación
¿Cuál es la mejor elección?
Riesgo / beneficio: > bd + mejor pronóstico

11. Medicina
Toxicología
• Oral
• Cutánea
• Pulmonar o inhalatoria
• Ocular
• Parenteral
Vías de ingreso

12. Medicina
Vía oral
• Vómito provocado
• Lavado gástrico
• Carbón activado
• Purgante salino
• Lavado intestinal completo
• Endoscopía y procedimientos quirúrgicos
Decontaminación
oral

13. Medicina
Dentro de los primeros
minutos y hasta 3 horas.
Retardo de 15 - 20 minutos
Se puede repetir la dosis
Estrecha vigilancia
Vómito provocado
(discutido - en
desuso)
Contraindicaciones
• < 9 meses y ancianos
• Cáusticos -hidrocarburos
• Convulsivantes
• Alteración del sensorio
• Ingestión de una sustancia que puede llevar a la situación anterior dentro de los 60 minutos de la ingestión
• Baterías - cuerpos extraños
Vía oral
Jarabe de Ipeca
Efectos adversos
• Depresión del SNC 11-20%
• Diarrea 8-26%
• Persistencia del vómito 5-17%
• Hiperactividad 6%
• Hemorragia conjuntival 3%
• Cólico abdominal 3%
• Fiebre 2%
• Depleción de electrolitos 2%
Complicaciones graves
• Neumonía aspirativa (5 %)
• Esofagitis hemorrágica
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Pneumomediastino
• Hemorragia intracerebral
• Miopatía
• Cardiotoxicidad
NO ADMINISTRARLO DE RUTINA

14. Medicina
Vía oral
• Hasta 4 horas / 2 horas (salvo
retardo de la absorción)
• Cuando cantidad y naturaleza del
tóxico constituyan un serio peligro
Procedimiento
Lavado gástrico Drogas que retardan el VG.
• Aumento del tono pilórico
Atropina, carbamacepina,
difenidramina, ADT, trihexifenidilo,
biperideno, opiáceos.
• Atonía gastrointestinal
Barbitúricos, benzodiacepinas,
opiáceos.

15. Medicina
Vía oral
Lavado gástrico
Contraindicaciones
• Vía aérea no protegida
• Ingestión de hidrocarburos, cáusticos
• Cirugía reciente
• Inestabilidad hemodinámica
• Convulsivantes
• Lesiones esofágicas
Precauciones:
• Trastornos cardíacos
• Depresión potencial del SNC
Complicaciones
• Broncoaspiración (5%)
• Espasmo laríngeo
• Regurgitación gástrica
• Neumotórax
• Empiema por carbón
• Extrasístoles
• Hipotermia

16. Medicina
Vía oral
Carbón activado
Purgante salino
• Broncoaspiración 1-2%
(Más grave que la aspiración de
contenido gástrico sólo, por la reacción
granulomatosa). Por vómitos y falta de
protección de la vía aérea o sonda mal
colocada.
• Vómito (cuando está asociado con
sorbitol)
• Carbón activado: CI
• Vía aérea no protegida
• Riesgo de aspiración
• Riesgo de perforación o hemorragia
• Si es necesaria la endoscopía
Carbón activado:
Adultos: 60 g.
Niños: 30 g.
Purgante salino:
Adultos: 30 g.
Niños 15 g.
No se ha observado constipación luego
de una única dosis

17. Medicina
Vía oral
Catárticos - tipos
Indicados clásicamente para:
• Reducir el tiempo de tránsito GI
• Aumentar la evacuación intestinal
• Disminuir la absorción GI
• Contrarrestar la constipación producida
por el CA
Actualmente, su valor es muy
cuestionado:
• La hiperperistalsis puede disolver los
fármacos y aumentar la absorción
• Complicaciones: deshidratación,
desequilibrios hidroelectrolíticos, cólicos.
Osmóticos
• Lactulosa
• Manitol
• Sorbitol
Salinos
• Sulfato de sodio
• Citrato de magnesio (o sulfato o
hidróxido)
Administración oral o por sonda NG
No hay indicaciones concluyentes para el
uso de los catárticos en los pacientes
intoxicados. Administrar la dosis menor para
evitar efectos adversos.

18. Medicina
Vía oral
Irrigación
intestinal total
Contraindicaciones
• Sangrado gastrointestinal
• Íleo
• Obstrucción intestinal
• Retención gástrica
• Perforación
• Peritonitis
• Megacolon
• Compromiso de vía aérea
• Inestabilidad hemodinámica.
Solución electrolítica de polietilenglicol, El
polietilenglicol no se absorbe.
• Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros
metales)
• Fármacos con cubierta entérica o de liberación
prolongada
• Body packers asintomáticos
• 2 L/h en adultos
• 500 ml/h en niños
• Hasta que el efluente rectal sea claro.
• Excelente método de depuración intestinal.

19. Medicina
Vía cutánea
Decontaminación
cutánea
• Quitar la ropa contaminada
• Lavado con agua y jabón

20. Medicina
Vía inhalatoria
• Alejar a la víctima de la atmósfera contaminada
• Comprobar la permeabilidad de la vía aérea
• Oxígeno

21. Medicina
Vía ocular
• Lavado continuo (10 -15 minutos)
• Agua o fisiológico
• Ocluir
La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y
ácidos respectivamente NUNCA está indicado.

22. Medicina
Vía parenteral
• Dependen del volumen de distribución (VD) y de la unión a proteínas
plasmáticas (UP)
Hemodiálisis
Hemoperfusión

23. Medicina
Vía parenteral
Tóxicos “dializables”
• Bajo volumen de
distribución (< 1 L/Kg)
• Bajo peso molecular
(<500 daltons)
• Poca Unión a proteínas
plasmáticas (<50%)
• Baja liposolubilidad
(hidrosoluble)
Hemodiálisis
Indicaciones
• Salicilatos
• Carbamacepina
• Metanol - etanol - glicoles
• Benzodiacepinas
• Arsénico
• Litio
• Barbitúricos de larga duración
(fenobarbital)
• Teofilina

24. Medicina
Vía parenteral
• Amanita phalloides
• Neurolépticos
• Carbamacepina
• Tetracloruro de carbono
• Aspirina
Hemoperfusión

25. Medicina
Modificación del PH urinario
Complicaciones
• Hipokalemia secundaria a la
alcalosis, hipernatremia,
hiperosmolaridad
• Complicaciones cardíacas
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Daño renal secundario a
mioglobinuria por rabdomiolisis.
ALCALINIZACIÓN ACIDIFICACIÓN

26. Medicina
Procedimientos endoscópicos - Indicaciones
• Diagnóstico y evaluación de lesiones digestivas
• Búsqueda y rescate de:
• Baterías botón (pueden lesionar la mucosa esofágica)
• Concreciones de pastillas (si no se pueden extraer de otra forma)
NO RECOMENDADO:
• Envoltorios de drogas ilícitas (se pueden abrir o romper fácilmente)

27. Medicina
Algunas definiciones
• Antídoto: sustancia que actúa en los mismos lugares de acción del
toxico: suero antiofídico
• Antagonista: sustancia que tiene afinidad por el receptor pero que no
tiene actividad intrínseca: atropina, naloxona, flumazenil
• Quelante: Sustancias que forman compuestos cíclicos estables al
combinar los electrones de un metal con un par no compartido de
electrones de un compuesto orgánico (quelación). BAL - EDTA
• Activador o competidor enzimático: activan o utilizan la misma vía
metabólica que el tóxico: etanol – metanol.

28. Medicina
Toxicocinética
• Dinámica de la absorción, distribución y eliminación de un fármaco
(Goodman y Gillman )
• Cambios dependientes del tiempo, las cualidades y/o
concentraciones séricas de fármacos (lo que el organismo hace con
el medicamento o al tóxico)

29. Medicina
Toxicodinámica
• Goodman Y Gillman: ¨Estudio de los efectos bioquímicos y
fisiológicos de las drogas y sus mecanismos de acción¨
• Medición de los efectos farmacológicos, terapéuticos y tóxicos de los
fármacos sobre el paciente, es decir, lo que el medicamento hace en
el organismo.

30. Reacciones adversas
de los medicamentos

31. Medicina
REACCIÓN ADVERSA
EFECTO NO DESEADO CAUSADO POR UN MEDICAMENTO, QUE OCURRE EN SERES
HUMANOS CON DOSIS NORMALMENTE UTILIZADAS
Reacciones o efectos adversos
Consecuencias indeseables de la administración de un medicamento.
Reacción adversa: énfasis en el efecto.
Efecto adverso: énfasis en la respuesta.

32. Medicina
Década del ‘90
• Representaban del 3 al 7% de los ingresos hospitalarios.
• Del 10 al 20 % de estos ingresos eran graves.
• La incidencia de mortalidad era del 0.5 al 0.9 %.

33. Medicina
https://vizhub.healthdata.org

34. https://vizhub.healthdata.org

35. https://vizhub.healthdata.org

36. https://vizhub.healthdata.org

37. Medicina
Aspectos a analizar
• Frecuencia
• Severidad
• Relación causal con el medicamento
• Mecanismos involucrados

38. Medicina
Frecuencia
• Suma de probabilidades
• Interacciones entre las drogas
La frecuencia con la que un médico observa una RA asociada a una droga, es el
resultado de la interrelación entre la frecuencia con que esa droga produce el EA y
la frecuencia del uso de la droga.

39. Medicina
Tipos de R. A.
• Efecto nocebo
• Efecto colateral
• Efecto secundario
• Intoxicación
• Idiosincracia
• Híper susceptibilidad adquirida
• Reacción alérgica o de
hipersensibilidad
• Síndrome de supresión
• Toxicidad fetal
• Efecto carcinogénico

40. Medicina
Interacciones de los medicamentos
Según el mecanismo involucrado
• Farmacéuticas
• Farmacocinéticas
• Farmacondinámicas

41. Medicina
Farmacéuticas
• Incompatibilidades.
• Se producen durante la preparación o administración. Cambios físicos y/o
químicos de la droga activa u otros componentes.
• Visibles (DZP con Sc acuosa: turbidez)
• No Visibles (Beta lactámico + aminoglucósido: inactivación)

42. Medicina
Farmacocinéticas • Interacciones en la absorción y en la eliminación
presistémica. (cambia FD y/o velocidad de
alcance de la circulación sistémica)
• Retardo del vaciamiento gástrico
• Antiácidos
• ↑ o ↓ de la motilidad intestinal (↑ o ↓ absorción
de drogas de absorción incompleta)
• Alteración de la flora intestinal
• Aumento de absorción por las grasas de los
alimentos
• Disminución de absorción por el calcio de los
alimentos
• Disminución de absorción por mecanismo
desconocido
• Modificación del flujo sanguíneo hepático y/o de
la actividad metabolizadora de drogas del
hígado.
Biodisponibilidad
• Competición por la unión a la albúmina
• Desplazamiento de droga única a tejidos
• Inhibición del ingreso de otra droga a una
célula
Importantes cuando se correlacionan los
efectos con los niveles séricos
• Inducción enzimática
• Inhibición enzimática
• Disminución del flujo sanguíneo hepático
• Competición por la secreción tubular de
ácidos o bases
• Cambios en el ph urinario
Distribución
Eliminación

43. Medicina
Farmacodinámicas
A nivel del receptor o su acoplamiento
• Suma de efectos por acción sobre un mismo receptor
• Suma de efectos por acción sobre diferentes receptores
• Una droga produce hipersusceptibilidad a otra
• Una droga produce up regulation para otra
• Antagonismo competitivo
• Antagonismo funcional

44. Medicina
Tipos de efectos adversos
Según gravedad
• Leves
• Graves
• Mortales
Según el conocimiento
• Predecibles
• Impredecibles
Pronóstico
• Reversibles
• Irreversibles

45. Medicina
Tipos de efectos adversos
Leves
• No requieren la
administración de
antídotos
• No prolongan la
estancia hospitalaria
• No dejan secuelas
Grave
• Pone en riesgo la vida
• Genera internación
• Provoca incapacidad
• Causa adicción.
Mortales
• Contribuyen directa
o indirectamente a la
muerte del paciente
Según
gravedad

46. Medicina
Causas de muerte relacionadas con fármacos notificadas con
mayor frecuencia
1. Hemorragia gastrointestinal por corticoides, AAS, aines,
2. Otras hemorragias por anticoagulantes o citotóxicos
3. Anemias aplásicas por cloranfenicol, fenilbutazona y sales de oro
4. Lesiones hepáticas por clorpromacina e isoniazida
5. Insuficiencia renal por analgésicos
6. Infecciones por corticoides y citotóxicos
7. Reacción anafiláctica por antisueros, penicilina y otros fármacos.

47. Medicina
Criterios médico legales
• Incidencia: rara o frecuente.
• Intensidad: leve, grave o gravísima
• Etiología: genética, autoinmune, farmacológica, idiosincrática, alérgica
• Conocimiento: predecible o impredecible
• Pronóstico: reversible o irreversible

48. Medicina
Prevención
• Mínima dosis útil - individualizada
• Mínima cantidad de fármacos
• Control del paciente
• Factores de riesgo
• Información

49. Hasta un próximo encuentro.