Medicina

1. Bases generales del
paciente intoxicado
Dra. Solymar Colmenares
Médico Toxicólogo

2. LA PALABRA TOXICOLOGÍA DERIVA DE LA PALABRA GRIEGA
TOXIKON(VENENO) Y LOGOS(TRATADO) QUE QUIERE DECIR
«CIENCIA DE LOS VENENOS»

4. TÓXICO O VENENO
Cualquier elemento que
ingerido, inhalado,
aplicado, inyectado o
absorbido, es capaz por
sus propiedades físicas o
químicas, de provocar
alteración orgánicas o
funcionales y aún la
muerte

7. Morbilidad en Venezuela
ANUARIO DEMORBILIDAD. MPPS 2011

8. Morbilidad en Venezuela
ANUARIO DEMORBILIDAD. MPPS 2011

9. Morbilidad Estado Mérida
ANUARIO DEMORBILIDAD. MPPS 2011

10. Morbilidad Estado Mérida
ANUARIO DEMORBILIDAD. MPPS 2011

11. Clasificación

12. Clasificación clínica de las
intoxicaciones
Parámetros Intoxicación Aguda Intoxicación Crónica
Tiempo de aparición de
los síntomas
Primeras 24-48 horas Después de 3-6 meses
Dosis o cantidad del
toxico
Generalmente es
(excepto cianuro,
paraquat, aflatoxinas,
fosforo blanco)
Pequeña pero continua,
con efecto acumulativo
Vías de Penetración Oral, inhalatoria, Inhalatoria, dérmica,
Causas Usualmente accidental,
criminal
Origen ocupacional o
ambiental
Gravedad Fluctúa según
compromiso general,
estabilidad
hemodinámica y
de consciencia
Alto porcentaje de
secuelas a largo plazo
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 249–281

13. CLASIFICACIÓN TOXICOLÓGICA
Según Toxicidad
Extremadamente
tóxico
Altamente
tóxico
Medianamente
tóxico
Ligeramente
tóxico
I
II
III
IV
I
II
III
IV
5-50 mg/Kg
50-500 mg/kg
500 mg-5 gr
5-15 gr/kg

14. Vías de entrada del tóxico

15. Diagnóstico de intoxicación
 Puede ser tan fácil como que el paciente traer el envase
como tan difícil que la exposición y el consumo son
negadas.
Ingestión Piel y Oftalmológic
inhalación
Picaduras y
mordeduras
Wharman. Tópicos de
emergencia en toxicología 1998

16. Compromiso
multisistémico
HC, EF que no concuerdan?
Signos físicos de abuso de
sustancias?
Evento súbito Antecedente depresivo o suicida
Compromiso neurológico en individuo sano?
Cuadro gastrointestinal
súbito?
Alteración neurológica en
robo o abuso sexual?

17. Formas de presentación del
paciente intoxicado
Absorción del Toxico a dosis
conocida
Absorción del Toxico a dosis
desconocida
Absorción del Toxico
desconocido y a dosis
desconocida
Wharman. Topicos de
emergencia en toxicologia 1998

18. Historia Clínica
Que? Cuanto? Como? Donde? Medicación
habituales?
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

19. Manejo
Resucitación y
estabilización
Historia y
examen físico
Métodos de
descontaminación
Exámenes de
laboratorio
Métodos de
eliminación
del toxico
Antídotos
Wharman. Tópicos de
emergencia en toxicología 1998

20. ¿Cuáles son las medidas necesarias
para evitar que un tóxico en el
organismo inicie su acción?
TRATAMIENTO GENERAL DE LA
INTOXICACIONES AGUDAS

21. Medidas para disminuir la absorción del
tóxico.
Medidas que favorezcan la eliminación del
tóxico.
Acelerar el fin de la acción tóxica:
Antídotos.
TRATAMIENTO GENERAL DE LA
INTOXICACIONES AGUDAS

22. Métodos de Descontaminación
 Descontaminación ocular
 Descontaminación dérmica
 Descontaminación
gastrointestinal
Lavado gástrico
Vomito provocado
Carbón activado
Catárticos y laxantes
Irrigación intestinal
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

23. Descontaminación ocular
 Irrigar inmediatamente con suero salino o agua
de 15 a 20 minutos.
 No usar otras sustancias.
 Consulta oftalmológica

24. Descontaminación dérmica
 Guantes y mascarillas para
protección del personal de
salud.
 Remover la ropa contaminada.
 Bañar al paciente bajo la ducha.
Si esta inconsciente, bañarlo con
esponja.
 Lavar bien las zonas de pliegue,
debajo de las uñas y el cabello.
 Repetir el baño por lo menos
dos veces.

25. Descontaminación gástrica
Vómito provocado
 El vómito puede ser provocado mecánicamente (estimulando
la faringe) o a través del jarabe de ipecacuana.
 No esta recomendado actualmente.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

26. Descontaminación gástrica
Lavado gastrico
 Algunos estudios han demostrado que sólo es útil cuando se han
ingerido grandes cantidades y dentro de la primera hora de ingerido
el tóxico
 Usualmente se usa dentro las primeras 4 a 6 horas.
CONTRAINDICACIONES
• Vía aérea no protegida.
• Hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química).
• Corrosivos (aumenta el daño de las mucosas, además de riesgo de
perforación)
• Coma, convulsiones e insuficiencia respiratoria aguda .
REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVII (593) 299-304 2010

27. Descontaminación gástrica
Técnica de lavado gástrico
• Posición sentada o decúbito lateral
izquierdo.
• Insertar una sonda nasogástrica gruesa.
• Administrar y aspiración secuencial de
pequeñas cantidades de salino o agua
(200 a 300 ml en adultos y 10 a 20 ml/kg
en niños)
• Se realiza hasta que el líquido sea claro,
lo que se consigue después de más o
menos 8 a 10 veces el lavado.
• Es importante guardar el contenido
gástrico ya que algunos tóxicos pueden
ser identificados en él.

30. Descontaminación gástrica
 Indicaciones especiales
 En caso de la ingestión de fármacos que disminuyen la motilidad
gastrointestinal (Antidepresivos tricíclicos, Anticolinérgicos y
Opiáceos).
 Retardan el vaciamiento gástrico
 Causan piloroespasmo (aspirina a grandes dosis)
 Liberación sostenida
En estos casos realizar lavado gástrico
aunque hayan pasado varias horas
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

31. Descontaminación gástrica
 Carbon activado
 Es un adsorbente
 No es cualquier carbón sino
que es aquel sometido a
pirolisis del coco, madera,
etc., que se activa por
calentamiento a vapor, se
lava y se seca.
 Polvo fino con una gran
superficie de adsorción, un
gramo de carbón activado
tiene una superficie de
adsorción de 1 200 m2 .
 Eficacia superior al lavado
gástrico.
El carbón activado es el oro negro de la
toxicología
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

33. CARBON ACTIVADO

35. Carbón activado
DOSIS:
 Administración: 1 g/kg de peso; para un adulto la
dosis de 50 g es adecuada,
 Preparación: Se diluye en 300 ml de agua
 Administración por vía oral o vía SNG.
 Efectos secundarios: Estreñimiento a dosis múltiples
y tiñe las heces de negro. Es bastante inocuo,
raramente se puede ver obstrucción intestinal y
aspiración pulmonar.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

36. Carbón Activado
Ventajas.
 Complemento del lavado
gástrico.
 Adsorción del toxico.
 24 horas post ingesta.
 Eliminación de sustancias
con activa recirculación
entero hepática.
Desventajas
 No presente en
todos los
establecimientos de
salud.
 Deficiente
aceptación por
parte de los niños.
 Intolerancia
digestiva.
 Astringente.

37. Ácido Bórico
Arsénico
Ácidos
minerales
Etanol DDT Metanol
Litio Hidrocarburos
Sulfato ferroso
No es eficaz el carbón activado en…

38. Catárticos y laxantes
Catárticos o laxantes:
 Provocan la eliminación más rápida del tóxico y/o del
complejo carbón activado–tóxico del tracto intestinal.
 Indicados para contrarrestar el estreñimiento que
provoca el carbón activado cuando es usado en dosis
múltiples.
 Tenemos de dos tipos: los salinos y osmóticos.
 Salinos: hidróxido de magnesio (Leche de magnesia)
60 cc cada 4 horas hasta presentar deposiciones
negras
 Osmóticos tenemos el sorbitol al 70% y el manitol al
20%; ambos se administran a razón de 1 mL/ kg de
peso una sola vez.
 Otros tipos de purgantes no son recomendados.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

39. Evita el estreñimiento inducido por carbón.
Disminuye el tiempo de permanencia del tóxico en el
intestino.
CATÁRTICO SALINO
TIPOS
Sulfato de Mg. ( Sal de Epson.)
 Niños. 250-300mg/ Kg. de peso.
 Adultos. 250-300ml. ( 15-30 gr.)
Sulfato de sodio.( Sal de gluber.)
Hidróxido de magnesio. (Leche de magnesia.)

41. Descontaminación gástrica
Irrigación intestinal
 Administración de una solución isotónica de electrólitos no
absorbibles.
 Se usa el polietilenglicol de 1 000 a 2 000 mL por hora en
adultos hasta obtener un efluente rectal claro y líquido; y, en
los niños se administra 100 a 200 mL por hora.
Cuando se emplea??
 Preparaciones de liberación sostenida.
 Drogas que no son adsorbidas por el carbón activado (hierro,
litio).
 Body packer : donde es de mayor utilidad. Los body packers
(conocidos en nuestro medio como mulas/narcomulas )
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

42. Laboratorios
 Urea, creatinina y glucosa.
 Hematología completa
 Gases arteriales y diferencia de aniones (anion gap): si
hay acidosis metabólica con anion gap incrementado orienta
a intoxicación por alcoholes, hierro, isoniazida, salicilatos,
fenformina, paraldehído.
 Gap osmolar: una diferencia mayor de 10 entre la
osmolaridadmedida y la calculada hace pensar en
intoxicación por alcoholes y salicilatos.
 •Electrólitos: por ejemplo, hay hipocalcemia en la
intoxicación por etilenglicol.
 Electrocardiograma: por ejemplo un QRS > 0,10, R en aVR,
yS en I y aVL orientan a intoxicación por algún bloqueador
del canal de sodio como pueden ser los antidepresivos
tricíclicos, fenotiazinas, antiarrítmicos clase Ia y Ib,
propranolol, cocaína, propoxifeno, cloroquina y
clorfeniramina.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

43. Toxicológicos
 Contrariamente de lo que se cree, esto no es enviar la muestra y
que busquen todos los tóxicos sino que se debe orientar la
búsqueda según las manifestaciones clínicas.
1. Dudas en el diagnóstico.
2. Para confirmar el producto responsable.
3. Tratamiento según niveles cuantitativos: Ej. metanol.
4. Administración de antídotos: Ej. paracetamol,
mercurio, plomo.
5. Terapia de eliminación activa: metanol
Las muestras a investigar son: contenido gástrico,
orina, sangre, saliva y cabello.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

44. AUMENTAR LA ELIMINACIÓN
DEL TÓXICO YA ABSORBIDO

45. Diuresis alcalina.
Ácidos débiles.
Barbitúricos.
Salicilatos.
Herbicidas.
Diuresis ácida.
Bases débiles..
Anfetamina
Fenciclidinas.
Diuresis neutra.:
Barbitúricos de acción
rápida.
Carbamatos.
Fenotiazinas
Paraquat
Talio
Amantadina.

46. Métodos de eliminación de un tóxico
Realizados para eliminar un tóxico una vez absorbido,
Alcalinización urinaria Cuando las toxinas son bases o ácidos débiles
(salicilatos, fenobarbital y 2, 4 D (herbicida fenoxy).
En la alcalinización el tóxico pasa a su forma ionizada por lo que no es
absorbido a nivel de túbulo eliminándose en orina. El bicarbonato de
sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg, cada 3 a 4 horas, hasta obtener un
pH urinario de 7 a 8.
Hemodiálisis y relacionados Se usa en los siguientes
casos: para remover tóxicos (alcoholes, salicilatos,
etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio). Corrección de
acidosis, hipercalemia y sobrecarga de volumen.
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

47. Hemofiltración continua
Hemoperfusión
Plasmaféresis y exanguinotransfusión
Sistema de recirculación adsorbente
molecular
Mejora la mortalidad en cuanto a encefalopatía y falla
hepática
ELIMINACIÓN: TERAPIA EXTRACORPOREA

48. ACELERAR EL FIN DE LA ACCIÓN
TÓXICA (USODE ANTÍDOTOS

49. Antídoto especifico
Solo si conocemos el tóxico
Toxidromes

50. Toxidromes
Termino acuñado por Mofesion y Greensher
Grupo de signos y síntomas que consistentemente resultan de un
tóxico
Manifestaciones más comúnmente encontradas para determinadas
intoxicaciones (no todas)
Orientan al diagnóstico
Casi siempre combinaciones de signos y síntomas y no
toxíndromes puros
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

51. Evaluación inicial:
10 puntos para integrar toxíndromes
1. Frecuencia cardíaca
2. Frecuencia
respiratoria
3. Tensión arterial
4. Temperatura
5. Pupilas
6. Piel
7. Mucosas
8. Peristalsis
9. Retención urinaria
10. Neurológico

52. Predominio
Simpática
Predominio
Parasimpático
Ambas inervaciones se encuentran
normalmente activas y las pupilas en estado de
reposo representan un balance de una
inervación sobre la otra.

54. Síndrome depresivo del SNC
 Benzodiazepinas: Diazepam, lorazepam, clonazepam
 Barbituricos: fenobarbital
 Antipsicoticos (clorpromazina, levomepromacina)
 Opiaceos: heroína, morfina, codeina , meperidina
Clinica:
• Somnolencia
• Confusión
• Disartria
• Ataxia
• Coma
• Respiración lenta y
superficial
• Hipotermia
• Hipoxia
• Miosis
Wharman. Tópicos de
emergencia en toxicología 1998

55. Síndrome depresivo del SNC
 Manejo: medidas generales
 Los barbitúricos, los antipsicóticos y la DFH no poseen antídoto
especifico
 La diuresis forzada alcalina es indicada por la intoxicación por
fenobarbital.
Naloxona: solo si es
intoxicacion por opioides o
loperamida, clonidina, acido
valproico.
Dosis :0,4 -0,8 mg (1-2
ampollas) VEV . Dosis
respuesta (no pasar de 3
ampollas)
Flumazenil: solo si es
intoxicacion por
benzodiazepinas
Dosis: 0,5 mg/5cc VEV stat

56. Síndrome estimulante del SNC
 Anfetaminas
 Cocaína y sucedáneos
Clínica:
• Agitación
• Agresividad
• Sudoración
• Hipertermia
• Rubor facial (anfetaminas)
• Palidez (cocaína)
• Midriasis
• Taquicardia
• Hipertensión
• Taquiarritmias
• Colapso cardiovascular
• convulsiones

57. Síndrome estimulante del SNC
 Manejo: medidas generales
 No hay antidote especifico
Agitación: Clorpromazina 50
mg/2cc
(0,5-1 mg/kg cada 8 horas)
Convulsiones: Diazepam
Arritmias :Propanolol, atenolol

58. Síndrome colinérgico
 Organofosforados
 Carbamatos
Fisiopatología:
Inhibición de la
colinesterasa
Acetilcolina se acumula en
sistema nervioso
Activación de receptores
muscarinicos y nicotinicos.
Wharman. Tópicos de
emergencia en toxicología 1998

59. Síndrome
colinérgico
 Clinica:
 Muscarinicos: nauseas , vómitos,
diarrea, salivación, diaforesis,
vasodilatación cutánea,
broncoconstricción, miosis,
disminución de la agudeza visual,
disnea, edema pulmonar, perdida
de control de esfínteres
 Nicotínicos: Temblores de
lengua y parpados,
fasciculaciones musculares,
arritmias cardiacas malignas,
bloqueos AV, convulsiones, coma
http://lifeinthefastlane.com/kloss-and-bruce-

60. Síndrome colinérgico
Caliente como una piedra
Rojo como un tomate
Loco como una cabra
Manejo:
Medidas generales
Antídoto:
Atropina: 0,5-2mg cada 5-10 minutos durante la primera hora
hasta que aparezcan los síntomas de intoxicación por atropina:
250 mg VEV cada 4-6 horas por 36 horas
Obidoxima: reactivador de la colinesterasa
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

61. Síndrome
anticolinérgico
 Antidepresivos triciclicos
 Antiespasmodicos
 Antihistaminicos
 Carbamazepina
 Fenotiazinas
Clinica:
• Alucinaciones
• Ansiedad
• Agitacion
• Ausencia de secreciones
glandulares
• Taquicardia
• Hipertension
• Hiperreflexia
• Midriasis
• Rubor facial
• Ileo intestinal
• Globo vesical
CASEROLOCO
http://lifeinthefastlane.com/kloss-and-bruce-

62. Síndrome anticolinérgico
Tratamiento
 Medidas generales
 Antídoto: fisostigmina (Cuando existen alucinaciones,
hipertensión o coma) dosis: 1-2 mg VEV STAT si no hay
respuesta a los 30 minutos repetir cada 2 horas
 En caso de antidepresivos tricíclicos la alcalinización de la
sangre puede ser de utilidad .
 Tratar las complicaciones de forma habitual
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

63. Síndrome extrapiramidal
 Antipsicóticos: haloperidol, lagartil, sinogan
 Antieméticos: metoclopramida, domperidone
 Antiperistáltico: loperamida
 Sedantes neurovegetativos
Fisiopatologia
Alteración a nivel del sistema
dopaminergico y colinérgico
con predominio de alteración
del colinérgico
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

64. Síndrome extrapiramidal
 Medidas generales.
 Antídoto: Atropina (cuando exista bradicardia) 0,1mg/kg/dosis VEV
 Difenhidramina:1mg/kg VEV
Clinica:
• Desviación de los rasgos faciales
• Muecas grotescas
• Crisis oculogira
• Retroversión ocular
• Mirada fija hacia arriba
• Estrabismo
• Imposibilidad de abrir y cerrar la
boca
• Sialorrea
• Hiperextensión de cuello
• Contracturas musculares
• Convulsiones tónico clónicas
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

65. Síndrome convulsivo
 Plaquicidas a base de clorados orgánicos: Aldrin, lindano, DDT,
endrin, Dieldrin etc
 Otros: Piperazina, isoniacida, vasodilatadores cerebrales,
aminofilinas, Sobredosis por cocaína y anfetaminas
Clinica:
• Convulsiones tónico clónicas
generalizadas
Tratamiento:
• Medidas generales
• Anticonvulsivantes
Wharman. Tópicos de emergencia en toxicología 1998

66. Toxidromes
Valdivia. Guidelines of general management of the acute poisoned patient

67. Antídotos

68. DIAGNÓSTICO
SINDROME FC FR
PA T PUPILA PERIST SUDOR EKG
PIEL
ADRENÉRGICO
COLINERGICO
ANTI-COLINER.
SEDANTES
TAQUICARDIA
RUBOR
BRADICARDIA
PALIDA
QTc
RUBOR TAQUICARDIA
EST. MENTAL
AGITACIÓN
DEPRESIÓN
AGITACIÓN
PALIDA ARRITMIIAS DEPRESIÓN
SEROTONINÉR. QTc
TAQUICARDIA
RUBOR
AGITACIÓN
OPIOIDES FIBR. AURIC.
PALIDA
ARRIT. VENT.
DEPRESIÓN

69. ¡QUIEN NO SABE LO
QUE BUSCA NO LO
RECONOCE CUANDO
LO QUE ENCUENTRA!