2. Osteoporosis
¿Qué es?
La osteoporosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de
la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un
aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es
asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se
manifiesta con una fractura.
Causas
El origen de la osteoporosis debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo y
la calidad del hueso. El riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel
máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la
vejez. Además del envejecimiento, en su aparición intervienen factores genéticos y
hereditarios. Las hijas de madres que tienen osteoporosis, por ejemplo, adquieren un
volumen de masa ósea inferior que el de hijas de madres con huesos normales, y lo
mismo sucede con gemelos univitelinos.
La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico y la administración de
algunos fármacos también pueden favorecer la aparición de la osteoporosis. Sin embargo,
la menopausia es uno de los factores que más influye en su desarrollo en las mujeres, ya
que la desaparición de la función ovárica provoca un aumento de la resorción ósea.
Síntomas de Osteoporosis
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•
Deformidades de la columna
Dolor muscular
Debilidad de los hueso/fracturas
Dolor en el cuello
Pérdida de peso y de talla.
Tipos de Osteoporosis
Existen distintos tipos de osteoporosis:
Osteoporosis Postmenopáusica: la causa principal es la falta de estrógenos. En
general, los síntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 años de edad, aunque pueden
empezar antes o después de esas edades.
Osteoporosis Senil: resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y de
un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea. Afecta, por lo
general, a mayores de 70 años y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los
varones.
Osteoporosis Secundaria: Puede ser consecuencia de ciertas enfermedades, como la
insuficiencia renal crónica y ciertos trastornos hormonales, o de la administración de
ciertos fármacos, como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades
excesivas de hormona tiroidea.
3. Diagnósticos
Generalmente esta la osteoporosis no se detecta hasta que aparecen síntomas clínicos
claros, como la reducción de la estatura y las fracturas. Estas se producen normalmente
en las vértebras torácicas y lumbares, el cuello, el fémur y el radio distal. Al tratarse de
una enfermedad asintomática, hasta la presentación de sus complicaciones óseas es
necesario un diagnóstico precoz, que viene inducido por la historia clínica, con análisis de
factores genéticos, nutricionales, ambientales y factores de riesgo, así como la
determinación de marcadores bioquímicos de edad ósea y la medida del contenido
mineral óseo mediante densitometría.
En primer lugar es necesaria una exploración física que debe incluir una medición de la
talla para detectar su pérdida. También son útiles las radiografías del perfil de la columna
lumbar y dorsal para descartar la presencia de fracturas vertebrales. Para detectar la
osteoporosis antes de que se manifiesten los síntomas se puede medir la densidad de los
minerales óseos (Densidad Mineral Osea/DMO) a través de una densitometría.
Tratamientos
Los fármacos que se emplean en la actualidad para combatir la osteoporosis consiguen
detener la reabsorción ósea y evitar la pérdida del mineral. Son los llamados inhibidores
de la reabsorción entre los que se encuentran, los estrógenos, las calcitoninas, los
bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato), los moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos (raloxifeno) e incluso las estatinas, unos fármacos que
inicialmente se empleaban para combatir el colesterol. Completan este tratamiento, la
vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentación natural (leche y sus derivados)
o de suplementos.
Todas estas estrategias terapéuticas revierten el proceso de pérdida de hueso, pero no
generan nuevo. De ahí la innovación que supone la reciente aprobación en la Unión
Europea de un fármaco que consigue formar tejido óseo. Se trata de la molécula
teriparatida, una parathormona recombinante humana que actúa incrementando el
número y la actividad de las células que forman hueso, los osteoblastos y así añaden
hueso nuevo al que está deteriorado por la osteoporosis.
Otros Datos
Durante la tercera edad se pierde cerca de un 1 por ciento de masa ósea por año, aunque
algunas mujeres pueden llegar a perder entre un 3 y 5 por ciento al inicio de la
menopausia. Si a esto se suman las consecuencias propias de la vejez (pérdida de fuerza
muscular, problemas visuales, etc.), el riesgo de sufrir fracturas se dispara. La mujer es
más propensa a padecer esta enfermedad debido a la reducción de los niveles de
estrógenos durante la menopausia. Sin embargo, en los últimos años han aumentado los
casos de hombres que sufren fracturas, especialmente de cadera, por osteoporosis. La
valoración de los factores de riesgo es importante porque permite corregirlos y aplicar
tratamientos preventivos.
Estos factores pueden dividirse en dos grupos: Individuales y Relacionados con el Estilo
de vida.
4. Factores de riesgo individuales
Sexo femenino : Entre un 20 y 25 por ciento de las mujeres sufren esta enfermedad tras
la menopausia debido a la pérdida de estrógenos.
Envejecimiento .
Raza blanca u oriental .
Constitución delgada , escasa masa muscular y escoliosis (desviación lateral de la
columna).
Menopausia precoz : Desaparición de la menstruación antes de los 45 años, bien de
forma natural o quirúrgica, y episodios prolongados de amenorrea.
Fracturas anteriores.
Antecedentes familiares de la enfermedad.
Enfermedades : Anorexia nerviosa, síndrome de Cushings, diabetes tipo 1, artritis
reumatoide, enfermedades hepáticas crónicas, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y
diabetes.
Insufiencia ovárica .
Factores relacionados con el estilo de vida
Déficit de calcio : La masa ósea que se alcanza en la edad adulta está condicionada por
la ingesta de calcio, especialmente durante el desarrollo de los huesos.
Fumar más de 20 cigarrillos diarios.
Abuso de alcohol y café : Perjudican la remodelación ósea.
Sedentarismo : Las personas que realizan una actividad física moderada tienen un
menor riesgo de padecer osteoporosis.
Clima : Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas donde falta sol, ya
que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción intestinal del
calcio. En los países nórdicos, por ejemplo, es más alta la incidencia de la fractura de
fémur.
Nivel socioeconómico : Un bajo nivel socioeconómico se asocia con una dieta
insuficiente y una mayor morbilidad osteoporótica. Este factor cobra mayor importancia en
las zonas urbanas que en las rurales.
Uso prolongado de algunos medicamentos , como glucocorticoides, hormonas tiroideas y
medicamentos anticonvulsivos.
Fracturas más comunes
Las fracturas más frecuentes asociadas a la osteoporosis afectan a las vértebras, la
muñeca y la cadera.
Vértebras : Esta fractura se caracteriza por el aplastamiento de las vértebras, en especial
las de la zona dorso-lumbar. Cuando las fracturas son múltiples se produce la desviación
5. de la columna (cifosis) ocasionando una curvatura anormal de la columna. Como
consecuencia, se reduce la capacidad de la caja torácica y la función respiratoria. Para
cuando la osteoporosis vertebral es detectada por las radiografías, normalmente ya se ha
perdido en torno al 25 por ciento de la masa ósea. Es habitual a partir de los 65 años.
Muñeca : Afecta a la parte distal del radio (fractura de Colles). Es más frecuente en las
mujeres a partir de los 55 años.
Cadera: Consiste en la fractura del fémur proximal y es una de las principales causas de
incapacidad en la vejez. Entre el 12 y el 20 por ciento de los enfermos que han sufrido
una fractura de cadera fallecen en menos de un año.
Aumenta a partir de los 75 años. El déficit de estrógenos producido por la menopausia es
el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de osteoporosis.
Si bien no todas las mujeres en esta situación desarrollan la enfermedad, se estima que
aumenta el riesgo de sufrir una fractura en un 30 por ciento, sobre todo a partir de los 65
años. En los primeros cinco años tras la menopausia se puede llegar a perder hasta el
cinco por ciento de la masa ósea, y en los años posteriores se pierde entre el 1 ó 2 por
ciento anual.
Hasta el momento la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), que consiste en la
administración de estrógenos y progestágeno, es el tratamiento de elección en la
osteoporosis postmenopáusica, ya que previene la pérdida de masa ósea y las posibles
fracturas sin modificar la composición y la resistencia de los huesos. Su eficacia puede
prolongarse hasta 15 o 20 años después de la menopausia. Los estrógenos mantienen o
aumentan la masa ósea con un incremento que oscila del 2 al 8 por ciento en la columna
y la cadera. Sin embargo, su uso prolongado puede tener importantes efectos
secundarios.
La osteoporosis, enfermedad que provoca una desmineralización del esqueleto, afecta al
40 % de las mujeres de más de 50 años. Aumenta considerablemente el riesgo de
fractura para las pacientes afectadas. Es necesario tratar esta afección y encontrar el
tratamiento adecuado para cada una.
En un documento actualizado en enero de 2008, la AFSSAPS (Agencia francesa de
seguridad sanitaria de los productos de salud) da recomendaciones para el tratamiento de
la osteoporosis postmenopáusica.
Tratamientos
A continuación le ofrecemos una síntesis de estas recomendaciones.
Osteodensitometría
Para estimar la resistencia ósea, se mide la densidad ósea en el raquis lumbar y/o en la
extremidad superior del fémur por el absorciometríabifotónica de rayos X.
En el caso de las mujeres postmenopáusicas, se calcula la diferencia entre la densidad
ósea medida y la densidad ósea teórica del adulto joven del mismo sexo, en el mismo sitio
óseo; se expresa en diferencia tipo y se llama el puntaje T.
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud):
• Puntaje T mayor a -1: densidad normal.
6. •
•
•
Puntaje T entre -2,5 y -1: osteopenia.
PuntajeT menor o igual a -2,5: osteoporosis.
Puntaje T menor o igual a -2,5 con uno o varios factores: osteoporosis severa.
Decisión terapéutica
"Una estrategia de decisión se formula en función a la edad, de la existencia de fracturas
por fragilidad, de la densitometría y de los factores de riesgo de fracturas asociadas",
precisa la AFSSAPS.
El puntaje T no es solo el elemento para la decisión terapéutica.
En caso de fractura
Si el puntaje T es inferior o igual a -2,5, en caso de osteoporosis, el tratamiento es:
bifosfonato, raloxifeno o incluso ranelato de estroncio.
Si hay por lo menos 2 fracturas vertebrales: teriparatida.
En caso de osteopenia (puntaje T entre -1 y -2,5) y de fractura vertebral o de la
extremidad superior del fémur, el tratamiento adecuado será el mismo que el anterior.
En cambio, si la osteopenia es acompañada de fracturas periféricas, la elección del
tratamiento (el tratamiento no será sistemático) es hecho en función de la presencia de
otros factores de riesgo de fractura.
En ausencia de fractura
50-60 años
La AFSSAPS recomienda buscar fracturas de riesgo de osteoporosis antes de hacer una
indicación de densitometría.
Para un puntaje T inferior a -3 o inferior a -2,5 asociado a otros factores de riesgo de
factura, los tratamientos son:
Bifosfonato.
Raloxifeno.
Ranelato de estroncio.
Tratamiento hormonal de la menopausia (solamente en caso de trastornos climatéricos o
de intolerancia o de ineficacia de otros tratamientos).
.
60-80años
Para las pacientes de edad de 60 a 80 años, la AFSSAPS recomienda, después de haber
buscado los factores de riesgo, para un puntaje T inferior a -3 o inferior a -2,5 asociado a
otros factores de riesgo de fractura:
Raloxifeno (en caso de osteoporosis raquídeo, débil riesgo de fractura del fémur y
paciente de de menos de 70 años de edad).
Alendronato, risedronato o ranelato de estroncio en todos los casos.
Más de 80 años
La AFSSAPS recomienda:
Calcio, vitamina D, prevención de caídas, protectores de cadera.
Ranelato de estroncio (o alendronato).
8. OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA
Aunque los huesos parecen duros y estables están en un constante estado de
renovación. Existen dos tipos de células, osteoblastos y osteoclastos, involucrados en
este proceso. Los osteoblastos forman el hueso, mientras que los osteoclastos lo
descomponen, en un proceso llamado reabsorción. Normalmente estas funciones están
en equilibrio, manteniendo la densidad y fuerza ósea estable. Después de los 40 años,
sin embargo, el proceso tiende a desequilibrarse y la reabsorción supera la formación
ósea.
Descripción
La osteoporosis es un estado que ocurre cuando aparece este desequilibrio. El resultado
es un adelgazamiento progresivo de los huesos que puede llevar a fracturas e
incapacidad física.
Millones de personas en el mundo sufren esta enfermedad. Aunque puede ocurrir en
ambos sexos es mucho más común en las mujeres que en los hombres. Las mujeres que
ya han pasado la menopausia, en particular, tienen un alto riesgo de desarrollarla.
Aproximadamente entre la tercera parte y la mitad de las mujeres postmenopáusicas
padecen esta enfermedad.
Consideraciones
La osteoporosis seria hace que los huesos, especialmente la cadera, muñeca y columna,
se vuelvan vulnerables a fracturas a la más mínima presión.
Las fracturas y compresión de la columna vertebral disminuyen la estatura y producen la
típica apariencia encorvada de los ancianos que se desarrolla en mujeres con
osteoporosis.
Causas
El estrógeno, hormona femenina, tiene un importante papel en la absorción de calcio para
la formación ósea. Esta hormona disminuye marcadamente después de la menopausia,
ocasionando una rápida pérdida de masa ósea.
Otros factores que impiden la formación ósea incluyen:
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•
Tabaco
Abuso del alcohol
Poca actividad física
Uso de ciertas drogas como esteroides, diuréticos, antiácidos que contengan
aluminio y suplementos de tiroides
Consumo insuficiente de calcio
Excesivo uso de sal
Consumo excesivo de café.
Además, ciertas enfermedades pueden causar osteoporosis secundaria. Éstas incluyen
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y mieloma múltiple.
9. Signos y Síntomas
Los principales síntomas durante la menopausia son:
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Descenso gradual de estatura
Desarrollo de joroba
Fractura de hueso a la mínima presión
Dolor en la parte superior de la espalda
Otras deformaciones de la columna.
Llamando al Médico
Si sabe que ha habido casos de osteoporosis en su familia, discuta el problema con su
médico alrededor de los 40 años.
Las mujeres sin antecedentes familiares también deberían comentar a su médico los
posibles riesgos, aunque la consulta sobre este tema puede esperar hasta que llegue la
menopausia. Sin embargo, si nota que le sale una protuberancia en la espalda, pida cita
con el doctor.
Tratamiento
El médico le recomendará ciertos cambios en el estilo de vida para reducir la pérdida
ósea. Además dependiendo de la historia médica del paciente, el doctor puede recetar:
•
•
•
•
Suplementos de calcio, en conjunción con vitamina D
Terapia de suplemento de estrógeno
Suplementos de flúor para incrementar la masa ósea
Inyecciones de calcitonina.
Cuidados
Siga estos pasos toda su vida para reforzar los huesos:
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•
Siga una dieta equilibrada, rica en calcio, el cual abunda en la leche y sus
derivados
Desarrolle un programa de ejercicios que refuercen sus huesos
No fume
Consuma alcohol con moderación.
Osteoporosis Postmenopáusica
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución
de la masa ósea y pérdida de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente
incremento de la fragilidad y susceptibilidad al riesgo de fractura.1,2
Se presenta con mayor frecuencia en las mujeres después de la menopausia (mayores de
50 años), población que en nuestro país es actualmente de 6,674,475, y se estima que
para los años 2005 y 2010 se incremente en 20 y 35% respectivamente.
10. En México no se conoce con precisión el problema, pero se estima que al año ocurren
3,000 fracturas de cadera provocadas por la osteoporosis con un costo aproximado de
160 millones de dólares.
La osteoporosis se clasifica en: primaria y secundaria; la más frecuente es la forma
primaria que se divide en tipo I (posmenopáusica) y tipo II (senil); la secundaria, puede ser
ocasionada por otras enfermedades.
En la actualidad se acepta universalmente la clasificación diagnóstica de la OMS, con
base en la medición de la masa ósea y la presencia de fracturas.4
Normal: densidad ósea normal (DMO) o contenido mineral óseo ± 1 desviación
estándar (DE) del promedio de la población joven (20-40 años de edad).
Masa ósea disminuida (osteopenia): DMO entre -1.1 a -2.4 DE del promedio de la
población joven.
Osteoporosis severa (establecida): DMO de más de -2.5 DE del promedio del adulto
joven, en presencia de una o más fracturas.
¿Es la modificación de los factores de riesgo el mejor método de prevención de la
osteoporosis?.
Los siguientes factores de riesgo incrementan la probabilidad de osteoporosis:1,2,6,7
No Modificables
· Raza blanca
Modificables
· Sexo femenino
· Deficiencias nutricionales (falta de
calcio, vitamina D, fósforo, flúor,
proteínas)
·
· Ingesta excesiva de sal, café y fibras.
Antecedentes
familiares
· Sedentarismo
· Menopausia
· Falta de ejercicio programado
·
Fenotipo
pequeño y de
huesos
finos
(talla
<1.50m;
IMC <20 cm.)
· Hábitos nocivos a la salud como el
alcohol y tabaco
· Anorexia o bulimia
· Alteraciones de hormonas sexuales
La prevención de la osteoporosis debe dirigirse a: niños, adolescentes, jóvenes, mujeres
embarazadas, en periodo de lactancia y de manera especial a la mujer climatérica.
11. Cualquier programa de prevención debe tener dos metas:
•
•
Optimizar la masa ósea
Preservar la integridad del esqueleto.
Es fundamental estimular el desarrollo esquelético y la formación óptima de masa ósea
antes de los 16 años de edad para evitar el riesgo de fractura por formación ósea
insuficiente.
La nutrición adecuada es la base para la prevención de la osteoporosis; sobre todo el
aporte normal de calcio desde la infancia.
Las recomendaciones de ingesta diaria de calcio para diferentes grupos de población se
muestran en el siguiente cuadro.
Consumo de calcio por grupo de edad
Grupo de edad
Ingesta óptima de
Ca (mg/día)
Recién Nacido- 6 meses
1,200-1,500
25 a 65 años
1,000
Mayores de 65 años
Mujer Adulta
800-1,200
11 a 24 años
Varón adulto
800
6 a 10 años
Adolescentes
jóvenes
600
1 a 5 años
Niños
400
6 meses a 12 meses
Lactantes
1,500
· 25 a 50 años
1,000
·
1,500
y
Mayores de 50 años
(posmenopausia)
*
*
·
Con
tratamiento
hormonal
(estrógenos)
Sin
tratamiento
hormonal
Más de 65 años
1,000
1,500
1,500
12. Embarazo y lactancia
1,200-1,500
Avances en Osteoporosis. Dr. Antonio Fraga Mouret y Dr.Fidencio Cons Molina.
Alimentos ricos en calcio (100 mg de porción comestible)
mg
calcio
Trigo y Derivados:
100
mg
calcio
Verduras:
Epazote
Leguminosas:
284
Quelite
Pan de caja (enriquecido)
230
Frutas:
Frijol bayo gordo
200
Higo
52
Garbanzo
100
Mandarina
65
Pescados y mariscos:
Leche y derivados
684
Charal fresco
2,360
113
Charal seco
4,005
33
Sardina en aceite
354
860
en
3,250
902
descremada
Acociles
Camarón seco salado
Leche
polvo
Sardina en jitomate
449
1,080
Leche entera en polvo
Leche fresca de vaca
Leche materna
Queso añejo
Queso Chihuahua
795
Queso Oaxaca
469
Requesón
92
Carnes y vísceras:
Guajolote
23
Hígado de pollo
23
Chicharrón
61
Menudo de res
60
13. La prevención primaria de la mujer posmenopáusica debe incidir en la modificación y/o
eliminación de factores de riesgo modificables, como:
Mejorar la alimentación incluyendo alimentos ricos en calcio.
Promover la exposición al sol (10-15 min diarios) o ingesta de suplementos de vitamina
D.
Promover el ejercicio, ya que las contracciones musculares estimulan al hueso para
favorecer la fijación de calcio, éste debe ser tipo trote, carrera o caminata por lo
menos 15 minutos 3 a 4 veces a la semana como mínimo.
Modificar estilos de vida (tabaquismo, alcoholismo, ingesta de sal y cafeína,
sedentarismo)
El reemplazo hormonal con estrógenos previene la pérdida ósea después de la
menopausia y su efecto durará tanto como continúe el tratamiento con estrógenos.
Estrógenos para la prevención de la osteoporosis
No hay duda acerca
menopaúsicas ya que
presentan pérdida de
comparación con las
estrógenos.6,9
de la importancia del tratamiento con estrógenos en mujeres
se ha comprobado que las mujeres que no reciben esta terapia
hueso más acelerado durante un período de 5 a 8 años en
mujeres posmenopausicas de la misma edad, tratadas con
Las etiquetas de los productos recomiendan el tratamiento cíclico para la osteoporosis,
pero la administración continua es preferible cuando se trata a la mujer peri o
posmenopausica, para prevenir la reincidencia cíclica de los síntomas vasomotores.
Antes de prescribir cualquier terapia hormonal de reemplazo se debe realizar una historia
clínica completa, con especial énfasis en la exploración mamaria (sobre todo en mujeres
mayores de 40 años y/o con factores de riesgo realizar mamografía) y ginecológica
(estudio de cáncer cérvicouterino normal en los últimos 3 años), a fin de evitar
complicaciones, en especial las relacionadas con las neoplasias hormonodependientes.
La terapia hormonal de remplazo está contraindicada cuando hay:
•
•
•
•
•
Sangrado transvaginal de etiología no diagnósticada.
Enfermedad hepática aguda o crónica
Enfermedad tromboembólica aguda o crónica
Enfermedad vascular de origen renal
Carcinoma endometrial y de mama
La prescripción de terapia sustitutiva debe hacerse de manera individual, especialmente
en aquellas pacientes con alguna de las siguientes patologías: hipertensión arterial,
diabetes, enfermedad quística mamaria, miomatosis uterina, tromboflebitis crónica y
colecistopatías.5
El calcio, las calcitoninas, los moduladores selectivos de receptor de estrógeno (SERM's)
y los bifosfonatos han sido probados en la prevención de la osteoporosis ya que
previenen la perdida ósea o al menos disminuyen su tasa.
14. ¿Son las fracturas el primer signo de osteoporosis?
En diversos países del mundo la osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más
común, llamada también epidemia silenciosa o ladrón silencioso ya que la pérdida del
hueso es asintomática hasta que se producen las fracturas, por lo que resulta necesario
aprender a prevenirla y a tratarla.
En esta fase el dolor cede con el reposo, pero esto aumenta la progresión de la
enfermedad.
En sus inicios, hay deformación de los cuerpos vertebrales (cuerpos bicóncavos o
aplastamiento en cuña) que ocasionan deformaciones posturales (jorobas) y disminución
de la estatura.
Las fracturas más frecuentes en las mujeres son las de cadera, columna y el antebrazo,
cuya consecuencia es una elevada mortalidad en el primer año de vida con el
consecuente riesgo de volverse a caer y a fracturar, lo que ocasiona un alto costo social y
económico para la mujer, la familia, la sociedad y las instituciones de salud.1,2,8
¿Es la densitometría ósea el método estándar para el diagnóstico de osteoporosis?
El médico de primer nivel de atención deberá poner especial cuidado en la elaboración de
la historia clínica para identificar los factores de riesgo sobre todo en las mujeres peri y
posmenopáusicas y referirlas al médico especialista para el diagnóstico definitivo.
El diagnóstico definitivo solo podrá hacerse midiendo la densidad mineral ósea que
permite valorar la calidad del hueso y la probabilidad presente de que sufra una fractura.
Son de utilidad también la cuantificación en orina de los productos de degradación de la
colágena así como la determinación de fosfatasa alcalina y la osteocalcina.1,2
El manejo integral de la osteoporosis incluye la modificación de estilos de vida y
tratamiento hormonal sustitutivo?
En mujeres peri y posmenopáusicas, el médico deberá fortalecer la modificación de
estilos de vida y prescribir tratamiento hormonal sustitutivo y medicamentos específicos
capaces de modificar el metabolismo del calcio y disminuir la concentración de
prostaglandinas, entre los que se encuentra los bifosfonatos, la calcitonina de salmón y el
raloxifeno.9
Terapia no Farmacológica La terapia no farmacológica incluye la dieta, el ejercicio y el
abandono del consumo de tabaco.
Dieta: Una dieta óptima incluye una adecuada ingesta de calorías (para evitar mal
nutrición), calcio y vitamina D.
Calcio: La mujer postmenopáusica debería ingerir suplementos adecuados de calcio
elemento (generalmente 1.000-1.500 mg/día) con las comidas y en dosis divididas, de tal
manera que la ingesta total de calcio, incluida la aportada por los alimentos, se aproxime
a los 1500 mg/día3. Un adecuado aporte de calcio reduce la pérdida de masa ósea en
adultos4. La mayor fuente de calcio se encuentra en los productos lácteos; un litro de
15. leche contiene aproximadamente un gramo de calcio elemento (un yogur
aproximadamente 125 mg). La cantidad de calcio aportada en la dieta fuera de los
productos lácteos no supera los 300 mg por día.
En los pacientes con una dieta inadecuada en calcio se recomienda aportar suplementos
más que modificaciones en la dieta (probablemente difíciles de cumplir).
A la hora de aportar suplementos de calcio hay que tener en cuenta varias
consideraciones, como son el tipo de sal de calcio, el tiempo de administración y la dosis.
Las sales más utilizadas son el citrato de calcio y el carbonato de calcio (la forma más
barata). La absorción del citrato de calcio no depende del PH gástrico por lo que puede
5
ser administrado independientemente de las comidas ; en cambio la absorción del
carbonato de calcio depende del PH gástrico motivo por el cual se aconseja administrarlo
después de las comidas. Muchos productos de carbonato cálcico presentan una
solubilidad escasa por lo que se recomiendan los preparados masticables.
Cuando se utilizan dosis de calcio elemento mayores de 500 mg se recomienda
administrarlas en dosis divididas (cada 12 horas), dosis únicas mayores se asocian con
una saturación de la absorción y la consiguiente disminución de la misma.
Los únicos efectos secundarios conocidos relacionados con una alta ingesta de calcio son
el estreñimiento y la dispepsia.
El temor al aumento del riesgo de nefrolitiasis en pacientes por otro lado sanos parece
infundado7.
Los pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto pueden requerir dosis
mayores debido a la menor absorción del calcio; esto puede ocurrir incluso en pacientes
gastrectomizados. La dosis óptima de calcio en estas situaciones debe ser determinada
empíricamente y debe ser ajustada en orden a normalizar la concentración sérica de
calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, calcidiol, hormona paratiroidea y la excreción de calcio
en orina de 24 horas8.
Por último hay que tener en cuenta que los diuréticos pueden modificar el balance del
calcio. Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en tanto que las tiazidas
poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la
pérdida de masa ósea.
Vitamina D: Una de las funciones de la vitamina D es estimular la absorción intestinal de
calcio. Los déficit subclínicos de vitamina D son frecuentes y pueden contribuir al
desarrollo de osteoporosis. Los depósitos de vitamina D dependen de dos factores, la
producción endógena derivada de la síntesis cutánea inducida por la exposición a la luz
solar y la ingesta de vitamina D en la dieta. En personas mayores es frecuente encontrar
un déficit de ambos factores9,10, de manera que es fundamental asegurar un aporte
adecuado de esta vitamina.
La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 800 UI11. La leche constituye la
mayor fuente de vitamina D aportada por la dieta, un litro de leche contiene
16. aproximadamente 400 UI de vitamina D.
En los pacientes con osteoporosis se recomiendan suplementos de vitamina D,
generalmente a razón de 800 UI diarias. En el mercado existen preparados combinados
de calcio y vitamina D, lo cual facilita su administración.
Ejercicio: La práctica regular de ejercicio en mujeres postmenopáusicas ha demostrado
12
que incrementa la masa ósea y disminuye el riesgo de fracturas de cadera . Caminar 30
minutos diarios parece suficiente.
Abandono del consumo de tabaco: Se recomienda el abandono del uso del tabaco, ya
que acelera la pérdida de masa ósea. En un estudio realizado en mujeres gemelas
discordantes en el uso del tabaco13 el consumo de 20 cigarrillos diarios se asoció con una
reducción del 5 al 10% en la densidad ósea. El efecto deletéreo del tabaco puede estar
mediado porque acelera el metabolismo de los estrógenos, disminuyendo las
concentraciones séricas.
Tratamiento Farmacológico: Las medidas comentadas anteriormente deberían de ser
aplicadas de manera universal en mujeres postmenopáusicas para reducir la pérdida de
masa ósea. Las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis o con alto riesgo de
desarrollarla deben de ser tratadas con medidas farmacológicas que incluyen el uso de
bifosfonatos, moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos o calcitonina.
Como decíamos en la introducción la terapia hormonal sustitutiva a largo plazo es motivo
de controversia.
Las mujeres candidatas a ser tratadas son aquellas ya diagnosticadas de osteoporosis o
con osteopenia (T score -1 a -2,5 DS), ya que estas mujeres poseen un riesgo aumentado
de fractura.
Bifosfonatos: Los bifosfononatos son análogos estables del pirofosfato. Su mecanismo
exacto de acción es incierto; su efecto neto es sobre los osteoclastos o sus precursores,
produciendo un incremento de la muerte celular y un descenso en la resorción ósea.
Alendronato y risedronato son los bifosfonatos utilizados en la prevención y/o tratamiento
de la osteoporosis postmenopáusica.
Alendronato: Diferentes estudios han demostrado la eficacia a largo plazo de
alendronato en mujeres con osteoporosis15-21. Las conclusiones de los diferentes trabajos
publicados son que alendronato aumenta la densidad ósea tanto a nivel de hueso cortical
(antebrazo y cuello femoral) como trabecular (columna vertebral). La disminución del
riesgo de fractura se sitúa en torno a un 48% al nivel de columna vertebral y un 51% a
nivel de cadera. La eficacia y tolerabilidad de alendronato se mantiene a los 7 años de
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tratamiento .
Alendronato se utiliza a dosis de 10 mg diarios por vía oral. Administrado en dosis única
semanal de 70 mg es igualmente efectivo al tiempo que pueden disminuir sus efectos a
nivel gastrointestinal23.
En los ensayos clínicos la incidencia de problemas del tracto gastrointestinal superior en
mujeres en tratamiento con alendronato diario19 o una vez por semana24 no fue diferente
17. del grupo placebo. Sin embargo la aparición de esofagitis o úlceras esofágicas puede
ocurrir, así como en raras ocasiones la aparición de estenosis esofágica25,26.
Para reducir el riesgo de esofagitis y aumentar la absorción del fármaco debe ser ingerido
con agua abundante media hora antes del desayuno y permanecer el paciente erguido
durante ese tiempo. Problemas del tracto gastrointestinal superior como la acalasia o la
estenosis esofágica suponen una contraindicación absoluta para el tratamiento con
alendronato. El reflujo gastroesofágico supone una contraindicación relativa.
Risedronato: Risedronato a dosis de 5 mg/día por vía oral ha demostrado su poder
antifractura tanto a nivel de columna vertebral27,28 como de cuello femoral29, situándose la
disminución del riesgo de fractura en torno a un 49-61% a nivel de cuerpo vertebral y un
47% a nivel de cuello femoral.
Risedronato ya obtiene un descenso significativo del riesgo de fractura al primer año del
tratamiento30. Esta rapidez de acción es importante ya que se sabe que hasta un 20% de
las mujeres que desarrollan una fractura vertebral presentarán una nueva fractura
vertebral en el plazo de un año31.
Risedronato también es efectivo en prevenir la pérdida de masa ósea en pacientes
tratados con glucocorticoides.
El riesgo de efectos a nivel del tracto gastrointestinal superior parece bajo. En un análisis
de 9 ensayos clínicos donde se incluyeron 10.068 pacientes que recibieron de forma
randomizadarisedronato 5 mg/día o placebo hasta 3 años de tratamiento33, la diferencia
de efectos adversos del trato gastrointestinal superior no fue diferente entre ambos
grupos. Los pacientes con enfermedad gastrointestinal activa no fueron excluidos del
estudio, de manera que el riesgo de efectos adversos a nivel esofágico parece ser bajo
incluso en pacientes con antecedentes de enfermedad esofágica.
La dosis recomendada de risedronato es de 5 mg diarios. Para mejorar la absorción del
fármaco se recomienda administrar risedronato 30 minutos antes del desayuno o al
menos 2 horas alejado de las comidas. También es recomendable que el paciente
permanezca erguido durante los 30 minutos posteriores a la toma del fármaco.
La dosificación semanal de comprimidos de 35 mg, ya disponible en el mercado, ha
demostrado poseer un perfil de seguridad y eficacia similares a la toma diaria34, siendo
las recomendaciones para su administración las mismas.
Raloxifeno: El clorhidrato de raloxifeno (un modulador selectivo de los receptores
estrogénicos) es un benzotiofeno no esteroide que se une a los receptores estrogénicos e
inhibe la resorción ósea aumentando la densidad mineral ósea sin estimular el endometrio
en mujeres postmenopáusicas; es por tanto un agonista parcial de los receptores
estrogénicos en tejido óseo y cardiovascular35.
Los estudios con raloxifeno han demostrado una reducción del riesgo de fracturas
vertebrales en torno al 49%, sin demostrar eficacia antifractura al nivel de cadera36. La
dosis óptima de raloxifeno es de 60 mg/día, pudiéndose administrar en cualquier
18. momento del día. Los estudios a los 4 años de tratamiento (60 mg/día) han obtenido
resultados similares37. Entre los efectos adversos cabe destacar la aparición de
fenómenos tromboembólicos venosos, edemas periféricos y calambres en las piernas.
Calcitonina: La calcitonina es un péptido de 32 aminoácidos sintetizado por las células C
del tiroides; al unirse a los receptores de los osteoclastos disminuye su actividad con la
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consiguiente reducción de la resorción ósea .
Chesnut y col38 realizaron el ensayo clínico más amplio con calcitonina para el tratamiento
de la osteoporosis. Este estudio demostró el poder antifractura de la calcitonina a nivel
vertebral (no de cadera) utilizando calcitonina intranasal de salmón a dosis de 200 UI/día
(alternando diariamente la fosa nasal), siendo ésta la dosis y vía de administración
recomendada actualmente. La administración intranasal puede producir malestar nasal,
náuseas y enrojecimiento facial.
Un efecto adicional de la calcitonina es su poder analgésico; el mecanismo es
desconocido pero podría estar mediado a través de un aumento en los niveles de
endorfinas39. Por este motivo la calcitonina puede ser inicialmente el agente antirresortivo
de elección en pacientes con dolor debido a una fractura osteoporótica aguda.
Algunos pacientes se hacen resistentes a la acción de la calcitonina tras su uso
prolongado, probablemente debido a al aparición de anticuerpos neutralizantes3.
La administración de los suplementos de calcio 4 horas después de la calcitonina con el
objeto de evitar una hipotética hipocalcemia (práctica clínica que todavía se observa
ocasionalmente)
Futuros Tratamientos
Hormona paratiroidea: La hormona paratiroidea (PTH) recombinante humana
(teriparatide) ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la osteoporosis. La PTH
actúa aumentando la formación ósea más que la resorción, por tanto posee un efecto
osteoformador. En un ensayo randomizado,1.637 mujeres postmenopáusicas con
fracturas vertebrales previas fueron tratadas con PTH (20 ó 40 µg/día por vía subcutánea
durante una media de 21 meses) o placebo. En los pacientes tratados con PTH se
observó un aumento en la densidad ósea a nivel vertebral y una reducción en el número
de nuevas fracturas vertebrales. Las fracturas no vertebrales descendieron. Los
principales efectos secundarios fueron náusea, cefalea e hipercalcemia.
Un meta-análisis de los diversos ensayos clínicos publicados ha mostrado que la PTH
aumenta la densidad ósea a nivel vertebral y disminuye el riesgo de fractura a nivel
vertebral y también posiblemente a nivel no vertebral.
En un estudio comparativo con alendronato se observó que la PTH aumenta un 8,3 %
más la densidad ósea a nivel vertebral y produce un mayor descenso del riesgo de
fracturas no vertebrales.
19. La PTH ha sido aprobada por la Food and DrugsAdministration (FDA) para su uso en
mujeres y hombres con alto riesgo de fractura, incluyendo aquellos con fractura
osteoporótica previa, la presencia de múltiples factores de riesgo o fracaso de otros
tratamientos. El tratamiento debe ser reservado a pacientes con alto riesgo debido a la
necesidad de una inyección diaria, alto coste y la posibilidad del riesgo de osteosarcoma
(observado en ratas que recibieron altas dosis). En nuestro país está a punto de
comercializarse.
Sales de estroncio: El ranelato de estroncio se define como la unión de un ácido
orgánico, el ácido ranélico con 2 átomos de estroncio estable. Se cataloga como un
fármaco con acción osteoformadora así como con cierta actividad antiresortiva.
En un ensayo clínico 353 mujeres postmenopáusicas y al menos una fractura vertebral
previa fueron randomizadas para recibir ranelato de estroncio (0,5; 1 ó 2 g/día durante 2
años) o placebo; la densidad mineral ósea aumentó de una manera dosis-dependiente.
Las mujeres que recibieron 2 g/día presentaron un descenso de las fracturas vertebrales a
los 2 años. Actualmente se encuentra en investigación con ensayos en fase III en curso.
Monitorización del Tratamiento: Es conocido que hasta la sexta parte de las pacientes
que reciben terapia antirresortiva no responden al tratamiento. Es importante conocer el
grado de respuesta al tratamiento y detectar las pacientes no respondedoras, en cuyo
caso habría que plantearse modificaciones terapéuticas. Para ello se han propuesto
varias estrategias.
Unos autores recomiendan repetir la densitometría ósea a los 2 años de iniciar el
tratamiento; en caso de no respuesta (descenso de la densidad mineral ósea) habría que
valorar un cambio terapéutico. Sin embargo hay quien opina que esperar 2 años es
demasiado tiempo para detectar a las pacientes no respondedoras.
Otros autores recomiendan monitorizar el tratamiento combinando la realización de
densitometría ósea y la determinación de un marcador de resorción ósea. En este caso
se realizaría de forma basal una densitometría ósea y un marcador de resorción. Después
de 3 meses de tratamiento se obtiene una nueva determinación del marcador de
resorción ósea, si los niveles del marcador de resorción disminuyen adecuadamente (un
30 a 50%), probablemente el tratamiento está siendo eficaz en cuyo caso se continuará
durante 2 años, momento en el cual se repetirá la densitometría ósea.
